comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos por Etiqueta: vacunació

Comentaris virus-lents (152): Ebola, una història interminable?

La Organització Mundial de la Salut (OMS) estableix un període de 42 dies sense noves infeccions per declarar la fi de la transmissió d’Ebola en una zona o país. Un període de 6 setmanes correspon a dos períodes de 21 dies, que està establert per conveni com el període màxim perquè es manifesti Ebola en una persona infectada. No tots pensen igual però… https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%E2%80%A2licula/.

Aquest període és seguit per tres mesos d’ intensa vigilància epidemiològica i del sistema de salut, per confirmar la decisió pressa.

Durant el 2015 la situació amb Ebola s’ha anat pacificant. Libèria va ser el primer dels tres països afectats que va ser declarat lliure de virus el mes de Maig però des de aleshores ha patit esclats (flare up), o “re-emergències” varies vegades; al Juliol, i al Novembre. Amb cada esclat el comptador es torna a posar a zero; han de tornar a transcórrer 42 dies per parlar novament de zona “neta”.

A Libèria la van seguir Sierra Lleona el 7 de Novembre i Guinea el 29 de desembre.

El 12 de gener, quan tots tres països portaven 42 dies sense casos, la OMS declarà que l’oest africà estava lliure d’Ebola.

Ebola outbreaks days free 2016 January

Ara però, a Sierra Lleona s’han donat un esclat i una rèplica. Concretament, una estudiant de 22 anys que al trobar-se malalta va torna al seu poble d’origen, Magburaka (nord del país), on va morir, el 12 de gener. En els darrers dies tingué contacte amb desenes de persones i en el rentat i cura del seu cadàver intervingueren cinc persones. Tanmateix s’han arribat a traçar fins a 109 persones (28 d’ells contactes d’alt risc) que estaran sotmeses a vigilància i a les que, molt probablement se’ls administrarà la vacuna VSV-EBOV, produïda per Merck, en lo que s’anomena tècnicament a “ring vaccination”, o vacunar a tothom en contacte proper per tancar el virus dins aquest cercle i evitar un segona expansió. Aquesta vacunació ha de fer-se el més ràpidament possible per evitar que el virus rebassi l’anell.

Però, ejem, la rèplica l’ha donat una tia de Marie Jalloh, l’estudiant de Lunsar (Port Loko), que morí d’Ebola el 12 de gener. Ha donat positiu a dos proves de detecció i ha estat posada en quarantena, encara que no ha desenvolupat simptomatologia clínica, en un centre a Freetown. No està clar encara si va tenir cura de la noia quan estava malalta o formava part del grup de dones que executaren en rentat ritual del cadàver abans del seu enterrament. Això demostra com tot i el perill, o per assumir que el perill havia desaparegut, les mesures sanitàries perden en front les tradicions culturals arrelades.

El tema és més greu; sembla que l’estudiant anà a un hospital al districte Tonkolili quan es trobà malament però allà no la reconegueren com a un cas d’Ebola i l’enviaren a casa, la qual cosa posa en qüestió com de preparats estan els hospitals per manegar-se amb la infecció i els seus símptomes clínics havent passat tot just el brot. I el que és definitivament més greu, no es coneix com es va infectar l’estudiant. Ruta d’infecció: desconeguda.

Probablement doncs veurem més esclats en aquests països (fins ara ja portem 10 esclats repartits pels tres països).

Aquests esclats reflecteixen cadenes ocultes d’infecció. Recordem que Ebola, com s’ha demostrat abastament té la capacitat de restar infecciós en segons quins fluids corporal (semen, per més detalls veure https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/) però també líquid ocular per períodes de mesos, potser superior a un any. Encara que, sense informació fidedigne de camp, podríem suposar que les cadenes d’infecció haurien de ser tant més probables com major sigui el nombre d’afectats, i particularment quan més gran sigui el nombre de supervivents. Si aquesta hipòtesi és certa Sierra Lleona amb més de 10.000 supervivents i Libèria amb quasi 6.000 supervivents tenen mala peça al teler. Si uns pocs supervivents reactiven la infecció o son capaços de transmetre-la tornarem a tenir cadenes visibles d’infecció i si aquestes no són aturades a temps tornarem a tenir rebrots de malaltia.

Ebola outbreak map 2016 January

Cal recordar, a més, que els casos comptabilitzats no són, ni de lluny, els casos reals; tothom té clar que hi ha molts casos no diagnosticats, gent que ha patit la malaltia i que s’ha guarit i que poden, en alguns casos, transmetre-la de nou, i que estan fora de tota vigilància i assistència mèdiques.

Recordem que els sistemes sanitaris dels països afectats estan ara potser entrenats per reconèixer la malaltia i aïllar els infectats (l’incident a l’hospital de Tonkollili no ho indicaria però), però que molts i bons metges, metgesses i d’altre personal sanitari han mort com a conseqüència directa de l’epidèmia (veure entrada 140, https://comentarisviruslents.org/2015/11/12/comentaris-virus-lents-140-llicons-apreses-de-lebola-fins-el-proper-setembre/). Recordem que ara disposem de mesures terapèutiques, la vacuna que s’està administrant des de fa uns mesos a Àfrica als contactes dels infectats, que està demostrant la seva efectivitat, però que no es una vacuna que s’estigui administrant de forma universal i “preventiva”. Per més detall veure https://en.wikipedia.org/wiki/VSV-EBOV o l’entrada https://comentarisviruslents.org/2015/08/03/comentaris-virus-lents-128-vacuna-contra-ebola-si-no-es-una-bala-de-plata-ho-sembla/.

Si el sistema sanitari, tanmateix, no reconeix a nous infectats quan arriben als hospitals o la cadena infecciosa es dona en zona aïllada o és ocultada pels propis afectats (recordem que l’Ebola es veu com una infecció estigmatitzadora) podem tenir Ebola per molts mesos, un Ebola de baixa intensitat però Ebola al cap i a la fi.

Caldrà estar vigilant molt mesos, vèncer desil·lusions i defalliment i mantenir la pressió. No necessitem més esforços puntuals si no una pressió continuada per aconseguir una prevenció rigorosa (més educació sanitària als potencials afectats), una intensa vigilància sanitària i epidemiològica i una ràpida i efectiva capacitat de resposta i aïllament. Demanem massa a aquests països, potser.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Anuncios

Comentaris virus-lents (145): MERS? Caurem en l’error de l’Ebola altra vegada?

Quan a mitjans de l’any 2014 la Organització Mundial de la Salut (OMS) va cercar, amb certa desesperació, a l’armariet de les medecines algun remei enfront Ebola, se’l va trobar tristament buit. Certament hi havien una sèrie de desenvolupaments terapèutics i vacunals però no estaven ni de lluny prou testats. El resultat tots el coneixem (més de 28.000 infectats i més d’onze mil morts). Per més detalls podeu veure nombroses entrades d’aquest blog.

El problema, l’absència d’eines, podria repetir-se amb el MERS. El MERS CoV (podeu cercar entrades prèvies al blog) és el Middle East Respiratory Syndrome coronavirus, que va començar a treure el cap fa més de tres anys a la Península Aràbiga. Actualment portem més de 1.600 infectats (clínicament, no sabem quants més s’han infectat de forma inaparent) i un mínim de 579 morts. Això dona una taxa de mortalitat de l’ordre del 36%, no massa diferent de l’observada a molts brots d’Ebola.

MERS and airport travel

L’Ebola era (encara és) una malaltia africana; ara estem incorrent en el mateix error, de considerar aquest infecció com una de confinada a la Península Aràbiga; ni el brot que es va esdevenir aquest any a Korea (també té entrades dedicades al blog) que va acumular 186 casos i 37 morts (una mortalitat del 20%) han despertat gaires consciències. Tanmateix tot es va originar d’un únic pacient, un home de negocis que va tornar infectat després de fer turisme per l’Orient Mitja. Es impossible assegurar que això no torni a passar en major menor mesura. De fet Korea va ser una perla més (la més grossa) en el collar de casos esporàdics que s’han donat en un total de 26 països, majoritàriament com a conseqüència de turistes que tornen infectats. Uns nous “Koreas” no són improbables, mancarà conèixer la seva extensió, però.

I en certa manera és més perillós. Aquest coronavirus es transmet a través d’estossecs i esternuts, per via aèria, cavalcant en petites gotes i depositant-se sobre superfícies (no es tenen moltes dades de la seva persistència ambientala aquestes fomites, se suposa curta). És evident que podem evitar infectar-nos d’Ebola restringint el contacte amb el malalt o amb els fluids del malalt però és impossible deixar de respirar, ni tan sols sabent que una atmosfera concreta, una habituació, està compromesa.

Symptoms_of_MERS_(raster)

I que no es digui que és el primer. Tenim la SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) causada per un altre coronavirus que va provocar una alarma total a la OMS des de finals 2002 a maig del 2004, amb el punt àlgid a mitjans de 2003. Per cert, d’aquest virus encara no tenim cap teràpia o vacuna que mereixi la pena d’aplicar.

La llista de coses que encara no sabem sobre aquest MERS coronavirus; com s’infecta la gent, i com el virus treballa o progressa dins l’organisme infectat, és inquietant.

Sabem que el virus passa de camells als humans, però la mena de contacte que porta a la transmissió no està clar…un problema de nassos, doncs (veure https://comentarisviruslents.org/2014/10/10/comentaris-virus-lents-56-mers-coronavirus-probablement-un-problema-de-nassos/). Aquestos casos són esporàdics; la majoria dels casos són per transmissió persona-persona, del infectat als cuidadors o als familiars un cop l’infectat mostra simptomatologia clínica i dins l’àmbit hospitalari). La raó molts cops està en un diagnòstic incorrecte (altre cop la manca d’eines!!) que porten a no aïllar al pacient i a generar diàspores de desenes de casos.

Tot això ve, a més,  dificultat per l’actitud o manca d’actitud dels països que més pateixen el virus. Per un costat son països no gaire bolcats cap a la ciència en general o la virologia en particular, però és que tampoc s’estan generant col·laboracions per superar aquest “gap” entre aquestos i científics d’altres països. Per acabar-ho d’arreglar, trets culturals; les autòpsies són força inusuals als països àrabs. Que se sàpiga cap autòpsia s’ha fet a un infectat de MERS; per tant tampoc s’han pogut obtenir mostres i tenir imatges o idea de com el virus ataca els pulmons (sembla la diana principal) però també altres òrgans.

Intentar dissenyar una vacuna amb tan poca llum sobre la seva patogènesi és fa encara més difícil que en condicions “normals”.

I no masses laboratoris i companyies estan treballant en aquest tema, pel que sembla; i els desenvolupaments estan a les seves primeres fases.

El fet però és que, a diferencia de l’Ebola, tenim un virus potencialment letal que es transmet per l’aire, com els virus el refredat i de la grip. I si en algun moment tot esclata, ja no tindrem temps per fer res i tot serà córrer. I serà quan tothom es preguntarà Perquè no ens vam esmerçar en aturar-lo quan encara podíem?

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Avui a les 8:00 pm Science publica un treball de IRTA-CReSA sobre un desenvolupament vacunal molt prometedor per fer front al MERS Coronavirus.

Enllaç: http://www.sciencemag.org/content/early/2015/12/16/science.aad1283.full

Un camino de diez mil millas empieza siempre con un primer paso.

Comentaris virus-lents (142): Donde dije digo, digo Dengue…i van dues.

Com vam comentar a l’entrada anterior el dengue és una malaltia molt estesa amb fortes conseqüències socials i sanitàries per a tots els països tropicals i subtropicals i potser aviat, pels països de zones més temperades.

El dengue és una malaltia amb una simptomatologia inicialment de tipus gripal que afecta a les persones independentment de la seva edat (nadons, nens petits, adults), però rares vegades resulta mortal.

Una persona és infectada per picada d’una femella infectada del gènere Aedes. En un 80% dels casos no hi haurà simptomatologia aparent o bé cursarà com una febre sense complicacions. Entre la picada i l’aparició dels primers símptomes, en el cas que es presentin, transcorren entre 4 i 10 dies. Per tant, tot turista que torni de zona endèmica i que comenci a mostrar símptomes passades dues setmanes de la seva tornada difícilment ho serà per culpa del dengue. S’ha de sospitar que una persona pateix dengue quan una febre elevada (40°C), que apareix sobtadament, s’acompanya de dos dels símptomes següents: mal de cap molt intens, dolor darrere dels globus oculars, dolors musculars i articulars, nàusees, vòmits, engrandiment de ganglis limfàtics o erupcions cutànies lleus, granellada (el salpullido castellà), semblant al del xarampió, que es dona en el 50-80% d’aquells que mostren símptomes oberts. Aquests símptomes duren entre 2 i 7 dies, i és el que s’anomena la fase febril, i la majoria dels infectats es recuperen espontàniament.

denguefeversymptoms

 

En una petita proporció de casos (el 1% dels infectats) el dengue pot esdevenir dengue greu; és una complicació potencialment mortal perquè cursa amb extravasació de plasma, acumulació de líquids, dificultat respiratòria, hemorràgies greus o falla orgànica. Els signes que adverteixen d’aquesta complicació es presenten entre 3 i 7 dies després dels primers símptomes, és a dir, quan habitualment d’infecció estaria remetent en els casos no greus, i s’acompanyen d’un descens de la temperatura corporal (menys de 38°C) i són els següents: dolor abdominal intens, vòmits persistents, respiració accelerada, hemorràgies de les genives i presència de sang en el vòmit, cansament. Les següents 24 a 48 hores de l’etapa crítica poden ser letals; cal brindar atenció mèdica per evitar altres complicacions i disminuir el risc de mort. Aquesta fase critica és més probable per aquells que s’infecten per segon cop amb un virus dengue de serotip diferent i epidemiològicament semblen més propensos els infants i adolescents. Els que es recuperen d’aquesta fase crítica ho fan reabsorbint els fluids cap el torrent circulatori, en un període de 2-3 dies, amb una millora de rapidesa sorprenent. Ocasionalment aquesta recuperació de fluids pot portar a edemes cerebrals que porten a pèrdues de consciència i convulsions. La fatiga i el cansament es perllongaran per setmanes després de la recuperació.

DengueVirusInvasion

Crèdits de la imatge: http://nicolemwong.com/design/

Com  progressa el virus dengue al nostre cos? El virus entra al cos a través de la pell, dins la saliva del mosquit. Un cop dins s’adhereix i entra dins d’alguns leucocits (glòbuls blancs), concretament les cèl·lules de Langerhans, i es reprodueix dins aquestes cèl·lules dendrítiques mentre aquestes es desplacen dins del cos (recordem que els leucocits són una mena de patrulla de reconeixement i per tant són mòbils). Aquests leucocits infectats, però, produeixen una sèrie de proteïnes d’avís, com interferons i altres citoquines, i aquesta activitat és la responsable dels símptomes no específics com la febre, el mal de cap, el dolor articular i muscular. Els components vírics dins d’aquestes cèl·lules un cop produïts i acoblats en forma de partícula vírica surten per exocitosis (una mena de gemació, arrastrant components cel·lulars). Els virus així alliberats poden entrar en altres leucocits, com monòcits o macròfags. Mentre tant, els interferons i les citoquines activen una resposta innata però també una respost adquirida que suposa la producció d’anticossos contra el virus i l’activació d’uns leucòcits particulars, les cèl·lules T que directament ataquen a les cèl·lules infectades un cop reconegudes. Els anticossos es lligaran fermament a les proteïnes virals de la membrana externa del virus i funcionaran com a llums de guia, senyals moleculars per afavorir la fagocitosi del virus per leucòcits i la seva destrucció. Si la infecció no és aturada, la propagació vírica s’incrementa i arriba a altres òrgans (com el fetge i el moll dels ossos). A aquestes alçades es pot produir una extravasació de líquids del torrent circulatori cap els teixits adjacents, com a conseqüència de malfuncionament de les cèl·lules endotelials (que recobreixen capil·lars i artèries). En conseqüència tindrem menys sang circulant i podem entrar en shock. A més l’afectació del moll de l’ós porta a una trombocitopènia (caiguda en la concentració de plaquetes circulants) que incrementa el risc d’hemorràgies.

No hi ha tractament específic per al dengue. En cas de dengue greu, l’assistència mèdica experimentada pot fer baixar les taxes de mortalitat de més del 20% a menys del 1%. És decisiu mantenir el volum dels líquids corporals per rehidratació oral o intravenosa pels casos lleus i transfusions sanguínies pel casos més greus. De manera oposada, en la fase de recuperació, cal discontinuar l’aport de fluids per evitar un excés d’aquestos que pugi portar a edemes, i si cal, es pot subministrar furosemida https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682858-es.html).No estan recomanades metodologies mèdiques invasives com intubacions nasogàstriques o injeccions intramusculars o puncions arterials, tenint en compte el perill d’hemorràgies.El tractament de la febre es farà amb paracetamol mentre els antiinflamatoris com l’ibuprofè i l’àcid acetilsalicílic s’evitaran, ja que poden promoure o agreujar el risc d’hemorràgies.

No hi ha cap vacuna llicenciada, al mercat, que protegeixi contra el dengue. S’estan elaborant 3 vacunes vives atenuades tetravalents (com tenim 4 serotips principals de dengue necessitem que la vacuna ens protegeixi dels quatre, d’aquí el “tetra”) que es troben en fase II i fase III dels assajos clínics, i hi ha tres vacunes candidates (basades en plataformes de subunitats, ADN i virus inactivat purificat) en etapes més primerenques de la investigació clínica.

Ara per ara, l’únic mètode per controlar o prevenir la transmissió del virus de la dengue consisteix a lluitar contra els mosquits vectors:

dengue criaderos en una casa

  • evitar que els mosquits trobin llocs on dipositar els seus ous, bàsicament aigües estancades i llocs molt humits;
  • cobrir, buidar i netejar cada setmana els recipients on s’emmagatzema aigua per a ús domèstic;
  • aplicar insecticides adequats als recipients en què s’emmagatzema aigua a la intempèrie;
  • utilitzar protecció personal a la llar, com mosquiteres a les finestres, roba de màniga llarga, materials tractats amb insecticides, espirals i vaporitzadors;
  • durant els brots epidèmics, les mesures de lluita antivectorial d’emergència poden incloure l’aplicació, per ruixament, d’insecticides;
  • vigilància activa dels vectors per determinar l’eficàcia de les mesures de control.

Una malaltia que pot arribar a ser greu i mortal i que tenim ja molt a la vora com a conseqüència del canvi climàtic i de l’expansió dels vectors artròpodes que en són competents. Però, … umm  …. què vol dir que un vector sigui competent?

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (141): Donde dije digo, digo Dengue.

Hi ha un seguit de malalties vectorials, aquelles que son transmeses per vectors artròpodes com es el cas de mosquits i paparres, que cada cop son més probables a les nostres contrades com a conseqüència de la globalització (sobre tot pel que te de facilitar el moviment de mercaderies i persones), i de les alteracions degudes al canvi climàtic.

Una d’elles és el malaltia causada pel virus Chikungunya, de la que ja hem parlat en altre entrades (podeu mirar entrades 8, 20, 39, 40, 61). Una altra amb alta probabilitat d’instal·lar-se a Catalunya és el dengue. A les dos properes entrades parlarem d’aquesta malaltia. Unes píndoles ràpides en aquesta:

  • El virus del dengue es transmet per mosquits femella principalment de l’espècie Aedes aegypti i, en menor grau, d’Aedes albopictus (el nostre mosquit tigre). Per tant es mostra bàsicament dins les latituds 35ºN i 35ºS i per sota dels 1000 metres d’alçada, l’hàbitat d’aquests mosquits.

Aedes aegypti i dengue

  • El mosquit Aedes aegypti viu en hàbitats urbans i es reprodueix principalment en recipients artificials. A diferència d’altres mosquits, s’alimenta durant el dia; els períodes en què s’intensifiquen les picades són el principi del matí i el capvespre, abans que es faci fosc. En cada període d’alimentació, un mosquit femella pot picar a moltes persones.
  • Aedes albopictus, vector secundari del dengue a Àsia, s’ha propagat al Canadà, els Estats Units i Europa a causa del comerç internacional de pneumàtics usats (que proporcionen vivers al mosquit) i el moviment de mercaderies (per exemple, el bambú de la sort); aquest mosquit té una gran capacitat d’adaptació, la seva tolerància a les temperatures sota zero, la seva capacitat d’hibernació i la seva habilitat per aixoplugar-se en microhàbitats són factors que han propiciat la seva propagació a Europa (i a Catalunya, específicament).
  • El dengue és un virus “humà”. Nosaltres som el reservori, l’hoste primari, si bé el virus sorgí dels primats no humans. És la femella del mosquit la que alimentant-se d’un humà infectat, i després d’un període d’incubació del virus que dura entre 4 i 10 dies, es transforma en vector competent, en eficient transmissor de l’agent patogen durant tota la vida (l’infecció no sembla perniciosa pel mosquit). És a dir un mosquit que xucla sang infectada no pot transmetre immediatament el virus, la malaltia. El virus ha de passar de l’intestí del mosquit a altre teixits i arribar a les glàndules salivars, per finalment formar part de la saliva, que és injectada en cada picada. Això pren, com hem dit, de 4 a 10 dies. I per cert, la femella infectada pot passar els virus als ous, i per tant, a la seva descendència.

dengue_figure_2 cycles

  • Una persona infectada solament pot transmetre el virus a les femelles del mosquit Aedes després de l’aparició dels primers símptomes, i per un període de 4 o 5 dies, 12 dies com a màxim.
  • El virus del dengue és un flavivirus de la família Flaviviridae, que comparteix moltes característiques amb altres virus com el virus de la febre groga, el West Nile Virus, el virus de l’encefalitis japonesa o el virus de l’encefalitis de Sant Louis.

dengue virus structure

  • Es coneixen clàssicament quatre serotips diferents, però estretament emparentats, del virus: DENV-1, DENV-2, DENV-3 i DENV-4. Fa uns pocs anys (2013) s’ha descrit un cinquè tipus, el DENV-5, que ha existit des de fa centenars/milers d’anys però és de circulació silvàtica (a les selves de Malàisia i Indonèsia), i que rarament ha afectat a humans. Quan una persona es recupera de la infecció adquireix immunitat de per vida contra el serotip en particular. No obstant això, la immunitat creuada als altres serotips és parcial i temporal, curta. Una persona que ha estat infectada per un serotip i en anys posteriors s’infecta amb un altre de diferent té un alt risc de patir el dengue greu.
  • El dengue és una infecció vírica que inicialment presenta símptomes gripals i en ocasions evoluciona fins a esdevenir un quadre potencialment mortal anomenat dengue greu.
  • En les últimes dècades ha augmentat enormement la incidència de dengue al món (abans de 1970 únicament nou països havien patit epidèmies de dengue greu; ara la malaltia és endèmica en més de 100 països de les regions d’Àfrica, les Amèriques, el Mediterrani Oriental, Àsia Sud-oriental i el Pacífic Occidental); al voltant de la meitat de la població del món, 2.500 milions de persones que habiten a 128 països, corre el risc de contraure aquesta malaltia. Es calcula que entre 200 i 500 milions de persones són infectades anualment pel virus del dengue, especialment a la franja tropical i subtropical de tot el planeta, i en aquesta, sobretot a les zones urbanes i semi-urbanes. D’aquests infectats mig milió precisen cures hospitalàries i 25.000 moren.
  • A Àsia i Iberoamèrica s’ha convertit en una de les causes principals d’hospitalització i mort infantil.
  • La transmissió local de la malaltia a Europa ja s’ha notificat per primera vegada a França i Croàcia en 2010, i es van detectar casos importats en altres tres països europeus. El 2012, un brot de dengue a l’arxipèlag de Madeira (Portugal) va ocasionar més 2000 casos, i es van registrar casos importats en altres 10 països europeus, a més de Portugal continental.
  • Però és un problema global; El 2013 hi ha hagut casos a Florida (EEUU) i la província de Yunnan (Xina). El dengue s’ha notificat també al Japó després d’un silenci de més de 70 anys.
  • No hi ha tractament específic del dengue ni del dengue greu (que abans s’anomenava com a dengue hemorràgic), però la detecció oportuna i l’accés a l’assistència mèdica adequada disminueixen les taxes de mortalitat de més del 20% a menys del 1 %. És decisiu mantenir el volum dels líquids corporals.
  • Com no hi ha tractament específic post-exposició, el control del dengue rau en mesures preventives que depenen exclusivament de mesures eficaces de lluita antivectorial.

 

dengue criaderos en una casa

 

Deixarem l’explicació detallada dels símptomes, la progressió de la malaltia i els tractaments disponibles per una segona entrada, menys social i més vírica.

 

Perquè aquesta, aquesta és una altra historia

Comentaris virus-lents (128). Vacuna contra Ebola; si no és una bala de plata, ho sembla.

Anem a explicar l’assaig (un assaig de fase III) de la vacuna que sembla efectiva per l’Ebola, que arriba una setmana abans que s’acompleixi el primer aniversari de la declaració el brot d’Ebola com una emergència sanitària d’abast mundial per la OMS.

 

En breu cada cop que es trobava un infectat, la seva família, els amics, i els veïns (majors d’edat), en resum els contactes i els contactes dels contactes eren vacunats per mirar de crear una “anella protectora” una mena de cordo sanitari d’immunitat (per saber més sobre immunitat de grup o “herd immunity” mireu entrada 85 d’aquest blog).

 

El mètode vacunació en cordó o anella de vacunació està basat en l’estratègia d’eradicació de la verola, segons explicà John-Arne Røttingen, Director de la Divisió de Control de Malalties Infeccioses del Institut de Salut Pública de Noruega. “La premissa és que vacunant a tota la gent en contacte amb una persona infectada es crea una anella o cordó protector que atura ulterior transmissions o infeccions secundàries”. Aquest assaig va ser desenvolupat per un grup d’experts de Canada, França, Guinea, Noruega, Suïssa, Gran Bretanya, Estats Units i l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i inclogué al professor Donald A. Henderson de la John Hopkins University, que intervingué aplicant aquesta estratègia en els esforços d’eradicació de la verola liderats per la OMS.

 

Aquest assaig, com tots els que es fan sobre el terreny i amb voluntaris humans són complicats logísticament i èticament. En aquest cas l’assaig fou implementat per les pròpies autoritats guineanes, la OMS, Metges sense Fronteres (MSF) i l’ Institut de Salut Pública de Noruega, amb el suport d’altres organitzacions internacionals com Wellcome Trust, que també contribuí financerament.

 

Entre els mesos de març a juliol s’enrolaren voluntàriament vora un centenar de pacients infectats (tinguem presents que no entraren tots de cop si no a mesura que s’anaven infectant). A mesura que eren enrolats a l’estudi eren assignats a un dels dos grups experimentals. En un grup els contactes i els contactes del contactes de la persona infectada eren vacunats immediatament (un terme una mica agressiu, eren vacunats abans de 10 dies) amb una dosi única de la vacuna. En l’altre grup, els contactes i contactes dels contactes de la persona infectada eren vacunats després passats quasi tres setmanes. Algunes informacions parlen de 48 clusters (o grups d’infectats i contactes) en el primer grup i 42 clusters en el segon grup. Aquesta randomització, aquesta separació en grup tractat i grup “control” (no un grup placebo perquè reberen la vacuna però amb un retard de setmanes) es donà per acabada el 26 de juliol, i que jo sàpiga s’administra ara sense retard. I com no s’han detectat reaccions adverses, i la vacuna sembla segura, l’administració  es podria estendre a altres grups d’edat (13 a 17 anys amb quasi total seguretat, probablement també en la franja de 6 a 12 anys).

 

Dels 2.014 contactes propers que foren vacunats de forma immediata no van sortir cap nou cas d’Ebola; per tant els hipotètics casos van ser aturats per l’acció de la vacuna. Entre els que es vacunaren setmanes després del diagnòstic de l’infectat, els del grup “control”, uns 2.380, hi hagueren 16 casos.

 

Amb tota la cautela possible, ja que els resultats són preliminars, els tècnics de la OMS creuen que l’ efectivitat de la vacuna estaria entre el 75 i el 100%; un molt bon valor. Si aquesta immunització hagués estat disponible fa un any s’haguessin salvant milers de vides probablement.

 

bleachbucketchallenge-629x413

 

Paral·lelament als assaigs d’anelles de vacunació, sembla que s’està també fent proves de la mateixa vacuna en treballadors a la línia de front, amb el personal sanitari que manega els malalts. Si la vacuna resultava efectiva, com sembla ser-ho, ja se’ls està protegint de la infecció; si no ho era no significava un fet detrimental, no anava en contra de les seves possibilitats de supervivència. Ara per ara, amb aquests resultats, sembla evident que la vacunació de tot el personal mèdic en contacte amb malalts d’Ebola hauria de ser una prioritat, però és una opinió personal.

 

Com vaig comentar en una entrada fa un any hi ha altres vacunes que s’estan assajant, com les de GSK y Johnson&Johnson  (veure entrada 52). El problema és que per provar una vacuna (i veure la seva efectivitat) fan falta infectats, malats i que sortosament la infecció estan en mínims actualment, amb un degoteig de casos individuals per setmana; a la setmana que acabà el 26 de juliol únicament es donaren 4 casos a Guinea i 3 a Serra Lleona. Tanmateix també hi hagueren 12 casos el mes de maig, però la infecció vírica rebrotà a més de 30 casos per setmana durant el mes de juliol. Wait and see, que diuen.

 

El procés de testatge i prova s’ha desenvolupat a una velocitat absolutament sense precedents (la decisió de començar l’assaig es va prendre l’octubre de 2014, però l’assaig de camp s’inicià el març i els resultats s’han obtingut a finals de juliol, poc més de 10 mesos), i si els resultats es confirmen quan hi hagi un nou brot la vacuna es farà servir amb la mateixa finalitat, un cordó sanitari per detenir la infecció el més aviat possible. Tanmateix convé recordar també que aquesta vacuna JA estava desenvolupada i que el que s’ha accelerat són les proves de camp, l’administració en humans; per una malaltia emergent, nova, el termini seria molt més llarg, d’anys.

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

L’arma

Com a totes les pel·lícules de lladres i serenos hi ha armes. L’arma, la vacuna (mirar entrada 52) està constituïda per una fracció el virus Ebola en una estructura viral, una mena de transportador o carrier, que ha demostrat la seva seguretat en humans prèviament. I sí, estem davant d’un OGM, i sí, el podríem considerar transgènic però no en farem fàstics, no? És la vacuna VSV-EBOV; consisteix en el virus de la estomatitis vesicular (VSV) que causa malaltia en animals, però no afecta éssers humans, i que porta un gen que codifica per una proteïna de superfície del virus Ebola. VSV-EBOV ha estat desenvolupada per l’Agència de Salut Pública de Canada, i llicenciada (patentada) per NewLink Genetics. El 24 de Novembre de 2014, Merck & Co., Inc  i NewLink Genetics Corp. arribaren a un acord d’abast mundial en el que Merck assumia la responsabilitat de desenvolupar, fabricar i distribuir aquesta vacuna “en proves”, amb l’ajut financer dels governs canadenc  nord-americà, entre altres.

 

Ori-Ebola-450x330

 

L’altre vacuna de la que s’esperen resultats properament és la dissenyada per GSK, GlaxoSmithKline.

 

La estratègia original d’assaig en camp, en un entorn de malaltia minvant, a partir d’un bon prototip vacunal (dissenyat i testat al laboratori feia anys) ha donat molts bons resultats inicials. Sembla que han (hem) encertat el tret. Tanmateix ningú ens garanteix que encertem el proper blanc.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (52): Ebola i vacunes; tots volen ser Usain Bolt

En una reunió aquest setembre, a la seu de la Organització Mundial de la Salut (OMS) a Ginebra, s’ha arribat a un consens sobre les més prometedores vacunes i potencials tractaments i el desenvolupament d’estratègies per testar-los.

 

Participants arrive at the opening of a consultation of international experts on potential Ebola therapies and vaccines in Geneva

 

We have to change the sense there is no hope in this situation to a realistic hope” ha dit Dr. Marie-Paule Kieny, Director General assistant, seu central OMS, aquest setembre. Com a conseqüència, dues vacunes inicien estudis de seguretat amb un petit numero de voluntaris a Gran Bretanya (i Mali i Gàmbia) i als EEUU, respectivament.

 

Si aquestes primeres proves de seguretat funcionen, les vacunes seran immediatament oferides als treballadors sanitaris i altre personal en la “primera línia de combat” als països africans afectats, després de l’acord dels membres d’un panel d’ètica de la OMS.

 

Realment estem davant d’un canvi “radical” en els processos habituals de llicència i ús d’un medicament, d’una vacuna, que implica certa flexibilitat, adaptació forçada per l’empenta de l’extensió i no control de l’epidèmia d’Ebola. Com apuntava en l’entrada prèvia sobre el Zmapp (entrada 51) a situacions desesperades, mesures arriscades.

 

Les proves reglamentaries per llençar un medicament es poden escurçar però no es poden eliminar per no subministrar una cosa perillosa que paradoxalment pogués fer a la gent més susceptible a la malaltia. Parlarem d’això més endavant…

 

De fet encara que hagi drets de propietat intel•lectual i patents, el Dr. Kieny (que no té els drets, però) han dit “so far we’ve seen absolutely no problem and no barrier to the use of these”.

 

Mesures preventives davant una infecció d’aquesta mena n’hi ha solament dues: aïllament i tractament dels malalts de manera que no pugui transmetre la infecció a altres persones o vacunació prèvia a la infecció. Ja hem vist com desgraciadament l’aïllament i contenció dels infectats no està essent ni llunyanament acceptable. Anem a veure com està el tema de les vacunes. Recordem que en una vacuna es cerca immunitat immediata (en uns dies, mesos) però també immunitat de llarga durada (de mesos, anys o de per vida).

 

Els desenvolupaments vacunals fins ara publicitats són:

  • Una vacuna, desenvolupada per GlaxoSmithKline, amb els National Institutes of Health de EEUU i que serà testada per un consorci britànic, també en alguns països africans (Mali i Gàmbia). Esta basada en un virus del refredat (un adenovirus) que afecta a ximpanzés, i que no dona reacció creuada amb els adenovirus humans, i que ha estat modificat per incorporar alguns gens de dues soques Ebola que expressen antígens, proteïnes, de la superfície del virus. Les cèl•lules infectades per aquests adenovirus de ximpanzé expressen els segments de genoma de l’Ebola el que porta a la producció de proteïnes del virus Ebola i fa reaccionar al sistema immune que les reconeix com estranyes, per eliminar-les. Un cop ensinistrat el cos, quan el virus Ebola entri “de veritat” en el cos vacunat, el sistema immune reaccionarà amb molta més rapidesa i ferocitat perquè ja ho tindrà “en memòria”. A l’estudi aquesta vacuna va demostrar ser efectiva en micos de laboratori conferint protecció un mínim de 5 setmanes però requereix un “boosting”, dosis de recordatori, un reforç, una segona vacunació, per estendre la protecció fins a 10 mesos (en 4 de 4 micos assajats). Resultà que una única vacunació protegia als micos si aquests s’infectaven a les 5 setmanes de la vacunació però si s’infectaven als 10 mesos, 6 del 8 micos morien. Per superar això es fa un recordatori als individus vacunats 8 setmanes després de la primera vacunació, amb un carrier diferent, el virus Vaccinia Ankara modificat, (o MVA) amb la mateixa seqüència del genoma d’Ebola inserida. Pels autors aquesta combinació adenovirus-MVA és la primera demostració de protecció “durable” contra virus Ebola. Les proves de seguretat en humans s’estan fent assumint una única vacunació però portantveus de GSK planegen fer també proves de seguretat assumint una doble vacunació principal-recordatori (two-dose prime-boost). És possible que hi hagi 10.000 dosis d’aquesta vacuna per finals d’any.

368052-a1cf621c-1ffb-11e4-b035-3276a1bc3645

 

  • Una segona vacuna experimental fa servir un altra sistema de delivery, de transport i entrega. A una forma atenuada (poc virulenta) del virus de la estomatitis vesicular (VSV), que afecta a espècies d’interés a la ramaderia, se li han inserit també gens del virus Ebola per generar una resposta equivalent. Aquesta aproximació està desenvolupada per la Agència de Salut Pública de Canadà i llicenciada per NewLink Genetics dels EEUU, i comença les proves de seguretat (assajos clínics fase I) aquesta tardor. Sembla que ja hi haurien 1500 dosis disponibles, per fer els assajos.

 

És la segona vegada que surt el terme proves de seguretat o assajos clínics fase I. Què és això?

 

Típicament tot medicament, tota vacuna, ha de passar per una sèrie de proves clíniques que poden endarrerir la seva aplicació real uns quants anys. Inicialment es fan unes proves de seguretat o assajos clínics de fase I (durada curta, d’unes poques setmanes o mesos) sobre uns pocs voluntaris sans per confirmar que la vacuna un cop administrada no genera reaccions adverses, o inesperades a la pròpia vacuna, sense cap relació amb la malaltia que es vol combatre. Sí el resultat és positiu, que és segura i no dona efectes adversos, es passa a uns assajos clínics de fase II que tenen el mateix objectiu però que es fan sobre un nombre molt més elevat de persones, cobrint molts paràmetres (edat, sexe, hàbits, etc.). Finalment hi ha els assajos clínics de fase III que determinen si realment la vacuna és efectiva (i addicionalment si és més efectiva que les ja existents, en cas contrari no tindria sentit comercialitzar-la). El que l’OMS ha acceptat es fer una fase I i directament, un cop confirmada una certa seguretat de la formulació administrar-la als sanitaris i persones en primera línea d’exposició (que indirectament ens donarien informació de fase II i fase III, amb moltes reserves ja que seria un estudi amb poc control i poc randomitzat, aleatori). A més una fase III autèntica pel cas del virus Ebola, on administres una vacuna que potencialment pot funcionar a un grup d’afectats i dones un placebo a un altre grup d’afectats és clarament inadmissible per qüestions d’ètica.

 

Aquestos dos desenvolupaments són els que entren en proves de seguretat ja. De fet el primer de ells va ser publicat a Nature Medicine fa uns dies, el 7 de setembre (link: http://www.nature.com/nm/journal/vaop/ncurrent/full/nm.3702.html#t1).

 

162143-0cc91e72-4582-11e4-a4cb-76fb973361fc

Però hi ha més desenvolupaments…

  • Johnson and Johnson s’ha incorporat a la carrera també. Ho fa, també, amb una estratègia de doble vacuna. La primera vacuna es basa en la tecnologia AdVac(R) de Crucell (una subsidiada de Johnson and Johnson), que ves per on, torna a ser un adenovirus, en aquest cas humà, que funciona com a “carrier” dels gens d’Ebola, mentre la segona, també registrada, és la tecnologia MVA-BN (R) de Bavarian Nordic, que ves per on també es una aproximació basada en un virus Vaccinia (un parent del virus de la verola) que fa de portaavions de gens d’Ebola. Un altre cop la primera confereix una protecció inicial mentre l’administració de la segona dosi permet mantenir una immunitat cel•lular (cèl•lules B de memòria). L’avantatge d’aquesta aproximació és que aquests vectors vacunals, AdVac (R) i MVA-BN (R), han estat testat en més de 8000 persones en total en assajos previs per altres vacunes demostrant la seva seguretat; en definitiva trepitjaríem terreny més sòlid de no fer més mal que bé si finalment s’administressin. Crucell, en col•laboració amb NIH, ja van començar a treballar amb Ebola el 2002 però en aquell moment cercaven una vacuna multivalent que fos efectiva enfront Ebola Zaire i Sudan i a més també efectiva enfront Marburg (tots ells filovirus, per més detall mireu entrades 17, 18, 41 i 44). Tanmateix fa uns mesos van decidir ser menys ambiciosos i aparcar la vacuna “multivalent” per una més efectiva però alhora més específica. Es parla que les primeres dosis estarien disponibles ja entrats al 2015 (no està clar que es facin abans proves de seguretat addicionals si s’aprofiten les dades prèvies).

  • Profectus BioSciences està també desenvolupant una estratègia vacunal fent servir VSV, amb una estratègia d’una sola injecció (vacunació). Thomas Geisbert que treballa en aquesta formulació i en altres que incorporen el vector VSV qüestiona l’utilitat de la doble vacunació (“You need a single injection”), ja que en una situació d’epidèmia es necessitarà una resposta ràpida i sense necessitat de traçar els vacunats per donar la segona vacunació; es dificulta la gestió de tot plegat. L’inconvenient de les formulacions amb el VSV, que és un virus atenuat, però no inactivat, és que aixeca preocupacions sobre la seva seguretat, ja que pot generar malaltia neurològica (ho fa en alguns animals) i a més podria infectar els ramats de les zones afectades. I recordem que els virus muten i si l’atenuació no es prou intensa” el virus podria trobar la manera de revertir a la seva forma virulenta (per variabilitat vírica veure entrada 34).

En tots els casos cap d’aquestes vacunes tenen virus Ebola inactivat o atenuat si no fragments genòmics del mateix, que en ser processats pel vacunat donaran lloc a antígens que estimularan una resposta immune protectora. Les aproximacions son prou semblants en alguns casos i descansen en l’ús de virus atenuats que porten gens d’Ebolavirus que expressaran proteïnes superficials d’Ebola per entrenar el cos a desenvolupar una resposta immune, el més duradora possible. Si aquests vectors vírics ja han estat assajats en altres vacunes és un punt a favor seu, ja que probablement es podran aprofitar les conclusions dels seus estudis de fase I i fase II, que han demostrat bona seguretat i capacitats immunogèniques prèvies.

 

Bé, hem fet una petita, i no exhaustiva passejada per les vacunes en perspectiva d’ús els propers mesos. Sembla que l’estratègia és produir ja els lots de les diferents vacunes sense pensar en els resultats de les proves de seguretat. Si son bons la vacuna ja estarà preparada per a ser administrada; si són dolents es llençaran els lots, tanmateix és una qüestió de diners i ja es trobarà la manera de rescabalar-los. Hi hauria milers de dits acusadors si alguna estratègia vacunal resultes segura i no s’haguessin produït els lots.

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

Per què les projeccions últimes de l’afectació real de l’epidèmia no són gens afalagadores de les nostres capacitats de gestió de crisis.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (11): Poliovirus eradicat al 2020?, Un altre important HORIZON

No abandonarà fàcilment. La poliomielitis, causada pel virus de la polio, poliovirus, es resisteix a desaparèixer. S’havia previst la seva eradicació per a l’any 2000 (acord de l’OMS, 1988, quan es registraven més de 300.000 casos anuals amb 2000 casos de paràlisi permanent en 125 països) però durant  l’any passat es van registrar 405 casos, un registre pitjor que el del 2012, amb 223 casos. Aquesta hauria estat la segona eradicació d’un patogen i la seva malaltia de la Terra, després de la verola que es va donar per eradicada el 1980 (als 4 anys de l’últim cas).

Hi ha continents sencers lliures de poliomielitis però el virus encara persisteix de forma endèmica en tres països: Pakistan i Afganistan (països limítrofs, Àsia Central) i Nigèria (a Àfrica). No obstant això aquest mateix 2013 es van registrar casos de poliomielitis a 10 països com Somàlia, Israel, Iraq, Síria, Camerun, etc.

Clarament un “hot spot” fora però prop d’una zona endèmica, Àsia Central, és el constituït per Israel, Síria, l’Iraq. El virus salvatge vessa de les zones endèmiques i s’exporta a si mateix a zones pròximes on si la vacunació no s’ha efectuat de forma efectiva podria tornar a establir-se en la població infantil. I el seu establiment permetria noves exportacions a partir d’aquestes noves “bases”. És també el cas de Somàlia i de Kenya; al nord-oest de Kenya està el camp de refugiats més gran del món, a Dadaab, on es troben més de 65.000 nens menors de 5 anys, la majoria procedents de Somàlia, que fugen del conflicte però que potencialment poden ser portadors del virus.

El problema, com quasi sempre, no són les eines sinó l’actitud i activitat humana. Hi ha una vacuna molt eficaç i fàcil d’administrar, la vacuna atenuada de Sabin, administrada per via oral, abreujada com OPV (Oral Polio Vaccine), dolça per fer-la atractiva als nens … És una eina potent que ha demostrat sobradament la seva utilitat, i té més de 60 anys.

Fem un petit incís. De vacunes de la pòlio hi ha realment 2. La vacuna de Salk, o vacuna de virus inactivats, etiquetada com IPV (Inactivated Polio Vaccine) la primera descoberta, fa més de 60 anys, que s’administra per via intramuscular i que és la de referència en molts països desenvolupats com els EUA, la Gran Bretanya, Espanya en els quals no hi ha poliovirus circulants des de fa dècades. Només confereix protecció, i no de per vida, als individus vacunats. Uns anys després es va autoritzar la vacuna Sabin, de virus atenuats, que es replica de forma eficient en l’intestí, recordem que la poliomielitis és una malaltia de transmissió fecal-oral, però no pot replicar eficientment al teixit del sistema nerviós. La via d’administració oral (un parell de gotes) confereix la principal avantatge a aquesta vacuna respecte a l’alternativa de virus inactivats, ja que en vacunar els individus per via oral s’emula la infecció natural per poliovirus. El virus atenuat provinent de la vacuna es replica i genera una resposta immunològica a nivell intestinal. La via d’administració de la vacuna Sabin permet també generar també una “immunitat de ramat” o immunitat poblacional. Els individus vacunats excreten virus vius atenuats en la seva femta (recordeu, transmissió fecal-oral) durant alguns dies després de la immunització. La família i els contactes propers que no estiguin immunitzats però que s’exposin a aquest virus vacunal poden desenvolupar immunitat per contacte fecal-oral amb l’individu vacunat. Res és perfecte, però. Això pot ser contraproduent en el cas de pacients immunodeficients. Existeixen, a més, el risc de fenòmens de reversió de l’estat d’atenuació, activació del poliovirus i la seva replicació en l’organisme, fet aquest greu en individus immunològicament competents, però molt greu per a individus sense una resposta immunològica que freni la infecció. Aquesta és la vacuna de referència en zones endèmiques tot i tenir requeriments estrictes quant al seu transport i emmagatzematge, tot un problema en regions de temperatures altes o en zones aïllades, ja que ha de transportar i mantenir-se a una temperatura d’entre 2 i 8°C.

Tenim dues eines, doncs, a fer servir en diferents ambients i poblacions. No obstant això, els conflictes armats (i els seus corol·laris: destrucció infraestructures sanitàries, manca de professionals mèdics, proveïment de medicines), el moviment massiu de refugiats i les condicions de nul·la salubritat en què aquests viuen moltes vegades, i les repercussions (assassinats inclosos sobre equips de vacunació) d’una concepció anti-vacunació (perquè pot causar esterilitat?) i d’una actitud hostil d’autoritats moltes vegades no reconegudes i líders tribals (en algun cas “justificat” per l’ús d’equips de vacunació com “tapadores” per activitats d’espionatge occidental) fan que es generin bosses de nens no vacunats en zones en conflicte dins les quals pot tornar a sorgir la poliomielitis. I si un nen té polio, tots els altres al voltant corren el risc de contraure la malaltia. Somàlia i Síria que es consideraven pacificades s’estan perdent (hi ha cada vegada més casos) com a conseqüència dels conflictes armats que no només promouen l’ascens de la poliomielitis sinó també d’hepatitis A, febre tifoide (malalties ambdues de transmissió fecal oral), xarampió , etc. Encara que l’OMS i MSF despleguen equips a Turquia, Líban i Jordània per donar suport i subministrar material als metges dins de la zona de conflicte, l’única medicina i estratègia real que acabarà amb l’amenaça del ressorgiment de la poliomielitis seria no barrejar la salut de la població (sobretot en zones en conflicte) amb les estratègies geo-polítiques i de domini econòmic.

I en aquestes, fa uns dies, s’ha trobat poliovirus en aigües residuals a Brasil.

Però aquesta, aquesta és una altra història.