Demà seré a Marburg, on demà-passat visitaré una instal·lació de màxima biocontenció per una idea que portem al cap. A les instal·lacions de màxima biocontenció es treballa amb virus potencialment mortals, o més correctament, probablement mortals i força transmissibles. Però l’enfilall no va d’això. Ara que estem deixant de dir #monkeypox per dir #mpox, #Marburg té l’honor d’haver posat nom a un dels filovirus més mortals, el virus de Marburg. Vet aquí com es va descobrir.
El brot va començar a principis d’agost de 1967 quan, a Marburg i Frankfurt, 30 persones van emmalaltir i més tard dues més a Belgrad (actual Sèrbia, aleshores Iugoslàvia). Sospitosament, o “casualment” les persones infectades treballaven o tenien relació amb tres laboratoris geogràficament dispersos (recordin Frankfurt, Marburg, i Belgrad) que, es va saber després, havien rebut diferents lots del mateix carregament de micos verds africans. El brot de virus Marburg va totalitzar 25 infeccions primàries amb set morts, i sis casos secundaris, sense casos letals. Temps després es va detectar el 32é cas, per serologia.
Com va anar la seqüència de fets? Es començaren a detectar, a l’agost de 1967, persones que ingressaven a hospitals universitaris de Marburg i Frankfurt amb símptomes inusuals. Molts foren pacients inicialment tractats a domicili els primers dies, la fase 1, en els que manifestaven febre alta (39ºC o més), fort malestar, mal de cap, miàlgies, uns símptomes que podrien associar-se a un fort procés gripal. Els símptomes no foren massa alarmants els primers 3-4 dies, però aparegueren símptomes addicionals als 6-7 dies que determinaren el trasllat als hospitals, ja massa tard, perquè alguns pacients morien per xoc hemorràgic greu a les poques hores, o dies. Aquest xoc hemorràgic es va produir en 1/4 part dels pacients; tots els que el patiren, moriren. Els primers infectats (els possibles casos índexs) foren treballadors de laboratori que executaven necròpsies a micos verds africans importants. Aquesta dada, però, va surar després.
Micrografia de virus de Marburg (microscopia electrònica)
Retrospectivament (un cop conegudes les dates d’inici de símptomes i quan els afectats havien tingut el contacte o exposició) es pogué concloure que el temps d’incubació de la malaltia del virus de Marburg oscil·lava entre els 5 a 9 dies, mitjana en 8. La ratio de les infeccions secundàries, aquelles que són generades per cada cas índex o primari, va ser de 21:3 a Marburg, 4:2 a Frankfurt i 1:1 a Belgrad. Clarament una infecció a la que li costava auto-sostenir-se, com a mínim considerant els valors de Marburg. I per cert, les infeccions secundàries foren nosocomials, i afectaren a personal sanitari que va atendre, en primer instància, a infectats. Es donaren casos d’infecció per auto-inoculació inadvertida; punxades amb agulles; en un altre cas, un tècnic patòleg es tallà amb un ganivet l’avantbraç durant una autòpsia. Problema. No es va descriure transmissió aèria entre humans; com a exemple, el d’un jove que dormia al mateix llit amb el seu germà només un parell de dies abans de morir; el germà no va desenvolupar la malaltia i fou seronegatiu a la infecció per virus de Marburg sis mesos després.
Al principi de la investigació, es va adonar d’una curiosa coincidència; els pacients de Marburg eren empleats de Behringwerke, un productor de sèrums i vacunes; els de Frankfurt ho eren de l’Institut Paul Ehrlich, un institut dedicat també a sèrums i vacunes. El tercer focus, el cas principal a Belgrad, resultà ser un empleat del Institute Torlak Implicat en una prova amb vaccins “vius”, no inactivats. Les tres institucions tenien com activitat, entre altres, la producció i assajos de seguretat del vaccí de la poliomielitis NO inactivat. I les tres institucions tenien micos com a model experimental. I tots els pacients, indistintament del lloc, van tenir contacte amb sang, òrgans i cultius cel·lulars de monos/es verds africans (Cercopithecus aethiops, ara Chlorocebus aethiops), que s’empraven per avaluar la seguretat de les vacunes. Òbviament, si en tres llocs diferents, l’únic puc de connexió entre els infectats que es trobà foren els micos, era altament probable que fossin ells els encomanadors. I així fou…
La recerca es remuntà als micos. Els micos són animals d’experimentació que es fan servir en la darrera etapa dels assajos pre-clinics, tot just abans de començar fase clínica I. Un proveïdor habitual de micos en aquella època era a Uganda, i els exportava directament a Frankfurt. Però a causa de la Guerra dels Sis Dies (5-10 de juny de 1967), l’avió tingué d’aterrar a Londres, on van quedar aturats perquè els treballadors de l’aeroport estaven en vaga. Els micos dormiren alguns dies en un magatzem d’animals, i poc després volaren ja cap a Frankfurt i d’allà foren dispersats els mesos de juny i juliol cap als 3 llocs esmentats. D’acord amb les noticies del l’època dos micos escaparen del carregament quan estaven sent transportats al magatzem d’animals a Londres. Els animals foren trobats alguns dies després, capturats i enviats separadament cap a Frankfurt. Sortosament, o no estaven infectats en aquell moment o encara que infectats, no pogueren transmetre la infecció. Va ser el processament posterior dels micos per al cultiu cel·lular als tres llocs el que va provocar els brots; una infecció laboratorial, o com a mínim ocupacional. Es creu que els micos venien ja infectats a Uganda, encara que també seria possible la infecció a partir d’altres animals emmagatzemats a Londres, amb els que compartiren espai i qui sap que més coses (tanmateix els que vingueren per un altra via, Munich també mostraren mortalitat significativa). Tanmateix, hi havia senyals que s’hagués d’haver tingut en compte. Prenguem el cas de Belgrad.
En les dues darreres setmanes de juliol del 1967, l’institut Torlak rebé tres lots de 100 micos (Chlorocebus aethiops) cadascun. Dos enviaments arribaren via Londres, l’altra per Munich. 12 animals (dels tres lots) moriren durant el transport. La resta, 288, foren deixats en quarantena, un cop arribats, per 40 dies, cada lot en una sala independent. Durant aquesta quarantena, un NOMBRE INUSUALMENT GRAN de micos anaren morint, 46/99 (46%) del primer lot; 20/95 (21%) del segon; 30/94 (32%) del tercer (podeu veure la seqüència en la present imatge). Es van necròpsiar alguns dels animals morts (2, procedents del 3er enviament, via Londres), el 25 d’agost, i va ser el veterinari que va fer les necròpsies qui es va infectar dies després (també a la imatge). Aquell dia va haver un petit incident que es va reportar, i el dia 30 la mateixa persona va fer mes necròpsies amb un segon col·lega.
Una elevada mortalitat no tindria que haver aturat totes les activitats amb aquests animals, incloent el processat de les mostres obtingudes fins trobar l’agent causal? Són primats, i la proximitat evolutiva fa que la immensa majoria d’allò que ens afecta, els afecta i a l’inrevés. Mortalitats del 30-40% no es poden despatxar amb unes poques necròpsies, “ex post”.
Des d’aquell esclat només dos brots causats per Marburg han superat el centenar d’infectats; un a República Democràtica del Congo (1998-2000 amb 154 infectats i 128 morts, i un altra a Angola, amb 252 infectades i la esfereïdora xifra de 227 morts (taxa de mortalitat del 90%). Si volem més detalls, a … https://www.cdc.gov/vhf/marburg/resources/outbreak-table.html#six
Els pacients que sobreviuen tenen, sovint, una lenta recuperació hospitalària complicada amb infeccions secundàries. I el síndrome post-infecció implica seqüeles perllongades, amb disfuncions neurocognitives. També està descrita la reactivació, com per ebola, ja que MARV podria persistir per any en alguns òrgans o teixits concrets dels individus guarits de la infecció aguda. NO hi ha vaccins ni antivirals disponibles per tractar o prevenir la malaltia causada pel virus Marburg.
Bonus track, no és Marburg, sinó Reston però si poden rescatar la sèrie “Hot Zone” i se la miren amb aquestes entrades al meu blog al costat, aprendran algunes coses divertint-se (potser). Es un altre cas de (potencial) brot amb agent disparador un filovirus, en aquest cas Reston, rigorosament històric, i alhora, proveïdor de lliçons a aplicar al futur.
Bonus track 2. Aquest article es llegeix com una novel·la a la recerca d’un assassí. És una molt bona investigació retrospectiva amb els seus clars-obscurs. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32404328/
Aprofitant aquesta noticia del BMJ (https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2023) i responent l’enquesta que vaig circular fa un parell de dies en el que m’autoritzeu, per aclaparador majoria, a donar-vos la brasa amb això de la #Bioseguretat i la #biocontenció i com es relaciona amb les vacunes vs els efectes de la #CoVID19 causat pel #SARSCoV2.
Aquí que anem. Primer, al món de la recerca amb patògens hi ha 4 nivells de Bioseguretat (des de la bona praxi microbiològica mínima, nivell 1 fins el que s’anomena màxima biocontenció, el nivell 4, on es manipulen els patògens més perillosos, com filovirus, arenavirus, nipahvirus, virus de la febre hemorràgica CrimeaCongo, etc.). Únicament un graó per sota es troba @cresa_r, en el que s’anomena nivell d’alta biocontencio, o nivell 3 de Bioseguretat, o NBS3. Per sota està el nivell 2, o NBS2, que és el propi de la majoria de laboratoris de recerca universitaris o de clínica hospitalària. Entre NBS1 i NBS2 hi ha diferencies, entre NBS2 i NBS3 hi ha MOLTA diferencia, i entre NBS3 (tal com la interpreta @cresa_r) i NBS4 torna ha haver-hi poca diferència, i es que el NBS3 de CReSA treballa no només amb petit animal sinó amb animal de granja, ja que desenvolupa recerca en el camp de les malalties animals (i des de fa més d’una dècada, en les zoonotiques).
Simplificant molt, un NBS1 és una habitació amb equipament de microbiologia, on un porta bata, i treballa, amb bona praxi, amb microorganismes que mot difícilment causen malaltia en personal immunocompetents.
En un nivell 2, NBS2, la mateixa habitació pot disposar del mateix equipament més una cabina de seguretat biològica, #CSB, un equip com això,…..
que funciona com a #barreraprimària i dintre de la qual es treballa amb les mostres o processos que poden generar aerosols. En aquest nivell, treballen amb patògens que si poden generar malaltia en el treballador, però que difícilment es transmetria a la comunitat. Seria el cas de salmonel·la, campilobacter, norovirus, astrovirus, que causen diarrea, el virus de la grip estacional, rinovirus i coronavirus estacionals (229E, OC43, HKU o NL63). Un autoclau, que permet inactivar allò amb el que treballem un cop esdevé residu, ha d’estar a la vora del laboratori, o millor, a dins. I a la porta del laboratori es posa ja un senyal de perill biològic.
El salt tecnològic gran, i el salt en els costos de la instal·lació es donen quan volem passar d’una instal·lació NBS2 a una NBS3, sobre tot si es volem fer proves pre-clíniques amb animals per desenvolupar vacunes o antivirals. I per què ens cal un NBS3? Doncs perquè passem a treballar amb patògens del grup de perill 3, que ja poden provocar fàcilment malaltia greu o mortal al treballador i que tenen CERT potencial de transmissió a la comunitat. Aquí van de cap tots els patògens respiratoris, com grip aviaria altament patogènica, els diferents coronavirus zoonotics, però també virus de febres hemorràgiques com #RVFV, #WNV, i també arbovirus com #Chikungunya, i bacteris respiratoris com Mycobacterium i… molt més. Capítol apart són els virus exclusivament animals, com virus de la pesta porcina africana o virus de la pesta porcina clàssica pels que no hi ha vacunes i pels que no ens interessa cap dispersió a l’exterior del laboratori per obvis motius econòmics i afectació a sectors productius.
I aquí està el canvi de paradigma, per mi.
En NBS2 ens preocupem de no infectar-nos i no necessitem més que la barrera primària de la #CSB, i una bona praxi (bàsicament ser polit i endreçat) per assolir-lo. En #NBS3 la preocupació és DOBLE. El risc d’infectar-nos de quelcom greu és força més alt i això implica un salt important en qualitat i disponibilitat de EPIs però estem tant o més preocupats en assegurar-nos la contenció de l’activitat, que res amb el que treballem surti FORA perquè els efectes podrien ser molt seriosos.
Per començar, oblidin-se de l’habitació del NBS1 i NBS2. I oblidin-se, llevat casos molt particulars, d’adaptar una instal·lació ja existent. Probablement fracassaran. Un NBS3 es dissenya per funcionar com alta biocontenció, i el disseny i la construcció és de l’ordre de 3-4 vegades més cara que un NBS2 d’àrea equivalent. Els adjunto un parell de plànols i després d’explicar un parell de conceptes generals els enumero que cal per tenir un NBS3 mínimament presentable i com això permet fer amb seguretat els estudis amb #SARSCoV2.
Instal·lació 2 exterior i a sota tall de la mateixa instal·lació
Les imatges ja els hi donen una idea; gairebé tots els nivells de Bioseguretat 3 de màxim nivell treballen amb els conceptes de sistema Sandwich i “box in a box”.
El sistema Sandwich és fàcil d’explicar, imaginin-se que el treball és la llonganissa i que necessita una llesca de pa per sobre, que s’encarregarà de filtrar tot l’aire potencialment contaminat de la instal·lació i una altra llesca, per sota, que permetrà una gestió de tots els residus líquids i sòlids que generen animals i persones. Això és el que veuen a les imatges, i esquemes, que són de dos instal·lacions reals, però no de @cresa_r encara que s’assembla força. Hi ha una qüestió que emergeix, immediatament, oi? Sí, instal·lacions molt cares ja que per cada m2 útil tens un mínim de 2-3m2 que donen servei, en certa manera, “inútils”.
L’altra concepte és el box in a box que vol dir que en cada instal·lació tenim petites unitats de biocontenció, independents, dins d’una unitat de biocontenció major.
Això ens garanteix poder treballar amb seguretat amb diversos patògens a l’hora sense barrejar-los, sense contaminació creuada.
Que ens cal per tenir una unitat d’alta biocontenció d’alt estàndard i funcional? • Un accés amb dutxa i vestidors exteriors i interiors. Accés del personal controlat i restringit. • Una pressió negativa constant, en cascada decreixent, a tota la instal·lació. • Una filtració absoluta de tot l’aire de sortida, potencialment contaminat, per filtres HEPA (doble etapa, millor que una de sola). • Sales experimentals independents, cadascuna amb el seu sistema de dutxa o de preparació de EPIs; han de tenir el seu propi sistema de filtració absoluta. • Sistemes barrera (airlocks, autoclaus) per entrada de materials i sortida controlada de residus. • Tanques de descontaminació d’efluents. • Sistemes d’eliminació de carcasses animals (incineració, digestió alcalina, autoclau). • Sistema automàtic de gestió de paràmetres crítics amb històric absolut de totes les incidències i problemes. • Control d’estocs de material biològic infecciós (i especialment aquell sensible, o associat a GoF o a DURC). I més però aquest són rellevants… i continuarem en com això es relaciona amb #SARSCoV2 més tard.
(continuació…)
I ara posem-nos en situació, sorgeix un nou virus, en aquest cas #SARSCoV2 que desencadena una pandèmia i hi ha necessitat de vacunes i antivirals. Però clar, no es pot manegar el virus i els seus cultius i fer proves de la seva infectivitat en laboratoris convencionals ja que per la seva perillositat se li ha assignat internacionalment un grup de perillositat, hazard group, de 3. Tot d’una tots els centres de recerca convencional i els laboratoris de microbiologia hospitalaris no poden FER CRÈIXER el virus, només poden fer confirmació de presència per PCR o ELISA de detecció d’anticossos. En ser un HG3 la recerca amb el virus #SARSCoV2 queda circumscrita a aquelles instal·lacions amb nivell de Bioseguretat 3, que tenen les condicions que comento en l’enllaç a un enfilall previ. A Catalunya, d’instal·lacions que tinguin la capacitat de treballar amb el virus #SARSCoV2 infecciós hi ha poques (em sobren dits de les dues mans) però que puguin treballar amb #SARSCoV2, que tinguin experiència amb altres #coronavirus zoonotics com #MERSCoV i que a més, tinguin més de 15 anys d’experiència en estudis pre-clinics de registre de vacunes en models animals diversos només hi ha UNA instal·lació, IRTA-CReSA.
Si qualsevol empresa, catalana posem pel cas, però de més enllà també, té un desenvolupament, un prototip vacunal a testar vs #SARSCoV2 té la possibilitat de fer-ho a les seves instal·lacions o subcontractar. A Catalunya, imho, només una empresa té un NBS3 state-of-the-art de bona capacitat. No és normal que un empresa tingui una unitat #NBS3, pel tema de costos que vaig explicar també més amunt. Per tant l’activitat es subcontracta, i aquí és on entra @cresa_r, que té la instal·lació, el personal format i les capacitats; en aquest cas una inversió pública, com és IRTA-CReSA (i aquí caldria dir inversió pública catalana perquè l’Estat només té ulls pels centres de Madrid) ha fet també transferència de coneixement intangible a empreses que ho necessiten i que ja els avanço han estat més de 2 o 3. Les unitats d’alta biocontenció són estructures molt complexes que, quan calen, no es poden fer en 4 dies…de fet ni en 4 anys, si considerem disseny, construcció i validació de l’operativitat. Per això cal tenir-la activa, i greixada per la pròxima #zoonosi. #OneHealth #SARSCoV2 #CoVID19Catalunya
Bonus track; mig amagat en el text principal surt “ Sistema automàtic de gestió de paràmetres crítics amb històric absolut de totes les incidències i problemes” i “Control d’estocs de material biològic infecciós (i especialment aquell sensible, o associat a GoF o a DURC)”. En un laboratori de nivell 3, ben portat, se sap que hi ha, i es registren, incidències i errades. I n’hi ha, ningú pot dir que NO ha tingut mai cap incidència o accident. Per això crec que la opció de #labaccident NO pot ser descartada en absència de proves, més que res perquè la més probable, el salt zoonotic ho és solament de forma molt circumstancial.
Aquests propers dies està previst, si no em fallen els comptes, la publicació de l’informe que l’equip de la Organització Mundial de la Salut (OMS), enviat a Xina per investigar l’origen de la CoVID19, ha redactat.
Els recordo les 4 possibilitats:
1. Salt zoonotic directe
2. Salt zoonotic a través hoste intermediari, que afavorí adaptació.
3. Introducció per cadena alimentària, a través de congelats (?).
4. Escapament de laboratori
El 1, improbable; el 2, el més probable; el 3, una “anada d’olla” xinesa. Mai explicarà el tret de sortida de la pandèmia; si pot explicar alguna rèplica. I el 4…És improbable que #SARSCoV2 s’escapés d’un laboratori? Sí, però és condemnadament possible. I aquí m’hi estendré una mica.
Els que em llegeixen saben que soc responsable de biocontenció i bioseguretat en un centre de recerca a Catalunya. Una unitat d’alta #biocontenció en la que es treballa amb patògens perillosos, fins i tot mortals, bastant abans que aparegués el SARSCoV2. I per això els puc dir que, professionalment, he llegit sobre desenes d’incidents i accidents a laboratoris, dels centenars registrats al món, que no són més, per altra banda, que la punta d’un iceberg dels que REALMENT passen. Cap procés humà és perfecte, i les capes d’enginyeria no necessàriament poden ser una ajuda. Ja he parlat d’aquest tema en algunes entrades al blog; vials de verola abandonats durant gairebé 50 anys a un laboratori americà https://comentarisviruslents.org/2014/07/14/comentaris-virus-lents-19-verola-papa-papa-mira-el-que-guardava-lavi-a-les-golfes/ o enviar material altament infecciós pensant que està inactivat https://comentarisviruslents.org/2014/07/25/comentaris-virus-lents-25-pero-que-mheu-enviat/ o barrejar tubs per codificacions deficients… https://comentarisviruslents.org/2015/02/26/comentaris-virus-lents-88-incident-ebola-al-cdc-el-diable-esta-als-detalls/. Però n’hi ha molt més… i atenció, tots aquests accidents s’han reportat als EEUU. Són els americans uns maldestres? No, no ho són mes que la resta del món, senzillament hi ha moltes més mans treballant, i allà es vigila i s’informa. I és el que no tinc gens clar que passi a Xina.
Les unitats de biocontenció es poden considerar fortaleses impenetrables, asèptiques, extremadament controlades i d’accés restringit però NO estan lliures d’errades i dissortades coincidències. Per tant, un escapament de SARSCoV2 d’un laboratori en el que s’hi treballés mai deixarà de ser una hipòtesi plausible, fins que sigui provadament descartada.
I ara, com ja coneixeu la dinàmica de l’entrada anterior anem per feina…us faig un seguit de comentaris amb el minutat al costat, dels dos darrers capítols de la sèrie, i amb això acabaríem amb el visionat crític de The Hot Zone.
Capítol 5
6:45 “El aislamiento es efectivo” diu Carter. Sí, era i és un dels mètodes cabdals per controlar la circulació del virus ebola. Com ebola NO es transmet per l’aire, si es crea una distància real entre infectat i no infectats i no hi ha contactes sense protecció, la transmissió s’apaga.
7:05 al 7:20 Un dels protagonistes diu que la tala accelera els contactes; i és cert, és la intromissió humana la que porta el virus cap a pobles i viles. També es diu “El virus se apaga” i fins les dues darreres epidèmies era una frase molt certa. Ebola cursa com una flamarada però la seva letalitat porta aparellada la dificultat per propagar-se, en matar massa ràpid; l’infectat es troba prou malalt com per moure’s massa.
9:27 Que en una acció encoberta s’arribi a plena llum del dia diu poc i dolent; i encara que històricament se sap que es va començar amb retard, l’episodi de la periodista és massa curt com per explicar TOT el retard.
10:09 El responsable diu “El equipo esta sincronizado y los puestos asignados.”per refusar a una persona. I és correcte i coherent; se suposa que cada parella ha practicat i es coneixen i s’han explicat com volen fer-se les tasques; fins i tot s’han acostumat a la veu i al to del company/a.
10:50 Les mostres són portades al laboratori a mà i en una caixa de polispan, que no sembla segellada. Inconsciència!!! Són mostres biològiques de gent sospitosa de tenir virus ebola (o això es pensaven). Infringeixen la regla del triple empaquetat i la necessària rigidesa dels contenidors; totes aquestes regles que comento són posteriors al que descriu la sèrie, però.
11:55 Habitació hospital; infermeres proveïdes de pantalles facials i mascaretes antipartícules FFP3, o NA99 estàndard americà, probablement. Bates verdes de frontal sòlid i gorres per tapar el cabell. Perfecta ambientació, i els EPIs prou ben posats. Si algun però, fora millor que els guants protegissin les mànigues de les bates.
12:03 La infermera en primer pla porta la bata mal cordada per darrera; en principi la part posterior també ha d’anar coberta. Per altra banda, clarament els guants estan per dintre de la bata, és millor que estiguin per fora. Finalment la mascareta està molt mal col·locada. La bona praxi indica que les cintes que permeten mantenir la mascareta ficada a la nostra cara MAI han d’anar creuades, i menys encara muntades damunt de les orelles.
12:04 Segellat de l’habitació; el segellat pot ser necessari si l’habitació no està en pressió negativa, molt freqüent en hospitals (els quiròfans, si de cas estan en pressió positiva per evitar l’entrada de gèrmens). En les UAAN (Unitats d’Aïllament d’Alt Nivell) actuals hi ha pre-sales on es fa el canvi d’indumentària i aquest “segellat” no és necessari. A Catalunya tenim una, a l’Hospital Clínic.
13:07 S’entén que no estan veient el plànol per primer cop. Aquesta explicació cal haver-al donat un i més cops a la base. La gent ha de saber, ha d’haver memoritzat la disposició de les sales i per que es farà servir cadascuna.
13:12 “Sellaremos una parte de este corredor…zona gris…la defensa del mundo exterior”. En una situació d’emergència si no tens una disposició de contenció biològica te la fas; això implica delimitar espais amb graus creixents de perillositat de manera que transitant a la inversa et vas descontaminant fins arribar a l’exterior sense portar el perill cap enfora.
13:20 “Nadie saldrá de las instalaciones con el traje” Obvi, primer perquè és una operació encoberta i segon i més important perquè si portes fora el vestit portes enfora la contaminació.
13:23 “No podemos usar cascos con luz” Porque? Probablement pels equips de respiració que porten, però no queda clar. I en canvi empren llanternes i làmpades, dos per sala. No s’entén.
13:45 “Seran 500 sujetos”. Si esteu sentint bé, uns 500 micos…i si us fixeu en l’equip humà veureu que estem parlant, i veient, de 6-7 parelles. És impossible acabar això en un sol dia en un edifici estrany. I en efecte, per molt que ho sembli a la sèrie, que a tot estirar es podrien comptar dos dies, la eliminació dels micos de Hazelton va durar més de TRES dies.
14:00 “Si le salpica el traje, dejen lo que estén haciendo”. Obvi, una esquitxada de sang o femtes sobre el vestit pot dir 100.000 o 1.000.000 de virus per ml o gr.; cal inactivar-los els més ràpidament possible.
14:42 La gent es revisa mútuament per confirmar que porten el vestit ben posat. I altre cop molta cinta americana. Aquesta praxi és FONAMENTAL, i s’ha de fer SEMPRE. I més encara en el procés de desvestir-se, quan tota la indumentària ha estat exposada.
15:02-15:08 Estem veient el que s’anomenen PAPR; acrònim de Powered Air Purifying Respirator, n’hi ha de moltes marques, colors i formes; en aquest cas la caputxa és tota ella transparent i tancada a nivell del coll fent una faldilla que cobreix les espatlles. Possiblement estant a EEUU serien de la marca 3M. Sorprèn la poquíssima quantitat d’equipament que porten en aquesta imatge…cal material per segellar i delimitat ala zona gris; alguns porten una mena de ruixadors, que probablement van plens de desinfectant…lleixiu han comentat abans.
15:40 “Habrá que esterilizar también” Aquí el guionista peca de optimista… és impossible esterilitzar aquesta zona en sentit estricte…com a molt desinfectar-la.
15:55 “El puesto de descontaminación aquí”…correcte, en el sentit de sortida primer va el punt de descontaminació, després va la zona gris on et desvesteixes i et poses roba neta i després hi ha l’espai exterior.
16:22 “Después de la descontaminación métanlos en una bolsa y quémenlos”… sorprèn que tinguin un incinerador…actiu? Quan la instal·lació fa ja un parell de dies que s’ha abandonat?
18:50 Merda sobre un vestit de protecció; una excreció que pot contenir virus, òbviament.
19:00 “Esas manchas son un riesgo grave…quíteselas con lejía”. Bon consell, més encara quan el mateix Carter ho ha dit fa una estona i ja han passat 10 segons de l’incident i ningú ha fet res per començar la descontaminació.
19:36 “…distinguir a los monos infectados de los que no lo están”… Aquesta gent està en una operació d’eliminació, el que també es podria dir un stamping out, vull dir no es pot estar pensant en fer un triatge. Si hi ha un animal infectat, tots son sospitosos i tots han de ser eliminats. S’aplica en aquest cas però també en altres malalties animals com les que són causades pel virus de la grip aviària altament patògena, el virus de la pesta porcina clàssica, el virus de la pesta porcina africana, i altres.
22:04 “Es justo lo que quieres que hagas, exponerte, acercarte. La mujer y el bebé están muertos”. Carter retrata, amb cruesa, el mecanisme principal de transmissió del virus ebola. El contacte proper i sense protecció amb fluids, secrecions o excrecions corporals de persones infectades. I recordem que estan a punt de practicar un part…hi haurà un munt de secrecions. El nen nonat està mort perquè o està infectat o s’infectarà durant el part.
25:11 “Cada uno sois dos” La regla de la parella, altra cop repetida.
25:32 NO s’entén que es transporti els micos en mantes. El correcte serien materials no porosos, plàstic de galga alta.
25:37 “Necesitamos superficies de trabajo” Increïble, estan sedant i encara no han preparat les zones de eutanàsia i obtenció de mostres…i més encara, no pots refiar-te del que trobaràs, caldria haver anat amb taules plegables de dimensions conegudes on la gent ja hagués practicat com treballar. Recordem programació, entrenament, re-programació, entrenament…
25:58 Les mostres de sang es prenen quan el cor encara batega…CORRECTE, amb l’animal sedat, perquè l’extracció per bombeig cardíac natural resulta molt més fàcil.
26:07 Taca de sang a la flassada; Aixxxx.
26:22 “Embolsaremos cada cuerpo por triplicado” triple bossa, correcte; el que apliquen a l’animal sencer no ho apliquen al transport de mostres (veure un comentari anterior, minutat 10:50)… i al incinerador. Correcte.
26:30 Lleixiu… mà de sant. Un desinfectant molt disponible i molt barat. El lleixiu domèstic té una concentració de clor actiu de 50 g/litre, unes 50.000 ppm. Es fa servir directament o diluït entre 1/5 i 1/10 en aigua d’aixeta. Bon efecte sobre virus i bacteris, només alguns virus sense envolta i sobre tot, formes de resistència de Cryptosporidium i Giardia poden evadir el seu efecte, si estan prou protegits per matèria orgànica (femtes)…i és que aquest és el seu taló d’Aquil·les, el lleixiu perd activitat davant molta matèria orgànica; per això es diu que primer és bo netejar amb detergents / tensioactius i després descontaminar, amb lleixiu o altres desinfectants.
26:50 No he vist cap mico completament cobert amb la flassada…malament.
27:15 Un dels principals riscos en aquestes situacions, les xeringues i com mantenir-se lluny de les agulles.
27:16 Malament… és difícil de veure però el guant de làtex que porta l’operari negre està correctament segellat però és de la mida equivocada. Els guants sempre HAN D’AJUSTAR-SE a la mà… si veieu aquest porta com a mínim una tall més gran. I a més, sembla que porten un sol guant, és a dir, condicions menys astringents que el NCB4 que comentàvem a l’anterior entrada. Malament.
27:36 Les ruixades amb lleixiu de tots els elements exposats han de ser relativament continuades, particularment sobre els elements més “calents”, i aquí les botes que potser han trepitjat des de femtes a taques de sang, són crítiques.
28:51 NOOO, no se’n pot anar…la regla de la parella s’ha de mantenir, i és bona tant per un com per l’altre.
29:28 Se’ns adorm un a la dutxa de descontaminació…no hauria de passar res ja que en principi el vestit està connectat a una mànega que li proporciona aire net, i les dutxes de descontaminació són de temps limitat; no les atures tu, les atura un cronòmetre o mecanisme extern.
29:51 Un mico s’escapa… perquè algú deixa una porta oberta… això vol dir que no estan avesats a treballar en biocontenció on per definició TOTES les portes es tanquen un cop traspassades… ningú es queda al marc de la porta xerrant o mirant el què.
30:36 Un guant tallat…i ara resulta que sembla que porten un sol guant. MALAMENT. Al Laboratori NCB4, si recordeu, porten doble capa de guants.
30:50 Problema a la dutxa de descontaminació… no s’explica com és possible … i quan entra la coronel TOT està sec, no hi ha gotes per les parets ni el terra sembla gaire mullat… malament.
31:06 L’ajudant no porta la cinta groga a la màniga dreta del vestit químic … aixxx, que no ha fet cas a la mestra, la coronel. Problema de formació, un tema del que no hem parlat gaire en aquests comentaris.
31:28 “Puede que salga por la ventilación”….que fan que no ho han tancat? Si estem en una operació de contenció això s’ha de preveure i pot ser tan senzill com posar una reixeta grapada a les sortides que permeti circular l’aire però no animals.
34:15 Una dona veu l’operació de la terrassa amb persones amb vestit químic. Tot no es pot amagar per massa temps. És una obvietat però sí que es podrien haver fet operacions de diversió amb indumentàries d’equips de control de plagues, fontaneria, aire condicionat / calefacció, per preparar l’acció i la instal·lació abans d’arribada del contingent principal.
35:’3 “Ventiun días”…Doncs sí, 21 dies. 21 dies és el temps que s’ha agafat, per conveni, per descartar una infecció per ebolavirus des d’el moment de la infecció. Normalment la infecció, si és “productiva”, es manifesta en la primera setmana, o 10 dies. Hi ha, però, descripcions de outliers, casos fora de la norma, que han desenvolupat la infecció més enllà de 4 setmanes després de l’exposició. Un altre conveni és el de 42 dies, dos períodes complerts d’infecció, que és el que es fa servir per dir que una zona està lliure de circulació del virus ebola si no s’ha donat cap cas nou en aquest període.
38:03 El diagnòstic es fia a la febre, i a unes probes indefinides (en aquella època NO existia encara la tècnica d’amplificació de l’àcid nucleic, la PCR). Per tant a banda de proves immunològiques, que necessiten molts dies d’incubació del subjecte, no sabem que assajaven. El problema del virus ebola, i de fet de molts virus emergents, és que la simptomatologia inicial és indistingible de molts altres processos infecciosos. La febre en si no vol dir res, ja que és una reacció corporal bastant inespecífica…a més, coincideix amb l’estació de la grip, i això fa que els cap dels afectats rodin amunt i avall.
40:49 Carter es neteja els guants amb el líquid d’una safata, probablement lleixiu (desinfectant fàcil d’obtenir i molt barat). Correcte… cada cop que es toca una cosa, en aquest ca un vial amb mostra, és bona praxi descontaminar-se les mans.
41:02 “Esta es su tercera bateria, señor” Com porta treballant 12 hores vol dir que l’autonomia de la bateria està al voltant de 6 hores. No es que hagin avançat gaire; al nostre centre tenim bateries estàndard que duen unes 6 hores i uns de alta capacitat que es permeten arribar a els 8 hores.
41:35 NO haver pensat en fer aturades per menjar i BEURE, portant 12 hores, és una autèntica animalada.
41:50 L’escena del restaurant una mica patètica…MAI haurien d’anar, l’avituallament es porta de la base i es consumeix un cop traspassada la zona gris, en zona neta, sense sortir de la instal·lació, o com a molt dins d’un dels furgons…no es va un a barrejar-se amb la gent.
44:14 No llisca un MAI damunt d’un terra de rajoles si porta un vestit químic que pot tallar-se en una habitació plena de micos que poden tenir ebola. Millor a poc a poc i bona lletra.
44:26 Que no hi ha temps per fer descontaminació? S’ha tornat boig?…i tant que hi ha temps, es ruixa el vestit sencer amb lleixiu mentre se’l va traient. Aquest escena permet incorporar el factor temps de descontaminació. Desinfectar-se no és aplicar-se lleixiu i ja està. És aplicar-se lleixiu, o un altre desinfectant, ESPERAR-SE “X” MINUTS a que faci el seu efecte i retirar-se les restes de desinfectant amb paper o material absorbent; molts cops s’aplica un segon desinfectant com pot ser etanol 70%, que ja conté aigua, per fer aquest efecte d’escombrat. La desinfecció SEMPRE s’ha de fer, el que pot passar en situacions d’emergència és que et mengis bona part del temps de contacte…i creuis els dits per tenir sort.
44:31 S’ha avançat molt des d’aleshores; la llitera és una mica “demodé”, actualment hi ah lliteres bombolla en pressió negativa per persones infectades que mostren ja una simptomatologia clara; per una persona acabada d’infectar no faria falta i per una persona només cansada aquesta que es mostra és més que suficient.
Per cert, ja és negra nit…per tant porten un dia sencer.
Capítol 6.
1:04 Altre cop uns guants varies talles més grans. Es nota que no han tingut de treballar amb ells habitualment.
1:33 I ara, els guants plens de sang…inacceptable. NO tant perquè el guant no pugui suportar la taca i no transferir-la l’interior però l’efecte barrera dels guants té límits; és millor portar-los nets, o canviar-los quan estigui bruts.
1:42 S’esgota una bateria del PAPR, marca “Breathe easy” “Se desinfla, no puedo respirar” Un altre que no ha fet una bona avaluació de risc o no li han explicat….Ebola no és aerògen. Si deixes de tenir pressió positiva n’hi ha prou amb separar-se de la font d’aerosols, en aquest cas la taula de necròpsies i esperar a que et portin la bateria nova…i respirar poc i pausadament. Un altra alternativa, que practiquem al nostre centre, es portar una mascareta FFP3 PER DINS del PAPR de manera que en cas de no tenir bateria tenim una protecció passiva, respirem a través d’un filtre HEPA, el de la mascareta, fins que ens arriba la nova bateria.
1:57 Les bateries no son iguals, vaja per Déu!! Un problema de logística … és convenient que els equips siguin tots iguals o que funcionin amb una bateria concreta, la profusió de models o actualitzacions pot provocar situacions com aquesta; per altra banda és normal que una bateria s’esgoti durant la feina, i la substitució, que un pot fer per si mateix, és un procés que dura segons.
2:25 Agulla de xeringa sense protecció en sortir pel tema de la bateria. Un tema recurrent…la majoria d’accidents i incidents registrats als laboratoris tenen implicació d’objectes tallants o punxants.
4:49 Una nevera que…congela. Traducció equivocada, no té cap altre explicació.
5:39 “Un virus mutado”…als guionistes se’ls hi ha anat la pinça. No cal, per res, un virus mutat per això, per aquests efectes.
7:40 “Alguien siempre sobrevive”…i per tant tindrà anticossos que podrien protegir a altres persones. És el que planteja Carter als companys, i va ser, i és, una línia de teràpia clara; la immunoteràpia, que consistí inicialment en obtenir anticossos dels infectats que s’han guarit i perfundir-los en nous infectants perquè neutralitzin el virus circulant per la sang.
10:45 Estem al segon dia i encara falten 300 micos d’un total aproximat de 500. Tela. Penseu que el coll d’ampolla no està a la sedació, si no a la posterior eutanàsia i necròpsia… per molt ràpid que hi vagis 5-10 minuts per animal hi estàs, i s’ha de comptar la neteja de taula entre animals.
11:40 Bosses plàstiques grogues de material infecciós a la neu (i el detall que estan també en castellà)…trencades amb xeringuilles pel terra. Per l’aspecte no sembla que estiguin autoclavades. I per més inri, les xeringues i materials tallants sempre caldria descartar-los en contenidors rígids a prova de ruptures; no en bosses com aquestes; no és el cas. La gestió dels residus infecciosos és una altra de les germanetes pobres de la Bioseguretat; no es poden barrejar amb la brossa comunitària, ni emmagatzemar-se fora de les instal·lacions, però si depèn de segons quin tipus d’empresa privada és un dels punts on es poden plantejar mirar a un altre costat.
11:50 Un mètode molt barroer de desinfectar el terra, a raig amb una garrafa; com a mínim caldria fer servir un ruixador.
13:11 Un bon minut per explicar les dificultats de la gestió política d’un brot. El moll de l’ós de la salut pública. El científic no pot donar certeses, d’aquí el seu “SÍ i NO”; no té prou dades, o les dades són contradictòries, en aquell moment, per donar una resposta amb claredat al que li pregunten. I es decanta per l’opció conservadora perquè albira el que pot ser desencadenar una resposta àmplia, i totes les conseqüències indesitjables i “antes de provocar todo eso por unas décimas…” decideix esperar a tenir més dades.
16:43 Els equips són fixes, no es pot manllevar una persona d’una altra posició, o aquesta persona ha de saber dir que NO…no es pot abandonar un animal únicament sedat, perquè es despertarà.
18:50 Atac del mico. “¿Me lo ha roto? ¿Estoy infectada?” Dues frases que funcionen bé en la sèrie però que no són causa i conseqüència directa en la vida real. Que es trenqui un vestit no implica infecció segura si no has contactat amb secrecions o excrecions del virus…recordem que ebola NO es transmet per l’aire.
19:30-40 “Iniciar protocolo de limpieza” Més correctament protocol de neteja i descontaminació… cal ruixar-ho tot i netejar totes les superfícies … i fer servir una flassada reutilitzada (o m’ho sembla) no és la millor manera. Es veu gent ruixat les parets verticals amb desinfectant. Correcte.
19:37 Veiem en primer pla, un pot que fumeja…probablement conté formaldehid…i veiem més repartits per totes les estances. Aquest mètode és el mètode clàssic de descontaminació de volums aeris, d’estances i sales. El formaldehid és mot penetrant i s’ha d’haver segellat bé finestres i portes perquè si no s’escapa. Fixeu-vos que no queda ningú a la vista…millor no ser-hi quan s’escalfa i passa a fase gas. I un detall, no havíem quedat que no teníem corrent elèctrica? Aquests calefactors semblen elèctrics.
19:56 “Durante unos días será el único sitio de la Tierra que no contenga nada vivo”. El formaldehid és un esterilitzant químic, com ho és el peròxid de hidrogen, que l’ha substituït darrerament. El formaldehid és molt tòxic i prou perillós; n’hi ha hagut un munt d’accidents laborals en la seva aplicació. És neutralitza amb amoníac.
27:00 “No quiero que nadie muera por culpa mia.” L’home savi sap el que passarà i vol una mesura dràstica per evitar-ho. El tracte i homenatge al difunt en aquestes cultures, molt estès i important, i per res supeditat a l’opinió d’un estrany, implica contactar, tocar, el cadàver i això és via de transmissió segura.
28:40 El metge del CDC i la cooperant, que serà la seva dona, practicant una conducta d’alt risc…enterrament del noi, visiblement infectat, sense cap equip de protecció individual visible.
30:12 “Llévate a la niña superviviente a Kinshasa… aisla los anticuerpos.” Doncs això, una altra referència obvia a la immunoteràpia.
31:55 “El ebola evoluciona y se hace más fuerte”… NOOO, quina mania en pensar que l’evolució perfecciona; NO, el virus ebola evoluciona i es fa més… divers, i alguna d’aquestes variants en algun moment i circumstància resulta avantatjosa respecte al núvol de seqüències existent.
33:00 “El virus ebola se propaga cuando nos demostramos amor, cariño, amabilidad” Recordeu les advertències prèvies de Carter, la separació/aïllament dels infectats; tocar un infectat sense protecció és la via més ràpida pel contagi. De fet molts cops aquestes epidèmies s’alimenten a traves del personal sanitari, que en contacte continu amb infectats té més probabilitat d’infectar-se i transmetre la infecció a familiars i veïns. I afegeix ”seguro que habrá otro brote de ebola y no estaremos preparados”. Bé, han passat quasi 4 dècades de Reston i encara no es pot dir que ho estiguem…però estem millor, sense dubte.
33:47 L’home del CDC a l’audiència “Hacen falta mejores sistemas de vigilància …. colaboración”. Correcte, el que hem vist en aquesta sèrie és un acció reactiva; el que no em vist perquè no existia i ara que existeix, és l’aneguet lleig de tots els pressupostos, són les xarxes de vigilància que rastregen i mostregen per veure canvis en la circulació dels virus, mortalitats anormals de segons quines espècies, etc.
36:15 Plànols d’un laboratori de màxima biocontenció. Aquest home és tot un da Vinci, però sí, qui més té clar com un laboratori de màxima biocontenció ha de ser és el personal que hi treballa, i després els enginyers, arquitectes, constructors han d’executar-ho fidelment.
37:40 Posar al mateix nivell el virus de la immunodeficiència humana (VIH) i virus ebola no té massa sentit des d’el punt de vista de la seva severitat o mecanisme d’acció. Però per contra VIH ha matat en el decurs dels darrers quasi 40 anys més de 35 milions de persones i el virus ebola no arriba a les 20.000 en el mateix període.
37:55 “Los virus emergentes continúan mutando y sobreviviendo” … ”cuando vuelven son más fuertes que antes” NOOOO, i NOOOO. Els virus òbviament muten, i sobreviuen però MAI tornen perquè MAI s’havien anat, i en tot cas no tornen més forts. És una nova tirada de daus però el dau no està carregat cap a cap costat.
39:12 “Cuando deforestamos el hogar de los virus, acabando con sus huéspedes naturals, necesitan otro animal en el que alojarse, nosotros.” Una visió una mica massa antropocèntrica ja que nosaltres no som més que una espècie animal més, a efectes globals. Sí es cert que a “consecuencia de la intrusión humana en hábitats previamente imperturbados” ens exposem més, hi som més aprop, però el virus està on estava i sí, necessita un altre animal, que serà el primer que es posi a tret i sigui susceptible.
39:15 “Los virus llevan aquí míles de millones de años, porque son astutos”… EXAGERADA!!! La vida unicel·lular no porta tant de temps, i els virus són paràsits intracel·lulars. I astúcia és un terme massa humà. Els virus no aprenen i muten … muten a una taxa constant que pot ser accelerada per algunes circumstàncies, i alguna de les variacions té èxit.
40:44 “There is still no cure for Ebola” Ara ja podem dir que això és fals; en el moment d’acabar la sèrie encara era cert, probablement. Ara mateix tenim una vacuna a punt de ser comercialitzada, la #Ervebo, abans coneguda com #rVSVEBOV, de Merck, de la que s’han administrat més de 260.000 dosis a República Democràtica del Congo en aquest darrer brot, encara actiu. Hi ha una segona vacuna, la #Ad26MVA, de Janssen, Johnson and Johnson, que s’està administrant, compassivament, no comercial, i ja portem uns milers de dosis. I finalment hi ha dues teràpies post-exposició que han demostrat ser millors que la existent, #Zmapp i òbviament que el NO tractament, i que són #mab114 i #regnED3, de Regeneron, que és un còctel de 3 anticossos monoclonals. Per cert, que #mab114 és un únic anticòs monoclonal aïllat d’un supervivent, tornem a la immunoteràpia de Carter només que molt més refinada.
I bé, això és tot el que volia explicar aprofitant la sèrie The Hot Zone. Espero no haver-vos avorrit massa. Encara que Nobody is perfect.
Soc microbiòleg, per més detall viròleg, i anant al detall màxim, gestor d’una instal·lació d’alta contenció biològica…Òbviament qualsevol sèrie que tracti de forma honesta temes com les epidèmies, els patògens, emergents o no, la gestió d’emergències, m’interessa. Per això, quan un company em va passar la sèrie The Hot Zone sabia que m’ho passaria bé. La sèrie és prou bona i està basada en fets del tot verídics. Tanmateix i encara que aprecio l’esforç posat no puc menys que indicar alguns punts inconsistents o directament erronis del Primer Capítol (podria fer llistes més curtes i potser equivalents dels altres capítols però serveixi això de mostra). Això sí, més series com aquestes, si us plau; la realitat pots ser més engrescadora que la ciència ficció.
Els comentaris surten amb unes xifres prèvies que indiquen el minut i segon del metratge del capítol (versió en castellà). Tots els comentaris poden ser més desenvolupats, i tenen moltes derivades, aquí nomes faig alguns apunts.
Recordeu …. mm : ss …. comentari.
11:35 Apareix un microscopi electrònic, del que es separa el col·laborador negre, en una habitació plenament il·luminada, plena de finestres…malament. Normalment les observacions per microscòpia electrònica demanen certa foscor.
11:40 Arribada d’un paquet de material biològic des de l’estabulari de primats Hazelton ubicat a Reston…la coronel es queixa que no s’han gastat gaires diners…i té raó. El paquet no compleix cap dels preceptes de transport d’un material biològic en la actualitat, ni que sigui exempt, és a dir, sense perillositat descrita.
moll de càrrega abandonat de la instal·lació Hazelton a Reston
11:59 L’embalatge de tota mostra hauria de ser una triple capa de contenidors. Aquí veieu la mostra continguda en paper d’alumini, que no compta com a contenidor, envoltada de neu carbònica i tot això contingut en una caixa de polispan. El polispan és un material que es trenca i deforma com a conseqüència de tracció…jo no el faria servir com a únic contenidor.
12:20 Ejem, com es pot fer dissecció en un teixit que ja està en neu carbònica des de fa hores. El teixit estaria congelat como una pedra (recordem que la neu carbònica està a -60ºC aproximadament) però la coronel el talla com si allò fos mantega…i des de quin forassenyat protocol es planteja fer la manipulació sense cap barrera primària com pot ser una Cabina de Seguretat Biològica (CSB).
13:00 Quan es manipula material hom ha d’abstenir-se de portar objectes personals; rellotges, braçalets, anells, etc. Aquí es veu un rellotge, malament. Epp!! i perquè no estan en la època actual, que si no els mòbils també haurien d’estar prohibits.
13:40 Per estar al USAMRIID no els han ensenyat gaire bé…les bates s’han de portar del tot botonades i en cap cas arremangades les mànigues.
14:50 Primera menció al Biosafety Level 4, o BL4, però també BSL4, P4, NCB4, etc.
16:20 De passada es comenta la classificació en nivell de Bioseguretat, que guarda relació, però no absoluta, amb els grups de perillositat dels patògens. Vaja, vaja, la coronel surt de laboratori amb bata. Malament. Les bates HAN DE quedar-se sempre al laboratori, mai han de portar-se a zones comuns.
18:05 Mascareta quirúrgica??? Pipetejant sense CSB amb la sola protecció d’una mascareta quirúrgica (i pels no habituals la mascareta quirúrgica NO és cap Equip de Protecció Individual, EPI), un sol parell de guants i centrifugar el material amb rotors sense tapes estanques???
20:24 “En la cabeza de un alfiler caben 100 millones de virus.” No és cap exageració; per exemple se sap que en un gram de femta d’un infectat podem trobar 10exp10 norovirus, sí, 10.000.000.000 virus.
22:06 “Ni ropa ni ningun objeto personal.” En efecte, per treballar als nivells d’alta o màxima contenció biològica, el que es coneix popularment com BSL3 i BSL4, un entra del tot nu i es vesteix amb roba específica de la instal·lació.
22:30 “Entrar en el nivel 4 es nacer, te quedas desnudo en tu más pura sesencia.” Molt poètic…però més que néixer et fa veure que només ets el que veus.
22:45 “Pasamos del nivel 0 al nivel 2” No existeix el nivell 0, a més en el nivell 2 les portes no estan pressuritzades i per tant no suposa cap problema obrir-les, ni tancar-les.
20:52 Persistim en l’error amb els paràmetres actuals, no hi ha pressió negativa habitualment en un nivell 2; sí s’explica bé el perquè de la pressió negativa, que es evitar la sortida de patògens contra-corrent.
23:00 “La luz ultravioleta NO deshace nada” Inactiva els àcids nucleics, això sí. Al meu entendre més que en una zona NBS2 hi som en una pre-sala que mena cap a la zona de màxima contenció, o Hot Zone.
23:16 Això sí, el pas del nivell 2 al nivell 3 s’assoleix…posant-se uns mitjons…bé, m’estalvio els comentaris, òbviament estem en una seqüencia de pre-sales, i entre la 2 i la 4 han posat alguna acció, ridícula això sí, al nivell 3.
23:25 I entra en escena la cinta americana; sí, encara és el sistema de segellat més emprat; barato i sempre disponible, ajusta qualsevol uniforme o vestit a qualsevol extremitat.
23:26 Posar-se talc a les mans; contraindicat, a la llarga generarà problemes dèrmics, millor guants directes.
23:35 Guants de làtex, encara que són molt útils, per temes d’al·lèrgia han estat substituïts, com a mínim pel que fa a la capa de guants en contacte amb la pell, pels guants de nitril, que són un xic més impermeables i tenen millor efecte barrera.
23:57 Els vestits químics de protecció, del tot impermeables, amb costures segellades. Apareix ja a la esquerra una manega en espiral que és la que subministra l’aire no compromès al vestit de protecció de nivell 4 i que farà que quedi inflat, amb pressió positiva.
24:08 “En el nivel 4 no hay esquina sin matar”; vol dir que totes les cantoneres estan arrodonides no hi ha angles per evitar que els vestit puguin estripar-se.
24:20 “Nadie entra en el nivel 4 solo” Cert, està prohibit; de fet també es una regla més que habitual, quasi obligatòria en el nivell 3. El que no es diu es que habitualment quan una parella entra en el nivell 4 hi ha una altra amb la mateixa formació vigilant, o de back up fora.
25:00 Els pitjors segons són aquells en els que estàs dins del vestit i encara no t’han connectat l’aire; són vestits impermeables i hom comença a suar quasi immediatament; el corrent d’aire estèril, o no compromès infla el vestit , proporciona un corrent d’aire i asseca la suor.
25:26 La porta metàl·lica té uns rètols; “Do not enter without ventilated suit”, “Caution Biohazard area” and “No glass allowed beyond this point·”. Els vestits ventilats són els que hem vist; el darrer rètol té a veure amb la necessitat imperiosa de reduir les fonts de perill pel que fa a talls i perforacions. Estem entrant i no hi ha hagut cap control, cap teclat amb paraula de pas, cap lectura de empremta dactilar (a la primera porta) o de pupil·la; no passarien una auditoria de bioprotecció amb els estàndards actuals.
25:31 Estem veien la sala de descontaminació amb un sistema de mànegues i uns ruixadors que seran els que llençaran els químics desinfectants en la tornada del personal cap a l’exterior. Tot ha de ser d’acer inoxidable, correcte.
25:42 Veieu que els vestits a la seva part posterior porten com dos cercles foscos protegits per una mena de caputxes transparents. Es tracta del filtres d’exhalació, o sortida; tenim un aport continuat d‘aire net que ha de sortir d’alguna manera; aquests sistemes tenen vàlvules d’un sol sentit, anti-retorn, que eviten que aire de l’exterior passi al vestit; la protecció plàstica és òbvia; evitar que res els pugui obstruir i protegir-los d’esquitxades. Si mireu veieu que els vestits estan clarament inflats. A la majoria dels NBS4 actuals no veureu totxo, que és el que esteu veient a les parets verticals, i la pintura fa pinta de no ser epoxídica, un altre requeriment comú habitualment.
26:40 La heroïna prem un botó i s’obre una comporta vertical permeten recollir les mostres. No s’ha vist com carregaven les mostres abans d’entrar i tenint en compte les voltes que han donat sembla físicament impossible però això que esteu veien és un SAS o airlock (hi ha controvèrsia; la gent li diu SAS a aquest equips quan són relativament petits, com el de la sèrie o airlocks quan són tan grans com per permetre el trànsit d’una o més persones).
26:29 Botes de goma, imprescindibles, impermeables…però com veieu no es segellen.
26:20 Conduccions a la vista…malament, cal que el màxim de superfícies siguin llises, sense zones d’ombres; no hi ha parets connectades al terra amb mitges canyes,, malament altre cop perquè ofereixen cantonades de difícil descontaminació. Altre cop tot el metall que veiem sembla d’acer inoxidable.
26:56 Absolutament improcedent. Una mostra MAI s manipula directament sobre bancada si no dins una cabina de seguretat biològica (CSB), que és el que diem barrera primària. L’operació de tallat d’un teixit allibera aerosols i petits trossos; fer-ho en ambient obert és una salvatjada.
27:08 El guant de la coronel està tacat amb algunes gotes de sang. També inacceptable. I que el pot presenti restes de sang PER FORA és també una errada de contenció i procedimental greu.
27:12 Errada molt greu; ja la dispensació d’un líquid amb pipeta en alçada sobre la mostra sense estar treballant dins una CSB és una errada majúscula però fer servir un homogeneïtzador sense cap mena de barrera ja passa de taca d’oli.
27:24 Havent-hi dues persones el treball en equip hauria de fer que una obris portes i l’altra estigues atenent únicament a la mostra.
27:16 Totes les operacions que es fan amb pipeta fora de la CSB són incorrectes.
27:41 Per fi apareix la CSB, que és l’aparell en el que està treballant la coronel; old fasion one. A dalt a l’ esquerra del frontal de l’aparell veieu un rellotge circular que controla la pressió d’impulsió de la CSB (actualment tenen moltes alarmes i sensors). Altre cop una errada greu; veieu que a l’esquerra hi ha una pipetejador, un assistent electrònic de pipeteig; està col·locat en una posició del tot incorrecta que pot provar la contaminació de l’aparell amb restes de mostres que contingui la pipeta, lliscant a favor de gravetat.
27:44 El pipetejador ha canviat de posició per art de màgia però continua en posició incorrecte.
27:46 Bé, correcte, en principi quasi totes les operacions s’han de fer sobre una safata recull vessaments; la safata metàl·lica fa el fet.
27:55 La cetona és un fixador típic, però una bona praxi faria que si saps que la necessitaries la tinguessis dintre de la CSB; això evitaria que el company fiques les mans dintre de la CSB mentre tu estàs treballant.
28:02 El contenidor groc amb boca estreta blanca i amb tapa esta destinat a recollir tot el material residual; puntes de pipetes, portaobjectes i altre material tallant; el seu destí final serà l’autoclau prèvia descontaminació externa. Es veu de nou al 29:17.
28:04 La heroïna ha estat manipulant material presumptament infecciós dins la CSB i sense encomanar-se a ningú ni descontaminar-se els guants treu les mans de la CSB; per mi errada greu.
28:25 Per accedir a les mostres de l’ultracongelador sí cal fer servir un teclat i una paraula de pas, que a més sembla que canvia freqüentment perquè la coronel ha de demanar-la. Bé.
28:37 Impossible, l’ espècie humana no acabaria encara que tots els virus de l’ultracongelador sortissin d’excursió. La mortalitat més elevada d’ebola sense tractament està al voltant del 90%; un 10% de la humanitat encara és molta humanitat.
28:58 Un ultracongelador sense gel, sense una mica de gel? Molt fals, o això o ho netegen cada dia, que és inversemblant.
29:35 De que estan fets els portaobjectes? Sí, de vidre. I que deia el rètol de la entrada al nivell 4? Mecatxis, que “glass” NO!!
30:04 Bates desbotonades, recipients amb creixements d’una mostra desconeguda oberts, i a més ensumen. Mereixen morir.
31:27 Tall al guant de la mà dreta de la coronel, possiblement en el moviment de cisalla al tancar l’ultracongelador (ara aquestes manetes són totes de plàstic arrodonit).
31:30 NO és en absolut bona praxi agafar un tub de mostra directament amb les mans; s’agafa un moment i es posa en alguna gradeta o suport; mireu que els guants dels vestits són poc tàctils!!!.
31:47 En una sortida d’emergència haurien de sortir els dos; dit d’una altra manera si un es queda s’incompleix el precepte d’estar sempre acompanyat a BSL4. Per altra banda, si hi ha un tall la primera acció és tancar-lo (per exemple amb la cintra groga que la protagonista ha portat tota la estona “per si de cas”).
31:52 L’apagament de la llum, l’inici de les pampallugues de llum vermella i l’alarma acústica del tot inversemblant. No seria el procediment habitual.
32:20 Accionament de la dutxa química. Com veieu durant la dutxa el vestit està connectat a aire net a traves de la mànega i permet que la persona continuï respirant normalment. La dutxa química dura minuts.
32:46 No és gens lògic i impropi de protocols d’emergència que no hi hagi una o més persones esperant la sortida de la coronel per avaluar-la; per cert que la coronel no actua bé rentant-se les mans…no encara amb els guants posats. El lògic és treure’s els guants totalment, munyint-se la ferida forçant la sortida de sang i mentre tant aigua a doll.
32:52 Arriba la cavalleria…amb un parell de guants de làtex (bé) i una mascareta quirúrgica (malament): la mascareta no és cap EPI, no els protegia de res i a més la persona ha tingut un tall i per molt ràpid que vagi el virus no generarà aerosols ni dintre d’una hora, ni d’un dia. Per cert, si estan al nivell 3 com és que ells encara porten uniforme? I si estem al nivell 0, com és que el vestit químic està al terra en primer pla?
33:05 En principi no s’hauria d’acceptar que personal sense la dermis en perfecte estat accedís a instal·lacions d‘alta o màxima contenció. Ni amb apòsit. És el que recrimina a la coronel el seu cap a 33:35.
35:40 Tot incident o accident en una instal·lació d’alta o màxima contenció implica una investigació per esbrinar causes i proposar millores.
36:20 “Voy a ver que dice laboratorio sobre tu análisis” Bé, de fet no pot dir més que està perfectament. Que un virus t’infecti no vol dir que tinguis una propagació immediata. Poden passar dies o setmanes per tenir presència de virus en sang (virèmia); i en aquella època, encara no hi havia les tècniques d’amplificació molecular. I tampoc podien fer cap prova amb anticossos perquè per això cal haver generat una resposta immune que només es mostra uns quants dies després del dia d’infecció.
38:00 “Intacta” Bé, m’estalvio els comentaris.
42:40 Micos congelats al maleter. Però el cuidador diu que han mort avui (??)
42:57 Però després resulta que ja estan congelats. I en el transvasament de cotxes i tenint en compte que podien descongelar-se la coronel comet dues errades evidents. La primera és no proveir-se de bosses d’escombraries en el mercat que té just darrera seu, o film transparent i amb aquests folrar el maleter del seu cotxe; per seguretat pròpia però per IMPERMEABILITZAR-LO també. La segona, no comprar paper de cuina o equivalent i repartir-lo pel maleter com a element amortidor i evitar que els micos de les bosses es donin cops contra les parets i alhora per absorbir els líquids produïts amb la descongelació. De tota manera, un mico congelat difícilment pot generar líquids en un parell d’hores de descongelació.
44:07 Correcte; en el procés d’agafar les bosses amb material compromès, encara que hagin estat descontaminades exteriorment amb lleixiu sempre cal mantenir les mans el més separades possible del cos amb els braços estesos per separar-se del material.
45:02 “El microscopio electrónico detectó lacitos”…en fi, Ebola és filiforme, no laciforme. No cal abaixar el nivell; el públic és molt més intel·ligent del que pensem.
I no us confoneu, no, a mi em va agradar força el capítol…i la sèrie, però és que soc una mica llepafils, jo.
Encara que no hi ha cap estàndard internacional, la nomenclatura P3 per anomenar un centre d’alta seguretat biològica, és una de les que s’evita més, d’origen és francesa; és més freqüent NBS3, NCB3, BSL3, CL3, etc.
Una màxima dels equips de protecció individual (EPIs) és que no traspassi (els guants han de ser impermeables, els vestits repel•lents als fluids; els vestits per #Ebola són de fet tant impermeables que no són gens transpirables) i així no s’entén perquè es fan servir guants “porosos” com diu la redactora quan la indumentària està feta de material repel•lent. Potser l’autora volia dir “no porosos” que és el que són el nitril, el vinil i fins a cert punt el làtex, que són els materials que es fan servir per fabricar els guants de laboratori i que han d’estar homologats i assajats.
Les mascaretes que es veuen a les fotos són mascaretes quirúrgiques que NO són EPIs i que serveixen més per protegir mostres que no als usuaris perquè no segellen amb la pell de la cara.
Això és lògic perquè VIH no és de transmissió aerògena; si es treballés amb patògens com el coronavirus del MERS, o el virus Chikungunya, o West Nile, o els virus de la grip aviària altament patogènica (HPAI), sí caldrien “autèntiques” mascaretes autofiltrants o respiradors, i aquí caldria discutir si les necessiten FFP1, FFP2 o FFP3 (habitualment aquesta darrera és la prescrita ja que dona la major protecció).
I, en efecte, un laboratori P3 (mal dit, recordeu) és un laboratori d’alta contenció per distingir-los de BSL4 o laboratoris de MÀXIMA contenció. En ells, les Cabines de Seguretat Biològica (CSB) són obligatòries SEMPRE que es manipulen mostres, no sols si es volen “fer créixer les cèl•lules infeccioses”. És a dir, tota obertura de vials amb mostres, siguin cultius o mostres d’animals o persones, es fa dintre de les cabines.
Aquestes CSB, també dites “muntatges” per la redactora (?), SÍ poden tenir una sortida d’aire externa (no és recomanable, però) i filtren l’aire (correcte) a traves de filtres HEPA (correcte) i el tornen a abocar a la sala on s’hi treballa (i això no es menciona). Aquest aspecte ÉS important perquè vol dir que les CSB HAN d’estar adequadament mantingudes i revisades perquè si no, a la llarga, abocaran aire contaminat a la zona de treball, on es troba l’operador/a.
Una instal•lació NBS3 ha d’estar en pressió negativa (correcte, -35 pascals en aquest cas). Però de pressions negatives n’hi ha tantes com instal•lacions ja que no hi ha un estàndard establert. En alguns casos, si el centre és complex i té zones específiques, és habitual la existència d’un gradient de pressions negatives en cascada; dins el mateix centre pots tenir fins a vuit-nou tipus diferents de sala en funció de la seva pressió negativa; la màxima pressió negativa s’assigna a la sala amb risc més alt, que en un centre com el que treballo, CReSA, correspon a la sala de necròpsies).
Però un centre d’alta biocontenció, o NBS3, HA de tenir una filtració absoluta de sortida; no pot haver un centre d’alta seguretat que NO tingui filtració HEPA de sortida; i en principi els filtres de les CSB no compten. El que no és prescriptiu però sí recomanable és una filtració HEPA d’aire d’entrada, però sí es obligatòria filtració absoluta de sortida que alguns centres doblen, tenen dues etapes independents.
I correcte, la norma és que “cap investigador hauria de treballar sol” sobre tot amb material altament infecciós i és per això que en cas de fer-ho es poden fer servir sistemes d’home caigut o mort,… que és el que es menciona al darrer paràgraf, i que no s’estan “popularitzant” en el sentit que es fan servir solament en casos concrets.
Finalment, una greu errada conceptual és què ha de garantir una laboratori de bioseguretat. No és “que la salut del personal no s’exposi a cap greuge i que el material que s’hi processa es mantingui estèril i net” si no… “que la salut del personal no s’exposi a cap greuge (?) i que RES infecciós surti de la instal•lació” Ras i curt.
Per la resta sempre és bo que s’expliqui el que és la bioseguretat i com s’hi treballa. Bons desitjos i millors execucions al @diariara en aquest camp.
És imminent la sortida de Manual de Bioseguretat per Laboratoris de la Organització Mundial de la Salut (OMS). La darrera edició data del 2004 i s’ha convertit en un dels textos de referència per bé que no dona informació tècnica si no que dona consells i organitza com aproximar-se al mon de la Bioseguretat a través de la classificació dels microorganismes en funció del seu risc i els corresponents nivells de Bioseguretat de les instal·lacions i els seus requeriments.
La nova versió descol·locarà a molts ja que suposa un canvi prou radical; es vol passar d’una aproximació prescriptiva (si-fas-servir-tal-patogen-et-calen-aquestes-mesures) a una aproximació basada en l’avaluació de risc en base a evidències (si-treballo-amb-tal-patogen-a-certa-concentració-per-fer-aquesta-tècnica-amb-aquest-personal-i-instal·lacions-i-la-informació-de-la-transmissió-del-patogen-és-aquesta, les-infeccions-laboratorials-descrites-són-aquestes, com-he-de-gestionar-el-risc-biològic-de-tot-plegat?).
L’OMS s’adreça una audiència molt àmplia que cobreix des de responsables de Bioseguretat d’economies avançades com la nostra fins gestors d’instal·lacions o hospitals d’economies del tercer mon on l’accés continuat a equips de protecció individuals (guants, mascaretes, etc.) o el manteniment programat d’equips crítics dista molt d’estar assegurat. Us podeu imaginar que la Bioseguretat aplicada en ambdós llocs és molt diferent però és que fins i tot dintre d’un mateix estat això es pot donar. En algunes altres entrades m’heu llegit blasmant d’aquells que parlen d’instal·lacions de nivell de Bioseguretat 3 (NBS3) plus o NBS3+ o NBS2+ però és que hi ha instal·lacions NBS3 que són quasi NBS4 (com la que hi treballo) mentre altres no són més que un NBS2 apanyat, o són NBS3 modulars. Això té molt a veure amb l’economia, també, ja que les instal·lacions d’alta o màxima contenció són caríssimes de construir i també de mantenir…entre 4 i 8 vegades l’equivalent a NBS2 i aproximadament un 10% dels costos de construcció (és a dir, en 10 anys t’has gastant l’equivalent a la construcció). És per això que el meu consell a qui es planteja construir un NBS3, al primer mon és una pregunta: tens assegurat el triple de diners dels que et caldran per construir la instal·lació? Si la resposta és sí, endavant, si és no, compte!!
I és que, potser, no cal tanta tècnica (sobre tot si no la pots tenir) per manegar patògens letals. Crimea-Congo, un virus de grup de risc microbiològic 4, que ara mateix només es pot treballar en un nivell de Bioseguretat 4 a Catalunya és diagnosticat en Laboratoris NBS2 a Turquia i es té cura dels infectats en hospitals “convencionals” i no hi ha informes d’infeccions laboratorials o assistencials. De forma anàloga, el diagnòstic i processat de mostres d’un pacient infectat d’Ebola no es fa en complexes instal·lacions NBS4, amb pressió negativa, vestits de pressió positiva i dutxes químiques a origen (Sierra Lleona, o Libèria o Congo); una bona indumentària barrera i una cabina artesanal amb guants poden bastar.
El canvi radical que plantejarà la OMS serà deixar de centrar-nos en una classificació de patògens en funció de seu risc que porta aparellat uns nivells de Bioseguretat dels laboratoris i pensar en cada cas les mesures de contenció adequades per cada patogen (la font de perill) i els processos associats que volem fer (que determinaran la probabilitat de l’accident). El risc mai depèn sols del patogen si no del procés que es fa amb ell, i cada procés te la seva probabilitat de generar un dany. I cada dany pot tenir diversos graus de gravetat.
I formació, molta formació. El nou manual de la OMS reforçarà molt la necessitat d’una necessària competència del personal, i en definitiva d’una bona practica microbiològica. Aquestes són dues de les potes del trípode, juntament amb l’avaluació de risc, amb les que la OMS vol recolzar la Bioseguretat com a mínim per la propera dècada.
És evident que aquesta aproximació, més basada en l’avaluació el risc en base a evidències (dades) és una passa cap a una major flexibilitat, o si és vol practicitat. Per un mateix virus les mesures podran ser molt diferents; no és el mateix treballar al costat de camells infectats amb MERS coronavirus (alt risc inherent) que fer dilucions seriades d’una mostra inactivada…del mateix camell, o bé un ELISA a partir de sèrums d’aquests animals infectats.
Per tant, el que la OMS demanarà serà que es facin avaluacions de risc cas per cas per determinar el requisits mínims per treballar-hi. A mesura que el procés sigui més complex o el patogen estigui a major concentració, etc. caldrà implantar contramesures addicionals.
En qualsevol cas aquest Manual no és “reglamentari” i no té intenció, mai l’ha tingut, de reemplaçar o competir amb les regulacions nacionals, si bé moltes vegades aquestes han fet servir el Manual com a base…per tant, és probable que aquesta nova aproximació basada en l’avaluació de risc basada en evidències, i sense dogmatismes, acabi fent forat a molts països.
El problema és si aquesta aproximació a la Bioseguretat per avaluacions de risc basades en evidències no incrementarà la dispersió d’aproximacions; una mica com allò de tants caps, tants barrets. I és que tampoc tenim tantes evidències de transmissibilitat o no del molts patògens, de la seva capacitat de formar aerosols o de la seva persistència a diferents condicions ambientals, i menys encara del emergents; moltes de les nostres dades són qualitatives o semi-quantitatives i serien difícils de considerar com a “veritables” evidències.
Els laboratoris d’alta bioseguretat (nivell 3; BSL3 en anglès) i de màxima bioseguretat (nivell 4, BSL4 en anglès) de tot el món representen els nivells més alts de contenció biològica, oferint sobre el paper una gran protecció per a l’usuari, la mostra i el medi ambient. Actualment hi ha més de 50 instal·lacions de contenció màxima (BSL4) al món que manegen alguns dels patògens més perillosos per a la salut humana i animal (Ebola i altres filovirus, SARS i MERS Coronavirus, virus de la febre hemorràgica Crimea Congo, diversos Arenavirus, virus de la febre de la vall del Rift, etc.) amb finalitats d’investigació i diagnòstic; les instal·lacions BSL3 es compten per molts centenars (el lloc on jo hi treballo, IRTA-CReSA és una d’elles). Donada aquesta distribució mundial, s’han celebrat reunions i s’han establert xarxes en el passat centrades en concertar esforços de laboratoris dins d’aquest grup. Aquestes inclouen la Xarxa Europea de Laboratoris BSL-4 (Euronet-P4) establerta el 2005, un Workshop de Desafiaments de Bioseguretat de l’Expansió Global de Laboratoris Biològics d’Alta Confinament celebrat el 2011, i més recentment, 2017, un segon Workshop Xina- EUA sobre els desafiaments de les infeccions emergents, la seguretat laboratorial i la seguretat sanitària mundial. Tres temes recurrents de discussió en aquestes reunions han estat:
Com establir i garantir una capacitació adequada,
El desenvolupament i manteniment de les millors pràctiques i
La importància de la col·laboració per a l’avanç de la ciència i en resposta a un brot de malaltia.
La capacitació i pràctiques de laboratori segures també són un enfocament del Grup de Directors de Laboratoris d’Alta Contenció (GOHLD), compost principalment per directors/es d’instal·lacions per a animals. Aquests esforços, encara que significatius i constructius, només han servit a un nombre limitat de laboratoris de màxima contenció, BSL4.
Per pal·liar aquest fet, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va convocar un Fòrum d’Instal·lacions d’alta i màxima contenció entre els dies 13 i 15 d’aquest desembre, a Lió. L’objectiu, generar interaccions i relacions entre els responsables d’aquestes instal·lacions amb l’objectiu de l’enfortiment mutu de laboratoris d’alta i màxima biocontenció a tot el món a través de la col·laboració per garantir la bioseguretat i bioprotecció a totes les instal·lacions.
La bioseguretat i la bioprotecció es basen en l’enginyeria de les instal·lacions, una capacitació adequada del personal i una supervisió acurada. Però d’enginyeries i capacitacions hi ha un gran rang, i no està clara la referència, el gold standard, que pot ser continent, estat o fins i tot instal·lació dependent.
A més, el cost operacional de les instal·lacions d’alta i màxima biocontenció suposa un desafiament no només pels laboratoris recentment oberts, sinó també pels laboratoris ja operatius des de fa anys. L’immens cost i els recursos que s’han de dedicar al funcionament d’instal·lacions d’alta/màxima contenció poden representar un gran percentatge del pressupost d’una organització o país i s’han de tenir en compte per a l’expansió i el desenvolupament d’instal·lacions futures. Finalment, la percepció pública, afectada per aspectes culturals i socials, pot tenir una influència significativa en l’obertura i l’ús continu de laboratoris BSL4 en alguns països.
Els objectius específics plantejats en aquesta primera reunió han estat:
Col·laboració bilateral o multilateral dels laboratoris d’alta o màxima contenció de tot el món, amb l’OMS com a facilitadora, en la missió comuna de l’enfortiment propi de les mesures de bioseguretat i bioprotecció.
Una discussió de les millors pràctiques emprades a les instal·lacions i la identificació d’un mecanisme per compartir i disseminar aquesta informació a altres laboratoris d’alta o màxima contenció.
Revisar els desafiaments a què s’enfronten aquestes instal·lacions, i que caldria considerar per al desenvolupament, l’expansió i el manteniment de les mateixes, i quines mesures s’han emprat per superar aquests obstacles.
Discussió de la importància de la supervisió per tenir la confiança de la comunitat global i el que es pot fer per enfortir les relacions entre reguladors i científics, per no impedir el progrés científic mantenint la bioseguretat.
Abordar el risc percebut pels entorns comunitaris a les instal·lacions d’alta/màxima contenció i què es pot fer per mitigar aquestes preocupacions a través de la divulgació.
La possibilitat d’establir un sistema per a la transferència de materials entre laboratoris que hagin demostrat competència tant en bioseguretat com en bioprotecció.
Explorar la possibilitat de constituir un mecanisme de revisió internacional amb el propòsit de proporcionar reconeixement internacional a les instal·lacions BSL3/BSL4 a través de l’observació i orientació in situ.
Oferir una plataforma de coneixement a les instal·lacions d’alta/màxima biocontenció recentment planificades i/o construïdes, per garantir l’èxit i l’operació segura de les mateixes. En certa manera, que els “vells” ensenyin als “joves”.
Sospesar els avantatges/inconvenients de crear una base de dades sobre dades empíriques recopilades en mètodes de descontaminació / desinfecció diversos, validació de sistemes crítics, resistència de vestits integrals i altres dades qualitatives sobre seguretat.
En la meva opinió, «Objectius aquests que caldrà valorar en el llarg termini, ja que són impossibles d’aconseguir en aquest primer Fòrum». Establir relacions de confiança, compartir informacions per sobre de traves idiomàtiques, d’aproximació tecnològica i fins i tot legals, es feina de mesos o anys però sempre tot té un començament.
La constitució d’una xarxa professional, i més en un tema crític i sensible com aquest, per intercanviar coneixements i estandarditzar procediments, és sempre una bona notícia. Que doni els fruits esperats, això mereixerà una explicació futura a banda.
En un ACL1 (Arthropod Containment Level 1) hi maneguem els vectors autòctons ja establerts al nostre ambient (i per tant difícilment en tindrem nosaltres més a dins que els que hi han a fora) i aquells vectors exòtics pels que és inviable la seva supervivència exterior, sempre i quant no estiguin infectats amb cap patogen que afecti éssers humans o animals. La impossibilitat de supervivència exterior té a veure bàsicament amb consideracions climàtiques.
Al ACL2 es planteja la manipulació d’artròpodes autòctons o exòtics infectats amb microorganismes de grup de risc 2, o GR2, o mosquits modificats genèticament sempre i quan aquests modificacions siguin neutres o fins i tot negatives per paràmetres crítics del mosquit com viabilitat, rang d’hostes, fitness reproductiu, etc.
I els nivells ACL3 i ACL4 van marcats directament pel grup de risc del patogen manipulat. A un virus de GR3 li correspondria un NBS3, i en el cas que s’inoculi aquest virus en un mosquit, encara que aquest sigui autòcton, haurem de treballar sota un ACL3. I el mateix passaria amb un GR4, que requerirà al final un ACL4.
No parlarem extensament de la feina al meu centre, IRTA-CReSA, on es treballa en competència vectorial amb un seguit de virus de GR3 com són West Nile virus, Rift Valley Fever virus, Chikungunya, virus dengue i ara darrerament Zika (encara que aquest és un patogen GR2), per això millor aneu al blog específic del centre CReSA & the city, http://www.cresa.cat/blogs/sociedad/ però sí que acabarem aquest seguit d’entrades relacionades amb unes consideracions finals sobre la manipulació d’artròpodes infectats en condicions de contenció.
Consideració 1: Les avaluacions de risc s’han de fer cas a cas, per a cada estudi. No serà el mateix treballar amb Aedes albopictus i Zika que amb Aedes aegypti i virus dengue, per exemple. I poso aquesta combinació de casos perquè és una mica excepcional. Expliquem-ho. Que és Aedes aegypti? Un vector exòtic al nostre territori, així que com a mínim li assignaríem un ACL2 (no podem assignar-li un ACL1 perquè si s’escapés aquest sí que té possibilitats d’establir-se a les nostres contrades). I l’apugem al ACL3 al treballar-hi en combinació amb el virus dengue, un virus exòtic i de GR3. Per contra, Aedes albopictus està completament establert a tot el Llevant de la península, per tant podria ser considerat un ACL1 per si sol; Zika està categoritzat com un virus de GR2, i nosaltres la combinació artròpode-virus la treballem a NBS3, si bé amb modificacions pel que fa als protocols i nombre i disposició d’EPIs, precisament per evitar que se’ns escapi un mosquit infectat amb Zika, que no està al nostre territori, i pugui establir un cicle autòcton de replicació amb els problemes de salut pública que això suposaria. A Brasil, on Zika ja està establert, aquests estudis es podrien fer en condicions ACL2.
Consideració 2: El treball amb artròpodes pot arribar a ser molt fi, i requerir molta precisió. Es fan disseccions de mosquits infectats, òbviament amb lupes i tècniques precises. Tots aquests treballs, com també l’obtenció de saliva de mosquits a partir de les seves glàndules salivars es veurien dificultats si carreguem els nostres treballadors d’un nombre d’EPIs excessius i en alguns casos inútils o si col·loquem massa barreres entre ells i el material amb el que treballen. Per tant, mantenint la bioseguretat, cal facilitar la feina a l’investigador, ja que si no, se li està portant a la vora de l’incident o l’accident. De fet, un element paradigmàtic quan es treballa a NBS3 és que sempre cal fer servir la CSB per a qualsevol treball experimental. Això per mosquits és bastant difícil si no impossible, ja que els mosquits anestesiats o adormits per a ser manipulats, si no estan continguts en capses o recipients, poden ser arrastrats pel corrent d’aire, el flux, de la pròpia CSB.
Consideració 3: Sempre que sigui possible, per exemple a les disseccions, treballar amb el mosquit mort i no amb el mosquit anestesiat (es fa deixant el mosquit sobre una placa que deixa anar CO2, per exemple). Treballar amb el primer garanteix més seguretat ja que no es pot despertar i aixecar el vol, amb el problema que això suposaria.
Consideració 4: Una màxima del control de riscos és si no eliminar-los sí reduir aquests el més ràpidament possible. Si es vol fer extraccions d’àcids nucleics per esbrinar si un patogen s’ha disseminat pel mosquit (recordeu que cal que el virus no solament sigui xuclat si no que ha de travessar el sistema digestiu del mosquit i disseminar-se per ell fins arribar a les glàndules salivars perquè el mosquit pugui infectar) res més fàcil i segur que agafar una fracció d’aquest i posar-lo en un tub que contingui un tampó de lisi comercial (són solucions d’agents caotròpics que desnaturalitzen i inactiven proteïnes i permeten recuperar després els àcids nucleics). Aquest tub encara que contingui una pota, o un cos de mosquit infectat, té la consideració de no infecciós o inactivat i es pot treballar en condicions de bioseguretat menys estrictes, i per tant es redueixen les probabilitats d’accidents amb material infecciós.
Consideració 5: Seguint amb la màxima de control de riscos anterior, l’accés a les àrees experimentals d’estudis de competència vectorial està fortament restringida. Només el personal que hi treballa i personal de gestió o control d’instal·lació hi té accés (no els serveis de neteja, no els serveis de manteniment extern o de calibratge d’equips), que sap el que ha de fer en cas d’incidents o accidents.
Consideració 6: Expect the unexpected. Sempre cal tenir plans de contingència. En el món dels artròpodes això es fa amb dues eines molt senzilles però efectives. Una, el comptatge dels subjectes experimentals. Als laboratoris d’artròpodes, durant els processos experimentals es compten els animals contínuament, al començament i al final de cada dia, i els comptatges han de coincidir. Això garanteix que no hi ha cap escapament. Si el comptatge no és idèntic s’ha de rastrejar, trobar i eliminar l’espècimen que s’ha alliberat. Això pot semblar difícil però és aquí on entra la segona eina. Entre l’artròpode, infectat o no, i l’exterior s’han posat prèviament una sèrie de barreres per dificultar la seva sortida i facilitar que pugui ser trobat i eliminat. Els panels de les habitacions de treball són llisos i clars (blancs); hi ha sistemes (un o més d’un) de dues portes commutades, que no es poden obrir alhora, on la gent que transita està estones curtes confirmant visualment l’absència d’espècimens; el personal es sotmet com a mínim a una dutxa de sortida (pot ser d’aigua però també d’aire, sols que en aquest cas és un corrent molt potent d’aire) en un sistema de doble porta també commutada per arrastrar contaminants; en cadascun d’aquest compartiments entre barreres hi ha sistemes de captura, trampes de llum o de CO2, trampes adhesives, etc. Tot això, que superposat pot suposar de 5 a 7 ó 8 barreres que ha de travessar l’insecte, fa gairebé impossible el seu escapament (i recordem que el cicle biològic del mosquit fa que aquesta amenaça s’estengui per un període d’uns quants dies, unes poques setmanes).
I amb això acabem aquest curt passeig per la bioseguretat i els seus nivells, la biocontenció, i el maneig d’artròpodes infectats. Però com ja hem dit cada cas experimental serà sempre un cas nou, un cas diferent.
Com dèiem a l’entrada anterior, i resumint d’una entrada encara més prèvia (enllaç https://comentarisviruslents.org/2014/08/01/comentaris-virus-lents-29-grups-de-risc-nivells-de-bioseguretat-i-avaluacio-de-risc/) i explicant-ho d’un altra manera, distingim 4 nivells de bioseguretat (o biosafety levels); 2 són nivells molt habituals i els altres dos són nivell d’alta contenció: high containment, alta contenció, o nivell de bioseguretat 3, NBS3, i màxima contenció (nivell de bioseguretat 4 o Biosafety Level 4, BSL4).
Tot comença amb el nivell de bioseguretat 1. Per aquest només cal unes mínimes proteccions com una bata de laboratori correctament portada, un parell de guants, i una bona pràctica microbiològica (que entre altres coses exigeix un rentat de mans sovint, sempre que es canvia d’activitat i en acabar aquesta). Aquell nivell és fonamental perquè la gent que no sàpiga treballar realment bé en aquest nivell portarà vicis i males pràctiques cap els nivells superiors i un element de protecció individual (EPI) mal portat en nivells de bioseguretat superiors no protegirà d’una infecció.
Al nivell de bioseguretat 2, on manegem patògens que poden provocar malalties, no massa greus, en éssers humans, pels que tenim vacunes i tractaments, i que tenen una baixa probabilitat de transmissió als treballadors, i a la comunitat, sí s’implementen ja barreres primàries. És un nivell en el que es comença a filtrar l’entrada de personal al laboratori, s’adverteix del perill biològic per rètols i senyalitzacions. En aquest nivell el personal ja treballa amb bata de laboratori i guants per a totes les activitats, i si és necessari protecció respiratòria en forma de mascaretes, i fa servir un element de barrera primària com són les cabines de seguretat biològica (CSB) uns espais que, per un flux unidireccional d’aire filtrat, poden contenir els potencials aerosols de mostres i cultius perquè no afectin el treballador. A més, els residus generats ja són sotmesos a tractaments d’esterilització per autoclau.
Al nivell de bioseguretat 3, ja un nivell de alta contenció, les mesures s’extremen però no tant pel treballador si no per protegir al medi ambient i la comunitat. L’accés ja està restringit per lectors biomètrics, o digitals, o claus. El personal treballa amb roba específica que es descontamina dins la instal·lació prèviament a la seva bugada. El treball en CSB és obligatori per a tot mostra i cultiu (no es pot treballar en bancada amb mostra no inactivada). Els EPI són més abundants (l’ús de protecció respiratòria és més freqüent) i és norma a molts laboratoris portar doble guant (en alguns casos, sobre tot en treballs amb animals infectats, triple guant), per tenir sempre una capa segura si l’externa es veu afectada/contaminada. El salt, però, es dona a nivell de barreres secundàries, o d’instal·lació: pressió negativa en tot el laboratori, que genera una corrent oposada a l’escapament de microorganismes; dobles portes commutades a entrada i sortida de personal; segellament de totes les fissures o penetracions per aïllar el màxim el laboratori (el laboratori no té finestres o les té segellades a la paret, sense fissures per l’aire); tot l’aire és filtrat de forma absoluta prèviament a la seva sortida del laboratori; tots els residus són autoclavats, com a mínim un cop, abans de sortir de la instal·lació en autoclaus que estan dins la instal·lació; tots els efluents (aigua de piques, medis de cultiu, aigües de dutxes de personal, perquè el personal habitualment es dutxa a la seva sortida per garantir que si porta res patogen quedi arrastrat per l’aigua altre cop dins la instal·lació) són també inactivats químicament o tèrmicament, etc.
El nivell de bioseguretat 4, és on es manipulen patògens que provoquen generalment una greu o molt greu malaltia humana o animal i que es transmeten fàcilment d’una persona (o animal) a una altra, directament o indirectament. Per ells no hi ha disponibles tractaments i mesures preventives eficaces. Aquest NBS4 (o BSL4 en anglès) és el nivell de màxima contenció i en ell no s’incrementen en excés les barreres secundàries, aquelles que protegeixen a la comunitat i al medi ambient, que ja s’havien millorat força a NBS3; el que es fa es assegurar el seu funcionament afegint més controls o sistemes redundants que fan que si falla un sistema en salti un altre al seu rescat, i es dona un pas més aïllant al treballador de les mostres ja que se’l fa treballar en un tipus especial de CSB, les de classe III, i/o se’l fica dins de vestits segellats de pressió positiva (per evitar entrada del patogen) i amb subministrament d’aire net des de l’exterior mitjançant mànega, la qual cosa els confereix un aspecte una mica astronàutic. A més quant surten de l’instal·lació el personal ha de rebre una dutxa química mentre encara porta el vestit posat, que arrastra i inactiva qualsevol patogen que hagi quedat adherit en la seva superfície.
Però, com portem aquest nivells de bioseguretat al camp dels artròpodes, i essent més específics, al camp dels mosquits vectors de malalties i als estudis de la seva competència vectorial (per saber més de competència vectorial aneu a l’entrada https://comentarisviruslents.org/2015/12/27/comentaris-virus-lents-146-competencia-vectorial-o-quan-la-competencia-ens-fibla-de-veritat/)? Perquè els mosquits tenen ales i volen, i ja us dic jo que la pressió negativa dels laboratoris no impedirien el seu escapament. La pressió negativa als laboratoris de microbiologia s’ha dissenyat per fer front a elements passius, pols i micro-gotes, aerosols, que es mouran sempre en la direcció del flux d’aire, fet aquest que no podem aplicar als mosquits.
Doncs bé, totes les classificacions dels nivells de contenció dels mosquits per fer estudis de competència vectorial, com els contenim quan estiguin experimentalment infectats, apliquen els nivells de bioseguretat microbiològics. El missatge és que la patogenicitat d’un agent infecciós (virus, bacteri, paràsit, etc.) ha de ser la consideració més important a l’hora d’avaluar el risc d’un vector artròpode infectat; com més greu és la malaltia microbiològica vectorizada per l’artròpode més alt és el risc i la seva necessitat de contenció i com la malaltia és causada pel microbi els nivells a aplicar són els microbiològics. Ja veurem però, que es fan adaptacions.
Però també caldria tenir en compte les consideracions ecològiques; què passa si treballem amb un vector exòtic, un mosquit, potencial transmissor de malalties, encara que la nostra colònia no estigui infectada, si aquest s’escapa a l’exterior, un exterior amb un clima que afavoriria el seu establiment i propagació? Això també exigeix preocupació i un cert nivell de contenció, no?
comentarisviruslents 
Comentarios recientes