Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.
Archivos mensuales: agosto 2019
L’eradicació de la verola va ser oficialitzada per la Organització Mundial de la Salut (OMS) en 1980. De fet ja va estar a punt de declarar-la uns anys abans, el darrer infectat per variola minor va ser a Somàlia el 1977, però no va poder per un episodi inesperat, i no en un àrea molt aïllada o remota, si no en el bell mig de Gran Bretanya.
Un brot de verola del 1978 al Regne Unit va causar la mort de Janet Parker, fotògrafa mèdica de 40 anys, que treballava al departament d’Anatomia de la Universitat de Birmingham; va ser la darrera persona en morir infectada per verola.
La investigació posterior (anomenada Shooter, el cognom del microbiòleg que l’encapçalava), va establir que la fotògrafa va ser exposada accidentalment a una soca del virus de la verola que s’havia cultivat en un laboratori de investigació, que es trobava a la planta inferior al seu lloc de treball (una cambra fosca), a la Escola de Medicina de la Universitat de Birmingham. El laboratori formava part del Departament de Microbiologia, el cap del qual era el viròleg Henry Bedson (reteniu aquest nom).
L’informe Shooter (es pot consultar a https://biotech.law.lsu.edu/blaw/bt/smallpox/refs/report_1978_london.pdf) conclogué que Parker es va infectar amb al soca Abid del virus de la verola (el nom del nen paquistanès de 3 anys del que es va aïllar originalment), amb la que es treballà al laboratori els dies 24 i 25 de juliol, i que es va infectar al seu lloc de treball, apuntant tres vies possibles: la transmissió aèria; el contacte personal; o el contacte amb superfícies (fomites) o aparells contaminats, encara que apostava per la primera. El dia 25 de juliol, Parker havia passat moltes hores a la habitació just a sobre del laboratori fent gestions d’arxiu fotogràfic.
Tanmateix no ha quedat esclarit REALMENT la via de transmissió ja que si bé la investigació inicial abonava que hauria circulat per conductes de ventilació amb manteniment deficient, per tant transmissió aèria, posteriorment investigadors independents consideraren aquesta teoria com molt poc probable o gairebé impossible. Per tant NO sabem com es va transmetre.
En aquella època encara es feia investigació amb el virus de la verola; de fet a l’esmentat laboratori es treballava amb whitepox viruses, que la OMS considerava una amenaça pel seu programa d’eradicació de la verola. Aquest laboratori no havia superat l’auditoria feta el 1977 per la mateixa OMS per esdevenir centre col·laborador de la OMS per aquesta malaltia, oficiosament per mancances en bioseguretat i per l’interès de la OMS de reduir al mínim el nombre de centres que manipulessin el virus viu.
La gestió del laboratori no era modèlica… L’informe Shooter va comprovar que el Grup Consultiu de Patògens Perillosos havia inspeccionat dues vegades el laboratori, i encara que les seves instal·lacions estaven clarament per sota dels estàndards legals en aquell moment, havien permès que continués operatiu. No se’ls pot culpar només a ells, ja que els inspectors de la OMS també havien informat al cap, en Bedson, que les instal·lacions físiques dels laboratoris NO complien, però només van demanar alguns canvis procedimentals i no advocaren pel tancament. A més Bedson ocultà a la OMS que el treball en el seu laboratori s’havia incrementat substancialment (els inspectors creien que des de 1973 estava reduint activitat i tancant experiments) davant la possibilitat que el laboratori acabés sent tancat. A banda, part del personal del laboratori no havia rebut formació específica en el patogen i encara que la infectada havia estat vacunada en el passat, hagués calgut una re-vacunació més recent per protegir-la de la verola. Òbviament la Universitat de Birmingham no va estar d’acord amb les conclusions de l’informe.
I quina va ser la cronologia? L’11 d’agost de 1978, Parker (que havia estat vacunada contra la verola el 1966, però no amb posterioritat), va presentar un quadre de mal de cap i dolors musculars. Va desenvolupar una erupció benigna, atribuïda inicialment a varicel·la. Poc més d’una setmana després va ser ingressada hospitalàriament i se li va diagnosticar infecció per la verola més greu, Variola major.
Amb el diagnòstic se la va traslladar a un hospital d’aïllament, i tots els contactes (pares, marit, conductor de l’ambulància, coneguts) van ser aïllats i posats en quarantena; de fets els pares van ser aïllats al mateix hospital que Janet, poc després. El dia 21 es confirmà el diagnòstic inicial per microscòpia electrònica del líquid vesicular de les pústules de la malalta, a càrrec de Henry Bedson, el cap del laboratori de la verola i “focus” de la infecció. Janet morí per infecció de verola l’11 de setembre de 1978, fa 41 anys.
La gestió del cos va ser problemàtica també; només apuntar que el cos va ser incinerat davant el temor que el virus passes al terra en cas de ser enterrada; el furgó mortuori que contenia el taüt va anar escortat per cotxes policials sense distintiu cap al crematori, que aquell dia només rebé aquell cos i que va ser completament descontaminat després.
Com a conseqüències colaterals, més de 500 persones van ser vacunades contra la verola per haver estat en contacte amb Janet Parker; la majoria d’aquestes 500 persones van ser sotmeses a quarantena domiciliaria durant dues setmanes, a partir del 28 d’agost. A finals d’agost, funcionaris sanitaris fumigaren (formaldehid) la casa i el cotxe de Janet Parker.
La mare de Parker contragué verola el 7 de setembre, tot i estar vacunada contra la malaltia el 24 d’agost, però el seu cas va ser qualificat de «molt menor» i posteriorment va ser declarada lliure d’infecció i donada d’alta de l’hospital el 22 de setembre. No es produïren més casos. El dia 10 d’octubre s’aixecaren les darreres quarantenes. Birmingham va ser declarat oficialment lliure de verola el 16 d’octubre.
Més d’un any després, a l’octubre de 1979, les autoritats de la universitat van fumigar l’ala est de la Escola Mèdica, el focus de la infecció. La zona de l’hospital Catherine-de-Barnes, on havia mort Parker, va quedar tancada per 5 anys des de la seva mort, contenint aïllat tot el mobiliari i equipament.
El brot de verola produí finalment tres morts; la de Janet Parker, la del seu pare que va morir per aturada cardíaca després de visitar la seva filla el 5 de setembre (no es practicà autòpsia per possible infecció pel virus) i la de Henry Bedson, el cap del departament de microbiologia de l’Escola Mèdica de Birmingham, i cap de turc mediàtic, que es va tallar la gola al cobert del seu jardí, mentre es trobava en quarantena a casa seva, el dia següent, 6 de setembre, morint dies després.
Com a resultes de l’incident, totes les existències conegudes de verola (aiii las, mireu aquest enllaç https://comentarisviruslents.org/2014/07/14/comentaris-virus-lents-19-verola-papa-papa-mira-el-que-guardava-lavi-a-les-golfes/, a saber-ne quanta més hi ha descontrolada) van ser destruïdes o transferides a un dels dos laboratoris de referència de l’OMS que tenien instal·lacions de màxima contenció (també abreujades BSL4, NBS4 o NCB4): el Centres per a la Prevenció i Control de Malalties (CDC) als EEUU i el Centre Estatal d’Investigació en Virologia i Biotecnologia, VECTOR, a Koltsovo, Rússia. I així ha continuat fins ara.
Però de VECTOR parlarem en un altre moment. Perquè VECTOR és una altra història.
bioseguretat, eradicació, Infeccions Laboratorials (LAIs), salut pública, vacunació, verola, virologia bioseguretat, eradicació, Infeccions Laboratorials (LAIs), salut pública, vacunació, verola, virologia
L’assaig PALM (PAmoja TuLinde Maisha; junts salvem vides, en llengua suahili local) és un assaig controlat de camp, ramdomitzat, multicèntric per avaluar la seguretat i l’eficàcia de 4 agents terapèutics pel tractament de la infecció per virus Ebola; tres de les teràpies estan basades en anticossos monoclonals (individuals com mAb114, o còctels, com Zmapp o RegnEB3) i un antiviral de baix pes molecular, remdesivir. El control a batre era Zmapp que ja s’havia fet servir a les darreries de l’altre brot, el 2014-16, (assaig PREVAIL II) i que havia demostrat una millora en els percentatge de recuperació de pacients tractats, però NO significativa. Tots els grups reberen algun tractament per la qual cosa no havia comparació possible amb un grup sense tractar, sols amb tractament de suport (antipirètics, reposició electròlits, etc.). L’estudi va començar a l’octubre de l’any passat però la molècula fabricada per Regeneron (el RegnEB3) entrà a l’assaig a finals de desembre a instàncies de la Organització Mundial de la Salut (OMS) i el seu comitè d’experts Ad Hoc.
L’estudi havia d’involucrar a 725 pacients i s’assumia que caldrien més brots per arribar al numero total però desgraciadament no ha estat així i s’ha cancel·lat un cop arribats als 680 individus al trobar-se diferencies significatives en els primers 499. Sembla enrevessat però ja ho explicarem en algun altre moment. I es cancel·là perquè dos preparats, mAb114 i RegnEB3 van demostrar ser força superiors als altres dos, entre ells, el control Zmapp. A partir d’ara la idea és donar solament aquests dos primers com a teràpia post-exposició. Cal remarcar que ambdós anticossos van tenir el seu origen en supervivents previs de infecció per Ebola.
Però, què és RegnEB3? Doncs és un còctel de tres anticossos monoclonals completament humans, però que no van ser-ho al començament, produït mitjançant les tecnologies VelociSuite® de Regeneron. Té la consideració de medicament orfe tant de FDA com d’EMA. S’està desenvolupant, provant i fabricant com a part d’un acord establert el 2015 amb l’Autoritat de Recerca i Desenvolupament Biomèdic Avançat (BARDA), del Departament de Salut i Serveis Humans (HHS) de EEUU. La seva seguretat i eficàcia no han estat COMPLETAMENT avaluades per cap autoritat reguladora.
I que és mAb114? Doncs mAb114 és un ÚNIC anticòs monoclonal, derivat originàriament de la sang d’un supervivent de la malaltia del virus de l’Ebola contreta a Kikwit el 1995, i que s’adreça al domini d’unió al receptor de la glicoproteïna EBOV. A principis del 2018, es va realitzar un assaig clínic de fase I d’aquesta molècula a càrrec de NIH (EEUU). mAb114 va ser desenvolupat sota contracte de MedImmune (Gaithersburg , MD, EUA) segons la normativa GMP (Bones Pràctiques de Fabricació), i se subministra liofilitzat a raó de 400 mg per vial de vidre. La temperatura d’emmagatzematge a llarg termini és de 2-8°C, però les proves d’estabilitat també han demostrat que és manté estable a 40°C fins a 6 mesos. El mAb114 es reconstituiria amb aigua estèril i s’afegirien 100 ml de solució salina per a infusió intravenosa.
Els resultats han estat a bastament explicats, i podeu consultar el meu TL. En resum per malalts amb baixa càrrega vírica, que HAURIA DE SER la situació NORMAL, però no ho és en aquest epidèmia, RegnEB3 assoleix un 94% de supervivència, #mAb114 un 89% mentre que remdesivir un 67% i Zmapp, el control, un 76%. La taxa general de supervivència d’aquesta epidèmia a RDCongo ara mateix és del 33%…de mitjana.
La teràpia anti-Ebola amb anticossos monoclonals, doncs, sembla ser un recurs prometedor…però jo veig un problema greu. La producció de mAbs és un procés d’enginyeria biofarmacèutica complex. Poden les plataformes de producció disponibles actualment respondre efectivament en cas d’emergència? Jo crec que no, encara, i per molts mesos…o anys, però estic obert a discutir-ho. El brot d’Ebola actual és el segon més gran de la història i el nombre de contactes de 1er rang es compten per milers. I les dosis de mAb necessàries per a cada pacient poden ser elevades. En un lloc vaig llegir que si prenem les dosis eficaces en estudis preclínics en primats no humans (és a dir, 50 mg kg − 1 mAb), una simple extrapolació a humans (pes mitjà de 70 kg) portaria a necessitar entre 5 i 10,0 gr de mAbs per cada tractament individual de Ebola.
No sé com es produeixen #mab114 o RegnEB3 però sí us puc explicar com es fabricava el Zmapp fa menys de 4 anys. ZMapp ™ es produïa fent servir plantes de tabac (de 6 a 8 setmanes de vida) mitjançant una estratègia d’expressió transitòria fulles de la planta que són co-trasnfectades amb construccions que contenen la informació genètica per a la producció sincrònica de les cadenes pesades i lleugeres de cada anticòs (el Zmapp és un còctel de dos anticossos). Aquesta estratègia és intensiva en mà d’obra, però útil per produir quantitats suficients de cada mAb ràpidament per a estudis pilot. No obstant això, per produir 50 kg de mAbs, haurien de ser transfectades aproximadament 150 tones de fulles. Els processos de separació necessaris per recuperar mAbs de la biomassa del tabac no són senzills ni estan escalats per aquests volums/pesos. També es podria treballar amb plantes de tabac “adultes” que expressessin establement aquestes molècules però això demana temps, o es podria fer la producció dels anticossos en cèl·lules de mamífers. Produir mAbs terapèutics a partir de cultius en suspensió de cèl·lules de mamífer (per exemple CHO) dins de tancs amb agitació és un procés comercial i optimitzat amb rendiments mínim de 2 gr /litre després de un període de 2 setmanes de cultiu i posterior purificació. Per tant necessitaríem produir i purificar 25000 litres per aconseguir 50 kg, en un escenari de 5000 persones a tractar de forma mensual (mireu el nombre total de contactes seguits…).
I ara anem a economia… amb dades i tecnologies de 2015, cada 10000 litres d’una suspensió de cèl·lules CHO produint anticossos monoclonals suposaven una despesa de 10 milions de dòlars USA. I la despesa major no seria econòmica si no de temps perquè pujar l’escalat i tenir un subministrament continu de milers de litres de CHO expressant mAb es necessitarien mesos.
És per això que dic que amb la informació disponible, i si els anticossos s’han obtingut en plantes pilot, encara que sigui sota Bones Pràctiques de Fabricació (per tant perfectament estandarditzades i escalables) no tinc gens clar que els volums produïts i disponibles actualment de mab114 i RegnEB3 donin per massa demanda i…que farem quan es demanin i no hi hagi prou?
Però aquesta, aquesta és una altra història.
Aquest text també el trobareu com a fil de twitter al compte @xavierabadmdg
A les darreries del 90 i començaments del segle XXI, la recerca en Ebola era molt minsa, no tenia prioritat perque els brots eren petits i pràcticament autolimitants. Steve Jones treballava, llavors, al Laboratori Nacional de Microbiologia de Canada (que disposa de instal·lacions de màxima contenció, o NCB4) i tenia un interès “personal” en obtenir una vacuna…per protegir-se i protegir el seu personal ja que treballaven fent immunologia de Ebola en models animals. De fet, ells i elles estaven més exposats al virus que la immensa majoria dels habitants de les zones on Ebola emergia de tant en tant.
Però calgué esperar al 11 de setembre del 2001 perque, un cop desfermada l’alarma pel terrorisme, i pel bioterrorisme, Ebola i Marburg entressin en el focus d’interès (es deia que la URSS havia intentat desenvolupar armes biològiques amb ells), i milions de dòlars es destinaren a recerca de contramesures…vacunes.
Entre el 2001 i el 2014, els EUA van gastar més de 79.000 milions de dòlars en programes relacionats amb la biodefensa, incloent la consolidació del seu propi estoc de vacunes i medicaments.
En 2005, abril, Jones i altres investigadores estaven a Angola, en un esforç internacional per lluitar contra un brot de Marburg que va matar vora 230 persones d’un total de poc més de 250 d’infectades (una taxa de mortalitat del 90%).
En aquella època l’equip d’investigació de Jones havia descobert una vacuna, anomenada rVSVZEBOV, que semblava eficaç al 100% per preparar els sistemes immunitaris de ratolins i micos en el combat contra Ebola i Marburg. La vacuna no s’havia provat en humans, però això no va impedir que l’equip de Jones portés vials a Angola. «Si haguéssim tingut un accident, l’hauríem pres, sens dubte«, va dir Jones. «Però va ser horrible saber que teníem alguna cosa que podria evitar aquest brot i no ho podíem emprar” (per les regulacions, afegeixo).
Després del retorn a Canada, Jones i el seu equip van demanar al govern canadenc 6 milions de dòlars per realitzar assaigs clínics de la seva vacuna en humans; només reberen 2 milions de dòlars, de manera que només es van provar en micos macacos. En una perspectiva històrica, la decisió no va ser de les millors possibles perquè la vacuna va continuar demostrant eficàcia en models animals però NO en humans…i per tant no es podia emprar EN ells, EN nosaltres.
Va ser aleshores quan Jones i l’equip investigador van intentar trobar una empresa farmacèutica que pogués fer-se càrrec de les proves finals i fabricació de la vacuna, i òbviament de la comercialització final, mitjançant un anunci a la revista de la Canadian Medical Association.
El 2010, una petita empresa d’Iowa (EUA) anomenada NewLink Genetics va comprar drets de llicència de la rVSVZEBOV al govern canadenc, que ja havia gastat per sobre de 5 milions de dòlars en desenvolupar-ho (i això no inclou les despeses de funcionament d’un laboratori de alta o màxima contenció, que debien ser com a mínim, equivalents; d’això em sabem molt a CReSA), per 205.000 dòlars. «Eren literalment els únics interessats. Merck, Wellcome, totes les grans empreses no estaven interessades», digué Jones. “Ningú va pensar que els brots serien prou grans. Però després va passar allò d’Àfrica occidental. «
L’agost de 2014, amb l’epidèmia d’ Ebola rampant, com a resposta a la pressió política per respondre a la crisi, la Defense Threat Reduction Agency, que forma part del Departament de Defensa dels Estats Units, va concedir a NewLink un contracte d’1 milió de dòlars. Es van iniciar assajos amb la vacuna a l’octubre de 2014 a Silver Spring, Maryland.
Un mes després, quan l’epidemia d’Ebola a Guinea-Liberia-Sierra Lleona estava en el seu clímax, i 4 anys després que NewLink va obtenir la patent de vacuna, investigadors canadencs (Attaran & Nickerson) van demanar al seu govern, i van publicar la demanda a Lancet, que anul·lés l’acord amb NewLink i que finalment trobés un fabricant fiable per a la vacuna. «Africa’s needs are too urgent for half measures,” van escriure. “The choice of a patent over patients in this instance is unpardonable.” L’enllaç a l’article https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)62044-4.pdf.
En una setmana, NewLink, que no havia fet cap avançament substancial amb la vacuna en anys, havia signat un acord de llicències i col·laboració amb Merck i, poc després, el valor de les seves accions es duplicà. NewLink va obtenir 50 milions de dòlars amb l’acord i encara pot rebre “drets sobre les vendes comercials potencials … des d’un baix a un alt digit, (vol dir entre 2-3 al 8-9%) fins als nivells creixents de vendes netes anuals a tot el món”, segons un dels informes trimestrals de la companyia. Merck va invertir el 2018 prop de 10.000 milions de dòlars en investigació i desenvolupament.
Però ja era massa tard, aquell cop. Si els assajos amb la vacuna rVSVZEBOV van començar a els darreries del brot de 2014-16 és perquè Canada va acabar donant 800 vials del seu propi estoc a la OMS, dels 1500 vials que havia fet fabricar a una empresa alemanya amb un cost proper als 900.000 dolars (diners públics altre cop).
A principis de 2016, Merck va signar un compromís de compra anticipada del medicament, que va canviar el nom a V920, amb Gavi, un partenariat públic-privat promotora de vacunes (www.gavi.org). L’acord assegurava a Merck almenys 5 milions de dòlars en vendes un cop llicenciada la vacuna i obligava a Merck a produir 300.000 dosis de la vacuna abans del següent brot. Aquestes són les dosis precioses i LIMITADES que actualment estan protegint milers de contactes al Congo (Vacunació En Anella). Portem consumides vora 200.000 dosis però com veureu això té una mica d’enganyifa.
L’OMS està utilitzant aquest enfocament, la vacunació en anella, perquè no hi ha prou dosis disponibles per vacunar a tothom a les zones afectades; estem parlant de milions de persones. A principis d’agost, des que la FDA (EUA) va informar a l’OMS que mitja dosi de la vacuna viva era tan eficaç com la dosi complerta, Merck ha garantit que pot proporcionar almenys 400.000 dosis addicionals (malpensant a mi em surten 400.000 mitges dosis). També m’arriba que s’està treballant per produir més als Estats Units i Alemanya, en un termini de SIS a DIVUIT MESOS!!.
Però, i si hi ha altre brot d’aquestes dimensions en unes setmanes? Doncs, és molt probable que no hi hagi suficient vacuna. Aquesta és una de les raons que impulsa moltes veus a fer proves, amb la epidèmia en marxa, amb una segona vacuna ara en mans de Jansen (filial de Johnson & Johnson), la que m’heu llegit abreujada com Ad26MVA; més de 6.000 persones, majoritàriament ugandeses, han estat vacunades, i 800 han participat en un assaig clínic; no hi ha previst ara mateix emprar-la a RDC encara que el relleu del Ministre de Sanitat congolès ha remogut un obstacle explícit. De totes maneres, administrar dues vacunes diferents, amb pautes d’administració diferents (una d’una dosi, l’altra de dues separades 8 setmanes), en un ambient de desconfiança potser NO és la millor estratègia.
El desenvolupament de nous tractaments preventius o post-exposició fiables per a les malalties requereix sovint una confluència virtuosa d’avenços científics, temps i DINERS. Que els governs occidentals i les corporacions privades perdessin una oportunitat primerenca per curar el que veien, i de fet és, com una malaltia exclussivament africana no és una sorpresa, i on no arriben ells arriben iniciatives filantròpiques o altruistes que fan de pont per salvar el “Death Valley” entre la recerca bàsica i les produccions pilot, la bona pràctica de fabricació i els assajos clínics. El mon, ara mateix, és així. #NobodyIsPerfect.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
comentarisviruslents 
Comentarios recientes