comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos mensuales: agosto 2014

Comentaris virus-lents (43): Medicina darwinista? Acció-reacció; canvi i adaptació?

Tots els organismes vius son el resultat d’un procés evolutiu influït per l’ambient que els ha envoltat i els envolta i les pressions evolutives que han sofert. A més, tant nosaltres, els essers humans, com els patògens estem estructurats en poblacions més o menys complexes i estem sota les mateixes lleis de les dinàmiques de poblacions (a velocitats diferents, això sí, puix els cicles vitals també son força diferents). Una malaltia actual enfonsa les seves arrels en un origen primigeni, es relaciona amb altres patògens semblants, es veu influïda per la variabilitat de les soques del patogen (veure entrades 35 i 36) i com aquestes apareixen, es mantenen o desapareixen (plasticitat genètica, molt més alta en virus de genoma ARN, -veure entrada 34-, genètica de poblacions, …), i per la capacitat o potencia de propagació que és funció de les pròpies característiques del patogen fornejades durant mil·lennis i les característiques ambientals del moment.

darwinisme mèdic

Per què caldria tenir en compte l’evolució en el camp de les malalties infeccioses (però també en les no infeccioses, com càncer)?

  • Cada individu és particular. La historia de cadascun difereix una mica de la resta i el seu genoma (patrimoni genètic) també. Això explica, parcialment, les diferències existents en la resposta a tractaments i antibiòtics, per exemple.
  • Davant pressions selectives (per ex. presència d’antibiòtics o antitumorals ) els microorganismes (o les cèl·lules cancerígenes) desenvolupen resistències seguint les lleis i processos de la selecció natural.
  • L’evolució explica la diferent virulència de patògens diferents, i per tant indica mitjans o vies que permetrien revertir o minorar aquesta virulència.
  • Molts dels símptomes de les malalties (febre, dolor, tos, etc.) es poden llegir també com adaptacions defensives de l’hoste o infectat, i en molts casos podria ser convenient no tractar-los, o  no apaivagar-los del tot, no son malaltia en si mateixos.

Durant la nostra vida tenim una probabilitat de “1” (total, del 100%) de tenir contacte no amb un si no amb desenes d’agents patògens. Com nosaltres, tots els nostres avant-passats n’han tingut exposicions (encara que potser no als mateixos patògens), per la qual cosa els mecanismes que disminueixen el rics (o redueixen els efectes) de contraure infeccions han estat seleccionats i mantinguts al llarg del temps.

Davant d’una infecció que ens provoca una diarrea amb mal de cap i febre (tots aquests son símptomes, no son malaltia en si mateixos) probablement anirem al metge (o pitjor, ens auto-medicarem) per obtenir analgèsics, antipirètics, … Com a conseqüència del tractament aconseguirem reduir o eliminar els símptomes, i per tant ens trobarem millor, però haurem acabat amb la infecció? El més probable és que no, però estarem millor mentre permetem que el nostre cos acabi amb ella. Tanmateix ens hem de preguntar si aquests efectes “indesitjats” son exclusivament resultat d’una manipulació del patogen sobre el metabolisme de l’hoste per aconseguir una major dispersió en ell mateix i una millor excreció i transmissibilitat o bé formen part d’una resposta adaptativa, desenvolupada i afinada durant milers d’anys d’enfrontament amb patògens. Perquè si la resposta afirmativa fos a la segona part de la pregunta, lluitar contra els símptomes (sempre que aquests siguin lleus) és tirar-nos pedres a la teulada, és anar en contra dels mecanismes defensius que disposem i que hem seleccionat i mantingut evolutivament.

Ho desenvoluparem en futures entrades.

Perquè aquestes, aquestes son altres històries.

Anuncios

Comentaris virus-lents (42): Camèlids i MERS CoV; aquest cop el “regal” que ens porten no és benvingut

Ja he parlat en una altra entrada (veure entrada 7 d’aquest blog) sobre el MERS, que està afectant amb un degoteig de casos a països com Aràbia Saudí, Qatar, Kuwait, Oman, Emirats Àrabs Units i Jordània però amb algunes derivades per casos importats a països europeus (veure mapa adjunt, no actualitzat).

MERS_CoV_map_web

 

En aquella entrada comentava que una de les font probables eren els camèlids (dromedaris i camells) . Aquesta asseveració venia sustentada pel fet que el sèrum de molts dels camèlids analitzats tenien anticossos que reconeixien el MERS-CoV i que el neutralitzaven, indici d’una infecció passada, no sabem si amb simptomatologia clínica o inaparent, sense símptomes. Una infecció passada però bastant generalitzada, amb una alta prevalença. Anem a aprofundir una mica més en el tema, a partir d’un article que m’ha arribat a les mans.

mers-cov and farm

 

Es tracta d’un estudi fet a partir de mostres de dromedaris i també de dues persones. Ambdues persones, una com a propietari, la segona com a empleat treballaven en una granja on hi havia camells, ovelles, gallines. El propietari, de 61 anys, i l’empleat, de 23 anys, van emmalaltir de MERS CoV i en conseqüència es recollirem mostres dels malalts però també dels animals de la granja per veure si havien actuat de vectors. En els cas dels camells s’obtingueren, amb penes i treballs, hisops rectals (del cul), nasals, i mostres de sèrum. Com els animals es consideraven com a sospitosos (recordem que la taxa de mortalitat dels humans infectats està en el 45%; l’epidèmia actual d’Ébola esta un pel per sobre del 50%), la presa de mostres es feu amb personal equipat amb granotes integrals amb caputxa, protecció respiratòria i ocular guants segellats. Tot un Ebola-like.

MERS-CoV ppeMERS PPE-2

A partir d’aquestes mostres i de les obtingudes de les dues persones infectades es feu una extracció d’àcids nucleics i, després d’alguns passos, una posterior seqüenciació del genoma. També es mira, per diferents reaccions de PCR, cadascuna dissenyada per evidenciar una fracció de genoma, de detectar el genoma viral del MERS CoV en les mostres nasals o fecals. Finalment amb el sèrum (la fracció no corpuscular de la sang, aquella que resta desprès de retirar eritròcits, glòbuls blancs i plaquetes) es cercava la detecció d’anticossos neutralitzants.

 

Les conclusions foren:

  • Es detecta genoma viral a les mostres nasals de la majoria dels camells, únicament 3 dels 14 foren totalment negatius, i 6 dels 14 es consideraren “completament” positius. Això vol dir presència de virus a mucoses, en aquest cas nasals. El perquè no s’havia detectat abans rauria potser en que fins ara s’havien agafat mostres rectals o de femtes o bé s’havia provat la detecció en la sang (a partir de sèrum) on potser el virus no està present o està present en una finestra de temps molt curta (d’uns pocs dies). Si agafem la mostra abans o desprès d’aquesta finestra donaríem el camell com a negatiu a MERS quan no ho és. En aquest estudi les mostres s’agafaren pocs dies desprès d’emmalaltir les persones, per tant el virus encara estava circulant a la granja.

  • Sabem que el virus va de camells a persones? L’estudi no pot confirmar-lo. Hem fet una foto fixa i hem trobat genomes del virus MERS-coV a camells i a dues persones d’una granja però no podem dir si va ser abans la gallina que l’ou; també podria ser que els humans haguessin transferit el virus als camells. El que si és cert és que es tracta del mateix virus perquè quan es feu al seqüenciació de les mostres de camells i humans aquestes seqüències eren pràcticament idèntiques i diferien únicament en un o dos nucleòtids. Tampoc podem descartar que camells i humans s’infectessin ambdós d’un tercer animal, un reservori no conegut.

  • Tots els animals foren seropositius, es a dir, tenien anticossos neutralitzants. En una infecció vírica el virus entra, es propaga, en molts casos dona virèmia (presencia de virus en sang) i després, idealment, les defenses de l’hoste actuen i es generen anticossos que poden ser neutralitzants (s’uneixen al virus bloquejant la seva infectivitat i permeten la seva eliminació). Si prenem mostres al començament de la infecció trobarem el virus i per tant detectarem el seu àcid nucleic per PCR, però no trobarem anticossos perquè l’hoste no ha tingut temps de reaccionar encara; si prenem les mostres uns dies o setmanes desprès no trobarem rastre del virus i sí trobarem anticossos neutralitzants, que és el rastre que deixa el virus desprès de la infecció. Un escenari amb tots els animals seropositius i detecció de genomes vírics en algunes mostres indica una infecció que no és massa recent ja que els hostes, els camells en aquest cas, han tingut temps de generar els anticossos.

 

Com veieu traçar inequívocament una font d’infecció en el camp no és una tasca gens fàcil i els resultats de vegades aboquen a noves preguntes i noves incerteses. Res que s’assembli a la ciència de les sèries de televisió.

 

Però aquesta, aquesta es una altra història.

MERS-Coronavirus

 

Font: Haagmans et al., 2014. Middle East respiratory syndrome coronavirus in dromedary camels: an outbreak investigation. The Lancet 14, 140-145.

 

Comentaris virus-lents (41): Ebola-Zaire, perquè a Guinea? Perquè ara? Algunes especulacions no malicioses.

 

El gènere Ebolavirus, que amb el gènere Marburg constitueix la família dels filovirus, esta constituït per cinc especies o soques: Zaire, Sudan, Tai Forest, Bundibugyo i Reston. Fins ara la soca Zaire s’havia aïllat de forma exclusiva a paises centreafricans (La República Democràtica del Congo, la República de Congo i Gabón). La soca geogràfica més propera aïllada, ja fa anys, va ser la Tai Forest, a Costa de Marfil, limítrof amb Libèria i Guinea (veieu mapa a sota).

 

texte_alt_jlevir00152_gr5

 

Com va arribar la soca Zaire llavors? Dues possibles alternatives obvies: la primera, que no va arribar, ja estava, però no havia estat detectada; la segona que va ser introduïda fa pocs anys. Els estudis filogenètics que es tenen fins ara, no concloents, indiquen que la soca Zaire actualment activa a Guinea no és idèntica a la que circulava per Àfrica Central. Quan dues soques son pràcticament idèntiques el més probable es que siguin molt properes en el espai i en el temps (mireu entrada 34 sobre variabilitat vírica). Conseqüentment, si son relativament diferents, això implica uns quans anys de història i vida divergent, o alternativament un motor evolutiu potent que forci els canvis o mutacions.

 

Assumim com a certa l’especulació que el virus ja hi era feia lustres per Guinea. Com és que no en teníem noticia? Senyors/es, perquè no som el centre d’aquest mon. Molts patògens, uns quants d’ells vírics, poden mantenir-se en cicles animals sense tenir contacte ni precisar intervenció humana. Si els animals que actuen com mantenidors o reservoris tenen un contacte escàs amb els assentaments humans les oportunitats d’infecció per aquestos són molt limitades. A més, que una espècie animal concreta actui com a reservori no vol dir que molts individus de la població estiguin infectats. En aquest cas encara que els humans tinguéssim contacte freqüent amb aquestes poblacions la probabilitat de ser infectat seria baixa (tan baixa com que ens toques una travessa). Però és que a més, la presentació clínica de Ébola és prou enganyosa; les cinematogràfiques i impactants hemorràgies que es poden donar al tram final de la infecció no són la norma general i la infecció que inicialment té els símptomes inespecífics d’una grip pot arribar a confondre’s amb altres febres hemorràgiques que sí son típiques de la regió, com la febre de Lassa. És a dir, podríem haver tingut una circulació de baix nivell, un run-run d’Ébola els últims anys que s’hauria confós amb alguna altra malaltia; tinguem en compte que les tècniques de diagnòstic de laboratori en aquella zona no són sempre disponibles.

 

Anem a l’altra hipòtesi…i si va ser introduït? Primer traieu-vos del cap tota interpretació maliciosa o conspirativa. Em moure sempre pel terreny de la involuntarietat. La introducció per viatger/turista és improbable. Si aquest viatger el va portar des de Zaire, recentment, era realment un “outsider” ja que va anar a petar molt lluny de les zones habituals de trànsit, doncs el cas índex, el primer, s’ha fixat en Guéckédou, una zona a un dia de camí per carreteres dolentes de la capital de Guinea o Sierra Lleona. Tenint en compte els medis de transport (una persona pot donar la volta al mon en menys de 24 hores però en segons quins llocs i amb segons quins mitjans avança unes poques desenes de kilòmetres al dia) i el període d’incubació del virus (mitjana una setmana-10 dies) potser el nostre viatger no arribaria viu.

 

ebolaafrica02

 

No, probablement tornaren a ser els animals. Des de fa una dècada s’acumulen proves (detecció genomes per PCR i serologies positives, és a dir presència d’anticossos) de la estreta relació entre Ebolavirus i tres especies de ratpenats de la fruita el radi geogràfic dels quals cobreix tota Àfrica Central, Sud i Occidental (el Sàhara fa de barrera). Es tracta de Hypsignathus (monstrosus), Epomops (franqueti) i Myonycteris (torquata). Si cerqueu a Google imatges la distribució geogràfica dels tres gèneres veureu que es solapa d’una manera molt clara amb els diferents brots infecciosos d’Ébola. Aquests animals poden migrar llargues distàncies; i sí, no reconeixen les fronteres. I resulta que aquests ratpenats formen part dels materials culinaris de la gastronomia de la regió, el que hagués facilitat exposició i infecció. De fet una de les primeres mesures del govern de Guinea davant el brot fou prohibir la caça, venda i consum d’aquests animals.

 

Un incís, la carn d’aquests ratpenats i d’altres animals infectats, un cop bullida, fregida, etc. és completament segura però el problema és que per arribar a aquest estat s’ha de manipular, tocar, tallar, preparar i aquí rau el risc d‘exposició i infecció.

 

Molt bé, però els ratpenats no van anar específicament a Guéckédou, no? Efectivament, els ratpenats, si van introduir el virus, es van distribuir “aleatòriament” pel territori, i aquí el brot d’Ébola passa de tenir un “culpable” animal a tenir un “culpable” molt més humà. La major part dels brots d’Ébola que passen a l’Àfrica no són aleatoris, invariablement han passat en àrees on el sistema econòmic i sanitari ha estat destruït o fortament afectats per anys de guerres, conflictes o satrapies autòctones. Ara cerqueu la historia recent de Libèria i Sierra Lleona i veureu que han estat en guerra civil uns quants anys; Guinea és un del països més pobres d’Àfrica, per tant del mon, amb una rampant satrapia corrupte, la meitat del guineans estan per sota del llindar de pobresa…interior, marcat per la pròpia Guinea. I Guéckédou, i la seva població, estaria clarament sota el llindar de pobresa com a representat de la Guinea selvàtica, rural, on rarament el govern del país fa cap inversió més enllà de desforestar per treure profit de la fusta. En certa manera la zona del cas índex s’ha anat des-desenvolupant, regressionant. L’ecologia porta el virus a la nostra porta i l’escenari sociopolític generat per nosaltres li obrà la porta un mica (brot petit) o de bat a bat (brot actual).

 

Com contribuïm els humans? Primer, la pobresa porta a la gent dels pobles a endinsar-se més a la selva per caçar menjar (incrementant el rang d’animals i exposicions als mateixos), treure fusta per fer carbó o treballar en mines per extreure minerals. Aquestes incursions, quant més nombroses i profundes siguin més incrementen la probabilitat d’exposicions al virus. Segon, els sistemes sanitaris són molt bàsics i moltes de les “coses” que donem per fetes (guants d’un sol ús, xeringues rebutjables, mascaretes, ulleres de seguretat, profusió de desinfectants, etc.) no estan disponibles de forma continua, la qual cosa provoca infecció nosocomial en el personal sanitari i la mort d’aquest. Per tant debilita uns sistemes sanitaris de per si bàsics i genera un efecte pànic en el personal sanitari restant. Inclús, els hospitals poden haver contribuït a propagar la malaltia a alguns malalts que es trobaven allà per altres causes i que al tornar a casa la passaren a alguns contactes familiars. I tercer, les estructures governamentals no són eficients ni estan coordinades entre elles, i el personal funcionari es escàs, mal pagat i és incapaç de fer efectives les quarantenes a hospital o àrees delimitades. Certament a més, les fronteres són molt poroses, les xarxes de comunicació deficients a àrees remotes i hi ha un cúmul de llengües que poden actuar de barreres comunicatives.

 

 ebola-map-aug14-1200px

 

I perquè ara? Tot això explicat sembla un discurs especulatiu coherent, però, …perquè ara, perquè no fa 3 o 5 o més anys? El primer que cal assenyalar és que el cas índex és de desembre 2013 que correspon a l’inici de la temporada seca; aquesta dada està en consonància amb altres brots d’Ébola que també s’inicien a les transicions de temporada de pluges a temporada seca. A més l’any passat va ser un any amb un final de temporada de pluges particularment sec seguit d’una temporada seca particularment àrida, tot això possiblement lligat a l’extrema deforestació de la zona durant dècades recents. Tot això podria haver incrementat molt el nombre o la proporció de ratpenats infectats però també la freqüència de contactes entre ratpenats infectats i éssers humans.

 

Tenir una idea més clara de l’interruptor que encén el brot, i dels seus components tan ambientals o selvàtics (ratpenats, cobertura vegetal, regim pluges) com socials (pobresa, aprofitament forestal, estructures sanitàries, governs) hauria d’ajudar a prevenir, i no sols curar, properes epidèmies d’Ébola. Ara per ara, però, s’ha d’afrontar l’epidèmia actual, un seriós repte.

 

Però aquesta, aquesta és un altra història…encara sense final.

 

Per més sobre Ebola mireu entrades 18, 23, 30, 31 i 38 d’aquest mateix blog.

Comentaris virus-lents (40): Chikungunya al Carib; tu veuràs, Curro!

Al desembre de 2013, es va detectar el primer cas de transmissió local de Chikungunya a les Amèriques a Sant Martí. A finals d’any, s’havia estès a Martinica i Guadalupe, amb casos sospitosos a Sant Bartolomé. A finals de gener de 2014, els casos havien estat confirmats a San Bartolomé, així com les Illes Verges Britàniques, Dominica i Guyana Francesa. A finals d’abril, catorze països del Carib havien confirmat almenys un cas. Sobre la base de 4.000 casos confirmats i més de 30.000 casos sospitosos, l’Agència de Salut Pública del Carib (CARPHA) declarat en tot el Carib l’epidèmia del virus a principis de maig. A finals de maig, quatre casos de Chikungunya s’havien confirmat a la Florida. De fet fa unes poques setmanes es va descriure ja la transmissió autòctona del virus als EEUU ja que gent que no havia viatjat al Carib va contreure la malaltia, suposadament per picada de mosquit a sol americà. Aquesta transmissió autòctona va anar precedida d’un increment de casos de Chikungunya en turistes americans de tornada del Carib (58 casos en els primers sis mesos de 2014 respecte una mitjana en anys precedents de 28 afectats).

El país més afectat amb diferencia és la República Dominicana, i en segon lloc la veïna Haití. Ha resultat ser el virus més agressiu des de 2004, superar els brots de grip i el degoteig continu de casos de dengue, endèmic a la illa, el VIH, el virus del papil·loma humà, la ràbia, la poliomielitis, el xarampió i la rubèola, i la malària causada por un paràsit. Tanmateix, i malgrat la seva agressivitat, i que els malalts no tractats a temps de certes poblacions de risc poden morir, la mort per virus chikungunya registra la taxa més baixa, amb un 0,4% de letalitat. Però des que “oficialment” va aparèixer per primera vegada en la comunitat de Nigua, província Sant Cristòfol, els casos de chikungunya s’han disparat de tal manera que mantenen la població dominicana en una mena de temor o pànic generalitzat. Les autoritats sanitàries informen que en el que va d’any s’han detectat 165,433 casos de chikungunya (zero l’any 2013) contra 2,953 de dengue (més de 5000 el 2013 per les mateixes dates), que també és causada pel mosquit Aedes aegypti. Això dona idea de l’agressivitat amb què s’està expandint la malaltia. Les projeccions no alarmistes, conservadores, asseguren que almenys entre 5.0 i 7.0 milions de persones seran afectades, llavors és fàcil concloure que Chikungunya entrarà gairebé a totes les llars dominicanes. El Col·legi Mèdic Dominicà assegura que hi ha un enorme subregistre de la incidència a les xifres oficials, i fins i tot, i considerava conservadora una xifra “real” de 500.000 malalts (recordem que les oficials en el moment de la previsió del col·legi eren unes 170.000 afectats). En tan sols una setmana de juliol es van registrar 28.598 casos nous de chikungunya. Per posar en context en els ultims 10 anys els casos de dengue anuals han estat entre 9 mil i dotze mil; els casos de malària entre 2400 i 3800 afectats anuals; el HIV entre 3800 el 2005 als 570 el 2011. Xifres totes elles molt menors de les que presenta actualment Chikungunya.

No existeix vacuna per aquest virus, transmès per un mosquit i amb símptomes similars al dengue (mireu entrada 39). Durant el mes de juliol el virus arribà a Paraguai i Costa Rica, mentre que a Veneçuela  ja s’han registrat 12 casos. Puerto Rico també ha reportat desenes de casos locals no deguts a turistes retornats de zones afectades. Aquí un mapa, que ja estarà superat però és el més recent que he trobat, sobre els casos de transmissió autoctona, és a dir, on el cicle mosquit-humà ja és local, no degut a turistes.

 CHIK_Americas_Map-081214

La malaltia pel virus Chikungunya causa gran absentisme; en el sector industrial l’absentisme s’ha estimat en gairebé un 20% (o 55 hores per empleat afectat), segons dades de la patronal (Associació d’Indústries) amb un cost altíssim per aquest sector, ja que ha calgut pagar una quantitat molt elevada d’hores extra i contractar nous treballadors temporals en substitució dels tècnics o especialistes malalts el que ha portat a una disminució en el ritme de la producció.
Ja hem comentat la transmissió autòctona del virus als EEUU, particularment a Florida. No ha descobert la sopa d’all la European Center for Diseases and Control (ECDC) si avisa que la transmissió autòctona d’un cas de Chikungunya importat durant la temporada d’estiu a la UE és possible, sobre tot tenint en compte que el mosquit s’ha fet present a moltes contrades europees com es veu al següent mapa (mireu entrades 20 i 26).

Aedes albopictus in Europe

 

El risc estaria vinculat a la importació del virus pels pacients infectats en zones de vectors competents (com a conseqüència de la seva exposició a les espècies de mosquits que poden portar chikungunya: Aedes albopictus a l’Europa continental i l’Aedes aegypti a Madeira). La ECDC demana als viatgers que tornen de zones infectades que tinguin símptomes que cerquin atenció mèdica immediata i que apliquin mesures de protecció personal per evitar les picades de mosquits i donar base a una transmissió autòctona. Alhora ha reforçat els sistemes de vigilància i notificació ràpida dels casos. També s’ha avisat a les autoritats de seguretat de la sang de la UE pel que fa a la situació epidemiològica a les Amèriques en línia amb les mesures adoptades per a la infecció pel virus del Nil Occidental. Al tractar-se d’un virus que dona virèmia, en principi no és impossible que entri en alguna donació i pogués contaminar subministraments d’hemoderivats. Tanmateix, els que es coneix del virus Chikungunya apunta a que és inactivat fàcilment pels sistemes actualment emprats a l’industria de preparats sanguinis.

 

Sabíeu que quasi tots els hemoderivats que s’obtenen de les donacions son sotmesos a un o més processos d’inactivació vírica per incrementar la seguretat viral i que tot això arrencà com a resposta a la transmissió de virus com el viru de la imunodeficiència humana (HIV) el virus de la hepatitis C i parvovirus B19 en alguns concentrats de factors de coagulació i immunoglobulines allà per la dècada dels 80’s del segle passat. No? Doncs és un tema que dona per parlar abastament.

 

Però aquestes, aquestes seran altres històries.

Comentaris virus-lents (39): Chikungunya, emergent per segons qui?

El CHIK no porta entre nosaltres uns anys. Ja hi ha informes d’epidèmies de febre, erupcions i artritis semblants a la simptomatologia de CHIK a finals del s. XVIII. Tanmateix el virus no es pogué aïllar de sèrum humà i mosquits fins una epidèmia a Tanzània l’any 1952-53. A la dècada dels 60 i 70 del segle passat passà d’Àfrica a Àsia (Tailàndia i India).

El primer brot mediàtic (afectà a una possessió europea) for un originat a Kenya i afecta illes Comores, Reunió (possessió francesa) i altres illes de l’Índic. Durant 2 anys (2004-2006) es reportaren 500.000 casos. Després tornà a passar a India, infestant més de la meitat del seus estats i infectant 1,4 milions persones abans acabar 2006 i durà fins 2010. Posteriorment desbordà a Singapur, Malàisia i Indonèsia. I finalment va donar-se una transmissió autòctona a Europa occidental (veure entrada 8). Al 2010 ressorgí altre cop a La Reunió. Des de fa anys a França i Catalunya, per exemple, hi ha casos importats per turistes que desenvolupen virèmia desprès de visitar Indonèsia, India, i ara mateix el Carib (amb epidèmia activa).

El problema està en que una acumulació de casos al·lòctons (turistes venint de zones endèmiques) en àrees com Catalunya amb presència de vectors competents (Aedes albopictus i Aedes aegypti) i amb una població no exposada prèviament pot determinar una emergència i disseminació ràpida del patogen. Es creu que un cop exposat a CHIK, les persones desenvolupen una immunitat perllongada enfront reinfeccions.

El reservori principal de CHIK som els éssers humans dins els períodes epidèmics. En els períodes inter-epidèmics, s’ha implicat a primats no humans, rosegadors, aus…

Un mosquit que hagi xuclat sang d’una persona infectada no és infecciós de forma immediata. Cal un període d’incubació dins el mosquit d’uns 10 dies de mitjana, perquè el virus arribi a les glàndules salivars i el mosquit pugui transmetre la infecció. Se li diu incubació extrínseca.

Encara que la via principal de transmissió és per picada de mosquits infectats. S’ha descrit infecció ocasional  per punxada agulla d’un pacient amb CHIK i també per manipulació de sang infectada. No s’ha descrit transmissió per aerosols. Els pacients en fase de virèmia (la primera setmana de símptomes) han de quedar protegits per mosquiteres per evitar ser picats i amplificar el cicle.

La incubació intrínseca, dins el cos humà, durà entre 3 i 7 dies, que es quan comencen a manifestar-se els símptomes clínics. Tanmateix la virèmia, la presència de virus a sang es dona quasi des de el moment de la fiblada. Quan es manifesten els símptomes clínics ja portem circulant 106 (1.000.000) virus infecciosos per ml sang i aquest numero anirà caient però no desapareixerà fins els 8-10 dies.

Clínica de la malaltia

Primer de tot no tots els individus infectats desenvolupen clínica. Fins un 25-30% de les persones poden passar la infecció de forma subclínica (és a dir acaben desenvolupant anticossos sense tenir consciència d’estar infectades).

CHIK pot causar infecció aguda, subaguda i crònica. La malaltia aguda es caracteritza per febre alta (superior a 39ºC), i fort dolor articular (particular a mans i peus, simètric, i altament incapacitant, obligant a quedar-se a casa), però també cefalea, miàlgies, nàusees, vòmits, erupcions, conjuntivitis. Aquesta fase no passa dels 10 dies.

També poden donar-se manifestacions atípiques degudes al propi virus, a la resposta immune (que de vegades fa més mal que bé) o a la toxicitat intrínseca d’alguns medicaments. Ací poden donar-se casos de meningoencefalitis, paràlisi, retinitis, insuficiència cardíaca, arítmies, insuficiència renal agua, hepatitis, pancreatitis, etc. Encara i així es consideren rares les morts relacionades amb infeccions de CHIK. Hi ha grups de risc, però: els mes joves (neonats) i els més vells son els més proclius a desenvolupar les clíniques més greus, i fins i tot la mort. Així els individus més grans de 65 anys tenen una taxa de mortalitat 50 vegades més alta que adults de menys de 45 anys. Pot donar-se, amb baixa freqüència, avortaments espontanis per infecció de CHIK de la mare. La transmissió materno-fetal és possible. No hi ha evidències de transmissió de virus per la llet materna. Si un neonat s’infecta, sobre tot just abans del part, té més probabilitat de mostrar incapacitats greus a la llarga.

El tractament en aquesta etapa es fa amb paracetamol per alleugerir la febre i ibuprofè o algun altre antiinflamatori no esteroide per alleugerir el component artrític de la malaltia. No es recomana aspirina (acetilsalicílic) per perill de sagnat en un nombre reduït de pacients. Si el dolor articular és molt gran el metge pot recórrer per poc temps morfina o corticosteroides. Imprescindible molta reposició de líquids (beure molta agua).

La infecció per CHIK demana un diagnòstic diferencial respecte altres malalties amb símptomes inicials semblants com seria la malària, el dengue, la leptospirosis, o infeccions per alfavirus. Recordem el cas de la febre hemorràgica d’Ébola que té com a símptomes inicials uns que s’assemblen molt als de una grip comuna.

La malaltia subaguda apareix als 10 dies, desprès de la fase aguda. Desprès de la fase aguda hi ha una milloria, però poden tornar els símptomes amb complicacions reumàtiques, que poden donar-se dos o tres mesos després. La majoria dels pacients en aquesta fase patiran símptomes depressius, fatiga general i debilitat.

Finalment anem a petar a la malaltia crònica. És aquella que es dona si els símptomes persisteixen més de tres mesos. El símptoma crònic més freqüent és una inflamació de les mateixes articulacions afectades durant la fase aguda, per tant un reumatisme perllongat en el temps, però també fatiga i depressió. La incidència d’aquesta fase crònica sembla depenen geogràficament. En funció de l’ àrea geogràfica s’ha reportat persistència dels símptomes als 2 anys del 12-18% dels pacients, mentre a altres indrets aquests símptomes encara son soferts pel 50% dels infectats als dos anys.

Una malaltia rarament mortal més enllà dels grups de risc però que si es troba amb una població naïve, prèviament no exposada, i no vacunada, pot córrer com la pólvora. A més, encara que la letalitat és baixa, és altament incapacitant durant la fase aguda i pot deixar seqüeles durant un termini temporal d’anys. Hi ha algun cas que demostri aquestes últimes afirmacions? Sí, un de molt clar i molt actual.

Però aquesta, aquesta és una altra història, que contarem en breu.

Comentaris virus-lents (38): tecnologia VHP i descontaminació de Ébola

Ahir, el diari El Pais comentant la desinfecció a efectuar a les instal·lacions que van hostatjar al sacerdot Miguel Pajares escriguí: “La empresa, Steris Iberica, se encarga de concluir la biodescontaminación de la sala que ocupó Pajares. Sus técnicos sellaron la habitación y dejaron en el centro del habitáculo un robot (el VHP ARD) “similar a un carro grande de la compra” y controlado por un ordenador desde fuera… La máquina expulsa peróxido de hidrógeno (agua oxigenada), un vapor que “en cinco o seis horas elimina todo tipo de microorganismos”…Es la primera vez que esta filial de la firma estadounidense con más de 30 años en Espanya, elimina restos de ébola…

 

Què es la tecnologia VHP?

La tecnologia VHP (Vaporized Hydrogen Peroxide) basa la seva acció en el potencial virucida del peròxid de di-hidrogen (H2O2) altrament conegut com aigua oxigenada. No és una tecnologia nova, ja pel 1997 es tenien dades de la seva capacitat.

Exotic viruses and VHP 1997

Suposa gasejar, tractar amb aire al que s’ha injectat una concentració determinada de H2O2, durant un temps de contacte determinat (normalment hores) i airejar de forma forçada la zona descontaminada abans de tornar a accedir-hi. La tecnologia per H2O2 , que està comercialitzada per diferents marques com Steris, Bioquell,.. té una gran avantatge sobre el sistema anterior, les fumigacions fent servir gas formaldehid. El H2O2 es degrada per si mateix i dona com a productes H2O i O2, aigua i oxigen, per tant no deixa cap residu tòxic. Per contra, el tractament amb formaldehid, un producte tòxic per inhalació, per contacte amb la pell, i també si és empassat, capaç de provocar cremades, i considerat un carcinogen, demana una neutralització posterior del seus efectes amb amoníac (tampoc fàcil de manegar) i determina que el procés de descontaminació sigui clarament més llar i feixuc.

 

La injecció del H2O2 en l’aire fins assolir una concentració determinada és executada per màquines que, mitjançant un sistema de conductes “ad hoc”, fan un circuit tancat amb l’àrea/volum a descontaminar. Els vapors de H2O2 son esporicides a concentracions entre 0,5 i 10 mg/l; la concentració òptima de treball està en 2,5 mg/l; i el temps de contacte mínim (depèn del volum a tractar) és d’una hora o més. Un cicle típic amb le seves quatre etapes de assecat, acondicionament, decontaminació i aireig es veu a la següent figura treta de Meszaros et al., 2005.

Fases VHP

Tanmateix hi ha una sèrie de condicions prèvies a la injecció. Per que sigui afectiva el valor d’humitat relativa de l’àrea ha de ser baix, l’àrea o volum ha de estar raonablement sec (ideal per sota del 30%) per prevenir condensacions no desitjades. Addicionalment per ajudar a que el gas arribi a tots els racons és recomanable deixar instal·lats uns ventiladors que remoguim l’aire amb H2O2 i deixar totes les portes de calaixos o armariets oberts, per no refiar-nos d’una simple difusió passiva de l’agent descontaminant. A sota una imatge d’una disposició típica amb ventiladors i aparells (pressa de Krishnan et al., 2006).

 

Disposició VHP a sala

Tots els materials absorbents han de ser retirats (això inclou tots els materials porosos com papers, fustes, tèxtils, etc.) ja que captarien H2O2 (farien el mateix amb el formaldehid de les fumigacions) i reduirien la concentració disponible del descontaminant. Si aquestos materials porosos es consideren contaminats és millor inactivar-los al autoclau o bé incinerar-los.

Quan es descontamina l’àrea es col·loquen en posicions estratègiques (seguint “worst case”, per tant, racons amagats, sota els armaris o a les cantonades,etc.) un seguit de testimonis biològics que son uns preparats d’espores de Bacilus stearothermophilus (o altre microorganisme equivalent) dessecats sobre cupons de paper. Es venen comercialment i poden estar a diferents concentracions; les més habituals 106 o 108. Aquests testimonis seran recollits un cop acaba la desinfecció i incubats entre 2 i 5 dies a temperatures de 55-60ºC en un medi de cultiu adient. La absència de creixement (el creixement enterboleix el medi de cultiu) indicarà que el tractament ha estat correcte perquè la resistència d’aquestes espores ultrapassa en molt la resistència de cap virus conegut (recordem que Ebola es un virus mortal però làbil, veure entrada 23 d’aquest mateix blog). És considera una caiguda de 6 log10 com a dintell o threshold de descontaminació efectiva.

En definitiva en la descontaminació d’àrees contaminades amb patògens de nivell 3 i 4 és molt habitual l’ús de la tecnologia VHP (per exemple tant el CISA a Madrid, com el Centre de Recerca en Sanitat Animal (CReSA) a Barcelona disposen d’equips VHP) perquè faciliten i automatitzen la gestió de la descontaminació i redueixen molt possibles accidents amb afectacions del personal exposat. El temps de contacte, la humitat relativa, la temperatura, el volum a descontaminar (que ha de quedar segellat, sense intercanvi, ni pèrdues, cap a l’exterior) i la presència de materials absorbents son els paràmetres crítics a controlar.

 

Evidentment tot tenint present que el risc “0” no existeix per molts control i testimonis per garantir-nos una efectiva descontaminació que posem.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Referències:

  • Heckert, R.A., Best, M., Jordan, L.T., Dulac, G.C., Eddington, D.L., i Sterritt, W.G. 1997. Efficacy of Vaporized Hydrogen Peroxide against Exotic Animal Viruses. Applied and Environmental Microbiology 63:3916-3918.
  • Krishnan, J., Berry, J., Fey, G., i Wagener, S. 2006. Vaporized Hydrogen Peroxide-based Biodecontamination of a High-Containment Laboratory under negative pressure. Applied Biosafety 111:74-80.
  • Meszaros, J.E., Antloga, K., Justi, C., Plesnicher, C., i McDonnell, G. 2005. Area fumigation with hydrogen peroxide vapor. Applied Biosafety 10:91-100.

Comentaris virus-lents (37): Un primer coronavirus que va arribar de l’est.

Entre la tardor 2002 i juliol 2003, un nou virus, desconegut fins aquell moment va causar estranys principalment al Sud-est asiàtic. Més de 8.000 persones afectades amb 774 morts va ser el recompte final amb una distribució geogràfica que abarcà: Xina, Taiwan, Hong Kong, Singapur, Vietnam, Filipines, però també Canada i EEUU.

L’agent causal, un nou coronavirus, es batejà com Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus  (SARS-CoV) en referència a la síndrome que causava. En febrer 2004, hi va haver un nou brot, 4 treballadors d’un laboratori adquiriren SARS i el transmeteren a 7 persones més; 1 persona va morir (Laboratory Adquired Infection, LAI’s per més detalls veure entrada 24).

Les conseqüències econòmiques no foren petites, tampoc. El Producte Interior Brut (PIB) de Hong Kong va patir una davallada del 4% i el turisme va pràcticament desaparèixer de la ciutat durant bastants mesos. Altres estimacions parlen de 10.000 milions de dòlars d’impacte negatiu a la zona.

SARS Portada NewsweekSARS portada EID

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SARS va ser la primera malaltia infecciosa emergent per la que la OMS decretà una alerta global, al març 2003. Aquest virus es va incloure al gènere Coronavirus dins la familia Coronaviridae (amb els Torovirus); en un esforç impressionant (menys de mig any) es va establir que es tractava d’un coronavirus desconegut fins aquell moment i que no pertanyia a cap dels tres grups reconeguts de coronavirus ni a una recombinació entre aquestos coronavirus per la qual cosa es va situar en un nou grup, el 4. La replicació de les lesions pulmonars observades als pacients en macacos experimentalment infectats amb mostres de pacients i l’aïllament del mateix virus en la majoria de les mostres dels 436 pacients que es va poder estudiar en detall foren les proves definitives.

Els coronavirus fins aquell moment descrits causaven malalties més aviat lleus en un ampli rang d’ocells i mamífers. El SARS Coronavirus, com altres coronavirus, era d’un virus pleomòrfic, aprox. esfèric, embolcallat, amb projeccions, 120-160 nm diàmetre, amb una genoma ARN monocatenari polaritat positiva de 30 kb; el genoma més gran entre tots els virus ARN.

Les bones noticies d’aquest virus foren que com els seus companys de família tenien un genoma bastant estable, comparat amb altres virus ARN, i a més que un genoma no segmentat, a diferència del virus influenza, per la qual cosa els fenòmens de recombinació eren i son molt menys probables. Una altra bona noticia fou que, com altres coronavirus, s’inactivava completament en 5 minuts per acció de solucions etanol al 75%, o d’hipoclorit sòdic a 500 ppm (el resultat de diluir 1/100 lleixiu domèstic) i també era sensible als tractaments tèrmics.

El període d’incubació del SARS estava entre 2 i 14 dies. Hi havia una primera fase de simptomatologia no respiratòria constituïda per febre, mal de cap, miàlgia, i diarrea, amb una duració de 2 a 7 dies. Començava desprès una fase respiratòria, caracteritzada per dispnea i tos no productiva, tos seca. La malaltia que es desenvolupava: un dany alveolar difús que podia derivar en malaltia pulmonar greu a la segona setmana de l’inici de la simptomatologia. Possible resposta secundària hiperexhuberant de l’hoste amb generalitzada hipercitoquinèmia i fibrosis pulmonar induïda pel propi virus. En paraules més senzilles, la mort podia sobrevenir com a conseqüència d’una agressivitat i reacció massa intensa per part del nostre propi sistema immune. El SARS causà mortalitat important en treballadors sanitaris i es van donar bastants casos de transmissió intra-hospitalària, un cas que el fa semblant, en certa mesura, a l’epidèmia de Ebola que esta actualment activa.

Es creu que el virus va sorgir (va afectar éssers humans) per primera vegada a la província de Guangdong, el novembre de 2002. Xina ocultà la malaltia durant mesos.

SARS distribució casos mundial

Si bé brots reals hi hagué a uns pocs països, la Xina, Hong-Kong (que de fet és geogràficament Xina), Vietnam, Taiwan i Canada, va haver-hi una disseminació mundial (en petit nombre) per moviment de persones (viatges).

 

Però, d’on va sortir el virus? On estava evolucionant pel seu compte sense interactuar amb els éssers humans? Es va dirigir la mirada a les especies d’animals silvestres de la zona; i inicialment se li va penjar la llufa a la civeta (Paguma larvata, veure imatge a sota).

SARS civeta dibuix

Tanmateix el virus també es va aïllar a mapatxes, i guineus; però no a animals domèstics o de granja. Es va demostrar per infeccions experimentals que gats domèstics (Felis domesticus) i fures (Mustela furo) eren susceptibles a l’ infecció experimental per SARS-CoV i eren capaços de transmetre el virus a animals no inoculats. L’escenari, en mig del brot, era que el reservori del virus podria implicar a diverses espècies, doncs.

Tanmateix, aviat és va establir que no era probable que les civetes foren el reservori del SARS. Per què? perquè tenien escassa immunitat i perquè emmalaltien greument amb la seva infecció. El que eren és hostes amplificadors, fins i tot “hostes facilitadors”, que permetien que el virus mutés i adquirís característiques que el feien més transmissible a humans. L’escenari més probable seria que aquest animal rebés el SARS Coronavirus d’un animal més exòtic al mateix mercat o a la selva abans de ser portat al mercat. De fet es consideraren els mercats bigarrats d’animals vius habituals a la zona com el sistema d’amplificació i transmissió del virus. Addicionalment, se sap que el mercat “negre” d’animal silvestre, sense cap mena de control veterinari, estava (i està) molt instaurat, i era (i és) una important font econòmica per les famílies rurals, per abastir restaurant de menjars típics/exòtics.

I un virus molt proper al SARS-CoV va ser aïllat a ratpenats, mira per on, als que finalment se’ls ha atribuït el paper de reservori d’aquest virus. I mira per on, altres especies de rat-penats son les que hostatgen el virus Ebola. Realment s’estan mereixen una entrada específica.

SARS bats reservoir

 

La transmissió del virus de l’animal infectat a l’ésser humà era per contacte directe o bé mitjançant aerosols (via aerògena). El virus és mantenia infecciós a les femtes i podia persistir dessecat sobre superfícies, per la qual cosa, les superfícies contaminades per secrecions respiratòries o altres (saliva, llàgrimes, orina) podien jugar un paper en la transmissió el que obligava a extremar la higiene personal (mans) i ambiental. Va quedar descartada ben aviat la transmissió de SARS per la ingesta de animals infectats, si aquestos eren adequadament cuinats. De fet, com ja hem comentat, el virus va demostrar ser força sensible a la majoria de tractaments tèrmics o amb inactivadors o desinfectants. Un patró bastant semblant al que es va donar uns anys després i encara es dona pel virus influença aviar H5N1 altament patògena.

Com hem comentat la seva seqüència prou diferent de la resta de coronavirus, que va generar crear un nou grup, el 4, per ell, fa pensar en un virus que probablement ha evolucionat pels seu compte, en soledat, durant un llarg període de temps abans de saltar als humans.

Es pot considerar l’acció sobre el SARS Coronavirus tot un èxit de la recerca i salut publica per la ràpida contenció dels casos encara que es tractava d’un virus, aquest sí, de transmissió aerògena, que també es podia transmetre per contacte directe o per superfícies (fomites).

 

És clar que no tothom ho va veure així i va aprofitar l’avinentesa per fer algun negoci (¿?).

SARS mutant film

 

Però aquesta, aquesta és una altra història. La de sempre.

Comentaris virus-lents (36): Notes de salut pùblica i emergències víriques (2)

En el mon de les malalties epidèmiques humanes podriem considerar quatre transicions de gran importància:

  • L’aparició de les primeres epidèmies hagué d’esperar a la generalització de l’agricultura i la ramaderia (fa uns 10.000 anys) perquè únicament aleshores comencen a sorgir poblacions relativament denses i grans. La domesticació d’animals i l’acumulació d’aliments en aquestes concentracions humanes (del tot interessants per altres animals com rosegadors, insectes, paparres, gossos) proveïren de noves oportunitats pels moviments interespecífics dels patògens. Així tenim el cas del xarampió originat fa uns 7000 anys a partir del rinderpest dels vedells i la verola apareguda fa uns 4000 anys i derivada del camelpox (la verola del camell, el seu parent filogenètic més proper).
  • La segona transició abraça els moviments d’exèrcits i l’augment del comerç durant l’època de l‘imperi egipci, i la Grècia Clàssica/Roma.
  • La tercer transició correspon a la època d’exploració i colonització americanes. Els europeus portarem, involuntàriament, el xarampió i la verola desconegudes a les Amèriques. Aquest fou un intercanvi unidireccional, no portarem res de tornada, amb l’única controvèrsia de la sífilis. El capità Cook repetí l’experiència, sense voler, a través de la sífilis i el xarampió i la TBC a les illes del Pacífic mentre Lord Jeffrey Amherst intentà transmetre conscientment la verola entre els nadius americans hostils (un dels primers i més ben documentats casos de guerra biològica). Charles Darwin escriví agudament a bord del Beagle…

Wherever the European has trod, death seems to pursue the aboriginal… Most of the diseases have been introduced by ships and what renders this fact remarkable is that there might be no appearance of the disease among the crew which conveyed this destructive importation.

  • La quarta transició, l’actualitat?

La urbanització (amb generació de suburbis pobres i densament poblats), la generalització dels viatges aeris, la liberalització del comerç mundial i l’ increment del comerç de llarga distància, la desforestació i el canvi climàtic estan permetent un “remena, remena” que incrementa les possibilitats de nous hostes o nous hàbitats pels virus.

Però compte! Ara estem cercant molt més, hi ha hagut una millora molt substancial dels plans de vigilància i una millora espectacular en el nombre i la potència de les tècniques diagnòstiques. Per tant, part de la emergència o re-emergència de patògens (o de la intensitat d’aquesta emergència) es deguda sens dubte a aquestes millores.

Aproximadament el 60% del 1415 espècies de microorganismes coneguts com a patògens de l’espècie humana son transmesos per animals, actuant l’home com a hoste incidental o dead-end. Ocasionalment una infecció zoonòtica s’adapta a una transmissió humana-humana i es diversifica lluny del seu origen animal com el cas de la SIDA.

Taylor et al., 2001. Risk factors for human disease emergence. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. 356:983-989.

Imagen portada Emerging viruses

En aquest llibre, un molt bon llibre de l’any 1993, i ja es parlava d’emergències virals,  es discuteix entre d’altres dels arbovirus (aquells virus transmesos per artròpodes, com mosquits però també puces o paparres), dels Hantavirus i dels filovirus (Ebola i Marburg), però no hi ha cap comentari del SARS coronavirus, als Henipavirus i cita els virus influenza aviar solament com amenaça teòrica (deu n’hi do el que ha plogut des d’aleshores, no?).

 

El concepte emergència és, doncs, antic, i canviant. Alguns virus emergeixen i després “desapareixen”(del nostre radar però encara hi son a la natura), com seria el cas del SARS coronavirus i d’altres es manifesten de manera continuada en el temps (seria el cas del virus H5N1 influenza aviar, amb casos/infectats cada any)

 

Figura 1 post 2

Peu Figura 1 post 2

A la figura 1 veiem els events (brots) de malalties infeccioses emergents (MIE), graficats en funció del patogen, de l’origen o compartiment d’origen on s’inicia la transmissió, de la seva resistència als medicaments (bàsicament antibiòtics) i del modus de transmissió (vectorial o no). Com es pot veure els bacteris acumulen sistemàticament el 50% o més dels events, essent els virus els segons responsables. Les malalties zoonòtiques (el resultant de la suma de les que es deriven d’animals salvatges o silvestres, d’animals domèstics o de renta (ramaderia) i dels que se sap que provenen d’animals però encara no s’ha aïllat el reservori) ultrapassen en molt les no zoonòtiques o de transmissió intra-humana. Finalment les malalties que demanen un vector (i ara per ara, fora del dengue que es pot considerar intra-humà totes son zoonòtiques) suposen més del 30% dels events dels anys 90.

 

Figura 2 post 2

Aquí tenim una representació gràfica dels events (bacterians i vírics) des de 1940 fins 2004. Alguna cosa us crida la atenció?? Sobre el paper la concentració d’events en EEUU i Europa sembla il·lògica però no ho és tant si tenim en compte l’elevada capacitat diagnòstica i que encara que una malaltia comenci a transmetre’s en un continent (per exemple la SIDA, a Àfrica) s’acabi descriguin, emergint en un altre continent (els EEU en aquest cas). Als EEU hem de considerar l’impacte de la SIDA, encefalitis per WNV, la síndrome pulmonar per Hantavirus (1993), l’arribada del SARS a Canada (Toronto), etc. A Europa, Hantavirus, WNV (Romania, 1997 i 2000), Influenza aviar (Holanda, 2004), etc.

 

Figura 3 post 2

Ja s’ha fet una broma vella dir que vas a l’hospital a fer-te el que sigui i que de fet corres un risc gran d’endur-te una infecció nosocomial per Staphylococcus aureus resistents a la meticilina, per exemple. Doncs be, aquestes infeccions maten prop de 40 vegades més persones que les que van morir per SARS el 2003.

Com veieu las MIE degudes a virus (HIV encara que ja fa més de 25 anys que es va descriure; el dengue, una vella malaltia però que ha agafat nova embranzida); el virus West Nile; la familia dels filovirus (Ebola y Marburg); els Hantavirus tenen un fort impacte als medis però son de llunys menys cruentes que altres factors, per exemple el tabac (de caiguda als països desenvolupats però encara creixent i força als països en desenvolupament) i els accidents de trànsit (la majoria un altre cop als països en desenvolupament). Fins i tot l’any 2003 que va ser l’any del SARS coronavirus, la incidència real en la mortalitat global va ser molt baixa (una altra cosa és el que podria haver succeït).

Per cert abaix del tot de la gràfica trobem el vCJD, que son les inicials de les encefalopaties espongiformes transmissibles, el mal de les vaques boges; ens recordem no? Recordeu l’impacte mediàtic? Fixeu-vos en l’impacte real en temes de mortalitat. Això no treu que hi hagués fortes repercussions econòmiques i canvi de polítiques d’alimentació del bestiar com a conseqüència d’això.

Una patogènesi mortal no està necessàriament associada a una capacitat contagiosa elevada (com s’ha donant pel cas del H5N1, i s’està donant per MERS Coronavirus, per exemple, de l’Ebola tinc els meus dubtes). Un patogen zoonòtic escassament contagiós encara que probablement mortal pot ser que no s’escampi més enllà del cas índex, com acostuma a passar amb la ràbia, o pot ser que infecti solament contactes propers per després esgotar-se o defallir com el cas de la febre de Lassa i els filovirus (com l’Ebola quan es propagava en zones escassament poblades, és a dir, els brots previs). SARS va estar a prop de retroalimentar-se però va ser aturat a temps. Tanmateix les més preocupants son les infeccions insidioses, amb llargs i silenciosos períodes d’incubació en els quals la persona és infecciosa. Quan la malaltia emergeix, com el cas de la SIDA en 1981, la infecció ja s’ha estès fora de control.

 

Les MIE son doncs:

  • malalties velles, i ben conegudes, que estan experimentant un augment en la seva incidència o abast geogràfic (com la tuberculosi, el dengue, Chikungunya ara mateix al Carib),
  • agents recentment descrits que causen malalties conegudes (com la hepatitis C o les ulceres, Helicobacter pylori) o,
  • Malalties noves pròpiament dites com HIV i patologies respiratòries degudes a SARS Coronavirus (2002-2003) o a MERS Coronavirus (actualitat, Península Aràbiga), per exemple.

 

En resum, les malalties víriques emergents (com les bacterianes) tenen unes forces motrius, la majoria antropogèniques, degudes a nosaltres. Son, segons Kuiken et al., 2003. Current Opinion in Biotechnology 14:641-646:

  •  Canvis socials i demogràfics generalitzats,
  • tendències econòmiques i comercials,
  • canvis climàtics (escalfament global mundial, fenòmens regionals),
  • alteració ecosistemes (desforestació, eutrofització aigües, reducció del nombre de predadors d’organismes vectors, etc),
  • canvis a l’atenció mèdica i a les tecnologies (transfusions, transplantaments, resistència a antibiòtics).

I amb això acabem el repàs per posar-nos en context. Ara començarem a endinsar-nos individualment en cada virus.

 

Perquè cada virus, cada virus és una altra història.

Comentaris virus-lents (35): Notes de salut pública i emergències virals

En aquests temps de ràpides alertes, i opinions vertiginoses, he recuperat, per capítols, una xerrada que vaig donar fa uns anys sobre malalties (víriques) emergents. No sentireu parlar del MERS Coronavirus ni d’aquesta última epidèmia d´Ebola però sí farem un passeig per les emergències víriques amb una introducció a la salut pública. Com sempre tot és posició personal, fonamentada, però personal.

If there is any conceivable way a germ can travel from one species to another, some microbe will find it. William McNeill, Plagues and People (Penguin, Londres, 1976)

Els medis de comunicació ens mostren, sovint de manera esbiaixada alertes o noticies alarmistes sobre malalies víriques com: SIDA, síndromes per Hantavirus, febres hemorràgiques (Ebola, etc), virus Chikungunya, West Nile virus, virus Rift Valley, SARS coronavirus; o bacterianes: neuroborreliosis, tuberculosi multirresistent, infeccions neucrotitzants per estreptococs grup A, però també encara còlera.

Ens ha de quedar clar que les infeccions, els patògens que les generen, creuen amb facilitat les fronteres socials o geogràfiques mentre que els recursos que es dediquen a combatre-les (know-how) es veuen bloquejats, figuradament, a les duanes; més pròpiament per un seguit de decisions (o no decisions) polítiques.

Moltes de les malalties que assignem com a “tropicals” afecten sobre tot els pobres de les zones “tropicals”; els grups de risc d’aquestes malalties es defineixen més per la seva condició socioeconòmica que per la latitud de les terres que ocupen. Dit d’una altra manera, una família benestant de zona tropical té un risc molt menor de patir malalties típiques de la zona que una família pobre de la mateixa àrea.

A més, la salut pública de una àrea concreta no és estable, és dinàmica. Hi ha transicions de la salut publica. Els estats o regions geogràfiques passen per transformacions epidemiològiques previsibles: així a mesura que milloren els estàndards de salut, i l’alimentació i la educació, les morts per malalties infeccioses donen pas a les determinades per malalties degeneratives o coronàries (progrés??).

Però dintre de cada país hi ha de tot, tenim diferents estats de salut. Així, a les dècades dels 70-80 s. XX, Harlem (NY) tenia taxes de mortalitat més altes que Bangladesh (per malalties infeccioses i violència). McCord&Freeman. 1990. N. Engl. J. Med. 322:173-177

 Figura 1

Mirem aquest gràfic (1), representa dues fotos fixes de les malalties d’un país Xile (no massa llunyà a Catalunya) a començaments i finals del s.XX. Crida l’atenció un important calaix de sastre en ambdós casos, correcte. I com les malalties infeccioses es redueixen a menys de la meitat mentre que càncers i malalties cardiovasculars (al incrementar-se l’esperança de vida de la població) es multipliquen quasi per 4. També veiem una davallada molt important de la diarrea, del 4,8% a menys del 0,9%. Aprofito per comentar que als països en procés d’industrialització durant el s.XIX (l’actual Primer Mon) la separació del sistemes d’aigües potables dels sistemes d’aigües residuals i la construcció de xarxes de clavegueram determinaren un canvi medi ambiental que conduí a una davallada impressionant de les infeccions entèriques amb un impacte superior al de l’ús de les vacunes i els antibiòtics durant el s. XX. Aquesta situació que es visqué al s. XIX als països europeus i d’altres es el que actualment es sofreix a les viles misèria i acumulacions periurbanes a Sud-Amèrica, Àfrica i Sud-est Asiàtic. Qualsevol millora en el subministrament i la potabilització de l’aigua en aquestes comunitats tindrà un gran impacte; més que una acció puntual d’assistència mèdica.

 Figura 2

Mirem ara la següent gràfica (2). El primer evident és la progressió de l’esperança de vida a tots els països amb caigudes puntuals. Actualment l’ esperança de vida està per sobre dels 50 anys a la immensa majoria de països amb l’excepció d’aquells amb un fort impacte i/o descontrol de la infecció per VIH (Botswana, per ex.). També ressaltar com els canvis de règim (Rússia a començaments del 90) amb la caiguda del sistema sanitari comunista han determinat una davallada de l’esperança de vida i una forta re-emergència entre d’altres de TBC, també HIV. És remarcable el cas de Botswana; amb 2 milions habitants té 300.000 VIH positius (esperança de vida de 65 anys  a 1985-90, a poc més de 40 anys ara quan la projecció sense la SIDA apuntava als 68 anys). Sud-àfrica, un estat limítrof, amb 48 milions de persones té 5,7 milions afectats de la SIDA, a un ritme d’uns 1000 morts diaris (molts d’ ells per complicacions, per exemple TBC). Estem davant d’una malaltia inicialment zoonòtica, sí zoonotica, que ha provocat una davallada de l’esperança de vida dels 55-60 anys a poc mes de 40 anys). Per contra Uganda, partint d’uns valors baixos, és el pol oposat: el país africà amb resposta més efectiva front VIH (amb Senegal) aplicant el mètode ASC (Abstinència, ser fidel i Condons). Un clar exemple que una lectura política correcta i implementació de mesures d’educació a la població pot reduir impacte d’una malaltia

 

La pregunta a fer-se seria, aquest procés progressiu amb reducció de l’impacte de les malalties infeccioses, i increment de l’esperança de vida és quelcom reversible? La resposta és SÍ.

 

La salut de l’individu està millor assegurada quan es mantén o es millora la salut de la comunitat sencera. David Satcher (Director CDC, 1995)

Una frase plena de sentit però… que (quin abast) és una comunitat?

 

Perquè molt dels patògens que considerem emergents o de gran impacte a la salut publica com el virus del dengue, de la SIDA, el virus Chikungunya, virus influenza aviaria però també la grip comuna, SARS coronavirus, Vibrio cholerae, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, etc no tenen en consideració divisions polítiques ni es detenen davant elles.

I no està de més recordar que tant emergents com alguns virus són els estats (bona part d’aquestes entitats van sorgir durant la segona meitat del segle XX).

 

I encara que soc completament refractari les teories conspiranoiques si és cert que de vegades accions o politiques implementades erròniament poden tenir impacte clar a la salut publica. En posaré tres exemples una mica allunyats en el temps ja.

  • Hi ha relació entre les estratègies del Banc Mundial i la propagació del SIDA? Lurie et al., 1995. AIDS, 9:539-546
  • Hi ha relació entre les pràctiques de transport marítim internacional i la propagació del còlera d’Àsia a Sudamèrica i altres zones de l’hemisferi Occidental? WHO, 1992. Weekly Epidemiol. Rec. 67:33-39; Mccarthy et al., 1992. Lancet 339:624
  • Com es relaciona el genocidi a Ruanda amb el còlera al Zaire? Goma Epidemiology Group. 1995.Lancet 345:339-344

 

Acabarem, aquesta primera entrega, amb una frase de Charles Darwin (a The Beagle)

Wherever the European has trod, death seems to pursue the aboriginal… Most of the diseases have been introduced by ships and what renders this fact remarkable is that there might be no appearance of the disease among the crew which conveyed this destructive importation.

El vell Mon exportà les seves malalties fa segles, potser ara ens estan retornant (ens estem retornant) la mercaderia.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (34): La banca? Qià, els virus sí juguen i guanyen.

Els virus que tenen com genoma ARN (picornavirus com la polio o la hepatitis A; ortomixovirus com el virus de la grip; paramixovirus com el virus de xarampió o el virus de les galteres; reovirus com els rotavirus, calicivirus com el virus de Norwalk (entrada 16) flavivirus com el virus de la febre del Nil Occidental, el virus de l’encefalitis japonesa o el virus de la febre groga; i més…) tenen una elevada o molt elevada taxa de mutació. Això els fa diferents dels organismes amb genoma ADN (com nosaltres, els humans, però també els mamífers, aus, invertebrats, bacteris…). La mutació permet introduir canvis a l’atzar (com llençar els daus) i deixar que l’ambient o les circumstàncies dictin sentència i confereix una plasticitat quasi imbatible.

Posem un exemple. Un virus ARN que té un genoma constituït per 10.000 molècules anomenades nucleòtids. Per fer còpies, per replicar el genoma, es fa servir una molècula (un enzim, més concretament) que té una certa taxa d’error (com nosaltres en qualsevol tasca rutinària), que es diu ARN polimerasa. Bé, se sap que aquests enzims se equivoquen entre 1 vegada de cada 10.000-100.000 operacions (sí, molt millor que nosaltres). Per contra, les ADN polimerases que fan aquesta funció de copia o replicació de genomes en tots els organismes de genoma ADN son molt més fidels, erren una vegada de cada 10 a 1000 milions d’operacions.

Per tant tenim que per cada còpia que faci del genoma el nostre virus ARN hi haurà probablement una errada (la que resulta d’equivocar-se més o menys 1 vegada de cada 10.000 quan el genoma te 10.000 nucleòtids, per tant, 10.000 operacions); o en tot cas que aquest serà el promig. I pensem que aquestes errades seran aleatòries, es repartiran a l’atzar per tot el genoma. Aquest virus i aquest genoma ha infectat una cèl·lula i cada cèl·lula pot perfectament produir 10.000 virus (per exemple) abans d’alliberar-los (i morir en molts casos). I aquestos virus infectaran unes altres cèl·lules. Suma i segueix. Quan arribem a la desena ronda d’infecció tindrem que cada virus pot haver acumulat 10 mutacions, en una combinació moltes vegades prou específica per cada virus. Per tant quan parlem dels virus (per exemple dels 108 o més virions de rotavirus o virus Norwalk que trobem en un gram de femta) no estem parlant d’un ens definit si no d’una mena de núvol altament heterogeni de genomes diferents més o menys allunyats d’un majoritari que s’anomenaria “consensus”, i que no necessàriament és el que va originar la cascada de canvis, l’original.

Que tenim? Tenim els virus caminant pel tall d’una navalla; per un costat els virus necessiten mantenir un cert nivell de variabilitat per fer front a canvis ambientals (és com si tinguéssim una butxaca enorme d’eines i variants i en cada moment seleccionéssim passivament les òptimes); per altra banda no s’han d’allunyar gaire de la seva eficàcia biològica malgastant esforços en mutacions en molt casos deletèries, no productives, inútils, “aberrants” que impedirien la propagació del virus (com llençar recursos o diners en coses que sabem que no es calen o no permeten generar més diners). És a dir, necessiten fer errades en el seu genoma però no se’ls ha d’anar la ma perquè si es fan massa diferents podrien traspassar l’anomenat dintell d’error. Un cop ultrapassat aquest el virus s’ha allunyat tant del que era que difícilment pot tornar enrere, realment no sap com tornar enrere, ha perdut massa informació genètica i entra en el que es diu catàstrofe d’error.

I de fet sí caminen pel tall de la navalla perquè els virus es propaguen molta a la vora del dintell d’errada que se’ls ha calculat teòricament, però superen els problemes per la gran mida poblacional (una infecció pot generar desenes i desenes de milions de virions); per tant encara que hi hagi genomes deleteris, continuen havent-hi prous genomes viables per mantenir la població.

Sembla simple, senzill, no? Però no ho és, realment, quan furgues més.

 

Però aquesta, aquesta serà una altra història.