comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos en la Categoría: eradicació

Comentaris virus-lents (194): Molt breu “història” d’algunes malalties vectorials a Catalunya.

Les malalties vectorials no foren gens desconegudes a Catalunya en temps històrics i no tan llunyans com els segles XVIII, XIX i XX. Gèneres de mosquits que han estat i estan involucrats en la transmissió de malalties com Chikungunya, dengue, i febre groga, i malària, com són espècies dels gèneres Culex, Aedes i Anopheles estan ara mateix entre nosaltres. Alguns són autòctons (una categoria canviant, perquè una espècie introduïda amb el pas dels anys esdevé autòctona si no es eradicada) però altres han estat introduïts recentment com Aedes albopictus. El que potser molta gent no sap és que Aedes aegypti, el vector transmissor de la febre groga va ser introduït fa, com a mínim, 200 anys i no ens em vam desempallegar d’ell fins fa uns 60 anys.

 

La malària, la febre groga i el dengue formen part de la historia passada, però no massa llunyana, del nostre país. Espanya, que va reportar el darrer cas l’any 1961, va ser declarada lliure de paludisme l’any 1964, per la Organització Mundial de la Salut (OMS)  però cal recordar que fa un segle, a començaments del s. XX, la malària encara era responsable de la mort de 25 persones de cada 100.000 habitants. Un factor gens menyspreable de mortalitat; representava prop del 8% de la mortalitat total. I un dels llocs on es feu de forma més sistemàtica, extensa i intensa aquesta campanya d’eradicació, ja que el problema era greu, fou a Catalunya en la època de la Mancomunitat.

 

A Catalunya, en 1722, diversos pobles de les Terres de Ponent (comarques de Segrià, Noguera, Garrigues) la majoria en el curs inferior del Segre, van ser víctimes del paludisme. A l’estiu de 1724, a Capafonts, un llogaret de les Muntanyes de Prades (Baix Camp), es van registrar també els seus efectes. Montblanc, també afectada, va actuar com a focus d’expansió per la Conca de Barberà. Després de passar per altres pobles de Tarragona (Vimbodí i l’Espluga de Francolí, Rojals i Guàrdia dels Prats) es va manifestar a finals d’agost de 1726 a Barberà (Barcelona) i Ollers (Girona). A principis de 1727 diferents pobles del Camp de Tarragona (entre altres Riudoms, les Borges del Camp, Mont-roig, Cambrils, Vila-seca, la Canonja) es veieren afectats per tercianes, comptabilitzant-se 750 morts. Finalment, en 1729 s’esvaeix l’epidèmia.

 

Altres poblacions afectades anys més tard, van ser: Torà (Cervera) en 1768-1769, Sant Feliu de Guíxols (Girona) el 1769, Manresa i rodalies a 1771, Segarra, Calaf i Cervera en 1776, Agramunt i Vilagrassa en 1781, Verdú en 1782, Balaguer en 1781-1783 i el Pla d’Urgell en 1782-1783. Aquests episodis de finals del segle XVIII, que coincidien amb un pic d’incidència general a la Península (va resultar també greument afectada la Manxa), van causar la ruïna general d’aquestes zones, amb un gran nombre d’afectats; per exemple, fins a 200 malalts a Agramunt el any 1785.

 

Ja al segle XIX, a l’Empordà (Girona), s’inicien successius brots els anys 1802, 1804, 1808, 1812, 1820, 1827, 1830, 1834, 1835, 1836, 1844 i 1848, mentre que el 1898, es documenta un brot a Barcelona.

 

S’apunta també al paludisme com la causa de greus estralls en l’exèrcit espanyol acampat a Pontellà (Rosselló) davant l’estany de Nils, lloc des del qual la malaltia, portada pels soldats, es va estendre a les poblacions veïnes, acabant amb les vides d’entre 30.000 i 35.000 persones, segons diverses fonts.

 

En quant als detonants de les epidèmies, els lògics, sempre implicant l’aigua. Un dels detonants va ser el cultiu de l’arròs; la majoria dels episodis terciaris registrats el 1720, 1724 i 1727, són conseqüència de l’existència d’arrossars, localitzats, fonamentalment, a la zona del Camp de Tarragona, l’Empordà i Lleida. Una altra causa van ser les aigües estancades procedents de fonts i surgències, les quals, en no tenir sortida o curs suficient, afavorien l’aparició d’estanys, brous de cultiu per a la malària. Com exemple, tenim el cas de Capafonts, que a l’estiu de 1724 va començar a registrar els efectes del paludisme al temps de l’estancament de les aigües d’una font natural que brollava a la seva rodalia.

 

I del dengue, del dengue urbà, també hi ha força anotacions a la conca mediterrània, des de les darreries del segle XVIII fins ben entrat el segle XX (la darrera epidèmia greu a Atenes, 1927-1928). És evident que el dengue ens degué visitar en aquestes èpoques però no he trobat gaire dades públiques al respecte.

 

Pel que respecta a la febre groga, a Catalunya, ni hagueren històricament ni hi ha ara primats, hostes o reservoris naturals del virus, que permetin un cicle selvàtic d’aquesta febre i per tant el únic cicle possible és l’urbà, aquell que tanca en un cicle viciós éssers humans i el vector, en aquest cas Aedes aegypti. Aedes aegypti va ser introduït a la Mediterrània a començaments del segle XVIII, a través d’una xarxa de ports dins els quals es trobava Barcelona. Les condicions ambientals portaren a que aquest vector s’estengués des del Golf de Cadis fins el golf de Roses. S’apunta que el cicle era alimentat a causa de les colònies d’ultramar, que facilitaven l’arribada de casos importats…i de mosquits.

 

El primer brot de febre groga documentat a Espanya va ser a 1701. Una sola cadena de brots de febre groga entre 1800 i 1803 es va cobrar més de 60.000 vides a Cadis, Sevilla i Jerez. Es considera que més de 300.000 persones van morir a causa de la febre groga a Espanya durant el segle XIX, dels quals menys d’una desena part foren catalans.

 

La febre groga va campar entre els catalans fins finals de la dècada del 1870 (la darrer epidèmia registrada va afectar Alacant, Barcelona i Mallorca, els nostres Països Catalans). L’episodi més fort, tanmateix va succeir a Barcelona, amb l’epidèmia del 1821 que causà entre cinc mil i vint mil morts!

 

El brot de febre groga va seguir un patró típic: un vaixell procedent de Cuba va introduir la malaltia en els molls del port; l’epidèmia va esclatar inicialment als suburbis pobres al començament de l’estiu, i, finalment, arribà el centre de la ciutat; comença a fer-se intens durant l’agost moment en el que els ciutadans més benestants van posar terra pel mig i van anar-se’n a les poblacions dels voltants com Vilafranca. Les autoritats van llavors aïllar la ciutat; tancaren les porten els primers dies de setembre (la majoria dels morts es produïren entre setembre i octubre). Enfonsaren els vaixells contaminats o que es consideraven responsables del brot i ordenaren als metges i als boticaris que quedessin a la ciutat en companyia de policies i 3000 soldats (la meitat dels quals moriren) que intentaven fer front als disturbis i el pillatge. Gent sense recursos que escaparen al camp foren foragitats pels camperols i pagesos armats i en tornar a Barcelona es trobaren que tampoc podien entrar; molts d’ells, sense recursos, moriren de set o gana. Dins la ciutat el panorama no era millor i va haver-se d’esperar a mitjans octubre que, gràcies als fons proporcionats per dos homes de negocis, la gent fos evacuada a cabanes temporals fora de les muralles. Per novembre l’epidèmia declinà i el port de Barcelona reobrí el dia de Nadal.

Febre groga làpida cementiri Poble Nou

Imatge de: http://iberianature.com/barcelona/2009/05/14/yellow-fever-in-barcelona/

Se suposa, com indicavem més a dalt, que un màxim de 20.000 habitants van morir a causa de la plaga, el que seria una sisena part de la població total de la ciutat ,estimada en 120.000 persones. Barcelona, tota la ciutat, va entrar en quarantena i el govern en ple es va traslladar a Esparraguera, que esdevingué “capital” durant tres mesos.

 

Madrid tancà també els seus punts d’accés als catalans i exhortà els seus ciutadans a denunciar tot català que hagués entrat fraudulentament a la ciutat; fins i tot es suspengueren els braus.

 

A tall d’exemple de la seriositat del tema a nivell extra-estatal només cal dir que les autoritats franceses van prendre ràpidament mesures d’emergència a les fronteres terrestres i marítimes mitjançant el bloqueig dels ports francesos a naus catalanes i la quarentena obligada a vaixells de la resta de la península i la definició d’una línia de quarantena terrestre a la frontera pirinenca controlada per un exèrcit de 15.000 soldats així com l’enviament d’un equip mèdic francès que incloïa sis metges i dues monges per prestar assistència (que segons diuen les cròniques no van fer res rellevant). Molt després que l’epidèmia s’havia retirat, la línia de quarantena pirinenca es va mantenir per les autoritats franceses per un propòsit polític ocult: Paris desitjava contenir liberalisme espanyol, una “plaga revolucionària”.

 

L’últim brot de febre groga a Barcelona el 1870 també va ser portada per un vaixell de vapor, el Maria, des de Cuba. Es van enregistrar un mínim de 1.264 defuncions identificades als registres parroquials com relacionades amb el brot. La taxa de mortalitat per febre groga va ser de 549,7 per 100,000 habitants (Canela et al., 2009); la població total a Barcelona en aquella època estava per sobre de les 220.000 ànimes. Si donem per bona una taxa de mortalitat entre els infectats amb simptomatologia clínica d’entre el 10 i el 50%, la població afectada estaria entre 2.500 i 12.350 persones (no més enllà d’un 5,0% de la població total) amb un impacte força menor que l’epidèmia de 1821. La distribució temporal de les morts permeteren observar dues onades, amb pics a finals de setembre i a les darreries d’octubre; els darrers mort ocorregueren al desembre (recordeu que els vectors “desapareixen” amb l’hivern). La distribució de les defuncions per barris va ser clarament desigual amb una alta afectació als barris de la Barceloneta, en la Ribera (sobre tot la primera onada) i una segona onada on s’arribà a altres barris més “cèntrics”. Fins i tot, a la mateixa Barceloneta també s’observà un gradient amb més morts en els carrers adjacents al port que en els més llunyans. Dos detalls responsables de l’epidèmia: el primer, que encara que s’havien donat diverses morts al vaixell Maria en el seu viatge cap a Barcelona no es van inspeccionar  ni càrrega ni passatgers i es permeté el seu desembarcament i segon, que en aquella època, a la majoria de les cases, per emmagatzemar aigua es feien servir contenidors d’argila o metàl·lics molt cops mal tapats o tancats generant hàbitats per a la reproducció dels mosquits, dos factors aquestos difícils de repetir-se actualment.

 

A Catalunya com ja hem indicat no hi ha Aedes aegypti autòcton, que es va eradicar, però sí hi ha un parent molt proper, Aedes albopictus, que també és competent en la transmissió de la febre groga.

 

Sortosament hi ha vacuna efectiva front la febre groga (una vacuna història, la 17D, de just abans de la II Guerra Mundial) per la que el seu descobridor Max Theiler, que treballava a la Rockefeller Foundation rebé el Premi Nobel de Medicina l’any 1951, però seria extremadament convenient evitar la introducció del vector mundialment competent, Aedes aegypti, i que algun cas importat doni lloc a una transmissió secundària, generant l’inici d’un cicle urbà dins de Catalunya, que fora el primer pas perquè la malaltia esdevingués endèmica altre cop. El mateix aplicaria al dengue (per la qual hi ha una única vacuna llicenciada, la Dengvaxia® (CYD-TDV), desenvolupada per Sanofi Pasteur, que confereix una bona protecció, però no total, i que demana l’administració de tres dosis espaiades 6 mesos, i al paludisme, pel que no hi ha cap preparat llicenciat, comercial, encara que sí hi ha un candidat molt avançat, la vacuna RTS,S/AS01, desenvolupada per GlaxoSmithKline Biologicals (GSK) i la PATH Malaria Vaccine Initiative (MVI), amb el suport de la Fundació Bill & Melinda Gates i la col·laboració d’un seguit de centres i institucions entre les que es troba ISGlobal-CRESIB i que també dona protecció parcial però no total. Aquesta vacuna, però, és específica per administrar a infants de zones endèmiques, per tant no s’administraria a turistes, amb l’agreujant que en aquests casos no tenim una vacuna senzilla d’administrar ni totalment i permanentment efectiva.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

 

Bibliografia emprada (llistat no exhaustiu)

  • Bernabeu Mestre, I 2000. Epidèmia i control social:a propòsit de les campanyes antipalúdiques a la Catalunya contemporània (1902-1925). A: Batlló, J., Fuente P. De la, Puig, R. (d) V Trobades d’Historia de la Ciència i de la Tècnica. Barcelona. Societat Catalana d’Historia de la Ciència i de la Tècnica, p37-41.
  • Canela, J., Pallarés, M.R., Abós, R., Nebot, C., Lawrence, R.S. 2009. A mortality study of the last outbreak of yellow fever in Barcelona City (Spain) in 1870.  Gac Sanit. 23(4):295–299.
  • Enllaç: http://www.gacetasanitaria.org/en/linkresolver/a-mortality-study-last-outbreak/S0213911108000642/
  • Castejón, G. 2015. Paludismo en España en los siglos XVIII-XIX: Distribución espacial y erradicación. En: Análisis espacial y representación geográfica: innovación y aplicación de: de la Riva, J., Ibarra, P., Montorio, R., Rodrigues, M. (Eds.) Universidad de Zaragoza-AGE. ISBN: 978-84-92522-95-8, pàgines: 69-78.
  • Chastel C. 1999. The “plague” of Barcelona. Yellow fever epidemic of 1821. Bull Soc Pathol Exot. Dec;92(5 Pt 2):405-407. (en francés)
  • Moll, I. 2002. Epidemiologia des de l’Edat Mitjana fins l’actualitat. Revista Catalana d’Historia de la Medicina i de la Ciència, vol 37, p 21-54.

 

Alguna lectura addicional:

Anuncios

Comentaris virus-lents (152): Ebola, una història interminable?

La Organització Mundial de la Salut (OMS) estableix un període de 42 dies sense noves infeccions per declarar la fi de la transmissió d’Ebola en una zona o país. Un període de 6 setmanes correspon a dos períodes de 21 dies, que està establert per conveni com el període màxim perquè es manifesti Ebola en una persona infectada. No tots pensen igual però… https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%E2%80%A2licula/.

Aquest període és seguit per tres mesos d’ intensa vigilància epidemiològica i del sistema de salut, per confirmar la decisió pressa.

Durant el 2015 la situació amb Ebola s’ha anat pacificant. Libèria va ser el primer dels tres països afectats que va ser declarat lliure de virus el mes de Maig però des de aleshores ha patit esclats (flare up), o “re-emergències” varies vegades; al Juliol, i al Novembre. Amb cada esclat el comptador es torna a posar a zero; han de tornar a transcórrer 42 dies per parlar novament de zona “neta”.

A Libèria la van seguir Sierra Lleona el 7 de Novembre i Guinea el 29 de desembre.

El 12 de gener, quan tots tres països portaven 42 dies sense casos, la OMS declarà que l’oest africà estava lliure d’Ebola.

Ebola outbreaks days free 2016 January

Ara però, a Sierra Lleona s’han donat un esclat i una rèplica. Concretament, una estudiant de 22 anys que al trobar-se malalta va torna al seu poble d’origen, Magburaka (nord del país), on va morir, el 12 de gener. En els darrers dies tingué contacte amb desenes de persones i en el rentat i cura del seu cadàver intervingueren cinc persones. Tanmateix s’han arribat a traçar fins a 109 persones (28 d’ells contactes d’alt risc) que estaran sotmeses a vigilància i a les que, molt probablement se’ls administrarà la vacuna VSV-EBOV, produïda per Merck, en lo que s’anomena tècnicament a “ring vaccination”, o vacunar a tothom en contacte proper per tancar el virus dins aquest cercle i evitar un segona expansió. Aquesta vacunació ha de fer-se el més ràpidament possible per evitar que el virus rebassi l’anell.

Però, ejem, la rèplica l’ha donat una tia de Marie Jalloh, l’estudiant de Lunsar (Port Loko), que morí d’Ebola el 12 de gener. Ha donat positiu a dos proves de detecció i ha estat posada en quarantena, encara que no ha desenvolupat simptomatologia clínica, en un centre a Freetown. No està clar encara si va tenir cura de la noia quan estava malalta o formava part del grup de dones que executaren en rentat ritual del cadàver abans del seu enterrament. Això demostra com tot i el perill, o per assumir que el perill havia desaparegut, les mesures sanitàries perden en front les tradicions culturals arrelades.

El tema és més greu; sembla que l’estudiant anà a un hospital al districte Tonkolili quan es trobà malament però allà no la reconegueren com a un cas d’Ebola i l’enviaren a casa, la qual cosa posa en qüestió com de preparats estan els hospitals per manegar-se amb la infecció i els seus símptomes clínics havent passat tot just el brot. I el que és definitivament més greu, no es coneix com es va infectar l’estudiant. Ruta d’infecció: desconeguda.

Probablement doncs veurem més esclats en aquests països (fins ara ja portem 10 esclats repartits pels tres països).

Aquests esclats reflecteixen cadenes ocultes d’infecció. Recordem que Ebola, com s’ha demostrat abastament té la capacitat de restar infecciós en segons quins fluids corporal (semen, per més detalls veure https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/) però també líquid ocular per períodes de mesos, potser superior a un any. Encara que, sense informació fidedigne de camp, podríem suposar que les cadenes d’infecció haurien de ser tant més probables com major sigui el nombre d’afectats, i particularment quan més gran sigui el nombre de supervivents. Si aquesta hipòtesi és certa Sierra Lleona amb més de 10.000 supervivents i Libèria amb quasi 6.000 supervivents tenen mala peça al teler. Si uns pocs supervivents reactiven la infecció o son capaços de transmetre-la tornarem a tenir cadenes visibles d’infecció i si aquestes no són aturades a temps tornarem a tenir rebrots de malaltia.

Ebola outbreak map 2016 January

Cal recordar, a més, que els casos comptabilitzats no són, ni de lluny, els casos reals; tothom té clar que hi ha molts casos no diagnosticats, gent que ha patit la malaltia i que s’ha guarit i que poden, en alguns casos, transmetre-la de nou, i que estan fora de tota vigilància i assistència mèdiques.

Recordem que els sistemes sanitaris dels països afectats estan ara potser entrenats per reconèixer la malaltia i aïllar els infectats (l’incident a l’hospital de Tonkollili no ho indicaria però), però que molts i bons metges, metgesses i d’altre personal sanitari han mort com a conseqüència directa de l’epidèmia (veure entrada 140, https://comentarisviruslents.org/2015/11/12/comentaris-virus-lents-140-llicons-apreses-de-lebola-fins-el-proper-setembre/). Recordem que ara disposem de mesures terapèutiques, la vacuna que s’està administrant des de fa uns mesos a Àfrica als contactes dels infectats, que està demostrant la seva efectivitat, però que no es una vacuna que s’estigui administrant de forma universal i “preventiva”. Per més detall veure https://en.wikipedia.org/wiki/VSV-EBOV o l’entrada https://comentarisviruslents.org/2015/08/03/comentaris-virus-lents-128-vacuna-contra-ebola-si-no-es-una-bala-de-plata-ho-sembla/.

Si el sistema sanitari, tanmateix, no reconeix a nous infectats quan arriben als hospitals o la cadena infecciosa es dona en zona aïllada o és ocultada pels propis afectats (recordem que l’Ebola es veu com una infecció estigmatitzadora) podem tenir Ebola per molts mesos, un Ebola de baixa intensitat però Ebola al cap i a la fi.

Caldrà estar vigilant molt mesos, vèncer desil·lusions i defalliment i mantenir la pressió. No necessitem més esforços puntuals si no una pressió continuada per aconseguir una prevenció rigorosa (més educació sanitària als potencials afectats), una intensa vigilància sanitària i epidemiològica i una ràpida i efectiva capacitat de resposta i aïllament. Demanem massa a aquests països, potser.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (142): Donde dije digo, digo Dengue…i van dues.

Com vam comentar a l’entrada anterior el dengue és una malaltia molt estesa amb fortes conseqüències socials i sanitàries per a tots els països tropicals i subtropicals i potser aviat, pels països de zones més temperades.

El dengue és una malaltia amb una simptomatologia inicialment de tipus gripal que afecta a les persones independentment de la seva edat (nadons, nens petits, adults), però rares vegades resulta mortal.

Una persona és infectada per picada d’una femella infectada del gènere Aedes. En un 80% dels casos no hi haurà simptomatologia aparent o bé cursarà com una febre sense complicacions. Entre la picada i l’aparició dels primers símptomes, en el cas que es presentin, transcorren entre 4 i 10 dies. Per tant, tot turista que torni de zona endèmica i que comenci a mostrar símptomes passades dues setmanes de la seva tornada difícilment ho serà per culpa del dengue. S’ha de sospitar que una persona pateix dengue quan una febre elevada (40°C), que apareix sobtadament, s’acompanya de dos dels símptomes següents: mal de cap molt intens, dolor darrere dels globus oculars, dolors musculars i articulars, nàusees, vòmits, engrandiment de ganglis limfàtics o erupcions cutànies lleus, granellada (el salpullido castellà), semblant al del xarampió, que es dona en el 50-80% d’aquells que mostren símptomes oberts. Aquests símptomes duren entre 2 i 7 dies, i és el que s’anomena la fase febril, i la majoria dels infectats es recuperen espontàniament.

denguefeversymptoms

 

En una petita proporció de casos (el 1% dels infectats) el dengue pot esdevenir dengue greu; és una complicació potencialment mortal perquè cursa amb extravasació de plasma, acumulació de líquids, dificultat respiratòria, hemorràgies greus o falla orgànica. Els signes que adverteixen d’aquesta complicació es presenten entre 3 i 7 dies després dels primers símptomes, és a dir, quan habitualment d’infecció estaria remetent en els casos no greus, i s’acompanyen d’un descens de la temperatura corporal (menys de 38°C) i són els següents: dolor abdominal intens, vòmits persistents, respiració accelerada, hemorràgies de les genives i presència de sang en el vòmit, cansament. Les següents 24 a 48 hores de l’etapa crítica poden ser letals; cal brindar atenció mèdica per evitar altres complicacions i disminuir el risc de mort. Aquesta fase critica és més probable per aquells que s’infecten per segon cop amb un virus dengue de serotip diferent i epidemiològicament semblen més propensos els infants i adolescents. Els que es recuperen d’aquesta fase crítica ho fan reabsorbint els fluids cap el torrent circulatori, en un període de 2-3 dies, amb una millora de rapidesa sorprenent. Ocasionalment aquesta recuperació de fluids pot portar a edemes cerebrals que porten a pèrdues de consciència i convulsions. La fatiga i el cansament es perllongaran per setmanes després de la recuperació.

DengueVirusInvasion

Crèdits de la imatge: http://nicolemwong.com/design/

Com  progressa el virus dengue al nostre cos? El virus entra al cos a través de la pell, dins la saliva del mosquit. Un cop dins s’adhereix i entra dins d’alguns leucocits (glòbuls blancs), concretament les cèl·lules de Langerhans, i es reprodueix dins aquestes cèl·lules dendrítiques mentre aquestes es desplacen dins del cos (recordem que els leucocits són una mena de patrulla de reconeixement i per tant són mòbils). Aquests leucocits infectats, però, produeixen una sèrie de proteïnes d’avís, com interferons i altres citoquines, i aquesta activitat és la responsable dels símptomes no específics com la febre, el mal de cap, el dolor articular i muscular. Els components vírics dins d’aquestes cèl·lules un cop produïts i acoblats en forma de partícula vírica surten per exocitosis (una mena de gemació, arrastrant components cel·lulars). Els virus així alliberats poden entrar en altres leucocits, com monòcits o macròfags. Mentre tant, els interferons i les citoquines activen una resposta innata però també una respost adquirida que suposa la producció d’anticossos contra el virus i l’activació d’uns leucòcits particulars, les cèl·lules T que directament ataquen a les cèl·lules infectades un cop reconegudes. Els anticossos es lligaran fermament a les proteïnes virals de la membrana externa del virus i funcionaran com a llums de guia, senyals moleculars per afavorir la fagocitosi del virus per leucòcits i la seva destrucció. Si la infecció no és aturada, la propagació vírica s’incrementa i arriba a altres òrgans (com el fetge i el moll dels ossos). A aquestes alçades es pot produir una extravasació de líquids del torrent circulatori cap els teixits adjacents, com a conseqüència de malfuncionament de les cèl·lules endotelials (que recobreixen capil·lars i artèries). En conseqüència tindrem menys sang circulant i podem entrar en shock. A més l’afectació del moll de l’ós porta a una trombocitopènia (caiguda en la concentració de plaquetes circulants) que incrementa el risc d’hemorràgies.

No hi ha tractament específic per al dengue. En cas de dengue greu, l’assistència mèdica experimentada pot fer baixar les taxes de mortalitat de més del 20% a menys del 1%. És decisiu mantenir el volum dels líquids corporals per rehidratació oral o intravenosa pels casos lleus i transfusions sanguínies pel casos més greus. De manera oposada, en la fase de recuperació, cal discontinuar l’aport de fluids per evitar un excés d’aquestos que pugi portar a edemes, i si cal, es pot subministrar furosemida https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682858-es.html).No estan recomanades metodologies mèdiques invasives com intubacions nasogàstriques o injeccions intramusculars o puncions arterials, tenint en compte el perill d’hemorràgies.El tractament de la febre es farà amb paracetamol mentre els antiinflamatoris com l’ibuprofè i l’àcid acetilsalicílic s’evitaran, ja que poden promoure o agreujar el risc d’hemorràgies.

No hi ha cap vacuna llicenciada, al mercat, que protegeixi contra el dengue. S’estan elaborant 3 vacunes vives atenuades tetravalents (com tenim 4 serotips principals de dengue necessitem que la vacuna ens protegeixi dels quatre, d’aquí el “tetra”) que es troben en fase II i fase III dels assajos clínics, i hi ha tres vacunes candidates (basades en plataformes de subunitats, ADN i virus inactivat purificat) en etapes més primerenques de la investigació clínica.

Ara per ara, l’únic mètode per controlar o prevenir la transmissió del virus de la dengue consisteix a lluitar contra els mosquits vectors:

dengue criaderos en una casa

  • evitar que els mosquits trobin llocs on dipositar els seus ous, bàsicament aigües estancades i llocs molt humits;
  • cobrir, buidar i netejar cada setmana els recipients on s’emmagatzema aigua per a ús domèstic;
  • aplicar insecticides adequats als recipients en què s’emmagatzema aigua a la intempèrie;
  • utilitzar protecció personal a la llar, com mosquiteres a les finestres, roba de màniga llarga, materials tractats amb insecticides, espirals i vaporitzadors;
  • durant els brots epidèmics, les mesures de lluita antivectorial d’emergència poden incloure l’aplicació, per ruixament, d’insecticides;
  • vigilància activa dels vectors per determinar l’eficàcia de les mesures de control.

Una malaltia que pot arribar a ser greu i mortal i que tenim ja molt a la vora com a conseqüència del canvi climàtic i de l’expansió dels vectors artròpodes que en són competents. Però, … umm  …. què vol dir que un vector sigui competent?

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (140): Lliçons apreses de l’Ebola…fins el proper setembre.

Estem a tocar (menys de dos mesos) del segon aniversari del cas índex d’Ebola (el primer infectat) que ha colpejat Sierra Lleona, Libèria i Guinea i Libèria. Amb la ultima informació disponible, del 14 d’octubre, 13.982, 10.672 i 3.800 casos amb 3.955, 4.808 i 2.534 morts, respectivament. Això dona una taxa de mortalitat oficial global del 40%, amb fortes variacions entre països. Fem un recorregut no exhaustiu per algunes lliçons que se’n deriven.

Les malalties, els patògens, no coneixen fronteres. Aquesta dita no és sols aplicable entre aquests tres països, de fet el cas índex es donà en un vèrtex fronterer entre els tres països si no que Ebola ha tacat amb casos Itàlia, Mali, Nigèria, Senegal, Espanya, Gran Bretanya i EEUU i amb morts Nigèria, Mali i EEUU, segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS).

Els essers humans ajudem molt si forcem la nostra presència en habitats nous, o si generem condicions (guerres, desplaçaments de refugiats, desforestació) que afavoreixen el salt dels patògens del component zoonotic a l’humà. Recordem però que som animals i que com a tals també formem part d’aquest “compartiment”. Si deixem de fer-ho, aquestes intrusions zoonotiques veuran caure la seva freqüència.

No tenim encara mecanismes d’acció ràpida, executius. Un estudi epidemiològic retrospectiu fet per la mateixa OMS indica que el cas índex fou un nen de 18 mesos, vivint a Meliandou, Guinea (a la vora de Gueckedou, a menys de 10 km de la frontera amb Libèria i uns 30 km de la frontera amb Sierra lleona), que començà a desenvolupar una simptomatologia de febre, vòmits i femtes fosques (excrement amb sang, possible indicatiu d’hemorràgia interna) el 26 de desembre i morí dos dies després. Des d’el dia 28 de desembre fins la primera alerta oficial, emesa pel Ministeri de Salut de Guinea, en data 13 de Març, passaren 75 dies. Aquesta alerta, a més informava de una malaltia desconeguda, ja que les morts de familiars, veïns propers, personal sanitari que atengueren aquestos, inclosos sanadors tradicionals, s’havien lligat a una malaltia bacteriana. Recordem que el còlera es una malaltia molt freqüent per aquelles contrades. L’OMS, amb Metges sense Fronteres (MSF), i el Ministeri trobaren noves pistes epidemiològiques que portaren a identificar Gueckedou com l’epicentre de transmissió. Guinea te forts lligams amb França i mostres de morts i malalts s’enviaren a l’Institut Pasteur que conclogué el 21 de març que es detectava un filovirus, i el dia després que aquest filovirus era l’Ebola Zaire. Únicament aleshores, 23 de març, OMS anuncià públicament el brot, quan ja s’havien comptabilitzar 49 casos i 29 morts. Perquè? La presentació clínica de Ébola és prou enganyosa; les cinematogràfiques i impactants hemorràgies que es poden donar al tram final de la infecció no són la norma general i la infecció que inicialment té els símptomes inespecífics d’una grip pot arribar a confondre’s amb altres febres hemorràgiques que són típiques de la regió, com la febre de Lassa. Com les simptomatologies de moltes infeccions són prou inespecífiques en el seu començament és possible que aquesta situació es torni a repetir. El que no s’hauria de torna a repetir és la lentitud, descoordinació, en la resposta posterior, un cop se sap quin és l’agent causal.

Vacunes. No és cert que no hi hagués estudis per desenvolupar vacunes contra l’Ebola. El que no hi havia era una gran necessitat (recordem que els brots han estat dispersos i autolimitants) i que per provar l’eficàcia d’una vacuna calen…malalts. Aquest brot ha permès que desenvolupaments, fets en els darrers anys amb silenci, que necessitaven una ultima empenta trobessin un fast-track, una via ràpida per ser aprovats i provats en condicions de camp. Us sonaran les vacunes VS-EBOV (NewLink Genetics and Merck vaccines) i la ChAd3-ZEBOV, desenvolupada per GlaxoSmithKline, que s’han administrat ja a Àfrica, i que reberen en els seus inicis fortes injeccions de diners públics, de Canada i Estats Units respectivament. Doncs bé, la primera es va patentar el 2003 i les eines per fer la segona es coneixen des de fa una dècada. Però hi ha un mínim de 6 vacunes en proves: la Ad26-EBOV & MVA-EBOV de Johnson&Johnson y Bavarian Nordic; la Novavax; un candidat vacunal xinés; un altre de rus, fent servir virus de la grip recombinant; una altra vacuna basada en ADN; un prototipus vacunal fent servir virus de la ràbia recombinant, etc.

La mida d’un brot importa. Els altres brots d’Ebola han abastat un baix nombre d’afectats (318 a Zaire en 1976; 315 a República Democràtica del Congo (RDC) en 1995; 425 a Uganda el 200-2001; 149 a Uganda 2007 i 264 a RDC al 2007 també) amb taxes de mortalitat per sobre del 50% (llevat d’Uganda 2007, que fou del 25%). Els que sobrevisqueren foren quantitativament pocs perquè els afectats tampoc eren molt nombrosos. Per una banda no se’ls feu un gran seguiment però per altre representaven probablement un sobrevivent típic. Únicament en un brot amb milers de sobrevivents hi ha prou mida de mostra (individus) perquè treguin el nas fenòmens “estranys”: els extrems d’una distribució normal: excrecions víriques de llarga durada; acantonaments vírics detectables; efectes secundaris no descrits, etc. Això ajudarà sens dubte a conèixer més sobre la infecció viral i les seves conseqüències però també donarà lloc a titulars que, no mesurats, poden ser alarmistes.

La brillantor enlluernadora d’aquest brot no ha de fer-nos oblidar les altres malalties que encara es donen als països afectats. Sanitàriament, l’atenció mostrada contra l’Ebola ha reduït o deixat en segon terme programes de vacunació indispensables en aquells països com aquells front xarampió, tos ferina o varicel·la, la qual cosa fa preveure futurs brots d’aquestes malalties. El còlera continua present (brot 2012); s’han descrit casos de poliomelitis paralitzant aquest 2015 (procedents de la soca vacunal) i la febre groga (amb vacuna atenuada disponible) i la malària són endèmiques. Alguns mapes de situació (no del tot actualitzats) és mostren a continuació.

Global_Cholera_outbreaks Global_Malaria_EndemicCountries_2013 HIV_adult_prevalence_2013

En acabat, aquest brot ha fet que tres països africans siguin encara més pobres. L’Ebola ha davallat qualsevol mena de turisme durant molts mesos, ha interromput i generat desconfiança en els intercanvis comercials interns, ha amenaçat la seguretat alimentària, ha frenat la inversió estrangera, ha desballestat els sistemes sanitaris dels països afectats. Els ingressos familiars han caigut, un 12% de mitjana a Guinea…un 35% a Libèria. El producte interior brut (PIB) ha passat a Libèria d’un increment esperat del 8,9 al 0,7 en el darrer any per l’impacte de l’Ebola; a Sierra Lleona d’un esperat 11,3% a únicament un 4%; valors equivalents per Guinea. Un panorama molt descoratjador.

Honorem al personal sanitari. Allà on cerqueu veureu que uns dels principals damnificats en aquesta epidèmia ha estat el personal sanitari local (metges/esses, infermers/eres), la primera barrera de defensa; centenars d’ells han resultats infectats i centenars d’ells han mort, fent encara més difícil el tractament dels nous malalts, sobre tot en el primers mesos d’infecció no diagnosticada i en les puntes del brot, amb desenes i desenes d’infectats setmanals. Una dada; a Libèria, una de cada 1000 persones ha mort degut a l’Ebola; al mateix país, 8 de cada 100 sanitaris han mort pel mateix motiu. L’escenari és semblant als altres països.

No assenyalem. L’Ebola és una malaltia infecciosa que té efectes “biològics” però també efectes socials que no han de ser menystinguts i que es fan forts, s’intensifiquen, davant la manca d’informació o, directament, la desinformació. Així, molts d’aquests orfes han estat repudiats pels seus familiars per por de ser contagiats, encara que estiguessin sans. Ara, correm el mateix perill amb tots els homes supervivents i la detecció del virus al seu semen. I amb tots els supervivents sense distinció de sexe si no se’ls fa un seguiment sanitari i, si cal psicològic.

En una epidèmia d’aquestes característiques no es pot dir mai, en cap país amb medecina i sistemes sanitaris avançats que s’està prou preparat. Per un cas, per deu casos, per cinquanta casos? Potser. Per desenes de casos setmanals, definitivament, no. Ni Catalunya, ni Espanya, ni la Unió Europea.

earth_blue_planet_globe_219085

I desena i última. Som una peça més del trencaclosques de la vida a la Terra. Som contingents, lectors i lectores, i res del que passa o és al món, patògens inclosos, ens és aliè.

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (138): Seqüeles de l’Ebola…un estudi anuncia el que vindrà.

Com ja he comentat en alguna entrada anterior, ara que sembla que l’epidèmia d’Ebola va cap al cas esporàdic i ja veurem si no a una certa cronicitat en el temps i el espai, cal preocupar-se i ocupar-se més encara dels que han sobreviscut. Perquè els que han sobreviscut, a banda de patir certa estigma social, poden presentar complicacions de salut importants els propers mesos o anys.

Un anunci del que vindrà el dona un article publicat aquest 2015 (veure enllaç al final) i que ara resumim. El virus Ebola, com sabem, té diferents soques i ha donat lloc a diferents brots. Un d’ells fou el brot d’Ebola soca Bundibugyo, a Uganda, el 2007 que causà 149 casos i 37 morts. Els investigadors van reclutar 49 supervivents d’aquest brot i 223 contactes (familiars o amics propers), la majoria seronegatius (és a dir no han generat anticossos front el virus ja que no han estat infectats), dos anys i mig (29 mesos) després de la resolució del brot i els van fer enquestes de salut, un control mèdic generalista i analitzaren la seva sang. Amb aquestes dades van calcular, llavors, el risc relatiu (relative risk, RR) que el grup de supervivents pateixin complicacions de salut respecte el control (els no infectats o contactes) i han trobat que els primers tenen un risc significativament més alt de patir problemes oculars (4 vegades més risc de patir dolor retro-orbital; dues vegades més risc de visió esborronada), pèrdues auditives (dues vegades més risc), problemes d’insomni i artràlgies (dues vegades més risc, també). En genèric els supervivents d’Ebola Bundibugyo teniren dues vegades més risc de patir problemes de salut crònics i cinc vegades més risc de patir pèrdues de memòria i episodis de confusió. No s’observaren diferències a les mostres de sang; evidentment no hi havia cap mena de virèmia…però recordem entrades anteriors (ie, entrades 133 i 134) on comentem que l’absència de virus a sang no vol dir absència del virus a la resta d’òrgans o teixits (testicles, humors oculars).

Encara que el virus Ebola causa una infecció aguda caracteritzada per una ràpida producció de partícules infeccioses seguides per una fase clínica que es resolt amb la mort de l’hoste o l’eliminació de la infecció pel mateix, sembla clar que es donen símptomes crònics en els supervivents que poden persistir durant mesos o anys, alguns de caire psicològic o relacional que poden impedir, per exemple, tornar a les feines que abans executaven. Aquestes dades, doncs, confirmen l’existència d’un ampli ventall de seqüeles un cop un es recupera d’una infecció per Ebola.

L’origen d’aquestes complicacions no es coneix, però probablement seria conseqüència del dany tissular degut a la replicació viral i la posterior resposta immune.

Ebola no és exclusiu en aquest efectes secundaris, tampoc. Altres infeccions virals greus també desfermen efectes negatius per a la salut a llarg termini. Vora un terç dels supervivents del virus de Lassa té pèrdues auditives; al voltant del 10% dels infectats amb el virus de Chikungunya tenen dolors articulars que persisteixen 3-5 anys.

El virus Ebola és un virus altament letal; els que sobreviuen a la infecció s’han de considerar afortunats. Tot i així, un cop recuperats la seva salut no serà la mateixa que abans. I si bé la mida del brot actual ha permès impulsar els assajos clínics de vacunes i antivirals, també cal pensar-hi en investigar la manera de millorar la qualitat de la salut per a molts supervivents. Encara que això ja no és gens, de mediàtic.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

L’enllaç a l’article original: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25910637

Comentaris virus-lents (137): Els superdisseminadors o quan MERS entra per la porta, costa que surti per la finestra.

Cinc, sí, únicament cinc persones són considerades responsables del 83% de casos de MERS coronavirus a Corea, en el darrer brot fora de la Península Aràbiga, en els primers mesos del 2015. Aquestes 5 persones (4 homes i una dona, amb una edat mitjana de 41 anys), que patiren totes pneumònia, i que han estat etiquetats com super-spreaders o super-escampadors o super-disseminadors, han resultat responsables de l’infecció de 153 persones dels 186 casos confirmats de MERS a Corea del Sud a partir d’un primer cas que adquirí la infecció a la Península Aràbiga.

I que és un super-spreader? Amb aquest terme ens referim a aquell hoste, aquella persona infectada que transmet la malaltia, infecta, a un nombre desproporcionadament elevada de casos secundaris. Podríem dir que son aquells malalts que es “peten”, fan miques la R0 (per més detalls sobre la R0 veure l’entrada 80; https://comentarisviruslents.org/2015/01/12/comentaris-viruslents-80-guerra-de-xifres-xifres-de-guerra-not-so-bad-but/). Alguns casos de super-spreading, o super-disseminació segueixen la regla 20/80, que es traduiria com que el 20% del infectats són responsables del 8% de les transmissions. Aquesta regla 20/80 també es cita com el principi de Pareto (un economista italià que la formulà a les acaballes del segle XIX). En l’epidèmia de SARS del 2003 es definí com a super-speader tot aquell individu que era capaç d’infectar 8 o més contactes. Cal recordar que per ser un super-spreader no necessàriament has de presentar simptomatologia sinó alliberar el virus, excretar-lo i transmetre’l; en aquella epidèmia se sap d’algun cas d’infectat que transmití la infecció a 33 persones…en sols dos dies. Aquest fenomen no és infreqüent perquè també s’ha detectat pel xarampió, tuberculosis, verola, i els filovirus com l’Ebola, a banda dels coronavirus com el SARS i el MERS.

En aquest brot de MERS, el record el té un pacient de 35 anys (el pacient número 14), un contacte primari del cas índex (recordem que el cas índex en un brot és el primer cas), que ell sol es bastà i sobrà per disseminar la malaltia entre dotzenes de persones que estigueren a la vora mentre s’estava al Samsung Medical Center. L’estudi indica que va infectar a 85 persones.

Després molt endarrerits en aquesta classificació trobem al pacient 1, que infecta 28 persones, i al pacient 16 que n’infectà 23. Tots ells patiren tos severa. Els pacients 15 i 75, que rarament estossegaren, infectaren a 6 i 11 persones, un nombre sensiblement menor encara que també elevat. Totalment lògic, l’estossec permet la projecció indiscriminada de petites gotes que poden portar els virus a metres de distància i entrar en contacte amb el personal al voltant sense necessitat de contacte físic amb el malalt.

Recordem que el MERS es va transmetre principalment dins de l’àmbit hospitalari; un 44% dels pacients s’infectaren dins un hospital; un 33% foren cuidadors no professionals i un 13% treballadors sanitaris.

I les recaigudes…són possibles. Fa un parell de dies, l’OMS informà d’un pacient de 35 anys que es va infectar el 27 de maig i fou donat com a positiu a MERS per prova diagnòstica el 7 de juliol, a Corea. Va estar-se a l’hospital per tres mesos però se li donà l’alta el dia 3 d’octubre després de donar negatiu per dos cops a presència de genoma del virus (recordem, detecció per tècnica molecular, per reacció en cadena de la polimerasa o PCR). Doncs bé, una setmana després era reingressat i el dia 12 tornava a donar positiu per PCR a MERS. Per tant el virus pot estar acantonat o circulant per sota del nivell de detecció de la tècnica i això té evidents implicacions epidemiològiques, perquè si es reactiva, o el pacient torna a una fase aguda pot tornar a infectar altres persones, i si resulta ser un super-spreader pot iniciar un altre brot, una altre ronda d’infeccions.

MERS Samsung hospital

I per acabar-ho d’embolicar una mica una nova mort ha estat assignada al MERS en aquest país, Corea, la qual cosa demostra que no s’ha fet net…del tot. Això sí es tractava d’un home de 66 anys que ja es va diagnosticar con a infectat el mes de juny (es va infectar al Samsung Medical Center, també). Se’l va donar per curat unes setmanes després, va donar negatiu a la presència del virus, però després va patir complicacions pulmonars i se li va trasplantar un pulmó. Finalment ha mort i amb ell ja arriben a 37 els morts del brot que té una taxa de mortalitat, per tant, al voltant del 20%.

Si això ho ajuntem amb casos que es van reproduint a la Península Aràbiga en els darrers dies arribem a la conclusió que el MERS coronavirus dista molt d’estar reduint la seva incidència.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (134): Ebola i semen, una historia de persistència?

Que l’Ebola es pot transmetre per relacions sexuals sense protecció es sap des de fa més de 45 anys, ja que esta documentat UN cas de transmissió heterosexual de Marburg, un filovirus com Ebola, d’un home supervivent a la seva parella femenina, en un brot del 1967.

Ara, els resultats preliminars d’un estudi sobre la persistència del virus Ebola als fluids corporals mostren que alguns homes, nou mesos després de l’aparició dels símptomes, segueixen produint semen que dona resultat positiu per al virus d’Ebola. L’estudi, publicat recentment a la revista New England Journal of Medicine, ofereix els primers resultats d’un estudi a llarg termini que es va dur a terme en forma conjunta pel Ministeri de Salut de Sierra Lleona, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC).

Ori-Ebola-450x330

La primera fase d’aquest estudi s’ha centrat en la detecció del virus d’Ebola en el semen ja que investigacions anteriors havien demostrat la persistència del virus en aquest fluid corporal per un període de moltes setmanes (l’OMS indicava uns 80-90 dies), molt més enllà de la presència de virus a la sang (virèmia) per la que s’estableix un estàndard de 21 dies (veure entrada 60, https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%e2%80%a2licula/) . Una millor comprensió de la persistència viral al semen és important per donar consell als supervivents per recuperar-se i seguir endavant amb les seves vides i relacions.

Aquests resultats arriben en un moment d’importància crítica, que ens recorda que, si bé el nombre de casos d’Ebola continuen caient, els supervivents d’Ebola i les seves famílies continuen lluitant amb els efectes de la malaltia. Aquest estudi proporciona una prova més que els supervivents han de seguir rebent un suport substancial per als propers 6 a 12 mesos per respondre a aquests desafiaments i assegurar que els seus companys o família no estaran potencialment exposats al virus “, va dir Bruce Aylward, representant especial de la directora general sobre la resposta de l’Ebola de l’OMS.

A l’estudi, noranta-tres homes majors de 18 anys  de Freetown, Sierra Lleona, proporcionaren mostres de semen que foren analitzades per detectar la presència de material genètic del virus Ebola. Els homes enrolats a l’estudi feia entre 2 i 10 mesos que havien sofert la fase aguda de la malaltia. Tots els semen d’homes que havien estat malalts menys de tres mesos abans de l’anàlisi resultaren positius (9/9; 100%). Més de la meitat dels homes (26/40; 65%) que van ser avaluats entre quatre a sis mesos després del començament de la seva malaltia van aportar semen positius, mentre que un quart (11/43; 26%) dels avaluats entre 7 i 9 mesos després de la seva malaltia començar també va donar positiu. Evidentment a l’hora de donar-los els resultats els van donar també … condons.

El per què alguns dels participants de l’estudi donen negatiu (han netejat, eliminat el virus) mentre altres encara donen positiu encara no està clar. No oblidem, però, que tots aquestos positius ho són per detecció de senyal molecular, per amplificació del genoma del virus i que no sabem si aquest material és realment infecciós (s’estan fent les proves ara). Però és ben cert que la detecció de material genètic del virus molts mesos després d’inici dels símptomes se suposa ha de reflectir una contínua, o almenys molt recent, propagació del virus dins l’individu i el fet que aquest sigui encara potencialment transmissor de la malaltia.

Com ja vaig apuntar a l’entrada anterior, els “supervivents a l’Ebola s’enfronten a un nombre cada vegada més gran de reconeixibles complicacions de salut“, com diu el director dels CDC, Tom Frieden. Tota informació que sorgeixi d’aquestes proves serà de segur molt útil per fer recomanacions sanitàries i de salut als supervivents i a les seves famílies i amics per evitar possibles noves infeccions.

Fins que se sàpiga més, els més de 8.000 homes supervivents d’Ebola als tres països (recordem que hi ha un total de més de 17.000 infectats que s’han guarit de la infecció) necessitaran una educació adequada, assessorament i proves regulars perquè sàpiguen si el virus Ebola persisteix en el seu semen; així com informació sobre totes les mesures que han de prendre per evitar l’exposició al virus dels seus companys/es de llit. En principi, fins que dues analítiques consecutives de semen d’una persona (separades les preses de mostres un mínim d’una semana) no donin resultat negatiu, seria obligatori abstenir de tot tipus de relacions sexuals o utilitzar condons quan participen en l’activitat sexual. No cal dir que el rentat de mans després de qualsevol contacte físic amb el semen (això inclou la masturbació) també entra dins la recepta.

I també cal parlar de les dones…el genoma ARN del virus d’Ebola també s’ha detectat per tècniques moleculars de RT-PCR en el líquid vaginal d’una dona 33 dies després de l’aparició dels símptomes…però el virus viu, infecciós mai ha estar aïllat de fluids vaginals. És impossible, amb tan pocs referents, saber per quant temps el virus persisteix típicament en els fluids vaginals, o si es pot transmetre per via sexual de les dones als homes.

Caldrà, doncs, allargar o fer més intensives les proves, per assignar un valor, un risc concret, a la transmissió sexual del virus Ebola, possible d’homes a dones, improbable a l’inversa.

El que està clar és que, en base a l’evidència actual:

  • Tots els supervivents haurien d’abstenir-se de mantenir relacions sexuals o mantenir relacions sexuals segures (condons) com a precaució…fins que dues analítiques consecutives de semen separades com a mínim una setmana entre elles donin resultat negatiu.

  • Assolir aquesta doble negativitat del semen pot allargar-se un mínim de nou mesos, potser un any en alguns casos. Un cop assolida, els supervivents poden reprendre de manera segura les pràctiques sexuals normals sense por de transmetre el virus Ebola.

  • La masturbació no dona seguretat doncs el semen és potencialment infecciós. Imprescindible rentar-se bé les mans amb aigua i sabó per no transmetre’l a objectes o persones. No cal dir que els condons o tot allò en contacte amb semen s’ha de descartar de forma segura i no deixar a l’abast d’altres persones.

  • Aquesta via de transmissió pot haver col·laborat en el brot però no ha estat en cap cas principal. El que sí podria generar és un rebrot puntual, en alguns casos, si es confirma que els genomes detectats són infecciosos.

I un corolari…no estigmatitzem novament els infectats. Són tan dignes com nosaltres, no infectats. No els cal compassió, si no respecte i ajut.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Enllaç original a l’article en anglès: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511410

Comentaris virus-lents (130): Malalties infeccioses emergents; Play it again, Sam

Avui dia, encara i el nostre arsenal de contramesures per fer front a les malalties infeccioses (eines diagnòstiques, vacunes i mesures terapèutiques post-exposició), els aspectes negatius de la globalització, que han sacsejat aquest melting pot que és la humanitat (les facilitats pels desplaçaments a llargues distàncies, la interdependència global de mercaderies, matèries primeres i aliments) fan difícil, molt difícil, la contenció, barrar el pas, a les malalties infeccioses. Aquestes malalties infeccioses no solament afecten la salut de la població si no també l’estabilitat econòmica de les seves societats (al generar interferències amb els viatges, els negocis, el transport de mercaderies i fins i tot la vida normal, com serien les quarantenes). Per més sobre aquest tema només mireu entrades 35, 36, 95, i 119 d’aquest mateix blog. L’impacte “social” d’aquestes malalties pot ultrapassar en molt l’impacte sanitari i l’efecte fer-se durador; mesos, fins i tot anys.earth_blue_planet_globe_219085

En el mon actual a banda de les infeccions clàssiques podem distingir malalties infeccioses emergents o malalties novament emergents (re-emergents). Les primeres són les que han tret el nas entre nosaltres (entre la població humana) les darreres dècades (tenim el SARS, però també el MERS, la grip aviaria altament patògena però també la SIDA, que es va descriure fa poc més e 30 anys, i que s’ha cobrat un peatge de més de 35 milions de morts). Les darreres, les re-emergents, són aquelles malalties que històricament van infectar a la humanitat però que no estan controlades, continuen sorgint a noves àrees o en noves formes (per exemple, resistents als antibiòtics). Com exemples d’aquesta darrera afirmació tenim les formes de tuberculosis resistents o multi-resistents a antibiòtics, XDR i MDR respectivament; Staphylococcus aureus resistents a la meticil·lina (MRSA Staphylococcus), infeccions hospitalàries, nosocomials, de Clostridium difficile; enterococs resistents a la vancomicina; el colera (Vibrio Cholera) que re-emergeix amb cada catàstrofe humanitària (Haiti, Nepal), etc.

Vora el 70% de les noves malalties infeccioses que afecten humans són d’origen animal (si voleu saber més mireu entrades 35 i 36). Aquesta declaració està tenyida d’un clar antropocentrisme (l’ésser humà al centre de tot) quan de fet no som més que una petita contingència, una molt petita branca de l’evolució “general”. Som animals i per tant els virus poden trobar la manera d’entrar-nos, i  propagar-se dins de nosaltres. El que sí és cert és que bona part d’aquestes noves malalties ens han vingut a traves de rosegadors (Hantavirus, febre de Lassa, …) i ratpenats (encefalitis per Nipah virus, Ebola, probablement MERS), ambdós mamífers, uns molt habituats a interactuar i penetrar en els habitats humans; els segons patint la nostra intromissió en  els seus habitats.

L’emergència o re-emergència d’una malaltia infecciosa vindria a ser  un tamboret i els factors que la modulen s’agruparien en tres potes. Una pota és intrínseca del agent microbià: del seu genoma, de les seves capacitats de adaptació i canvi genètic, i de la possible col·laboració amb altres microbis per donar infeccions complexes, polimicrobianes. Una segona pota afecta a l’hoste humà i inclou la susceptibilitat a la infecció (individual i poblacional), la demografia i els desplaçaments de poblacions, el comerç internacional, l’ús malintencionat dels agents biològics (bioterrorisme, si voleu  més informació específica aneu a entrades 107, 113), les exposicions ocupacionals (els accidents  laboratorials o per exemple la mortalitat del personal sanitari en la darrera epidèmia d’Ebola) i l’ús inapropiat d’antibiòtics. Finalment la tercera i darrera pota, el medi ambient humà, el clima, l’impacte dels canvis d’ecosistemes (inclou l’ús o abús de la terra), el compartiment d’animals silvestres (que actuaria com un reservori), els conflictes que accentuïn pobresa, fam o guerra, etc.

Un patogen ideal passaria per una sèrie d’etapes en la seva evolució infecciosa. Inicialment donaria el salt a un nou hoste i s’adaptaria a ell. Així quan sentiu que el virus MERS o el virus de la grip aviaria són transmissibles a l’esser humà però amb baixa eficàcia, vol dir això; es necessiten molts events, moltes tirades dels daus perquè un salt sigui exitós. A més l’adaptació no implica sols una millora en la transmissió interespecífica sinó també interespecífica (que una persona infectada pugui infectar-ne d’altres, si no ens trobaríem amb un dead way, una via morta (federalista, probablement). Per això cal desenvolupar una propagació eficient en un o diversos òrgans del cos de manera que el virus pugui sortir per algunes de les finestres corporal (mucosa bucal, anal, vaginal, ocular, secrecions i excrecions diverses, etc.). Tot això portarà a l’estat epidèmic o patogènic; el microorganisme pot saltar, infectar, propagar-se i afectar altres individus. Una tercer etapa seria l’endèmica; el patogen passa a circular a un baix nivell però es manté a la població aprofitant els nínxols adequats (sector no vacunats o població susceptible per altres motius, immunosuprimits). Finalment en una quarta etapa ideal, hi trobem l’adaptació total en la que el microorganisme esdevé no patogènic (per exemple el nostre genoma està ple de retrovirus endògens) o inclús beneficiós (la microbiota del nostre intestí). No cal dir que el mon microbià és tan complex i ple de cassos particulars que hi ha alguns microorganismes que pugen els quatre graons i altres que mai ho faran o com a molt arribaran al segon.

Yes No disjuntive ID-10094976

Acabarem algun dia amb les malalties infeccioses emergents?

No, o jo no ho veuré, que pel cas egoistament és el mateix. Ha estat possible eradicar certes malalties infeccioses (la verola en humans, però encara no la polio, per exemple; la malaltia rinderpest en animals) i controlar moltes altres (polio, xarampió, mireu entrades 81, 82 i 85) però no podrem eliminar-les. Recordem que nosaltres actuem a partir d’una foto fixa, la situació actual, però que quan implementem les contramesures la situació ha canviat perquè els patògens poden haver sofert canvis genètics, que determinin canvis fenotípics (no tan d’aspecte, que son microbis però sí d’habilitats, de capacitat de poder infectar millor aquest o aquell teixit o òrgans, de persistir millor fora de l’hoste) que els permetin treure avantatges d’oportunitats mediambientals que tampoc podem controlar encara que siguin generades per nosaltres. Els esser humans poden encetar una guerra però tot el que es genera: desplaçaments de poblacions, gana, trencament d’infraestructures sanitàries i d’abastament d’aigua potable, escapa al seu control. I qui diu guerra diu un terratrèmol, un tsunami, un inundació, una erupció volcànica. Cada nova malaltia infecciosa o re-emergència d’altra ja coneguda ens enfronta a un nou repte, a una adaptació a amenaces sempre canviants; és aquest un procés continu, en el que la victòria no s’assolirà probablement amb l’eradicació de la malaltia si no en el seu control i en estar més ben preparats per la propera emergència.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (128). Vacuna contra Ebola; si no és una bala de plata, ho sembla.

Anem a explicar l’assaig (un assaig de fase III) de la vacuna que sembla efectiva per l’Ebola, que arriba una setmana abans que s’acompleixi el primer aniversari de la declaració el brot d’Ebola com una emergència sanitària d’abast mundial per la OMS.

 

En breu cada cop que es trobava un infectat, la seva família, els amics, i els veïns (majors d’edat), en resum els contactes i els contactes dels contactes eren vacunats per mirar de crear una “anella protectora” una mena de cordo sanitari d’immunitat (per saber més sobre immunitat de grup o “herd immunity” mireu entrada 85 d’aquest blog).

 

El mètode vacunació en cordó o anella de vacunació està basat en l’estratègia d’eradicació de la verola, segons explicà John-Arne Røttingen, Director de la Divisió de Control de Malalties Infeccioses del Institut de Salut Pública de Noruega. “La premissa és que vacunant a tota la gent en contacte amb una persona infectada es crea una anella o cordó protector que atura ulterior transmissions o infeccions secundàries”. Aquest assaig va ser desenvolupat per un grup d’experts de Canada, França, Guinea, Noruega, Suïssa, Gran Bretanya, Estats Units i l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i inclogué al professor Donald A. Henderson de la John Hopkins University, que intervingué aplicant aquesta estratègia en els esforços d’eradicació de la verola liderats per la OMS.

 

Aquest assaig, com tots els que es fan sobre el terreny i amb voluntaris humans són complicats logísticament i èticament. En aquest cas l’assaig fou implementat per les pròpies autoritats guineanes, la OMS, Metges sense Fronteres (MSF) i l’ Institut de Salut Pública de Noruega, amb el suport d’altres organitzacions internacionals com Wellcome Trust, que també contribuí financerament.

 

Entre els mesos de març a juliol s’enrolaren voluntàriament vora un centenar de pacients infectats (tinguem presents que no entraren tots de cop si no a mesura que s’anaven infectant). A mesura que eren enrolats a l’estudi eren assignats a un dels dos grups experimentals. En un grup els contactes i els contactes del contactes de la persona infectada eren vacunats immediatament (un terme una mica agressiu, eren vacunats abans de 10 dies) amb una dosi única de la vacuna. En l’altre grup, els contactes i contactes dels contactes de la persona infectada eren vacunats després passats quasi tres setmanes. Algunes informacions parlen de 48 clusters (o grups d’infectats i contactes) en el primer grup i 42 clusters en el segon grup. Aquesta randomització, aquesta separació en grup tractat i grup “control” (no un grup placebo perquè reberen la vacuna però amb un retard de setmanes) es donà per acabada el 26 de juliol, i que jo sàpiga s’administra ara sense retard. I com no s’han detectat reaccions adverses, i la vacuna sembla segura, l’administració  es podria estendre a altres grups d’edat (13 a 17 anys amb quasi total seguretat, probablement també en la franja de 6 a 12 anys).

 

Dels 2.014 contactes propers que foren vacunats de forma immediata no van sortir cap nou cas d’Ebola; per tant els hipotètics casos van ser aturats per l’acció de la vacuna. Entre els que es vacunaren setmanes després del diagnòstic de l’infectat, els del grup “control”, uns 2.380, hi hagueren 16 casos.

 

Amb tota la cautela possible, ja que els resultats són preliminars, els tècnics de la OMS creuen que l’ efectivitat de la vacuna estaria entre el 75 i el 100%; un molt bon valor. Si aquesta immunització hagués estat disponible fa un any s’haguessin salvant milers de vides probablement.

 

bleachbucketchallenge-629x413

 

Paral·lelament als assaigs d’anelles de vacunació, sembla que s’està també fent proves de la mateixa vacuna en treballadors a la línia de front, amb el personal sanitari que manega els malalts. Si la vacuna resultava efectiva, com sembla ser-ho, ja se’ls està protegint de la infecció; si no ho era no significava un fet detrimental, no anava en contra de les seves possibilitats de supervivència. Ara per ara, amb aquests resultats, sembla evident que la vacunació de tot el personal mèdic en contacte amb malalts d’Ebola hauria de ser una prioritat, però és una opinió personal.

 

Com vaig comentar en una entrada fa un any hi ha altres vacunes que s’estan assajant, com les de GSK y Johnson&Johnson  (veure entrada 52). El problema és que per provar una vacuna (i veure la seva efectivitat) fan falta infectats, malats i que sortosament la infecció estan en mínims actualment, amb un degoteig de casos individuals per setmana; a la setmana que acabà el 26 de juliol únicament es donaren 4 casos a Guinea i 3 a Serra Lleona. Tanmateix també hi hagueren 12 casos el mes de maig, però la infecció vírica rebrotà a més de 30 casos per setmana durant el mes de juliol. Wait and see, que diuen.

 

El procés de testatge i prova s’ha desenvolupat a una velocitat absolutament sense precedents (la decisió de començar l’assaig es va prendre l’octubre de 2014, però l’assaig de camp s’inicià el març i els resultats s’han obtingut a finals de juliol, poc més de 10 mesos), i si els resultats es confirmen quan hi hagi un nou brot la vacuna es farà servir amb la mateixa finalitat, un cordó sanitari per detenir la infecció el més aviat possible. Tanmateix convé recordar també que aquesta vacuna JA estava desenvolupada i que el que s’ha accelerat són les proves de camp, l’administració en humans; per una malaltia emergent, nova, el termini seria molt més llarg, d’anys.

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

L’arma

Com a totes les pel·lícules de lladres i serenos hi ha armes. L’arma, la vacuna (mirar entrada 52) està constituïda per una fracció el virus Ebola en una estructura viral, una mena de transportador o carrier, que ha demostrat la seva seguretat en humans prèviament. I sí, estem davant d’un OGM, i sí, el podríem considerar transgènic però no en farem fàstics, no? És la vacuna VSV-EBOV; consisteix en el virus de la estomatitis vesicular (VSV) que causa malaltia en animals, però no afecta éssers humans, i que porta un gen que codifica per una proteïna de superfície del virus Ebola. VSV-EBOV ha estat desenvolupada per l’Agència de Salut Pública de Canada, i llicenciada (patentada) per NewLink Genetics. El 24 de Novembre de 2014, Merck & Co., Inc  i NewLink Genetics Corp. arribaren a un acord d’abast mundial en el que Merck assumia la responsabilitat de desenvolupar, fabricar i distribuir aquesta vacuna “en proves”, amb l’ajut financer dels governs canadenc  nord-americà, entre altres.

 

Ori-Ebola-450x330

 

L’altre vacuna de la que s’esperen resultats properament és la dissenyada per GSK, GlaxoSmithKline.

 

La estratègia original d’assaig en camp, en un entorn de malaltia minvant, a partir d’un bon prototip vacunal (dissenyat i testat al laboratori feia anys) ha donat molts bons resultats inicials. Sembla que han (hem) encertat el tret. Tanmateix ningú ens garanteix que encertem el proper blanc.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (124): Unes segones lectures del MERS a Corea; MERS a la baixa.

Aquest brot a la República de Corea, que va començar amb la introducció de la infecció MERS-CoV al país per un sol viatger infectat, es va amplificar per unes rondes secundàries d’infeccions als hospitals i el moviment dels casos infectats dins i entre els hospitals. Això és un fet ja provat i en certa manera ha pres el relleu de Arabia Saudi en la circulació mondial del virus (veure Figura 1).

a-weekly-republic-of-korea-china-other-countries-saudi-arabia2015-07-03Figura 1

La darrera setmana s’ha actualitzat la gràfica de casos nous i vells i com es mostra a la corba epidèmica (veure Figura 2), el nombre de nous casos que ocorren cada dia sembla estar disminuint clarament. Aquesta disminució ha coincidit amb un seguiment molt més estricte i intens dels contactes, i dels procediments de vigilància i quarantena, el que suggereix que les mesures de lluita contra la malaltia estan funcionant. Aquestes mesures també s’han vist facilitades per l’increment en la potència i la rapidesa del sistema de testatge o anàlisi de les mostres. No obstant això, es necessitaran diverses setmanes per confirmar l’impacte de les mesures i si el brot està totalment controlat.

a-daily-epicurve-republic-of-korea-china-cases-deaths2015-07-03

Figura 2

Diversos factors semblen haver contribuït a la difusió inicial d’aquest virus.

  • L’aparició de MERS-CoV a Corea era inesperada i els símptomes no van ser correctament llegits per la majoria dels metges. A més recordem que la simptomatologia inicial es pot confondre amb altres malalties i que el focus del MERS CoV estava localitzat a milers de kilòmetres.
  • Les mesures de prevenció i control d’infeccions als hospitals no eren òptimes.
  • Les sales d’emergència estaven extremadament abarrotades; les habitacions amb diversos llits han pogut contribuir significativament a la infecció nosocomial en alguns hospitals.
  • La pràctica de la cerca d’atenció en diversos centres mèdics (“doctor shopping“) bastant comú en aquest país (cercar la millor atenció al menor cost) pot haver estat un factor contribuent.
  • El costum de tenir molts amics i membres de la família que acompanyin o visitin els pacients pot haver contribuït a la propagació secundària de la infecció entre els contactes.

El ràpid augment del nombre de casos ha donat lloc a moltes especulacions sobre si pot haver-hi nous factors que contribueixen a la transmissió. Sense descartar-ho és massa aviat per treure conclusions definitives en aquest moment, però:

  • No hi ha cap evidència forta en l’actualitat per suggerir que el virus hagi mutat en el sentit de fer aquest virus més transmissible.
  • Fins al moment, el patró epidemiològic d’aquest brot sembla similar als brots de  MERS-CoV associats a hospitals (infeccions nosocomials) que han ocorregut ja a l’Orient Mitjà. No es pot determinar, però tampoc excloure, si la contaminació del medi ambient, o de superfícies com les fomites, una ventilació inadequada (per exemple recirculació d’aire entre zones), o altres factors han tingut un paper en la transmissió del virus en aquest brot.

Ara per ara i a la llum de les dades la transmissió comunitària de MERS-CoV a la República de Corea, en el sentit de ser self sustainable, que es mantingui per si sola fora dels hospitals, és molt reduïda o nul·la, però cal esmerçar-se en al vigilància.

Perquè mentre els virus va fer rondes de replicació tot és possible.

Però aquesta, aquesta és una altra història.