comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos mensuales: enero 2015

Comentaris virus-lents (82): …fins que estigui al sac, i ben lligat. Al Mickey li han sortit taquetes.

Com deiem fa uns dies…Un brot de xarampió lligat a un parc temàtic de la cadena Disney ha afectat ja més d’un centenar de persones als Estats Units (veure entrada 81). La immensa majoria de les persones afectades no estaven vacunades (o per convicció o perquè eren massa joves per rebre la vacuna) però un petit nombre dels afectats sí ho estaven. I dintre d’aquest vacunats alguns havien rebut una dosi de la vacuna (que no es considera “del tot” protectiva) però altres havien rebut les dues dosis reglamentàries. Aquest és l’argument agafat com clau roent pels anti-vacunació per blasmar la vacuna. Com s’explica això?

Les dades confirmen que la vacuna del xarampió és una de les més efectives del món, de les administrades actualment. Alguns autors asseguren que dues dosi de la vacuna garanteixen un 97% de protecció. Aquesta dada es pot comparar, per exemple, amb el 88% de les dues dosis de la vacuna contra les galteres, que també forma part del còctel MMR (Measles, Mumps and Rubella) del que parlàvem a l’entrada anterior. Compte, però. Diem que és molt efectiva però a ningú se li escapa que, amb aquesta ratio, de cada 100 persones tres persones vacunades poden infectar-se; per contra entre les persones no vacunades s’infectarien, en un escenari equivalent, més del 90% d’elles.

Aquesta alta efectivitat d’aquesta vacuna té com a explicació clàssica el fet de tractar-se d’una vacuna viva. La vacuna del xarampió implica inocular-nos de forma segura una variant atenuada, debilitada, del virus, que per tant no causa gairebé símptomes però que es replicarà dins el nostre cos, mimetitzant l’activitat del virus virulent, i activant una resposta immune amb resultat final de producció d’anticossos. Aquest anticossos seran els que ens protegiran quan, més endavant, un, dos, o deu anys després ens trobem “naturalment” amb el virus del xarampió virulent.

I això és el que passarà en un 97% del casos (després de dues dosis de la vacuna). Però en un 3% restant no. I no se sap ben bé perquè. El nostre sistema immune i la seva capacitat de produir prous anticossos específics, i el nostre equipatge genètic tenen segur molt que veure en això. Però encara en aquests casos estaràs més ben dotat per fer front a la infecció que no havent eludit la vacunació. Els nivells d’anticossos produïts potser no et salvaran de la infecció però de ben segur ajudaran a reduir la intensitat, i la durada, de la malaltia.

Al parc temàtic (aquell que hagi anat a un, el recordarà habitualment com un lloc bastant atapeït en alguns indrets i/o hores) degué entrar una persona infectada (possiblement amb el virus importat, de fora dels EEUU). Aquesta persona no seria necessariament un inconscient; la gent infectada pot transmetre el xarampió des de 4 dies abans que apareguin les erupcions (i per tant que s’adoni del seu estat) fins uns pocs dies després de la manifestació de erupcions cutànies. Aquest virus es transmet fàcilment per l’aire i degué arribar a desenes de persones properes. Si assumim una efectivitat de transmissió del 90% això vol dir que de cada 100 persones no vacunades, 90 desenvoluparan la infecció. De la mateixa manera, de cada 100 persones vacunades, 3 poden desenvolupar la infecció també, ja que no van generar una immunitat complerta en el seu moment.

El virus tindria molt poca cosa a fer si el 100% de la població estigués vacunada (però encara en aquest escenari un 3% podria ser potencialment susceptible). Tanmateix això es impossible perquè no es vacuna el dia després de néixer; hi ha uns mesos o anys que tenim un segment de la població no vacunada (i d’altres que s’hi neguen o se’ls hi neguen les vacunes fins la majoria d’edat) i per tant susceptible. De fet els Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomanen dues dosi de la vacuna MMR però pauten una primer dosi no abans dels 12 a 15 mesos d’edat. Mentre tenim un 90-95% de la població vacunada la situació és molt semblant a la anterior, però si hi ha una davallada per sota del 85% o del 80% aquest concepte que és la immunitat poblacional o immunitat comunitària (herd immunity, la immunitat de la manada) trontolla i s’esmicola. A més aquest límit d’efectivitat és diferent per a cada malaltia perquè depèn de la virulència, o transmissibilitat, de la malaltia, i la eficàcia de la vacuna. Pel que fa a la transmissibilitat podeu (la famosa R0) podeu consultar l’entrada 80 del blog. La immunitat de manada s’explica perquè encara que les malalties contagioses se transmeten d’individu a individu, aquestes cadenes d’infecció es tornen febles i molt curtes si cada individu infectat està envoltat per molts individus resistents a la infecció (perquè han estat vacunats). Serien, els infectats, illots dins una mar de refractància vacunal.  Els vacunats funcionen (funcionem) com un tap o un amortidor que evita que el virus arribi als sectors susceptibles de la població; infants i avis, aquests últims amb sistemes immunitaris força debilitats. Els vacunats, si som prou abundants, fem de tallafocs pels no vacunats ja que disminuïm la probabilitat de transmissió i amplificació de la infecció.

Vacunar-se és un acte egoista que porta altruisme dins seu. Tant a curt com a llarg termini.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Anuncios

Comentaris virus-lents (81): Xarampió, Mai diguis blat fins que estigui al sac…

Des de fa unes setmanes s’ha desfermat una alerta de salut pública als Estat Units (EEUU) per un brot de nombrosos casos de xarampió (ara per ara per sobre dels 100 casos) inicialment localitzats a Califòrnia però ara ja estesos per diferents estats (Utah, Washington, Colorado, Oregon, Nebraska, Arizona) i que ha arribat a Mèxic. Els afectats en aquest brot tenen entre 7 mesos i 70 anys; la majoria no havien estat vacunats. Més de 25 casos han requerit hospitalització. Del centenar de casos, la immensa majoria correspon a gent no vacunada però hi ha una petita proporció, entre el 5-10%, de persones vacunades.

El focus de la infecció, la zona zero, ha estat atribuït a un parc temàtic Disney, ubicat al comtat d’Orange, a finals de l’any passat. Compte, però, que hi ha un mínim de cinc casos que no tenen connexió amb el parc, no el visitaren, la qual cosa assenyala a una circulació basal del virus a la comunitat.

Això suposa una forta passa enrere en el control d’aquesta infecció als EEUU on aquesta malaltia altament contagiosa s’havia declarat com eradicada l’any 2000; tanmateix des de fa uns any ja havia un degoteig de casos. Als EEUU, el Centre de Control i Prevenció de Malalties (CDC en anglès) espera anualment uns dos centenars de casos, importats o explicables per possible importació, però ja l’any passat foren més de 660. Al món s’estima que uns 20 milions de persones contreuen el xarampió anualment.

Els funcionaris del Departament de Salut Pública de Califòrnia encara no han trobat el pacient “zero”. La hipòtesi, com no, és que l’individuo s’infectà a l’estranger i després visità el parc. Els visitants que compartiren temps i espai amb ell, molts dels quals no estarien vacunats, haurien emmalaltit llavors.

El problema amb el xarampió és que aquest sí que és un virus que es propaga fàcilment per l’aire mitjançant esternuts o estossecs. Molt més transmissible que Ebola, o MERS-Coronavirus, per exemple.

Els símptomes del xarampió són per tots (els que tenim més de 35-40 anys) coneguts: febre, mucositat nasal, tos, i erupcions cutànies per tot el cos. Una persona infectada ha de recloure’s a casa per no transmetre la malaltia, en principi autolimitant però que pot arribar a ser perillosa per nadons i nens, que poden desenvolupar quadres pneumònics. Rarament el xarampió és letal. Aquest potencial efecte greu sobre nens i nenes, que per edat no estiguin encara vacunats amb la vacuna triple vírica (MMR en anglès, Measles-Mumps-Rubella, contra xarampió, galteres i rubèola), ha fet que les autoritats sanitàries recomanin les famílies abstenir-se de portar-los les properes setmanes al parc temàtic involucrat, però també a zones molt concorregudes. També les dones embarassades i les persones immunocompromeses estan en risc. La gent vacunada, afirmen però, no cal que prenguin aquestes precaucions.

Disneyland Resorts evidentment s’ha apressat en comunicar que “és absolutament segur visitar (Disney) si s’està vacunat”. De fet, 5 dels afectats han estat treballadors del parc. L’empresa està “oferint” la vacunació a tots el empleats. I el oferint entre “cometes” s’explica per que tot aquell treballador que no tingui encara un certificat de vacunació o demostri amb una prova sanguínia que disposa d’anticossos en front el xarampió té un permís d’absència pagat fins entregar els resultats.

No disposo de dades de cobertura de la vacunació però sobta que com a poc 23 estudiants d’una escola secundària del comtat d’Orange van ser enviats a casa per tres setmanes després de confirmar-se que un alumne tenia el xarampió. No estaven vacunats i estaven, doncs, en risc. Probablement, aquest detall lliga amb un escenari més complex.

Califòrnia és un estat ric on prous famílies qüestionen les garanties que dona el sector mèdic sobre la seguretat i al eficàcia de les vacunes. A més a Califòrnia hi ha una regulació molt, molt laxa, que permet els progenitors no vacunar els seus fills i filles apel·lant a creences personals sense especificar-ne quines. I en aquest brou, no manquen les xarxes de persones extremadament crítiques, escèptiques i que veuen teories conspiratives en aquest episodi epidèmic.

En aquest ambient no calen les dades i les recomanacions mèdiques. Els metges recomanen la vacunació ja que dona una protecció del 99% i no hi ha cap prova científica que permeti lligar vacunació i risc d’autisme (una de les brames dels sectors anti-vacunació). I ja no parlem que potser estem davant d’una societat molt avançada tècnicament però en molts aspectes acientífica. “They’ve stopped believing in science. That makes me furious.”

El principal perill que suposen aquests grups antivacunació està en que poden comprometre la “immunitat de grup”. Si molta població no es vacuna, el percentatge de gent vacunada no serà prou alt com per protegir els sectors més vulnerables com els infants, els avis i la gent amb alteracions immunològiques. Per què, com funciona la vacunació en una població? No dins teu, o meu, si no quan prenem la població com un tot? Parlarem d’això en una propera entrada.

Xarampió a l’indret més feliç del mon? Of course. Perquè els virus són a tot arreu i quan es baixa la guàrdia (no vacunació, per exemple) tornen a recuperar el que consideren seu.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris viruslents (80): Guerra de xifres; xifres de guerra. Not so bad, but…

Ebola: Cop d’ull general actual

En la present entrada fem una actualització del nombre d’afectats i de la progressió de l’Ebola als països africans més afectats. No ens ocuparem dels casos puntuals fora del focus, resultat d’infeccions de personal sanitari (cas de Madrid, per exemple) o del trasllat a llocs d’origen de personal infectat.

Dels tres països afectats sembla que hi ha una tendència de clara milloria (reducció de casos) per Libèria; una situació caòtica (sense tendència clara) a Guinea i una estabilització (veníem d’increments molt intensos) a Sierra Lleona. Tanmateix a Libèria la taxa d’atac de la malaltia es de més de 200 casos confirmats i probables per 100.000 habitants; 26 casos per cada 100.000 habitants a Guinea i 170 casos per cada 100.000 habitants a Sierra Lleona.

Encara que sembla que el nombre de places als hospitals per aïllar i tractar els afectats comença a ser el adequat hi ha el problema seriós que en molts casos no estan massa a prop (amb unes comunicacions infernals) de les zones afectades, que també canvien amb el temps.

La taxa de mortalitat entre els pacients hospitalitzats es troba al voltant del 60% (sense diferencies substancials entre els països).

Han resultat infectats un total de 820 treballadors sanitaris (metges, metgesses, infermers/es) amb un total de 488 morts.

En números rodons s’han comptabilitzat 20.000 casos confirmats, probables o sospitosos als tres països amb un total de més de 8000 morts. La incidència de la malaltia és equivalent entre dones i homes (no hi ha variació lligada al sexe). Sí que hi ha un increment de l’afectació amb l’edat, resultant els nens els menys afectats (33 per 100.000 nens), i la tercera edat (per sobre dels 45 anys) la que més (125 per cada 100.000 individus).

L’ultima instantània (traspàs d’any)

A Guinea 74 casos nou confirmats en una setmana (la primera de gener), d’ells 40 en dos districtes del 19 que han informat de casos confirmats o probables.

A Libèria s’ha passat de prop 300 casos confirmats setmanals al mes d’agost i setembre als 8 casos confirmat i 40 probables la primera setmana de gener. El districte de la capital Monròvia, és el que acumula la majoria de casos (6 confirmats i 33 probables); que 12 dels 15 districtes de Libèria no informessin de casos en el traspàs d’any (del 28 desembre al 2 de gener) és una bona noticia. L’Ebola afluixa i sobre tot no s’estén més enllà de la zona inicial.

A Sierra Lleona la incidència sembla que s’ha estabilitzat, encara que s’ha reportat 248 casos més en la primera setmana del 2015; és de lluny el país més afectat. L’oest del país, que inclou la capital Freetown i dos districtes adjacents acumulen 184 casos confirmats. Aquí la situació està lluny de ser controlada; 11 del 14 districtes reporten casos confirmats i a l’est del país, fronterer amb Guinea, s’han confirmat 32 casos en la primera setmana de gener i 84 casos en els darrers 21 dies.

 

image011

Distribució geogràfica de casos confirmats i probables, nous i totals, a Guinea, Liberia, Mali i

Sierra Leona (del update OMS de 7 gener 2015)

Però R0 es resisteix a baixar...

Els epidemiòlegs han calculat que el ritme bàsic de reproducció, o la ratio reproductiva bàsica, abreujada com R0 oscil·la entre 1,5 i 2,2 per l’epidèmia actual d’Ebola. Fins que no estigui per sota de 1 tindrem mala peça al teler. I que vol dir aquesta R0?

La R0, es llegeix r sub-cero, d’una infecció és el nombre promig de casos nous que genera un cas al llarg del seu període infecciós. Com més alt sigui el valor més transmissible, més persones seran infectades per una persona ja infectada, i és una mesura de la seriositat d’un brot epidèmic, i de la dificultat de controlar-lo. Per valors inferiors a 1, l’infecció s’autolimita i desapareix finalment. No és un concepte nou, ja es fa servir des de mitjans del segle passat.

Aquest R0 es veu afectat per molts factors com és la duració del període infecciós (quan més llarg afavoreix una R0 més alta), la transmissibilitat (dosi infecciosa) i la via de transmissió, el nombre de persones susceptibles dins la població (si una part d’aquesta ha estat vacunada, per exemple), etc.

La R0 de l’Ebola no és, però, exagerada; hi ha valors de R0 calculats per brots d’altres patògens com el virus de la immunodeficiència humana (VIH), que oscil·la entre 2 i 5; per poliovirus entre 5 i 7; i valors de 12 a 18 pel xarampió.

I ara comparem les dades actuals sota el prisma de les prediccions de l’entrada 54 (podeu rellegir-la). Allà es plantejava un pitjor escenari de més d’un milió d’afectats a finals de gener de 2015 (recordeu que la taxa de mortalitat està per sobre del 50%). Encara que consideréssim que les xifres actuals donades per la ONU pateixen d’una greu subestimació i apliquéssim el mateix criteri de l’entrada 54, que suposa multiplicar els casos i els morts per un valor entre 2 i 4, estaríem parlant que els nombres actuals serien de uns 16.000-32.000 morts i uns 40.000-80.000 infectats. Clarament les mesures comencen a donar resultats frenant però no eliminant la malaltia. De fet l’objectiu ara per ara és que els nous infectats (inexorablement n’hi haurà milers més) siguin ràpidament detectats, confirmats per prova diagnòstica, i transferits, i trobin llit i cures en condicions d’aïllament i que els enterraments es facin de forma segura. Tant important es considera això, vacunació futura a banda, que alguns dels indicadors de progrés de la OMS son més aviat socials:

  • L’extensió o rang de cobertura de llits (a partir d’un nombre de llits teòric en funció de la incidència predita);
  • el nombre de Community Care Centers o Community Transfer Centers actius (són centres que donen les cures inicials fins que surt el resultat de les proves diagnòstiques i arribat el cas envien al cas confirmat al centre de tractament, serien com unes antenes o unes xarxes de cribatge);
  • el nombre de equips d’enterradors ensinistrats (respecte un nombre també calculat en funció de una incidència predita);
  • el rang de cobertura dels contactes (quin percentatge de la gent en contacte amb infectats es seguida diàriament);
  • el nombre de persones d’equips sanitaris infectats (idealment 0 però no és així) i fins i tot,
  • el % de districtes on hi ha un seguit de líders de comunitats o religiosos que promouen (havent rebut informació abans) practiques segures, però dignes, d’enterrament.

Alguns d’aquests indicadors, però (es pot consultar el link al final de l’entrada) disten molt de estar en valors òptims; hi ha taxes d’assoliment del 22 al 59% per alguns indicadors crítics. No es pot abaixar la guàrdia i no es pot reduir l’esforç tant personal com de finançament que s’està executant. El virus, la infecció, ens està donant una segona oportunitat per aturar-lo. Aprofitem-la, doncs.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Link: http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/

Comentaris virus-lents (79): Protecció i precaució? Elemental, benvolgut Condom.

A començament de setmana, les autoritats de Salut Pública de Califòrnia (Estats Units de Nord-America, EE.UU.) llençaren una alerta al trobar proves consistents d’un episodi de transmissió del virus de la immunodeficiència humana (VIH) entre actors de pel·lícules pornogràfiques (o cine X). Aquestes relacions sexuals es tingueren sense cap mena de protecció (preservatius, o condons).

HIV Adult-cinema-006

L’evidència intensa la donà el fet que l’actor afectat s’havia fet les proves immediatament abans de començar la pel·lícula però va donar positiu poc temps desprès acabant els rodatges (de dues pel·lícules), en els que havia mantingut relacions sexuals sense condó amb diversos actors masculins.

 

Abans d’acabar el rodatge de la segona pel·lícula, l’actor no es va trobar bé i va anar a una clínica on es feu una nova analítica que demostrà que estava infectat per VIH i que aquesta infecció era força recent. Poc després un segon actor (que participava a la segona pel·lícula) també resultà infectat; la cadena causal dels epidemiòlegs del departament de Salut apunten a que el primer infectat trameté el virus a la persona diagnosticada més tard. ¿Per què?

 

Perquè els resultats de les proves genètiques realitzades al Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC) va mostrar una “molt alta analogia” de les seqüències víriques del dos infectats la qual cosa indicava transmissió d’un a l’altre o d’una tercera persona als dos. Perquè dos virus tinguin diferències “relativament significatives” (unes quantes substitucions o canvis a la seva seqüència de nucleòtids de l’àcid nucleic) cal temps. Els virus muten, varien, però necessiten temps, rondes de replicació, una cascada de cèl·lules infectades. Si dos aïllats vírics no tenen diferències vol dir que “són essencialment” la mateixa cosa, tenen el mateix origen, o molt proper. Tanmateix els actors negaren haver mantingut relacions sexuals off-set (fora del set del rodatge), ni amb una tercera persona coincident, que podria haver estat l’origen comú per les dues infeccions. I perquè diem coincident, us preguntareu? Perquè es va trobar que dos treballadors de la pel·lícula (el off-set staff, o sigui fora de rodatge, no participaven directament a al filmació) també estaven infectats amb VIH. Es creu que un d’aquests treballadors va ser el que infectà al primer actor, mentre que el segon actor ho feu amb el segon treballador.

VIH pastrie affection pie-chart-of-cdc-hiv-figures

Gràfica de noves infeccions per VIH als EEUU (2010). Més del 50% són per contacte homosexual.

Segons sembla al començar el rodatge de la primera pel·lícula (a l’estat de Nevada) i amb els resultats a la mà, l’empresa productora i l’actor pensaren que aquest era negatiu a VIH, quan probablement ens trobàvem en el període finestra (window period) en el que una persona està infectada però encara no ha produït suficients virus (i per tant material genètic) com perquè pugui ser detectat. Al llarg del rodatge es donà aquesta propagació vírica, i la persona presumptament negativa es tornà potencialment transmissora del VIH, sobre tot si es mantenien relacions sexuals sense protecció.

 

Aquí, un apunt. Des de la infecció fins la positivitat a les proves diagnòstiques passen setmanes. Concretament, si testem anticossos el període està entre les 8 i les 12 setmanes, fins a tres mesos, per que més del 95% de les persones infectades donen positiu al test. El període és llarg perquè estem fent una mesura indirecta com és la presència d’anticossos generats en front la infecció. Això necessita, altre cop, temps per que la infecció es desenvolupi i per generar una resposta immune que a més pugui ser detectada. Per tant, fins els tres mesos hom pot assumir que és negatiu havent-se fet la prova i tanmateix ser potencial transmissor de la infecció. Si testem antigen, el propi virus, (normalment amplificant el genoma ARN per la tècnica de la reacció en cadena de la polimerasa, PCR) la mesura és directa, no indirecta i el període finestra s’escurça fins 1-3 setmanes.

HIV picture 2
Representació gràfica del VIH. A les proves d’anticosos (o proves ELISA) cerquem aquestes molècules generades contra proteines de l’embolcall del virus (proves indirectes). A les proves de PCR, cerquem detectar el genoma ARN que es troba dins la càpside (proves directes).

 

Als EEUU, l’últim incident registrat d’infecció per VIH d’un artista porno durant un rodatge fou registrat el 2004, i després d’aquest la industria del cine “d’adults” (o pornogràfic) del EEUU va introduir un règim de proves de malalties de transmissió sexual (MTS) pels seus actors de periodicitat mensual, que l’any passat 2013 va passar a ser bisetmanal (sí, cada 14 dies) després que una dona s’infectés.

 

La indústria del porno dels EEUU ha declarat diverses moratòries de producció en els últims anys, però la majoria eren per a infeccions que es creia que s’havien produït en la vida privada dels actors i no durant els rodatges. Addicionalment, el  2012, els votants del comptat de Los Angeles, el centre tradicional de rodatge de pel·lícules porno, van donar suport a una mesura per la que s’obligava als intèrprets adults a utilitzar condons durant les sessions de rodatge. Però tota acció té (lamentablement en aquest cas) una reacció. Les empreses productores de pel·lícules porno, poc entusiasmades a ajustar-se a aquesta nova norma, coneguda com la “Measure B” va traslladar la seva producció a altres llocs propers com els comtats de Ventura i Las Vegas (Nevada, on no hi ha aquesta regulació). Perquè les normes al comptat de LA són estrictes, però aquesta restricció no aplica a la resta dels estats de Califòrnia o Nevada (als catalans ens sona això, a que sí?). Així, els rodatges a LA descendiren de 485 a 2012 a 40 el 2013.

HIV Porn claqueta

The big lie the industry has been saying all these years, [that] there are no on-set transmissions, has been proven to be untrue,” va dir a The Associated Press, Michael Weinstein, president de l’AIDS Healthcare Foundation, que va recolzar la “Mesura B” en el seu moment. Clar i català… ” La gran mentida que la indústria ha estat dient tots aquests anys, [que] no hi ha transmissions en els rodatges, s’ha demostrat que no és certa” I va afegir: “It’s happened before, it’s happened now, and it will happen in the future.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.