comentarisviruslents

Fa mes de sis mesos des de que primer alarma d’Ebola va saltar i la crisi no ha deixat d’anar escalant a la seva gravetat. El nombre de casos als països mes afectats, Libèria i Sierra Lleona no deixa de créixer i les perspectives poden ser pitjors si no es destinen prou recursos. El sentit de la urgència s’ha desfermat. Anem a discutir una mica de xifres i projeccions futures.

La font autoritzada dels casos de Ebola és l’Organització Mundial de la Salut (OMS), on descansen les estratègies de salut humana global (recordem, però, el lema One world, one health; la salut dels animals també és la nostra, les malalties dels animals també poden ser les nostres). Tanmateix la mateixa OMS indica que les seves xifres estan “vast underestimates” i que el nombre real de casos és de 2 a 4 vegades més gran, ja que molts casos no es detecten o no s’informen.

Gràfica de casos «oficials» (confirmats, probables i sospitosos). El nombre real d’afectats seria de dos o tres vegades superior.

Amb aquestes limitacions es pot fer un càlcul de la presencia acumulada d’Ebola (percentatge de població infectat fins ara, finals de setembre) a Libèria i Sierra Lleona. La mitjana als dos països es situaria al 0,05%. Si fem la correcció suggerida pe la OMS es aniríem a 0,15% (1 de cada 600 persones). I recordem ara que el nombre de casos estimats creix de forma quasi exponencial.

Gràfica que mostra l’evolució dels casos els darrers mesos. El pendent es fa força inclinat les últimes setmanes.

La OMS informa que la taxa reproductiva de la malaltia, o si es vol el nombre de casos que genera un nou cas, o més encara, quantes persones (família, amics, companys) s’infectaran amb un nou infectat és de 1,51 a Libèria i 1,38 a Sierra Lleona. Si feu càlculs senzills us adonareu que sempre que el valor d’aquest índex estigui per sobre de “1” l’epidèmia estarà fora de control, no s’estarà minvant. I amb els valors actuals doblem el nombre d’afectats cada mes a Sierra Lleona i cada 3 setmanes a Libèria. Evidentment qualsevol acció intensa per part de la comunitat internacional pot fer canviar aquest números.

La CDC ha fet un model matemàtic-epidemiològic per estimar l’impacte potencial futur de l’epidèmia. Aquest model ha estat possat a prova a partir de les dades dels últims mesos (abril-agost) i per ara ho està «clavant», és prou exacte (veure Figura A). Tot model d’aquesta mena planteja una sèrie d’escenaris, en funció de les decisions preses i de la relacions entre elles, que van des d’el pitjor cas (worst case) fins el més benevolent. Doncs bé, en el pitjor cas, assumint que no prenem cap mesura, o cap mesura correcta, i corregint la sub-estimació de casos que avisa la OMS, el nombre de casos a Libèria i Sierra Lleona arribaria al 1,4 milions a finals de Gener del 2015 (veure Figura B). La població dels dos països suma vora 10 milions de persones, per tant 1 de cada 7 estaria, o hauria estat, infectada, un 14% de la població total. Portem aquestes xifres a casa nostra.

Figura A. Compració entre les dades predites pel model i les dades epidemiològiques «reals»

Figura B. Evolució de l’epidemia en funció que la pressa de mesures efectives es retrassi un mes o dos mesos. L’escala de nous casos és per dia.

Ara, a finals de setembre, Ebola s’ha convertit ja a la causa principal de mortalitat a Libèria. La OMS estima la taxa de mortalitat de l’epidèmia en el 70%; aplicant aquest valor a Libèria, l’Ebola ha causat mes de 250 morts per setmana. Per comparació, les malalties líders fins al moment en aquelles contrades (malària, malalties respiratòries i diarrees, causaren 140, 89 i 88 morts per setmana, respectivament. I no vol dir que hagin minvant, el quadre que cal retenir és que hi ha una causa “de novo” que dobla en mortalitat a les causes infeccioses clàssiques de mortalitat; no hi ha vasos comunicants, en definitiva a Libèria esta morint molta més gent i les projeccions son d’expansió d’aquests valors.

Per altra banda tenim una estimació més conservativa que parla de 20.000 casos a primers de Novembre, feta per la pròpia OMS, pel WHO Ebola Response Team, a partir de les dades clíniques i epidemiològiques d’un grup de pacients en els nou primers mesos de la epidèmia. Aquest estudi, però, té més d’explicatiu que de projectiu. Així, desmenteix dos mites en base a la informació passada; les dones no s’infecten més que els homes per dedicar-se més a tenir cura dels malalts, quan es manegen grans xifres la relació és 50:50. En segon lloc, que aquesta epidèmia no tingui precedents no es deu al virus; la simptomatologia clínica, la transmissibilitat del virus, el període d’incubació, la taxa reproductiva o de propagació és comparable a la d’altres epidèmies. El que la fa diferent és el lloc on s’ha desfermat, probablement per factors humans: zones més poblades, moviment trans-fronterer molt intens de persones, sistemes sanitaris fràgils, i adopció tardana i fallida de mesures de control. L’estudi situa la mortalitat al 71%, una taxa que baixa al 64% si parlem de pacients hospitalitzats la qual cosa vol dir que fins i tot en aquests països, i en la situació actual, la cura de malats als hospitals té un efecte positiu. Tanmateix, si no es prenen mesures “efectives” l’estudi albira un futur de milers de casos i morts setmanals. De fet, si doblem el nombre de casos cada tres setmanes, passaríem de 20.000 casos a primers de Novembre a 320.000 casos a finals de gener, evidentment si assumim que tot continua com ara i cap mesura presa té impacte en la propagació del virus.

Un dels problemes més seriosos és que treballem sempre amb dades “antigues”. Entre que es decideix l’estratègia a seguir, es prenen les decisions d’enviar personal, subministres i serveis, i es posa en pràctica “on site”, al camp, passen setmanes. Però és que totes aquestes mesures es fan en base a unes dades (quanta gent està infectada, on, on la transmissió està de pujada o de baixada, etc.) que es van obtenir setmanes enrere, en el millor dels casos; en el pitjor son vagues informacions. Per tant les mesures i l’abast de les mateixes “corresponen” a una situació que potser era certa feia 2 mesos però que probablement ja no ho és ara. I aquesta presa de decisions en la boira, ara per ara, és l’única possible a menys que ens posem en el pitjor cas i aboquen tots els recursos per lluitar contra aquest, avançant-nos uns mesos a la malaltia. Això ha de portar-nos a reflexionar sobre els nostres sistemes de vigilància epidemiològica i de la capacitat de fer-se robustos i obtenir dades ràpides en ambients ràpidament canviants i, perquè no dir-ho, puntualment caòtics en el camp. Aquests sistemes requereixen de molta coordinació entre moltes organitzacions, des d’el Ministeri de Sanitat fins ONG’s, institucions multilaterals, i agrupacions d’ajuda comunitària i fer-ho en una situació de estres és encara un repte més gran.

El números són prou crus però únicament ens estan insinuant el feixuc i creixent peatge que aquesta malaltia esta infligint a la gent dels països i comunitats afectades.
Serem realment proactius?

Però aquesta, aquesta és una altra història.

• Metzer MI, Atkins CY, Santibanez S, et al. Estimating the future number of cases in the Ebola epidemic-Liberia and Sierra Leone 2014-015. MMWR 2014 Sep 23; 63 (1-14). http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/other/su6303.pdf
• WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa-the first 9 months of the epidemic and forward projections. N. Engl. J. Med. 2014 Sep 23. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1411100