comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos mensuales: octubre 2014

Comentaris virus-lents (62): Walking on the wild side…but step by step.

Chikungunya, disseny i validació d’instal•lacions d’alta seguritat biològica, biocontenció, bioprotecció, plans de contingències, protecció respiratòria, descontaminació de espais biocontaminats, peròxid de di-hidrogen, autoclaus, tractament tèrmic d’efluents, transport de mostres infeccioses, integració de la bioseguritat en sistemes de gestió integrals, normatives de gestió de la bioseguretat, virus de la febre de l’Oest del Nil, virus del dengue, micobacteries, febres hemorràgiques, Ebola…

Una relació de termes inconnexos? Potser ho semblen però no. Es tracta d’algunes de les temàtiques que es presenten en format de xerrades o taules rodones a la 2ª edició del Congrés de la Asociación Española de Bioseguridad, que tindrà lloc a Barcelona aquests 29 al 31 d’octubre, a l’auditori del Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona (prbb). Més de 130 persones estarem dos dies xerrant i intercanviant experiències (algunes exitoses, altres no tant) en el camp del disseny i validació d’instal•lacions, en les meves modificacions, en els equips de protecció individual adequats en cada cas (els famosos vestits de tipus 3 o 4 pel que fa al Ebola, per exemple), les tecnologies de desinfecció i descontaminació més efectives i validables (per exemple aquelles basades en el peròxid de di-hidrogen) i en els procediments de capacitació del personal en la seguretat biològica i la seva formació continuada (un dels temes que també han sortit i s’han debatut abastament aquests dies amb el cas de la infermera infectada per l’Ebola, a Madrid).

AEBIOS és un associació jove, que té dos anys d’existència i ja té més de 150 socis. La seva funció, afavorir els contactes entre els professionals i les empreses i divulgar d’una forma clara i senzilla però no “alegre” o “simplificada” les bases de la seguretat biològica i la biocontenció. És un fòrum de debat de gent que porta molts anys treballant en el tema i d’altres que portem uns quants menys.

Després de dos dies de contactes amb companys de camp de treball del Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona (prbb), del Centre de Regulació Genòmica (CRG), de STERIS Ibérica, de MATACHANA, de la European Biosafety Association (EBSA), del Centro Nacional de Biotecnología (CNB), de Lab Safety Consulting, de Hannover Medical School i del Institut Hospital del Mar d’Investigacions Médiques, i d’empreses del sector com DALKIA, DESUL, COFELY, 3M, GESTORA DE RESIDUS SANITARIS, o FHP, segur que podrem explicar novetats i adaptacions interessants, que ens permetin superar o bloquejar amenaces presents, però també futures, a la necessària seguretat biològica.

Això sí, com sempre, el risc “0” mai existirà, mai hi arribarem.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Anuncios

Comentaris virus-lents (61): No és Chic, però Chikungunya truca a la porta

Chikungunya ja és a França i truca a la porta. Chikungunya a entrat de nou a la Unió Europea. I aquest cop el brot és autòcton.

Ens expliquem. Chikungunya és un virus no mortal (en la immensa majoria dels casos) però altament incapacitant per períodes de setmanes i que pot generar seqüeles de llarga durada. Fins ara l’únic brot epidèmic autòcton va ser un que va afectar a un parell de centenars de persones a uns poblets del nord d‘Itàlia (veure entrada 8). La resta de casos que com a degoteig tenim a Catalunya i altres estats de la Unió Europea son casos importats és a dir, persones que retornen de zones endèmiques amb el virus al seu cos en període d’incubació però sense simptomatologia clínica, que es manifesta després. Aquests casos convenientment “aïllats” dels vectors (mosquits) que permeten la transmissió no poden infectar els contactes propers i no generen infeccions secundàries.

Més preocupant és quan la infecció es manifesta en persones que no tenen historial de viatge a zones endèmiques (ara mateix el Carib està en ebullició, veure entrada 40, de ben segur uns quants “Curros” han tornat infectats a Catalunya; i de retruc també a Florida, als EEUU, veure entrada 26) com va resultar el cas d’Itàlia el 2007 perquè això implica que el virus s’ha instal•lat en una colònia de mosquits que tenen la capacitat de transmetre’l (no totes les especies de mosquits tenen aquesta capacitat).

Això ha tornat a passar ara a França, molt més propera geogràficament a Catalunya. Quatre membres de una mateixa família que viuen a Montpellier han estat diagnosticades com positives a Chikungunya el dia 20 d’octubre. Van desenvolupar símptomes entre el 20 de setembre i el 12 d’octubre i vivien a prop del poble on hi havia un cas importat de Chikungunya per una estada prèvia a Camerun. La salut dels membres de la família no està en risc.

Aquest brot ha desfermat una sèrie de mesures per controlar-lo que bàsicament són preventives-paliatives: uns protocols de control de vectors (mosquits) per evitar més casos de transmissió local; informar als habitants de zones properes de la simptomatologia de la malaltia, i ensinistrar els professionals sanitaris sobre com reconèixer-la i manegar-la.

El perill real d’aquest brot està en que el virus pugui mantenir un cicle sostingut de propagació en colònies de mosquits autòctons que superi l’estació freda i permeti a l’estiu següent nous episodis de transmissió eixamplant la seva àrea d’influència. Recordem que el mosquit tigre (Aedes albopictus) va ser inicialment un fenomen molt local (la zona del Vallès) i ara ja està estès per tot l’arc mediterrani.

Per cert, Aedes albopictus és un magnífic vector pel virus Chikungunya (per més detalls veure entrada 20).

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (60): Ebola; 21 dies! i no, no és una pel•lícula.

Vint-i-un dies. 21 dies. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) emmarca el període d’incubació pel que fa al virus Ebola de 2 a 21 dies, la qual cosa significa que si als 21 dies d’haver estat en contacte amb una font potencial d’Ebola no s’han desenvolupat símptomes, s’estableix que hom no està infectat ni és contagiós. I aquesta xifra és la que fa servir també com a període de quarantena el Centre de Control de Malalties (Center for Disease Control and Prevention, CDC), als Estats Units.

Tanmateix Charles Haas, cap del Departament de Enginyeria Civil, Arquitectura i Enginyeria Ambiental de la Universitat de Drexel (Filadelfia), considera que aquesta xifra és un conveni al que s’ha arribat sense una discussió sistemàtica, i que potser caldria ser revisada.

Això és el que plasma a l’article On the Quarantine Period for Ebola virus publicat al PLOS Currents Outbreaks, de fa una setmana (14 Octubre).

Haas indica que aquesta xifra parteix de les dades de brots anteriors d’Ebola a Zaire (1976) i Uganda (2000), així com dels nou primers mesos del brot actual a l’Àfrica Occidental.

Tanmateix si es prenen els brots d’Ebola al Congo de 1995 i els informes epidemiològics més recents del brot actual a l’Àfrica Occidental, Haas descriu que un cop passats els 21 dies encara hi hauria una probabilitat de fins el 12% que alguna persona donada com a negativa estigues infectada i desenvolupes simptomatologia amb posterioritat. Per això es dedica a mirar la desviació típica, un paràmetre estadístic que indica quan es desvien, s’aparten, les dades individuals de la mitjana de dades col•lectiva, i que pot arribar a l’esmentat 12%. Això voldria dir que en el pitjor cas podriem donar com a negativa una persona de cada 8 de forma errònia, aproximadament. Aquest individu podria donar simptomatologia (el dia 22, o el 23 o el dia 25) i o bé tenir un desenllaç fatal entre els dies 6 i 16 des de l’aparició dels símptomes o bé recuperar-se entre els dies 6 i 11.

Haas no nega les raons de la xifra de quarantena anterior, de 21 dies, però reclama una reconsideració, perquè el lapse de temps podria no oferir una suficient protecció de la salut pública en el brot actual, i per brots futurs. Haas assenyala que el període de quarantena que ell establiria seria de 31 dies. De fet la seva tesi és que “clarament per patògens que tinguin un alt grau de transmissibilitat i /o gravetat, el temps de quarantena caldria que fos més extens que per agents menys transmissibles o greus”, i que una avaluació de riscos (risk assessment) detallada del cost-benefici d’aquesta rutina caldria ser executada en breu.

L’actual epidèmia hauria de permetre recollir dades de la manera més exhaustiva possible per mirar d’ajustar de nou aquest període de quarantena. A més en aquest període de incubació hi juguen factors com la intensitat i la via de contacte amb la font potencialment infecciosa. Quan l’epidèmia té un nombre baix d’afectats el biaix pot ser elevat; per epidèmies amb molts afectats cobrim moltes més combinacions la qual cosa ens farà més robusta la mitja però ens inclourà outliers, valors molt més allunyats i menys probables.

En qualsevol cas tota modificació del límit en dies de la quarantena ha d’estar lligada a un estricte anàlisi de cost / benefici. Perquè ja m’heu sentit dir-ho més d’un cop, el risc “0” no existeix.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

link: http://currents.plos.org/outbreaks/article/on-the-quarantine-period-for-ebola-virus/

Comentaris virus-lents (59): Perro Ebola!! Una opinió políticament incorrecta.

Aquesta entrada va en relació al gos de la família on s’ha donat l’únic cas d’Ebola fins ara a Espanya. Fins on he llegit i comentat amb companys, la única informació que es té de l’efecte del Ebola amb gossos és que els animals de les zones infectades no moren ni emmalalteixen, que no és política dels països afectats sacrificar-los i que sí se sap que un percentatge d’elles seroconverteixen. Per seroconvertir volem dir que quan cerquem activament anticossos que reaccionin envers l’Ebola aquests es detecten a la sang dels gossos de la zona afectada. Per tant el virus ha entrat i ha desfermat una resposta immune humoral, d’anticossos. Ni tan sols podria assegurar si el virus arriba a propagar-se perquè unes quantes llepades de gos en un infectat potser li faríen entrar una càrrega vírica més que elevada.

Bé, l’animal no sembla un gran risc però en aquestos casos crec que tots estaríem d’acord que cal adoptar el principi de precaució. Tothom estaria d’acord en aïllar-lo, crec. I ja posats a aïllar-lo, potser fer-ho en un lloc segur que no seria una gossera clàssica. Es podria pensar en el parell de centres a Espanya que podrien fer-ho, el CISA, Centro de Investigación en Sanidad Animal, a Valdeolmos, Madrid, i el CReSA, Centre de Recerca en Sanitat Animal, a Barcelona. Altrament no conec més instal·lacions on això pugui fer-se de forma segura. Que no en tinguem podria ser objecte d’una altra entrada. Allà, a CISA o CReSA, el gos podria estar en “quarantena” i aquests centres, que tenen habitacions hermètiques, i treballen en un ambient de pressió negativa, amb dutxes de sortida i personal amb equips de protecció individual prou desenvolupats, serien segurs per ell, el gos, i pels operaris.

És un bon pensament però parteix d’un seriós inconvenient i és que res viu, llevat dels treballadors, pot sortir d’aquesta mena de centres i així està regulatòriament establert. Es tracta de centres de Biocontenció, que contenen els patògens i els animals amb els que es fan experiments, però també els animals controls d’aquests experiments. Cap animal en quarantena o en activitat experimental, i això inclou tots els controls negatius, poden sortir del centre. El principi de precaució ens obliga a sacrificar-los i incinerar-los. Per tant, si el gos resultés no infectat per Ebola li esperaria, a la llarga, el mateix destí que ha tingut, desgraciadament, fa uns pocs dies.

El fet de mantenir-lo amb vida per veure la seva evolució i estudiar els efectes tampoc tindria gaire sentit, científic, com a mínim. Qualsevol activitat experimental es fa amb nombres relativament grans (si es pot de desenes d’individus) d’animals i es controla perfectament la dosi inoculada, via d’inoculació, el règim alimentari si cal, etc. En aquest cas estaríem treballant amb un animal, per tant espai mostral n=1 del que desconeixem quan es va infectar (si és que està infectat), per quina via, amb quina dosi, etc. Per tant l’aprofitament científic d’això seria literalment “0”.

A partir d’aquí entrem ja en els condicionants personals i de consideració envers els animals però això ja és una qüestió que jo no puc quantificar ni valorar. El que sí puc dir és que tot es relativitza molt quan veus segons quines imatges d’afectats a Sierra Lleona o Libèria i les seves condicions de cura i tractament. No haver abocat els esforços econòmics i personals allà, però no ara si no fa uns mesos, ens portarà problemes. I fixeu-vos que aquesta frase és, per si mateixa, profundament egoista. I aquí la culpa no la té sols el Govern Espanyol, que en aquest tema ha estat un exemple manifest de inconsciència, barrejat amb un xic d’arrogància i prepotència. Res de nou veient què tenim al Consell de Ministres.

Però aquesta, aquesta és una altra historia.
També al blog CReSA and the city: http://www.cresa.cat/blogs/sociedad/comentaris-virus-lents-15-perro-ebola/

 

 

Comentaris virus-lents (58): I ara Marburg a Uganda? Un brot amb una resolució aparentment diferent.

Aquest 5 d’octubre, el Ministeri de Salut (Minsa) d’Uganda va notificar a l’Organització Mundial de la Salut (OMS) un cas confirmat de la malaltia del virus de Marburg (Marburg virus disease, MVD) a Kampala, Uganda.

L’afectat ha resultat ser un treballador sanitari, un tècnic de radiologia de 30 anys, que va mostrar els primers símptomes el 11 de setembre 2014, mentre treballava a l’Hospital Mengo, Kampala. Ingressat a l’Hospital Mengo, el 23 de setembre presentà en aquell moment símptomes que incloïen febre, mal de cap, dolor abdominal, vòmits i diarrea, i va morir el 28 setembre.

La persona afectada no informà de cap historial de viatges més enllà de voltants propers, ni cap contacte amb una persona amb una malaltia similar. No hi havia menjat carn de caça, ni havia tingut contacte amb els ratpenats a les últimes 4 setmanes. Les mostres preses del pacient van donar un positiu inicial al virus de la malaltia de Marburg el dia 3 d’octubre de 2014, i han estat confirmades el 4 d’octubre a l’Uganda Virus Research Institute (UVRI).

Des de la confirmació s’han identificat més d’un centenar de contactes que estan sent monitoritzats per detectar signes i símptomes compatibles amb MVD. Onze d’aquest contactes han desenvolupat signes i símptomes compatibles amb la malaltia del virus de Marburgo, però totes les mostres d’aquests contactes simptomàtics han donat negatiu fins ara. Mostres per confirmació s’han enviat al Uganda Virus Research Institute (UVRI). L’ample rastreig de contactes inclogué el seguiment d’un embalsamador de tornada a Kenya des d’Uganda, on se’l va sotmetre a la prova i es va diagnosticar com a negatiu a Marburg.

Aquest cas ha posat en alerta a les autoritats ugandeses que estan col•laborant amb la mateixa OMS, Metges sense Fronteres (MSF) i els Centres per al Control de Malalties (CDC) en la investigació i les operacions de resposta que inclouen, creació i millores d’unitats d’aïllament i tractament; distribuir anticipadament equips de protecció personal (EPIs), i capacitant treballadors sanitaris en prevenció i control d’infeccions, així com en una correcta gestió de casos i accions de mobilització i educació social. Quatre equips multidisciplinaris han estat desplegats per dur a terme una avaluació de riscos en profunditat a les zones sota observació (Kampala, Mpigi i Kasese).

El director dels CDC, Thomas Frieden assenyala el cas Marburg més recent com un exemple de com es pot contenir un virus potencialment tant perillós com el virus Ebola. “We’ve done important work in Uganda to help the Ugandans better have a laboratory network so they can find cases, have a response network with disease detectives who can follow up and have an emergency operations center to trace individual cases” és a dir “Hem fet una important tasca a Uganda per ajudar els ugandesos a millorar la seva xarxa de laboratoris perquè puguin trobar els casos, tinguin una xarxa de resposta amb detectors de malalties que puguin fer seguiments i tinguin un centre d’operacions d’emergència per rastrejar casos individuals”.

I afegí: “I mention this, because oftentimes in public health, what gets noticed is what happens and it’s hard to see what doesn’t happen,” és a dir “Esmento això, perquè moltes vegades en la salut pública, el que es nota és el que succeeix i és difícil veure, adonar-se’n el que no succeeix,” Frieden va continuar assenyalant que fins ara no s’han detectat casos addicionals “That may not make headlines, but it does give us confidence that we can control Ebola in West.” I aquí potser peca de massa optimista perquè el control és possible estant amatents a les primeres etapes, amb els primers casos, no quan la situació està francament descontrolada.

Recordem que la malaltia del virus de Marburg (veure cas europeu històric a l’entrada 17 d’aquest blog) és una malaltia greu i d’alta letalitat causada per un virus de la mateixa família que el que causa la malaltia del virus de l’Ebola. Tots dos virus poden causar grans brots; l’últim brot de MVD a Uganda es va produir el 2012, amb 20 afectats i 9 casos mortals, als districtes de Kabale, Kampala, Ibanda, Mbarara i Kabarole. El pitjor brot recent de la febre de Marburg es va produir a Anagloa el 2005, a una província del nord, Uige, i afectà a 411 persones, de les quals moriren 346.

Però aquesta, aquesta fou definitivament una altra història.

Comentaris virus-lents (57): ZMab i ZMapp son com ZZTop i ZZPaff, diferents.

El dissabte vaig esmorzar llegint una noticia de El País, un diari que mai tornarà a ser el que era però que encara compro per conèixer la opinió oposada a la meva, que em va deixar perplex. La noticia “Tres tratamientos en cinco dias para intentar salvar a Teresa” (link: http://politica.elpais.com/politica/2014/10/10/actualidad/1412975650_956849.html) parlava de dos tractaments experimentals, el ZMab i el ZMapp. L’article suggeria (deia) que l’últim era el ZMab. I ja sabem que amb l’educació científica que hi ha a Espanya, hom pensa que últim és millor o més avançat. INCORRECTE.

ZMab va ser originàriament un còctel de tres anticossos monoclonals de ratolí (m1H3, m2G4 i m4G7). Un estudi publicat el novembre de 2013 demostrà que quan macacos infectats amb Ebolavirus eren tractats a les 24 hores post-infecció (recordem això) amb aquest combinació de tres anticossos monoclonals que reconeixen específicament unes proteïnes de membrana del virus, aquests es recuperaven, no morien. Quan aquesta administració del preparat es feia a les 48 hores la eficàcia ja es reduïa al 50% (sobrevisqueren 2 de 4 macacos). Aquesta feina va ser desenvolupada per Defyrus Inc. (Toronto) en col•laboració amb la Public Health Agency of Canada.

Per altra banda la companyia Mapp Biopharmaceutical va dissenyar un cocktail (MB-003) de tres anticossos monoclonals de ratolí també humanitzats: el c13C6, h13F6 i c6D8. Un estudi de setembre de 2012 va demostrar que macacos infectat amb Ebola sobrevivien si rebien MB-003 ¡una hora! després de ser infectats. Quan el tractament es feia a les 24 o 48 hores després de la infecció, 4 del sis animals sobrevisqueren i no mostraren virèmia o mostraren una virèmia molt baixa i molts pocs símptomes clínics.

Tots aquests treballs son molt costosos tan tècnicament (aparells, reactius) com en personal format i ja us dic jo que fer un experiment amb primats implicar superar un munt de barreres ètiques. Per tant, i no estic a la tramoia de les possible negociacions, suposo les dues empreses van decidir compartir esforços per treure el millor de les dues aproximacions.

I aquí ve la cirereta del pastís. ZMapp, segons els seus responsables, està constituir per tres anticossos monoclonals que han estat humanitzats per enginyeria genètica i que combinen “the best components of MB-003 (Mapp) and ZMab (Defyrus/PHAC), each of which were combinations of mAbs”. El Zmapp que ha tingut una rotura d’estoc, està esgotat, és una combinació del anticòs c13C6 de l’aproximació MB-003 i de dos anticossos de l’aproximació ZMab (c2G4 i c4G7). Pel Zmapp es va publicar un estudi fa pocs mesos parlant de les seves bondats. Una explicació més detallada del mateix es troba a l’entrada 51 d’aquest blog.

Per tant,

  • ZMab no és l’últim; ZMapp va ser posterior. De fet es podria dir que ZMab és el pare (o la mare) de ZMapp.
  • Si ens fixem en dades crues i comparéssim experiments, sembla que els dissenyadors del ZMapp encertaren perquè van aconseguir que els macacos infectats sobrevisquessin encara retardant l’administració terapèutica a 3, 4 i 5 dies post-infecció. Recordem que el ZMab ja tenia una eficiència de sols el 50% a les 48 hores de la infecció.
  • ZMab sí seria l’últim si considerem que anem al rebost o la rebotiga de la farmàcia i nos ens queda res més que això.
  • Els dos còctels, ZMab i ZMapp tenen el mateix mecanisme d’acció. Com les teràpies de immunoglobulines intravenoses (Grifols és capdavantera en aquest camp) ZMapp i ZMab contenen anticossos neutralitzants que confereixen una immunitat passiva reaccionant amb els virus circulants segons la més que vella analogia de “lock and key”, pany i clau. Es bloqueja el virus que llavors no pot infectar i s’espera que el sistema immune el “netegi”.
  • Tot i això ZMab ha demostrat ser efectiu una hora, 24 hores o 2 dies després de la infecció. Més enllà d’això no hi ha dades però no pintaria bé, sobre tot per infeccions avançades amb simptomatologies molt desenvolupades. Però, ja ho vaig comentar en l’entrada en la que parlava del ZMapp, a “Situacions desesperades, Mesures arriscades”. Jo també ho faria, però no donant “gat per llebre”.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (56): MERS Coronavirus; probablement un problema de nassos.

Un recent estudi demostra que els dromedaris (Camelus dromedarius) es poden infectar amb MERS coronavirus i que l’excreten en grans quantitats per la mucositat nasal. La quantitat de virus present a les descàrregues nasals es prou elevada com per infectar fàcilment altres camells o esser humans.

dromedari de front

Ja hem parlat del MERS CoV a entrades prèvies d’aquest blog (entrades 7 i 42, i pel SARS entrada 37). Un virus, emparentat amb el SARS Coronavirus, no tan mediàtic com aquell, amb una taxa de mortalitat en humans de 35% aproximadament, molt circumscrit fins ara a la Península Aràbiga amb alguns casos a països occidentals per turistes que retornen infectats.

Les proves serològiques fetes a camèlids de la zona demostren la presència (amb una freqüència alta) d’anticossos enfront MERS CoV; això implica que el virus ha estat circulant durant un cert temps infectant camells i dromedaris sense aixecar gaires sospites.

L’estudi demostra que inoculant una concentració relativament elevada de virus (107, és a dir 10.000.000 virus, una dosi que no és excessiva perquè és aproximadament la mateixa quantitat de virus infecciós que s’han trobat en una mostra nasal de camèlid infectat) per una triple via (nasal, intra-traqueal i per la conjuntiva ocular) no es genera més que una lleu indisposició del camells, transitòria a més, i que no deixa rastre visible. Els animals únicament pateixen un episodi febril per un lapse de pocs dies (no més enllà de la setmana des de la inoculació), i pateixen de rinorrea, amb mucositat i descàrregues nasals, que poden ser fluides o purulentes. L’anàlisi de les narius dels animals infectats demostren la presència de virus infecciosos durant la primera setmana pos-inoculació (pi) i fins als 35 dies pi es detecta ARN viral (això acostuma a implicar presència de virus inactivats o bé a una concentració molt baixa, per sota del nivell de detecció de la tècnica de cultiu cel•lular). També hi ha un xic de virus a les mostres orals però que es podria explicar a partir de drenatge des de la cavitat nasal. El que és més important, no s’ha detectat ni virus infecciós ni ARN viral a cap mostra fecal ni d’orina. Sembla que el virus queda reclòs a la zona de l’aparell respiratori i rodalies i no és sistèmic, no viatja a altres teixits i no és excretat. Una prova addicional en aquest sentit és que no es va detectar virus a cap mostra de sang de cap animal infectat. L’aire exhalat pels dromedaris contenia petites quantitats de ARN viral durant la primera setmana postinfecció; tanmateix els baixos valors i la curta durada fan que aquesta via (potencialment aerògena) no sembli tenir importància en la transmissibilitat del virus.

dromedaris sampling _77511930_scientiststestingcamelsinthedesert3-copy

L’afectació histològica, la patologia en els teixits, és poc estesa en el temps (és clara a la primera setmana, molt tènue a les 4 setmanes i inexistent a les 7 setmanes), a banda de quedar reclosa a l’aparell respiratori, majoritàriament la part superior, i no arribar als alvèols.

Evidentment si no hi ha afectació histològica i els animals pateixen una clínica molt lleugera això vol dir que han desenvolupat una resposta immune eficaç i relativament ràpida. L’estudi demostra la generació d’una robusta resposta d’anticossos anti-MERS a les dues setmanes pi., que s’incrementa amb el pas del temps.

En definitiva, un patró de excreció curt (no més d’una setmana) però intens en la càrrega vírica. La transmissió seria per contacte directe, i també és probable una transmissió per fomites, per contacte amb superfícies o materials contaminats. Per tant davant d’un camell o dromedari, si no ens apropem al seu nas i sobre tot si el nas està sec (no hi ha mucositat) la probabilitat d’infectar-se es torna molt baixa ja que no hi ha excreció per femtes o orina. L’estudi no valora la hipotètica presència de virus a carn i llet, encara que amb les dades circumstancials que disposem, aquesta via de transmissió és nul•la, sobre tot si ambdues, carn i llet, es cuinen o bullen.

CamelMers

Res excepcionalment nou a l’article, més enllà que estem tancant el cercle i un cop conegut el “pont” que fa servir el virus per infectar humans podem ja dissenyar vacunes per blocar l’infecció en aquests animals i indirectament protegir-nos nosaltres. Perquè una vacuna per animals pot ser tant o més interessant per l’humanitat que una vacuna per a nosaltres. Tots estem a la mateixa pista…del circ.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Replication and shedding of MERS-CoV in upper respiratory tract of inoculates dromedary camels. Emerging Infectious Disease Vol. 20, 12-December 2014. link: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/12/14-1280_article

Comentaris virus-lents (55): Ebola; per la propera siguem formigues, no cigales.

Without a more effective, all-our effort, Ebola could become endemic in West Africa, which could, in turn, become a reservoir for the virus’s spread to other parts of Africa and beyond.” Aquesta frase figura en un editorial del New England Journal of Medicine (NEJM) escrit per Jeremy Farrar y Peter Piot, aquest últim director de la London School of Hygiene and Tropical Medicine.

És un crit, un més, d’alerta. Com ja vaig indicar fa un parell llarg de mesos (veure entrades prèvies) i posant-me en una situació de pitjor cas, que ja s’albirava, la resposta dels països afectats, però també d’altres estats com el que fins ara ens trobem, Espanya, i de la comunitat internacional a través de la OMS ha estat llastimosament tardana i, bàsicament per això, altament inadequada.

Aquest brot, fins ara no controlat, ofereix algunes lliçons per fer front a futures emergències en el camp de la salut pública:

  • Les infraestructures sanitàries malmeses o escasses (tant des de el punt de vista de personal com de mitjans tècnics) poden transformar un brot limitat en una epidèmia generalitzada. Egoistament, és més que beneficiós invertir diners en sanitat fora de les nostres fronteres per evitar o filtrar la propagació de segons quines malalties, ja no parlem del benefici “in situ” que això comporta a les poblacions de les zones afectades.
  • És millor un cop fort a la taula que uns quans copets. Les projeccions que fan els models epidemiològics indiquen que aturar l’epidèmia requereix aïllar més del 70% de pacients als hospitals, albergs comunitaris, o centres de tractament “ad hoc” per reduir la transmissió, assumint que els enterraments es fan en les condicions de bioseguretat establertes. Un efecte equivalent s’assoliria vacunant al 50% de la població susceptible (a les zones afectades) però, ara per ara, aquesta mesura és fora del nostre abast. Per tant, hagués estat molt millor construir o adequar moltes instal•lacions alhora, i ensinistrar personal, encara que al començament estiguessin mig buides, o desocupats, que assolir el mateix nivell final a base d’una suma de petits esforços dilatats en el temps. Així sempre estem en Alícia al país de las meravelles, i el dilema de la reina roja, corrent i corrent però per mantenint-nos al mateix lloc, no conseguint avançar. Un cop les instal•lacions entressin en servei, “militaritzar” o fer extremadament rígides les quarantenes i els règims d’aïllament. Així, l’estudi publicat al MMWR September 26, s’assenyala que cada mes de retard en assolir aquest nivell del 70% d’aïllament porta associat triplicar en el futur el nombre d’infectats de la situació actual. I els numeros actuals, a mi, particularment, em fan molt de respecte.
  • Els costums locals, la socio-medicina, tenen un impacte intens en el mateix sentit. No s’ha de lluitar contra els costums locals, no s’ha de culpar aquests de la propagació de l’epidèmia, si no mantenir-les o redreçar-les per fer-les més segures.
  • Els esforços i les tècniques de control de brots clàssics no són suficients per un event d’aquesta mida, cal replantejar-se’ls per millorar-los i potser no hi ha prou amb fer més si no començar a fer cosses diferents.
  • El desenvolupament de tests diagnòstics, teràpies i vacunes ha de ser altament prioritzat entre els períodes epidèmics. En altres paraules, quan hi ha una epidèmia abocar-ho tot (mitjans i personal) a la mateixa; quan es frena l’epidèmia, abocar els mateixos esforços i recursos en proveir-se d’antivirals, noves tècniques de diagnòstic per fer una vigilància passiva o activa sobre els grups de risc, o tota la població si convé, i cercar vacunes per aplicar-les, o per tenir-les i aplicar-les per frenar un hipotètic nou brot.

Con conclouen els autors i jo comparteixo “We believe that in this epidemic, we are reaching the limit of what classic containment can achieve”.

Siguem imaginatius, però per damunt de tot, siguem formigues, no cigales.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (54): Ebola; guerra de xifres, xifres de guerra.

Fa mes de sis mesos des de que primer alarma d’Ebola va saltar i la crisi no ha deixat d’anar escalant a la seva gravetat. El nombre de casos als països mes afectats, Libèria i Sierra Lleona no deixa de créixer i les perspectives poden ser pitjors si no es destinen prou recursos. El sentit de la urgència s’ha desfermat. Anem a discutir una mica de xifres i projeccions futures.

La font autoritzada dels casos de Ebola és l’Organització Mundial de la Salut (OMS), on descansen les estratègies de salut humana global (recordem, però, el lema One world, one health; la salut dels animals també és la nostra, les malalties dels animals també poden ser les nostres). Tanmateix la mateixa OMS indica que les seves xifres estan “vast underestimates” i que el nombre real de casos és de 2 a 4 vegades més gran, ja que molts casos no es detecten o no s’informen.

Ebola facts-HBSHsmt

Gràfica de casos “oficials” (confirmats, probables i sospitosos). El nombre real d’afectats seria de dos o tres vegades superior.

Amb aquestes limitacions es pot fer un càlcul de la presencia acumulada d’Ebola (percentatge de població infectat fins ara, finals de setembre) a Libèria i Sierra Lleona. La mitjana als dos països es situaria al 0,05%. Si fem la correcció suggerida pe la OMS es aniríem a 0,15% (1 de cada 600 persones). I recordem ara que el nombre de casos estimats creix de forma quasi exponencial.

Ebola Deseased_per_day_Ebola_2014

Gràfica que mostra l’evolució dels casos els darrers mesos. El pendent es fa força inclinat les últimes setmanes.

 

La OMS informa que la taxa reproductiva de la malaltia, o si es vol el nombre de casos que genera un nou cas, o més encara, quantes persones (família, amics, companys) s’infectaran amb un nou infectat és de 1,51 a Libèria i 1,38 a Sierra Lleona. Si feu càlculs senzills us adonareu que sempre que el valor d’aquest índex estigui per sobre de “1” l’epidèmia estarà fora de control, no s’estarà minvant. I amb els valors actuals doblem el nombre d’afectats cada mes a Sierra Lleona i cada 3 setmanes a Libèria. Evidentment qualsevol acció intensa per part de la comunitat internacional pot fer canviar aquest números.

La CDC ha fet un model matemàtic-epidemiològic per estimar l’impacte potencial futur de l’epidèmia. Aquest model ha estat possat a prova a partir de les dades dels últims mesos (abril-agost) i per ara ho està “clavant”, és prou exacte (veure Figura A). Tot model d’aquesta mena planteja una sèrie d’escenaris, en funció de les decisions preses i de la relacions entre elles, que van des d’el pitjor cas (worst case) fins el més benevolent. Doncs bé, en el pitjor cas, assumint que no prenem cap mesura, o cap mesura correcta, i corregint la sub-estimació de casos que avisa la OMS, el nombre de casos a Libèria i Sierra Lleona arribaria al 1,4 milions a finals de Gener del 2015 (veure Figura B). La població dels dos països suma vora 10 milions de persones, per tant 1 de cada 7 estaria, o hauria estat, infectada, un 14% de la població total. Portem aquestes xifres a casa nostra.

Ebola projections CDC3-figures_su6303a1appendixf6

Figura A. Compració entre les dades predites pel model i les dades epidemiològiques “reals”

Ebola projections CDC1-su63e0923a2f10

Figura B. Evolució de l’epidemia en funció que la pressa de mesures efectives es retrassi un mes o dos mesos. L’escala de nous casos és per dia.

Ara, a finals de setembre, Ebola s’ha convertit ja a la causa principal de mortalitat a Libèria. La OMS estima la taxa de mortalitat de l’epidèmia en el 70%; aplicant aquest valor a Libèria, l’Ebola ha causat mes de 250 morts per setmana. Per comparació, les malalties líders fins al moment en aquelles contrades (malària, malalties respiratòries i diarrees, causaren 140, 89 i 88 morts per setmana, respectivament. I no vol dir que hagin minvant, el quadre que cal retenir és que hi ha una causa “de novo” que dobla en mortalitat a les causes infeccioses clàssiques de mortalitat; no hi ha vasos comunicants, en definitiva a Libèria esta morint molta més gent i les projeccions son d’expansió d’aquests valors.

Per altra banda tenim una estimació més conservativa que parla de 20.000 casos a primers de Novembre, feta per la pròpia OMS, pel WHO Ebola Response Team, a partir de les dades clíniques i epidemiològiques d’un grup de pacients en els nou primers mesos de la epidèmia. Aquest estudi, però, té més d’explicatiu que de projectiu. Així, desmenteix dos mites en base a la informació passada; les dones no s’infecten més que els homes per dedicar-se més a tenir cura dels malalts, quan es manegen grans xifres la relació és 50:50. En segon lloc, que aquesta epidèmia no tingui precedents no es deu al virus; la simptomatologia clínica, la transmissibilitat del virus, el període d’incubació, la taxa reproductiva o de propagació és comparable a la d’altres epidèmies. El que la fa diferent és el lloc on s’ha desfermat, probablement per factors humans: zones més poblades, moviment trans-fronterer molt intens de persones, sistemes sanitaris fràgils, i adopció tardana i fallida de mesures de control. L’estudi situa la mortalitat al 71%, una taxa que baixa al 64% si parlem de pacients hospitalitzats la qual cosa vol dir que fins i tot en aquests països, i en la situació actual, la cura de malats als hospitals té un efecte positiu. Tanmateix, si no es prenen mesures “efectives” l’estudi albira un futur de milers de casos i morts setmanals. De fet, si doblem el nombre de casos cada tres setmanes, passaríem de 20.000 casos a primers de Novembre a 320.000 casos a finals de gener, evidentment si assumim que tot continua com ara i cap mesura presa té impacte en la propagació del virus.

Un dels problemes més seriosos és que treballem sempre amb dades “antigues”. Entre que es decideix l’estratègia a seguir, es prenen les decisions d’enviar personal, subministres i serveis, i es posa en pràctica “on site”, al camp, passen setmanes. Però és que totes aquestes mesures es fan en base a unes dades (quanta gent està infectada, on, on la transmissió està de pujada o de baixada, etc.) que es van obtenir setmanes enrere, en el millor dels casos; en el pitjor son vagues informacions. Per tant les mesures i l’abast de les mateixes “corresponen” a una situació que potser era certa feia 2 mesos però que probablement ja no ho és ara. I aquesta presa de decisions en la boira, ara per ara, és l’única possible a menys que ens posem en el pitjor cas i aboquen tots els recursos per lluitar contra aquest, avançant-nos uns mesos a la malaltia. Això ha de portar-nos a reflexionar sobre els nostres sistemes de vigilància epidemiològica i de la capacitat de fer-se robustos i obtenir dades ràpides en ambients ràpidament canviants i, perquè no dir-ho, puntualment caòtics en el camp. Aquests sistemes requereixen de molta coordinació entre moltes organitzacions, des d’el Ministeri de Sanitat fins ONG’s, institucions multilaterals, i agrupacions d’ajuda comunitària i fer-ho en una situació de estres és encara un repte més gran.

El números són prou crus però únicament ens estan insinuant el feixuc i creixent peatge que aquesta malaltia esta infligint a la gent dels països i comunitats afectades.
Serem realment proactius?

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

 

• Metzer MI, Atkins CY, Santibanez S, et al. Estimating the future number of cases in the Ebola epidemic-Liberia and Sierra Leone 2014-015. MMWR 2014 Sep 23; 63 (1-14). http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/other/su6303.pdf
• WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa-the first 9 months of the epidemic and forward projections. N. Engl. J. Med. 2014 Sep 23. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1411100