comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos mensuales: octubre 2015

Comentaris virus-lents (138): Seqüeles de l’Ebola…un estudi anuncia el que vindrà.

Com ja he comentat en alguna entrada anterior, ara que sembla que l’epidèmia d’Ebola va cap al cas esporàdic i ja veurem si no a una certa cronicitat en el temps i el espai, cal preocupar-se i ocupar-se més encara dels que han sobreviscut. Perquè els que han sobreviscut, a banda de patir certa estigma social, poden presentar complicacions de salut importants els propers mesos o anys.

Un anunci del que vindrà el dona un article publicat aquest 2015 (veure enllaç al final) i que ara resumim. El virus Ebola, com sabem, té diferents soques i ha donat lloc a diferents brots. Un d’ells fou el brot d’Ebola soca Bundibugyo, a Uganda, el 2007 que causà 149 casos i 37 morts. Els investigadors van reclutar 49 supervivents d’aquest brot i 223 contactes (familiars o amics propers), la majoria seronegatius (és a dir no han generat anticossos front el virus ja que no han estat infectats), dos anys i mig (29 mesos) després de la resolució del brot i els van fer enquestes de salut, un control mèdic generalista i analitzaren la seva sang. Amb aquestes dades van calcular, llavors, el risc relatiu (relative risk, RR) que el grup de supervivents pateixin complicacions de salut respecte el control (els no infectats o contactes) i han trobat que els primers tenen un risc significativament més alt de patir problemes oculars (4 vegades més risc de patir dolor retro-orbital; dues vegades més risc de visió esborronada), pèrdues auditives (dues vegades més risc), problemes d’insomni i artràlgies (dues vegades més risc, també). En genèric els supervivents d’Ebola Bundibugyo teniren dues vegades més risc de patir problemes de salut crònics i cinc vegades més risc de patir pèrdues de memòria i episodis de confusió. No s’observaren diferències a les mostres de sang; evidentment no hi havia cap mena de virèmia…però recordem entrades anteriors (ie, entrades 133 i 134) on comentem que l’absència de virus a sang no vol dir absència del virus a la resta d’òrgans o teixits (testicles, humors oculars).

Encara que el virus Ebola causa una infecció aguda caracteritzada per una ràpida producció de partícules infeccioses seguides per una fase clínica que es resolt amb la mort de l’hoste o l’eliminació de la infecció pel mateix, sembla clar que es donen símptomes crònics en els supervivents que poden persistir durant mesos o anys, alguns de caire psicològic o relacional que poden impedir, per exemple, tornar a les feines que abans executaven. Aquestes dades, doncs, confirmen l’existència d’un ampli ventall de seqüeles un cop un es recupera d’una infecció per Ebola.

L’origen d’aquestes complicacions no es coneix, però probablement seria conseqüència del dany tissular degut a la replicació viral i la posterior resposta immune.

Ebola no és exclusiu en aquest efectes secundaris, tampoc. Altres infeccions virals greus també desfermen efectes negatius per a la salut a llarg termini. Vora un terç dels supervivents del virus de Lassa té pèrdues auditives; al voltant del 10% dels infectats amb el virus de Chikungunya tenen dolors articulars que persisteixen 3-5 anys.

El virus Ebola és un virus altament letal; els que sobreviuen a la infecció s’han de considerar afortunats. Tot i així, un cop recuperats la seva salut no serà la mateixa que abans. I si bé la mida del brot actual ha permès impulsar els assajos clínics de vacunes i antivirals, també cal pensar-hi en investigar la manera de millorar la qualitat de la salut per a molts supervivents. Encara que això ja no és gens, de mediàtic.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

L’enllaç a l’article original: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25910637

Anuncios

Comentaris virus-lents (137): Els superdisseminadors o quan MERS entra per la porta, costa que surti per la finestra.

Cinc, sí, únicament cinc persones són considerades responsables del 83% de casos de MERS coronavirus a Corea, en el darrer brot fora de la Península Aràbiga, en els primers mesos del 2015. Aquestes 5 persones (4 homes i una dona, amb una edat mitjana de 41 anys), que patiren totes pneumònia, i que han estat etiquetats com super-spreaders o super-escampadors o super-disseminadors, han resultat responsables de l’infecció de 153 persones dels 186 casos confirmats de MERS a Corea del Sud a partir d’un primer cas que adquirí la infecció a la Península Aràbiga.

 

I que és un super-spreader? Amb aquest terme ens referim a aquell hoste, aquella persona infectada que transmet la malaltia, infecta, a un nombre desproporcionadament elevada de casos secundaris. Podríem dir que son aquells malalts que es “peten”, fan miques la R0 (per més detalls sobre la R0 veure l’entrada 80; https://comentarisviruslents.org/2015/01/12/comentaris-viruslents-80-guerra-de-xifres-xifres-de-guerra-not-so-bad-but/). Alguns casos de super-spreading, o super-disseminació segueixen la regla 20/80, que es traduiria com que el 20% del infectats són responsables del 8% de les transmissions. Aquesta regla 20/80 també es cita com el principi de Pareto (un economista italià que la formulà a les acaballes del segle XIX). En l’epidèmia de SARS del 2003 es definí com a super-speader tot aquell individu que era capaç d’infectar 8 o més contactes. Cal recordar que per ser un super-spreader no necessàriament has de presentar simptomatologia sinó alliberar el virus, excretar-lo i transmetre’l; en aquella epidèmia se sap d’algun cas d’infectat que transmití la infecció a 33 persones…en sols dos dies. Aquest fenomen no és infreqüent perquè també s’ha detectat pel xarampió, tuberculosis, verola, i els filovirus com l’Ebola, a banda dels coronavirus com el SARS i el MERS.

 

En aquest brot de MERS, el record el té un pacient de 35 anys (el pacient número 14), un contacte primari del cas índex (recordem que el cas índex en un brot és el primer cas), que ell sol es bastà i sobrà per disseminar la malaltia entre dotzenes de persones que estigueren a la vora mentre s’estava al Samsung Medical Center. L’estudi indica que va infectar a 85 persones.

 

Després molt endarrerits en aquesta classificació trobem al pacient 1, que infecta 28 persones, i al pacient 16 que n’infectà 23. Tots ells patiren tos severa. Els pacients 15 i 75, que rarament estossegaren, infectaren a 6 i 11 persones, un nombre sensiblement menor encara que també elevat. Totalment lògic, l’estossec permet la projecció indiscriminada de petites gotes que poden portar els virus a metres de distància i entrar en contacte amb el personal al voltant sense necessitat de contacte físic amb el malalt.

 

Recordem que el MERS es va transmetre principalment dins de l’àmbit hospitalari; un 44% dels pacients s’infectaren dins un hospital; un 33% foren cuidadors no professionals i un 13% treballadors sanitaris.

 

I les recaigudes…són possibles. Fa un parell de dies, l’OMS informà d’un pacient de 35 anys que es va infectar el 27 de maig i fou donat com a positiu a MERS per prova diagnòstica el 7 de juliol, a Corea. Va estar-se a l’hospital per tres mesos però se li donà l’alta el dia 3 d’octubre després de donar negatiu per dos cops a presència de genoma del virus (recordem, detecció per tècnica molecular, per reacció en cadena de la polimerasa o PCR). Doncs bé, una setmana després era reingressat i el dia 12 tornava a donar positiu per PCR a MERS. Per tant el virus pot estar acantonat o circulant per sota del nivell de detecció de la tècnica i això té evidents implicacions epidemiològiques, perquè si es reactiva, o el pacient torna a una fase aguda pot tornar a infectar altres persones, i si resulta ser un super-spreader pot iniciar un altre brot, una altre ronda d’infeccions.

 

MERS Samsung hospital

 

I per acabar-ho d’embolicar una mica una nova mort ha estat assignada al MERS en aquest país, Corea, la qual cosa demostra que no s’ha fet net…del tot. Això sí es tractava d’un home de 66 anys que ja es va diagnosticar con a infectat el mes de juny (es va infectar al Samsung Medical Center, també). Se’l va donar per curat unes setmanes després, va donar negatiu a la presència del virus, però després va patir complicacions pulmonars i se li va trasplantar un pulmó. Finalment ha mort i amb ell ja arriben a 37 els morts del brot que té una taxa de mortalitat, per tant, al voltant del 20%.

 

Si això ho ajuntem amb casos que es van reproduint a la Península Aràbiga en els darrers dies arribem a la conclusió que el MERS coronavirus dista molt d’estar reduint la seva incidència.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (136): Periodisme científic, ensopegant amb les pedres habituals.

Un espera que el seu diari habitual sigui curós i s’alegra quan veu la cura en la maquetació però sobre tot en els continguts de les diferents seccions i s’emprenya quan aquesta cura, o una lectura atenta abans de l’edició final, llueix per la seva absència.

 

Aquest és el cas de la noticia que ens ocupa, del diari ARA: LA BIODIVERSITAT DINS D’UN FORMATGE, que es va publicar en paper en data 11 d’octubre i que es pot trobar a Internet a l’enllaç http://www.ara.cat/suplements/diumenge/biodiversitat-dun-formatge_0_1447055284.html sense cap esmena o rectificació a l’edició impresa.

 

blue_valdeon

L’article té un fons interessant que ve de l’aprofitament i selecció silenciosa, sense conèixer exactament els mecanismes finals, però clarament dirigida, dels fongs que s’addicionen als formates per aconseguir algunes textures i sabors inigualables i en qualsevol cas específics; és el cas del camembert, el brie, el rocafort (roquefort), etc. L’espècie humana actua com accelerador de l’evolució que podria ser lenta, forçant la multiplicació del fongs dia rere dia en unes condiciones que no eren naturals per ells (els Penicillium, són típics fongs dels sols i descomponen matèria orgànica, de natura majoritàriament vegetal), en un ambient de llet quallada. Els fongs, amb els successius passis, han desenvolupat una maquinària enzimàtica a partir d’expressió de gens propis, la mutació d’altres, i a través de gens manllevats d’altres microorganismes amb els que comparteixen l’àpat. L’article apunta als mecanismes de transferència horitzontal de gens, una altra manera d’expressar el que he indicat a la frase prèvia i que té gran importància si ho apliquem al camp de la salut pública ja que es considera un mecanisme cabdal en l’adquisició de noves resistències als antibiòtics per part dels bacteris. Un bacteri sensible a l’estreptomicina, en certes circumstàncies pot captar, o rebre, un paquet, una anella de gens que codifiquen resistència a l’antibiòtic i aleshores progressar en presència d’aquest. Aquesta transferència li ve conferida per un bacteri que ja és resistent.

 

Els autors esmenten que hi havia pocs indicis d’aquesta transferència horitzontal de gens entre eucariotes (com són els fongs, però també nosaltres, els animals, per exemple). Recordem que eucariota (del grec eu, ”veritable”, i karyon, ‘nou” o “nucli”) vol dir etimològicament que té nucli evident, visible, veritable. A aquest concepte se li “oposa” el terme procariota, que no té nucli definit (altra cosa és que ambdós tenen la mateixa mena de material genètic, l’ADN, i la mateixa manera d’expressar-lo en forma de proteïnes).

 

L’errada antològica ve que parlant dels fongs com a eucariotes, cap al final de l’article (correcte) parla als titulars de l’article de “Els bacteris que habiten als diferents tipus de formatges no s’escapen de l’evolució” al segon títol, en tipografia gran. I no contents amb això reblen el clau amb un altre títol interior “Viatge al passat dels bacteris” i després passa a parlar immediatament dels fongs establint una sinonímia del tot inesperada i impròpia.

 

Si els periodistes que es dediquen a la redacció de temes científics, i sí, la producció dels formatges és ciència, en aquest cas microbiologia aplicada, no són curosos en les seves analogies i comparacions i deixen espai a les errades o interpretacions incorrectes mai aconseguirem que la gent entengui bé i frueixi amb la ciència del dia a dia…i en aquest cas amb els formatges.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (135): Bioseguretat a Catalunya; entrenant, sembrant als futurs formadors.

Les últimes emergències virals mediàtiques (Ebola, MERS-Coronavirus, Chikungunya) no fan més que alimentar la necessitat d’una bona pràctica en el disseny, ús, manteniment de laboratoris o instal·lacions que treballin amb patògens d’elevada perillositat i greus conseqüències en cas del seu alliberament involuntari o malintencionat. També en el transport de materials infecciosos (no solament mostres valuoses, si no, el que és més important, encara que només sigui volumètricament, els residus infecciosos), en la correcta selecció i l’adequat ús dels equips de protecció individual (EPIs), en una adequada gestió del risc biològic, en l’adequada selecció dels processos de desinfecció i descontaminació, i en una gestió eficient i transparent dels accidents i les emergències, entre altres temes.

InfectiousSymbol

Per segon any una visió moderna i actual de tots aquests temes ha estat donada dins el marc del Postgrau “Estrategias en bioseguridad y biocontención” organitzat per la Universitat Autònoma de Barcelona, entre els dies 5 i 9 d’octubre, en sessions de matí i tarda, amb suports pràctics. El temari del Postgrau reflecteix fil per randa allò enumerat al paràgraf anterior i compta addicionalment amb una visita intensiva a les instal·lacions de IRTA-CReSA, una instal·lació de alta seguretat biològica de primer nivell europeu ubicada a Catalunya.

Aquest any he tingut el plaer novament de participar parlant de la guia CWA 15793 sobre “Gestión del riesgo biológico”, una guia que integra els conceptes de gestió de la qualitat i millora continua camb un enfocament principal sobre la gestió de la bioseguretat i la bioprotecció, però aquest és un altre tema que tractarem en el futur.

El que vull parlar és de la necessitat de formar personal en aquest camp. Les emergències biològiques continuaran succeint-se en el futur, amb major o menor cobertura mediàtica. Per informar adequadament a la població caldria que a tots els nivells hi hagués gent que entengués com es gestiona la bioseguretat, la biprotecció, com es maneguen els patògens, i el que és més important que una gestió “perfecte” del risc biològic no implica risc “zero” si no un reducció molt significativa del mateix que no evita, però, possibles accidents i/o conductes malèvoles. I quan dic tots els nivells, vull dir tots els nivells: policia, serveis d’emergències, funcionaris del Departament de Salut, responsables de prevenció a hospitals, membres de gabinets de comunicació, periodistes, etc.

Pel professorat que no quedi, però; per fer la formació més propera el Postgrau es limita a un màxim de quinze alumnes; aquest any han estat dotze alumnes, alguns d’ells iberoamericans. L’èxit del curs es mesura per l’opinió de l’alumnat i aquesta, per segon any, ha estat molt positiva com mostren les mètriques dels qüestionaris (l’estructura i contingut del curs, la qualitat dels continguts i del material docent, les visites i sessions pràctiques, i l’adequació a les expectatives han superat una puntuació de 9 sobre 10).

Qui vulgui saber més pot entrar a l’enllaç http://www.uab.cat/web/postgrado/curso-en-estrategias-en-bioseguridad-y-biocontencion/informacion-general-1206597475768.html/param1-3045_es/param2-2012/ que detalla el programa d’aquest curs ja passat.

Pel proper curs segur que es farà algun canvi per millorar-lo, o per entrar temes nous de resultes de les alertes biològiques que es generin. Pel que el risc biològic i la seva gestió, com tot a la vida, muta contínuament.

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (134): Ebola i semen, una historia de persistència?

Que l’Ebola es pot transmetre per relacions sexuals sense protecció es sap des de fa més de 45 anys, ja que esta documentat UN cas de transmissió heterosexual de Marburg, un filovirus com Ebola, d’un home supervivent a la seva parella femenina, en un brot del 1967.

Ara, els resultats preliminars d’un estudi sobre la persistència del virus Ebola als fluids corporals mostren que alguns homes, nou mesos després de l’aparició dels símptomes, segueixen produint semen que dona resultat positiu per al virus d’Ebola. L’estudi, publicat recentment a la revista New England Journal of Medicine, ofereix els primers resultats d’un estudi a llarg termini que es va dur a terme en forma conjunta pel Ministeri de Salut de Sierra Lleona, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC).

Ori-Ebola-450x330

La primera fase d’aquest estudi s’ha centrat en la detecció del virus d’Ebola en el semen ja que investigacions anteriors havien demostrat la persistència del virus en aquest fluid corporal per un període de moltes setmanes (l’OMS indicava uns 80-90 dies), molt més enllà de la presència de virus a la sang (virèmia) per la que s’estableix un estàndard de 21 dies (veure entrada 60, https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%e2%80%a2licula/) . Una millor comprensió de la persistència viral al semen és important per donar consell als supervivents per recuperar-se i seguir endavant amb les seves vides i relacions.

Aquests resultats arriben en un moment d’importància crítica, que ens recorda que, si bé el nombre de casos d’Ebola continuen caient, els supervivents d’Ebola i les seves famílies continuen lluitant amb els efectes de la malaltia. Aquest estudi proporciona una prova més que els supervivents han de seguir rebent un suport substancial per als propers 6 a 12 mesos per respondre a aquests desafiaments i assegurar que els seus companys o família no estaran potencialment exposats al virus “, va dir Bruce Aylward, representant especial de la directora general sobre la resposta de l’Ebola de l’OMS.

A l’estudi, noranta-tres homes majors de 18 anys  de Freetown, Sierra Lleona, proporcionaren mostres de semen que foren analitzades per detectar la presència de material genètic del virus Ebola. Els homes enrolats a l’estudi feia entre 2 i 10 mesos que havien sofert la fase aguda de la malaltia. Tots els semen d’homes que havien estat malalts menys de tres mesos abans de l’anàlisi resultaren positius (9/9; 100%). Més de la meitat dels homes (26/40; 65%) que van ser avaluats entre quatre a sis mesos després del començament de la seva malaltia van aportar semen positius, mentre que un quart (11/43; 26%) dels avaluats entre 7 i 9 mesos després de la seva malaltia començar també va donar positiu. Evidentment a l’hora de donar-los els resultats els van donar també … condons.

El per què alguns dels participants de l’estudi donen negatiu (han netejat, eliminat el virus) mentre altres encara donen positiu encara no està clar. No oblidem, però, que tots aquestos positius ho són per detecció de senyal molecular, per amplificació del genoma del virus i que no sabem si aquest material és realment infecciós (s’estan fent les proves ara). Però és ben cert que la detecció de material genètic del virus molts mesos després d’inici dels símptomes se suposa ha de reflectir una contínua, o almenys molt recent, propagació del virus dins l’individu i el fet que aquest sigui encara potencialment transmissor de la malaltia.

Com ja vaig apuntar a l’entrada anterior, els “supervivents a l’Ebola s’enfronten a un nombre cada vegada més gran de reconeixibles complicacions de salut“, com diu el director dels CDC, Tom Frieden. Tota informació que sorgeixi d’aquestes proves serà de segur molt útil per fer recomanacions sanitàries i de salut als supervivents i a les seves famílies i amics per evitar possibles noves infeccions.

Fins que se sàpiga més, els més de 8.000 homes supervivents d’Ebola als tres països (recordem que hi ha un total de més de 17.000 infectats que s’han guarit de la infecció) necessitaran una educació adequada, assessorament i proves regulars perquè sàpiguen si el virus Ebola persisteix en el seu semen; així com informació sobre totes les mesures que han de prendre per evitar l’exposició al virus dels seus companys/es de llit. En principi, fins que dues analítiques consecutives de semen d’una persona (separades les preses de mostres un mínim d’una semana) no donin resultat negatiu, seria obligatori abstenir de tot tipus de relacions sexuals o utilitzar condons quan participen en l’activitat sexual. No cal dir que el rentat de mans després de qualsevol contacte físic amb el semen (això inclou la masturbació) també entra dins la recepta.

I també cal parlar de les dones…el genoma ARN del virus d’Ebola també s’ha detectat per tècniques moleculars de RT-PCR en el líquid vaginal d’una dona 33 dies després de l’aparició dels símptomes…però el virus viu, infecciós mai ha estar aïllat de fluids vaginals. És impossible, amb tan pocs referents, saber per quant temps el virus persisteix típicament en els fluids vaginals, o si es pot transmetre per via sexual de les dones als homes.

Caldrà, doncs, allargar o fer més intensives les proves, per assignar un valor, un risc concret, a la transmissió sexual del virus Ebola, possible d’homes a dones, improbable a l’inversa.

El que està clar és que, en base a l’evidència actual:

  • Tots els supervivents haurien d’abstenir-se de mantenir relacions sexuals o mantenir relacions sexuals segures (condons) com a precaució…fins que dues analítiques consecutives de semen separades com a mínim una setmana entre elles donin resultat negatiu.

  • Assolir aquesta doble negativitat del semen pot allargar-se un mínim de nou mesos, potser un any en alguns casos. Un cop assolida, els supervivents poden reprendre de manera segura les pràctiques sexuals normals sense por de transmetre el virus Ebola.

  • La masturbació no dona seguretat doncs el semen és potencialment infecciós. Imprescindible rentar-se bé les mans amb aigua i sabó per no transmetre’l a objectes o persones. No cal dir que els condons o tot allò en contacte amb semen s’ha de descartar de forma segura i no deixar a l’abast d’altres persones.

  • Aquesta via de transmissió pot haver col·laborat en el brot però no ha estat en cap cas principal. El que sí podria generar és un rebrot puntual, en alguns casos, si es confirma que els genomes detectats són infecciosos.

I un corolari…no estigmatitzem novament els infectats. Són tan dignes com nosaltres, no infectats. No els cal compassió, si no respecte i ajut.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Enllaç original a l’article en anglès: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511410

Comentaris virus-lents (133): EBOLA; complicacions després de la recuperació?

Que el brot d’Ebola està pràcticament esgotat és una evidència palmària. A les dues últimes setmanes, les primeres d’octubre, cap nou cas d’infectat encara que hi ha un seguiment estret d’uns contactes que podrien desenvolupar malaltia. I aquesta és una gran noticia.

Però després de la guerra quedarà gestionar la “pau” i les seqüeles de la guerra.I això pot ser difícil. Històricament els brots d’Ebola, molt cridaner mediàticament, han abastat un baix nombre d’afectats (318 a Zaire en 1976; 315 a República Democràtica del Congo (RDC) en 1995; 425 a Uganda el 200-2001; 149 a Uganda 2007 i 264 a RDC al 2007 també) amb taxes de mortalitat per sobre del 50% (llevat d’Uganda 2007, que fou del 25%). Els que sobrevisqueren foren quantitativament pocs perquè els afectats tampoc eren molt nombrosos.

outbreak-distribution-map Ebolavirus

Mapa que reflecteix la història dels brots. La dimensió actual del brot de 2014-105, el rodol vermell, tindria una mesura 60 vegades més gran que la indicada al mapa, fet en els inicis del darrer brot.

Ara però ens enfrontem a un repte important. Més de 28.000 afectats amb més d’onze mil morts. Però el que és també molt important més de 17.000 persones infectades que es van recuperar. Aquestes persones requeriran atenció mèdica continuada per manegar les complicacions de la infecció que poden desenvolupar-se durant i després de la recuperació.

I aquí posem un primer exemple.

El dia 9 d’octubre es sabé que la infermera britànica Pauline Cafferkey, diagnosticada amb Ebola el passat desembre, ha estat aïllada en un hospital de Londres després tornar a ser-li detectat el virus. Les autoritats sanitàries afirmen que es tracta d’un romanent de la malaltia i que es pensa que no hi ha perill de contagi.

Cafferkey, de 39 anys, va contraure el virus quan treballava com sanitària a Sierra Leone amb  l’organització humanitària Save the Children per intentar contenir el brot de la malaltia que va afectar a l’Àfrica Occidental. La infermera va passar prop d’un mes en aïllament al Royal Free Hospital de Londres i va arribar a estar en estat crític abans de rebre un tractament experimental amb plasma sanguini d’un altre malalt britànic, el també sanitari Will Pooley. En una entrevista, la infermera va explicar que durant el període de recuperació de la malaltia va experimentat problemes de tiroides i va perdre el cabell.

El Ministeri de Sanitat va afirmar que l’ingrés de Cafferkey és una mesura de “precaució” i que no hi ha risc significatiu per la salut pública. Els protocols en vigor al Regne Unit indiquen que qualsevol persona diagnosticada amb Ebola ha de ser traslladada el més aviat millor a la unitat d’aïllament preparada al Royal Free Hospital.Aquest hospital va confirmar que la infermera va ser traslladada des de Glasgow la matinada del 9 d’octubre a causa d’una “inusual complicació tardana relacionada amb la seva prèvia infecció amb el virus de l’Ebola”.”Serà tractada en la unitat d’alt nivell de aïllament d’acord amb les pautes nacionals establertes”, assenyalà la nota del centre.

Dos dies després, la família de la infermera britànica va dir que ella va rebre mala atenció mèdica a Escòcia quan va emmalaltir. La seva família va dir al diari Sunday Mail que Cafferkey va acudir el dilluns passat a un hospital a Glasgow però va ser enviada de tornada a casa a tot i que el personal mèdic estava al corrent del seu tractament previ per Ebola. Quatre dies després, va ser traslladada en avió militar a Londres per rebre tractament en l’ala aïllada. La seva família i doctors diuen que es va perdre una gran oportunitat per atendre-la amb anticipació.

A hores d’ara, escrivint aquesta entrada, el seu estat és crític.

I ara un segon cas. Es tracta de Ian Crozier, de 43 anys d’edat, un metge nascut a Zimbabwe i ciutadà nord-americà que es van infectar amb el virus d’Ebola, mentre treballava en un centre de tractament de Ébola a Sierra Leone. Va ser traslladat als EUA i es va sotmetre a 40 dies de tractament a la Unitat de Malalties Transmissibles greu a l’Hospital de la Universitat d’Emory. Durant la seva recuperació, és va veure que el convalescent tenia uveïtis aguda i una molt alta pressió ocular. Uveïtis? La uveïtis és una inflamació de la làmina intermitja de l’ull, que inclou l’iris i una capa de teixit que dóna suport a la retina. Aquesta inflamació provoca l’enrogiment, visió borrosa, mal als ulls i sensibilitat a la llum, i mals de cap.

Dos mesos després de la seva sortida de l’hospital, al Dr. Crozier se li feu un examen ocular complet al Centre Oftalmològic d’Emory. Un examen que va comportar l’eliminació de líquid de l’interior de l’ull – un procediment conegut com “paracentesi de la cambra anterior.” Quan es van fer proves amb aquest líquid retirat es va demostrar que tenia el virus de l’Ébola viable en l’humor aquós de l’ull inflamat….9 setmanes després que el virus havia desaparegut del seu torrent sanguini, que hagués cessat la virèmia.

Al Dr. Crozier se’l va tractar amb corticoides tòpics i altres medicaments per reduir l’alta pressió més alta en els ulls. La seva vista ha tornat a la normalitat seguint  un tractament per a la uveïtis i se li continuen fent exàmens oculars regulars.

I aquestos són casos de primer món, fàcils de seguir i de ser tractats. El que ha passat, passa i passarà als països afectats, Sierra Lleona, Guinea i Libèria, serà de ben segur molt pitjor, perque amb milers d’afectats és normal que apareguin decenes o centenars de recaigudes o complicacions més greus que les esperades. Serà un tema que caldrà tractar més extensament.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (132): Persistència ambiental d’agents patògens selectes Categoria A.

L’alliberament de patògens letals amb finalitats bioterroristes pot tenir efectes devastadors, provocant un daltabaix social amb pèrdues de vides humanes, carestia de menjar, mortalitat de ramats, i desbaratament de la economia. Aquest potencial és tan més gran quan més es coneix agent i malaltia i més fàcil de manipular o exacerbar és (per tant és màxim ara, encara que les contramesures també han avançat espectacularment).

Un agent biològic potencialment “útil” ha de ser fàcilment produïble i dispersable (aire, aigua, menjar, terres i fomites), ha de causar un efecte retardat i poc traçable (a diferència dels agents químics i de moltes toxines, l’efecte depèn de la replicació dins l’hoste, la qual cosa garanteix un retard de dies, si no setmanes, des de la dispersió a l’aparició de simptomatologies), i ha de ser prou mortal o incapacitant per suposar un repte sanitari o social de primer ordre ja que el que es cerca es generar nerviosisme o histèria, potser més que el dany directe produït.

bioterrorism signal

D’això explicat és evident que una part important de l’efecte d’un agent bioterrorista estarà lligat a la seva capacitat de persistència o viabilitat en el medi ambient en el que sigui alliberat. Alhora, la inactivació o pèrdua de viabilitat en aquestes circumstàncies  tenen a veure amb els processos de descontaminació a seguir a les àrees afectades, i a la delimitació de les mateixes. A més, a l’hora d’alliberar l’agent pot ser que es faci servir una via que no sigui “natural” permeten que el patogen entri també a l’organisme per una via no clàssica. El potencial de transmissió, doncs, estarà lligat al mètode de transport o disseminació i la persistència del patogen en el medi ambient particular en el que sigui alliberat.

No tots els agents biològics tenen potencial bioterrorista. Aquells que ho tenen, pels seus efectes intrínsecs però també pels extrínsecs (socials) se inclouen a la “Category A Select Agents” del Centre de Control de Malalties (CDC, Centers for Disease Control, en anglès). Aquest agents són els virus de la verola, l’antrax (Bacillus anthracis), la pesta (Yersinia Pestis), Franciscella tularensis (agent causal de la tularèmia) i els agents virals causants de febres hemorràgiques (febre de Lassa, febre hemorràgica de Junin, febre hemorràgica veneçolana dins la família Arenaviridae; hantavirus dins la família Bunyaviridae; febres hemorràgiques d’Ebola i Marburg a la família Filoviridae; encefalitis de Sant Louis i encefalitis Japonesa tipus B per la família Flaviviridae). Tanmateix hi ha agents que no estan a la llista que podrien ser emprats com agents bioterroristes com el SARS o el MERS Coronavirus, per exemple.

Tots els patògens esmentats poden arribar al medi ambient a través de les secrecions o excrecions d’animals o persones infectades, en alguns casos a concentracions prou elevades. Des de la seva sortida a l’exterior el patogen es veurà afectat per una sèrie de factors fora del seu control com la temperatura, l’humitat relativa, dessecació, efecte de la radiació ultravioleta. El factor clau, la temperatura; particularment pels agents que no podem replicar-se o propagar-se a l’exterior, com serien els virus, com més alta és la temperatura més progressa la inactivació, menys virus quedaran disponibles per infectar persones o animals. La inactivació durant la dessecació dels aerosols o de l’aigua en la que està l’agent, influïda a l’hora per la humitat relativa ambiental té també importància quan parlem d’aerosols o fomites.

Per poder fer comparacions els investigadors recorrem a paràmetres com T90 o T99, que podrien traduir com el temps necessari per que caigui la infectivitat un 90 o un 99% respectivament. Un 90% de caiguda d’ infectivitat, que restin 10 partícules infeccioses on inicialment havien 100, també pot expressar-se con 1 log10R (1 logaritme de reducció del títol infecciós); un 99% d’inactivació, són doncs 2 log10R. Aquestos càlculs es fan assumint en molts casos que les cinètiques de inactivacions són lineals, és a dir, si un agent té una T90 de 1 dia, la T99 serà de dos dies…i la T99,99 seria de 4 dies. Els que ens dediquen a estudiar la inactivació vírica i bacteriana sabem que no és ben bé així, però de vegades cal treballar amb la brotxa grossa, amb traç gruixut. Anem ara a donar algunes dades de persistència de patògens “letals” en diferents ambients on podrien ser dispersats…

Aerosols: Les formes vegetatives bacterianes són molt més sensibles que les espores bacterianes; de la mateixa manera els virus amb embolcall pateixen durant la formació (moltes vegades implica una liofilització, amb deshidratació prèvia) i exposició de l’aerosol la inactivació per pèrdua de contingut d’aigua i acció radiació ultravioleta. Cal comptar que del títol inicial que es liofilitza es passarà a un títol que pot ser significativament inferior; addicionalment, durant els primers minuts de l’aerosolització s’ha descrit una inactivació major que en moments posteriors. Les formes de resistència, les espores, però, poden persistir per molts mesos a l’aigua de llacs, mars, a la llet i per anys, dècades inclús, en papers o tèxtils, però també a sols i terres. Yesinia pestis presenta T90 i T99 de 30 minuts i 60 minuts respectivament a 26ºC i 50%  d’humitat relativa (HR). En funció de la HR aquestos valors canvien; per HR per damunt del 85% la supervivència és menor. Pel virus Vaccinia, un model del virus de la verola, a 22ºC i 20% HR els valor de T90 i T99 són 55 hores i 5 dies aproximadament, i a les pitjors condicions (32-33ºC) calen 9 hores per assolit T90. Per Franciscella tularensis els valors mitjans estan en un màxim de 2 hores per T90. Pels virus hemorràgics (Arenaviridae, Flaviviridae,…) a temperatures sobre els  20-25ºC els valors de T90 es mouen entre 1 i 2 hores. Sense que sigui un comportament general sembla que HR mitges o baixes (per sota 50%) afavoreixen persistència de virus i bacteris en forma aerosolitzada.

bioterrorism

Fomites:: La persistència en fomites està lligada a les pròpies característiques de la fomite, o superfícies, de la temperatura i de la HR. A tall d’exemple no són el mateix superfícies poroses com fustes, tèxtils i papers que superfícies no poroses com plàstics, acer inoxidable, alumini, vidre. Yersinia pestis manté millor la seva viabilitat en superfície poroses com el paper (a 20ºC la T90 està en 12-24 hores; si han arribat a la fomite 106 bacteris (un milió de bacteris) caldran un mínim de 6 dies, si la inactivació és lineal, per poder començar  a assumir que aquesta fomite no pot propagar la infecció). Per Franciscella, a 25ºC en metall, la T90 està entre 15 i 87 hores depenent de la HR; pels virus hemorràgics entre 1 i 2 hores i pel virus Vaccinia, T90 de 100 a 180 hores.

Aigües: Clarament el medi en el que s’han fet menys estudis; abunden però els estudis per patògens vírics i bacterianes de transmissió fecal/oral; aquests patògens de Categoria A també poden secretar-se i excretar-se i arribar a rius i llacs. A més tant Franciscella turalensis com Bacillus anthracis poden propagar-se en el medi ambient en absència d’hoste. Yersinia pestis és capaç de persistir per 16 dies en aigües, i si aquestes s’aerosolitzen poden ser infeccioses; novament la ingesta no té una gran capacitat de transmissió, ja que no és la ruta habitual de transmissió. La persistència d’espores de Bacillus anthracis és espectacular i es xifra en dècades o segles. Les formes vegetatives però tenen T90 d’uns pocs dies. Altre cop, la ruta de entrada, “massa original” dificulta molt la posterior infecció. Per virus de la família Hantavirus es precisen de 20 dies per assolir caigudes de 99,9%. Vaccinia virus té T90 de 3 a 5 dies depenent del tipus d’aigua, a temperatures de 19-23ºC.

Terres: Pels virus, els terres funcionen com les fomites i estan subjectes als mateixos agents: temperatura, HR (o activitat d’aigua). Bacillus i Franciscella poden propagar-se en condicions favorables. Y.pestis pot persistir per més de 10 mesos a sols a 4-8ºC, a terres amb un adequat contingut de matèria orgànica i humitat, i per més de 3 mesos a 20-22ºC. Les espores de Bacillus poden persistir per anys, més enllà de la nostra vida.

De tot allò mostrat es poden extreure unes poques generalitzacions:

  • Totes les dades s’han d’agafar amb prevenció; recordem que les cinètiques no són lineals, que és molt habitual una forta inactivació inicial i una lenta inactivació posterior de les partícules infeccioses restants. Si de cas les dades s’han d’agafar com valors mínims, períodes de temps mínims.
  • Sembla que l’estabilitat està promoguda en els ambients aquàtics (particularment favorables per Franciscella tularensis) i és més reduïda en els processos d’aerosolització i persistència en fomites. Com si diguéssim (sobre tot pels virus i les formes vegetatives) la dessecació és garantia raonable de reducció intensa de l’infectivitat.
  • La forma aerosol és transitòria, i “ràpidament” es diposita sobre superfícies líquides (aigües), o fomites (superfícies sòlides). D’aquests compartiments poden tornar-se a donar fenòmens d’aerosolització.
  • Els virus, però, semblen més estables en forma aerosol que les formes vegetatives bacterianes.
  • Vaccinia (model de la verola) i les espores de anthracis són els agents bioterroristes més estables a les condicions mediambientals, en forma natural, no modificada.

Poques conclusions i potser massa generals, pensareu, no?. Però és el que sovinteja a la microbiologia ambiental i més quan bona part de les dades estan classificades.

Però aquesta, aquesta és una altra història.