comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos en la Categoría: vacunació

Comentaris virus-lents (245): Raons que jo conec i entenc per vacunar-se versus SARSCoV2

Començaré fort. Si no arribem a taxes de vacunació entre el 50-70% l’efecte de les vacunes vs SARSCoV2 es veurà clarament compromès. Recordin que les vacunes no ens protegiran, el que ens protegeix és la vacunació, i com més estesa en l’espai geogràfic i grups d’edat millor. I la rapidesa amb que s’han obtingut aquestes vacunes fa malfiar alguna gent; òbviament hi ha els que no se la poden posar per estar en grups particulars on el quocient benefici/cost no és favorable (immunocompromesos per exemple, gent amb certes patologies) però també estan els a-mi-no-em-passarà-res, o els jo-no-la-necessito, jo-controlo, i després els conspiranoics, aquests ja directament estúpids.

Com és possible que hagin trigat NOMÉS 11 mesos en aprovar una vacuna? Si abans s’estaven anys, 5, 7 anys per aprovar-les, oi? Algunes coses que explicaré ara són producte de lectures, altres són fets comentats per amics/gues que treballen en aquest camp. Únicament els hi diré dues coses; el rigor en tot aquest procés ha estat el mateix de sempre; la transparència és clarament millorable, perquè potser no s’ha explicat prou ni prou bé.

 

Jo ho vaig dir en el seu moment; si les agencies reguladores independents donaven el vistiplau a una vacuna jo me la posaré, sí o sí, quan em toqui (com em poso la de la grip, sí, aquesta de la que molta gent passa). Són les mateixes agencies que regulen l’aprovació dels antibiòtics, o un anti-cancerigen. La diferència és que en aquests darrers casos, “de perduts al riu”, ja que volem tractar problemes. Per contra, amb les vacunes estem tractant amb una eina pre-exposició al patogen, que s’administra a les persones sanes, i llavors, com som molt filiprims, tolerem poc qualsevol efecte secundari, quan ens pot salvar la vida tant o més que un antibiòtic o un anti-cancerigen.

Molt bé, però, per què tenim vacunes administrables en 1 any des de l’emergència del patogen, SARSCoV2?

Primer, la tecnologia del mRNA NO és nova. Poden veure… https://www.nature.com/articles/nrd.2017.243. I havia tingut ja un recorregut en el camp dels tractaments anti-cancerigen https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4668311/ o https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4514038/ com un cas específic. Estem parlant del 2014 i 2015. El que necessitava era un impuls, i dissortadament o per sort, tota moneda té dues cares, SARSCoV2 l’ha donat.

Segon, per les vacunes no basades en el mRNA, tampoc es partia de zero perquè des de fa molts anys hi havia grups de recerca treballant en vacunes per a virus semblants (Ebola, pel que tenim vacuna des de 2018, la #ervebo de Merck; MERS per la que no tenim encara però sí s’ha treballat molt en diverses plataformes; aquí el centre on treballo, CReSA té una gran experiència i és del 3 centres al món on es poden fer els estudis amb model animal, etc.).

Tercer, alguns projectes amb altres coronavirus havien arribat a assajos de fase clínica 1, i això també s’ha aprofitat.

Quart, s’ha invertit una quantitat de diners que fa feredat (com de diferent ens aniria si es gastessin habitualment en això i no en tancs, o submarins que no suren, etc.), i els diners, ja ho saben, fa anar tot molt més ràpid. Però quan t’hi va la pell suposo que tots estarem d’acord que no és mala inversió.

Cinquè, la recerca s’ha llegit en temps real; els pre-prints han volat i el coneixement s’ha compartit immediatament; els revisors han revisat com si no hi haguessin nits; això ha provocat cert soroll de fons i un biaix mediàtic, ocasionalment tremendista, però és indubtablement positiu i accelerador.

Sisè, s’han solapat fases clíniques, i altre cop aquí, podríem queixar-nos perquè NO s’havia fet abans!! No s’esperava a les dades d’una fase per començar l’altre, és un risc però si el risc te’l cobreixen, i sempre que tinguis una base de coneixement coherent no és un tret a les fosques, possiblement podràs aprofitar tot el cos de dades generat.

Setè, els assajos clínics de fase 3 han reclutat desenes de milers de persones en temps rècord, i no solament perquè la pandèmia era rampant (saben que uns dels problemes d’acabar de desenvolupar i provar la vacuna de ebola era que MAI aconseguien provar-la en un grup prou gran de persones? va tenir que venir l’enorme brot de ebola a Sierra Lleona, Guinea i Libèria, al 2014-16 amb 29.000 infectats per poder-la provar, i el brot a República Democràtica del Congo, del 2018 al 2020 va permetre ja la seva aprovació) sinó perquè tots els comitès i acords entre les empreses que executaven els assajos clínics no trigaven mesos si no dies en formalitzar-se. CoVID19 ha tingut total prioritat i de fet la resta d’assajos d’altre medicaments per altres malalties han quedat molt frenats, que no aturats.

Vuitè, les agencies reguladores han prioritzat tot el que tenia a veure amb avaluació continuada, reduint al mínim els temps d’espera; diguem que han desvestit tota la burocràcia i s’han quedat en allò essencial i realment necessari que és l’avaluació de les etapes sense saltar-se’n cap. Altre cop la pregunta aquí és, i per què NO abans? Fem-ho bé i ràpid, si hem pogut un cop.

Novè, s’ha produït la vacuna a risc, un concepte molt capitalista però amb la xarxa de seguretat dels governs. Els governs han decidit invertir com a socis capitalistes en una empresa arriscada; com els que noliejaven naus per comerciar, fa uns segles, quan la probabilitat que aquestes naus tornessin era baixa. S’ha produït les formulacions, una de les quals es comença a administrar avui fora dels grups d’assajos clínics, sense saber si eren efectives, només se sabia que eren prou segures. Això permetrà administrar milions de dosis les primeres setmanes perquè ja han estat produïdes. Però, compte, la producció i la logística que ens espera aquest 2021 serà diabòlica i jo no crec que s’acompleixi l’escenari optimista de milers de milions de dosis a finals de 2021. Per això, si li toca, posi-se-la.

Desè, les agencies reguladores, i els governs han fet una valoració de la relació cost benefici, que també ha de fer vostè. Que és millor, més de 15 mil morts a Catalunya, i més de 70 mil morts a Espanya i mantenim “impasible el ademan” i no es posen la vacuna o posar-se la vacuna i que en un de cada 100.000 o 1.000.000 casos tinguem un efecte advers?. Ja no parlo de una mica de maldecap, dolor en el punt d’administració, unes dècimes de febre o malestar general si no una cosa més greu. A l’altre costat de la balança, i assumint que #SARSCoV2 deixat al seu aire ens infectarà gairebé a tots en algun moment, comptin un 3% d’hospitalitzats i al voltant d’un 1% de mortalitat. Això a Catalunya serien 77.000 persones. Si vostè coneix a més de 100 persones, i deixem campar a #SARSCoV2, una d’elles, com a mínim, morirà de CoVID19.

Jo si tinc una eina, l’empro. I demano a la gent que l’empri amb mi. Quants més l’emprem més poderosa serà la eina i els seus efectes.

Clar que això també es podria aplicar al tests ràpids; però aquesta, aquesta és tota una altra història.

Comentaris virus-lents (243): El primer de la fila, quan em toqui.

Faré un spoiler directe…si a partir d’aquí ja els hi ve mandra no els caldrà continuar llegint. A la pregunta, I amb la vacuna de la CoVID19 tu que faràs, la meva resposta serà “El primer de la fila, quan em toqui”.

A tuiter, fa uns dies vaig fer una petita enquesta (veure https://twitter.com/XavierAbadMdG/status/1330923824280440834?s=20). Es bo veure respostes i argumentaris. Els resultats a la pregunta

“Al març 2021 hi ha vacuna vs #SARSCoV2 disponible i aprovada, i estem en onada incidència #CoVID19…altre cop. Li ofereixen posar-se-la. Què decideix?”

Sí, sense dubte                  53%

No, de cap manera            10%

Sí, però a la tardor           14%

No encara. 2022?             22%

Això em permet algunes reflexions i comentaris…

El criteri més important de les vacunes és la seva seguretat; quan sap que una vacuna l’administrarà vostè a 100.000 persones, tenir efectes adversos greus en el 0,01% dels vacunats (10 persones) podria ser tolerable. Quan vostè sap que caldrà vacunar a 1.000 milions de persones això suposa 100.000 persones en aquest grup d’efectes adversos; és el mateix però no és igual.

A l’enquesta, tenim un petit percentatge (10%) que no se la posarà de cap manera i en bona mesura aquesta serà la raó. Decisió personal però basada en una premissa errònia.

Aquestes vacunes, un cop aprovat els seus dossiers seran tan segures com les que han seguit una guia més clàssica (i més llarga). Les fases d’assajos s’han complert, totes, la 1, la 2, i la 3, amb una “n” (individus enrolats) a cada fase més que suficient (de desenes, centenars i desenes de milers, respectivament), i amb dissenys coherents i ja disponibles en obert. Que la epidèmia estigués en un punt àlgid ha ajudat també perquè per tenir resultats i diferencies significatives entre el “braç” vacunat i el que no, placebo, cal tenir casos, molts casos. S’ha anat molt ràpid, sí, però MAI s’havien abocat tants diners, i s’havien aprofitant coneixements i estructures prèvies com ara, i MAI la burocràcia havia estat tant flexible (possiblement a expenses d’aparcar altres dossiers i carpetes). Per tant les vacunes seran tan segures com altres a nivell de registre, altra cosa és la percepció que ha generat la rapidesa i algunes comparacions odioses (Ebola, VIH, etc.).  I això és el que representaria el 36% agregat dels que es vacunarien a la tardor o al 2022. Volen donar temps a les vacunes per que demostrin la seva eficàcia en el terreny i donar temps a que es manifestin efectes adversos de llarga durada. Això és una plena fase 4, que s’aplicarà a totes les vacunes que surtin i que es pot considerar com una farmaco-vigilància; les vacunes estan sota la lupa sempre.

Què faré jo? Em vacunaré sense dubte, quan em toqui o em convoquin (estant exposat a SARSCoV2 al centre de treball potser no seré el darrer col·lectiu). Però potser acabo coincidint amb la gent que diu que es vacunarà a la tardor… perquè el procés serà complex i lent.

Mentre tant, no facin gaire cas als venedors de fum que anuncien vacunacions en setmanes i massives, de milions de persones; el repte logístic que ens ve és enorme. La vacunació necessita, demana, temps.

Però bé, ens vacunarem, els que es vulguin vacunar perquè la vacunació és voluntària, una cosa molt diferent és que realment sigui una opció això de no vacunar-se. Però… amb quina? Òbviament, crec que si els dic que no podrem escollir ja ho tenen coll avall; ens vacunarem amb la que prescrigui el Departament de Salut a on vivim. Però, plantejada la pregunta com si fóssim lliures… “I als que contesten que sí es vacunarien vs #SARSCoV2, quina preferirien amb el que saben o han escoltat?.” (veure a … https://twitter.com/XavierAbadMdG/status/1330927053793845250?s=20). Els resultats foren…

Pfizer/Moderna (mRNA)              22%

Oxford-Astrazeneca                       39%

Una de virus inactivat                    15%

Totes seran prou bones                24%

I això em permet fer alguns comentaris i recordatoris…. jo seria del grup del 24% (que no és majoritari). La majoria relativa opta per la vacuna de Oxford, la #ChAdOx1nCoV19. Potser perquè va ser la més mediàtica en els seus inicis, de fet és una vacuna vectoritzada no replicativa, una tecnologia “nova” que l’únic exemple semblant que tindria comercialment seria la vacuna vs #ebola, la #ervebo de #Merck. Hi ha un altre desenvolupament, xinés, a càrrec de Cansino i basada en Adenovirus 5 (ad5) humà. Jo me la posaria, la de Oxford, vull dir (la basada en Ad5 probablement fracassarà) i de fet és probable que sigui la que li toqui a la majoria ja que és, amb diferència, la que té l’estoc fabricat real més alt (a finals d’any 2020 es parla de 2000 milions de dosis), i la de mes fàcil logística (la més barata, i de dues dosis, però es pot conservar refrigerada).

Les vacunes basades en mARN (la BNT162b2 de Pfizer BioNTech i la mRNA1273 de Moderna) no s’ha fet servir mai, NO provocaran, de cap manera, cap mena de modificació en el nostre genoma (ho sento però això és una absurditat, IMHO); per mi el dubte rau no tant en que generin resposta si no en la durada de la mateixa. I en la complicació logística que suposarà per Pfizer assegurar una distribució i conservació a -75ºC. Ara mateix no crec que massa gent a Catalunya s’acabi vacunant amb aquesta vacuna.

I la vacuna de virus inactivat també me la posaria… seria l’elecció dels que es volen vacunar a la manera clàssica, amb un virus inactivat, potser l’estratègia més segura (però en els processos d’inactivació vírica també es poden donar errades). Dissortadament per ells i elles (i per mi) les vacunes inactivades semblen circumscrites a empreses xineses (Sinovac, Sinopharm, Wuhan Institute of Biological Products)i encara estan en algun lloc entre la fase 2 i la fase 3. I no crec que surtin del mercat xinés, que probablement les absorbirà. En tot cas, si està aprovada, per mi serien intercanviables.

Clar que estar aprovada per la FDA (agencia americana) o la EMEA (agencia europea) és una cosa, i la mateixa aprovació per part de l’agència russa o xinesa una altra. És el mateix però no és ben bé igual.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (241): SARSCoV2 ens re-infectarà? Probablement sí.

M’he tornat a llegir l’article … La reinfecció pot no ser excepcional, però provocaria menys símptomes.  que es pot trobar a l’enllaç https://www.ara.cat/societat/reinfeccio-excepcional-provocaria-menys-simptomes-coronavirus-covid-19-recerca_0_2530547007.html i encara li podem treure una mica més de suc.

Ja he dit en un enfilall anterior (veure el meu TL a Twitter) que les reinfeccions seran normals, de fet seran la norma. Els altres coronavirus, com 229E o OC43 que són alfacoronavirus ho fan; SARSCoV2, que és betacoronavirus, probablement ho farà, també com HKU1 o NL63. Però reinfecció no vol dir clínica, tenir simptomatologia clara, i això és el que no queda clar a l’article.

Ens re-infectarem? Sí. Tindrem clínica greu? Probablement NO, però amb molts condicionants. Si ha passat massa temps de la 1a infecció, si la 1a. infecció fou asimptomàtica o molt benigne, si el nostre estat immunològic ha canviat no podem garantir que no tinguem una versió greu de la CoVID19. I com molt bé apunta en Clotet ens deixem la virologia ambiental sempre arraconada; la pressió d’infecció continuada i alta pot desbordar el sistema immune. Els “virus ambientals” importen i la pressió diària (aquí la distància i l’ús de la mascareta redueixen la captació o entrada) és como la gota d’una aixeta mal tancada.

Exemple de reinfecció? Anem als clàssics. Callow et al.,1990… The time course of the immune response to experimental coronavirus infection of man. A l’enllaç https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2271881/ Es tracta d’una infecció experimental de 15 voluntaris humans amb coronavirus 229E. Vuit d’ells, els que tenien títols d’anticossos més baixos, excretaren virus i mostraren símptomes de refredat. Generaren anticossos, que s’havien gairebé esvaït un any després. Es tornà a inocular els voluntaris amb la mateixa dosi. TOTS tornaren a excretar virus, si bé en menys quantitat i per un període més curt. Més benigne, sí, però encara excretaven i eventualment transmetien (això no ho prova l’article).

A això cal que sumem que cap de les vacunes q s’estan desenvolupant serien esterilitzants; els vacunats tindran, amb una eficiència variable (es parla del 50%), menys símptomes i més bon pronòstic però seguiran excretant SARSCoV2, en menor quantitat i període de temps. Un exemple el tenim a la vacuna d’Oxford, la ChAdOx1-nCoV19, que en els experiments en model animal mico ja va descriure anul·lació de simptomatologia però recuperació de virus infecciós en aparell respiratori pels que fa als animals vacunats. Per tant reduir excreció en quantitat i temps és una fita però no LA fita… com a mínim en aquesta primera tongada de vacunes.

Per acabar, que es fa llarg, el títol més adequat de l’article, IMHO, hauria de ser “La reinfecció pot ser la norma, però provocaria menys símptomes.. probablement” i no “La reinfecció pot no ser excepcional, però provocaria menys símptomes.” 79 caràcters vs 70 caràcters.  

Però tot es veu en el marc de les nostres finestres mentals, i cadascun té la seva.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (239): La resposta al SARSCoV2? L’Emmental, benvolgut Watson.

 

Si vostès tallen una llesca de formatge Emmental trobaran alguns forats; si van fent llesques successives del mateix formatge veuran com alguns forats desapareixen si bé altres es generen en altres punts de la llesca per desaparèixer a les següents llesques, i així successivament. Un exemple potser massa bàsic i gastronòmic (algun formatger a la sala per donar-me un formatge català equivalent?) però molt gràfic per explicar la nostra resposta global a la CoVID19. Perquè la nostra resposta és multicapa: accions individuals responsables, confinaments parcials o generals, restriccions de circulació, rastrejos, tests ràpids, proves diagnòstiques, assistència hospitalària, vacunes, tractaments post-exposició…tractaments de les seqüeles d’aquells infectats (no afecta a la transmissió però és un deure col·lectiu). Cadascuna d’aquestes accions és una capa del nostre formatge. TOTES tenen forats, TOTES són fal·libles per si soles. TOTES juntes i ben gestionades són un laberint gairebé impenetrable (crec) per #SARSCoV2… però anem a discutir-les una mica més.

 

Accions individuals responsables; per definició són accions d’abast curt que tenen la potencia de la agregació. Generar distància, dur mascareta, rentar-se freqüentment les mans protegeixen a la gent propera o amb aquella que interactuem. Tenen l’inconvenient que ha de néixer d’un convenciment personal; les mesures de coerció funcionen però mai absolutament i a banda les accions (per exemple dur mascaretes mal posades, no rentar-se bé les mans, ser creatius amb això de la distància) no són tot o res, si no un continu d’aproximacions personals, algunes (moltes) incorrectes. Forats.

 

Confinament parcials o generals i restriccions de circulació. Les mesures socials coercitives com són els confinaments globals (un país) o parcials (territoris, comarques, municipis) són les mesures que hom aplica quan està desbordat o no té altres mesures que plantejar. Són mesures medievals que actuen sobre el global de les persones d’una zona per, evitant el seu moviment, reduir la circulació del virus…però el virus continuarà allà quan s’aixequin les mesures (bé que ho estan veient) i en funció de com es desconfini (velocitat, sectors, etc.) tornarà a agafar velocitats exponencials. Són mesures que no ataquen la base del problema però que compren temps per descongestionar el sistema sanitari, per exemple. Per contra, malmeten l’activitat econòmica i això té i tindrà conseqüència a llarg termini.

 

Rastrejos. Ja està més que comentat que SARSCoV2 té una R0 entre 2 i 3 (recordin, és una mitjana, tenim també els episodis de superdisseminació); per tant cada infectat pot potencialment infectar 2 o 3 persones, que, en principi, seran persones properes amb les que haig tingut un tracte continuat i sense distància. L’inconvenient és que, a diferencia del SARSCoV1 que només transmetia quan la persona mostrava una clínica evident (i que per tant era fàcilment aïllable), en el cas de SARSCoV2 hi ha transmissió abans de la manifestació de clínica (1 o 2 dies abans) i a banda, hi ha un cert percentatge de asimptomàtics o paucisimptomàtics, que fan tot molt més complicat. Seguir contactes des de que està un malalt té una complicació; decidir des de quan abans de la clínica has d’incloure contactes, i considerar-los de risc, és una altra. Però el seguiment de contactes amb totes les seves mancances (forats) és important; vindria ser practicar la microcirurgia venint de la cirurgia (destralera) del camp de batalla que és el confinament general o territorial; no confinem col·lectius, sinó persones de risc en contacte amb un infectat previ. Per definició són mesures que tenen menys impacte econòmic però requereix un petit exèrcit de rastrejadors, i la implicació de les persones específiques a les que es demana confinar-se. Cadascun d’aquests ítems té forats però sempre serà millor que el gran forat de la seva absència o la seva escassetat.

 

Test ràpids i proves diagnòstiques. Test ràpids, resultat gairebé immediat, en qüestió de minuts però relativament pocs sensibles i no extremadament específics. Forats. Proves diagnòstiques moleculars; relativament ràpides però menys esteses (fins fa no massa) són molt més especifiques i sensibles; forats pel que fa a la rapidesa en la comunicació (no serveix de gaire una prova diagnòstica si es comuniquen el resultats als 4 dies (allò ideal seria en les primeres 24 hores), però fins i tot amb aquesta rapidesa la prova ens informa del nostre estat en el moment que ens prengueren la mostra, ens podem haver infectat just després. Proves diagnòstiques serològiques, per detecció d’anticossos; més lentes que les PCR també són prou especifiques i sensibles però només ens informen de la immunitat humoral, no de la immunitat cel·lular (que requereix tècniques més lentes i complicades); per contra sí que es donen informació històrica a data de mostra; ens assenyala si hem estat en contacte amb el virus i hem desenvolupat resposta immune; però si aquesta va ser fa 4 o 5 o 6 mesos abans potser el nostre nivell d’anticossos ha baixat per sota del nivell de detecció de la tècnica. Més forats.

 

Assistència hospitalària. El virus NO ha canviat però l’assistència hospitalària sí. Ja ho vaig comentar fa mesos. El virus ara mateix no ha mutat cap una menor virulència o transmissibilitat, pensar que SARSCoV2 s’acabarà atenuant és una especulació, un wishful thinking, però tampoc està remant en a la direcció contrària); continua sent bàsicament el mateix però qui SÍ ha aprés és el sistema; a força de rebre casos (cada cas és un problema) i de treure lliçons i dades de cada problema ara se sap més bé que fer, es fa abans, i de vegades es prenen mesures preveient situacions futures en base a històrics de casos previs. Això, a més, s’ajunta amb la disponibilitat creixent de tractaments post-exposició (veure més endavant). L’assistència hospitalària té forats (i alguns són culpa nostra, de les nostres prioritats errònies) però està clar que alguns d’aquests forats han minvat o fins i tot desaparegut. Però tot sistema té un límit, i aquest és el gran forat que hem albirat (abril 2020) però pel que no s’ha caigut encara.

 

Vacunes. Explicitades des de bon començament com LA solució, es faran esperar més del que es va publicitar. Encara hi ha gent que diu que estarà disponible abans que acabi l’any; la OMS va dir que en un escenari optimista estaria disponible en 18 mesos (això ens envia al segon semestre del 2021). Ja coneixen la meva opinió; una vacuna raonablement segura i raonablement efectiva que estigui logísticament prou distribuïda i sigui aplicable no l’espero fins 2022, anant bé. En qualsevol cas les vacunes (perquè possiblement tindrem més d’una) no conferiran una protecció total (esterilitzant), potser només tenen una eficàcia del 50-60%; no es podran administrar a tots els col·lectius (com també passa a altres vacunes, en aquest cas fins i tot més ja que en anar de presa les proves de seguretat han estat les justes); potser caldrà escollir col·lectius a vacunar, potser primer el personal de sector sanitari per mantenir segura la barrera de defensa? són una part petita de la població, no tindran impacte en la corba d’infecció però sí ho farà la seva tasca; o podem mirar de vacunar al segment d’edat per sobre dels 60 o 65 anys? amb aquesta aproximació segur reduiríem les taxes de mortalitat; però sí realment tinguéssim disponibilitat i volguéssim reduir al màxim la transmissió caldria vacunar la gent entre 20 i 40 anys; les vacunes poden tenir restriccions logístiques, o estocs parcialment embargats pels països productors; no sabem si caldran dues dosis (un booster) i això seria una complicació logística; no sabem l’abast de la immunitat conferida. Més forats. Però fins i tot una vacuna imperfecta, que faci a SARSCoV2 més difícil circular, en trobar-se més gent protegida, seria útil ja que alentiria la seva propagació, i indirectament facilitaria el treball dels rastrejadors, el seguiment i el confinament dels casos. I per cert, treguin-se del cap que erradicarem aquest virus; potser alguns països l’eliminaran, però no l’erradicarem globalment, per la qual cosa aquest països patiran re-introduccions que tindran que tornar a gestionar. Només ha passat amb la verola, i amb el SARSCoV1, està a punt de passar amb el poliovirus, no passarà amb SARSCoV2; s’ha escampat massa i ara mateix no veig quan deixaran d’haver bosses de població susceptibles.

 

Tractaments post-exposició. Tothom coneix el cas de la hidroxicloroquina. Un fracàs. Un altre forat. Però ja s’han trobat i es trobaran molècules que tindran cert efecte protector sobre els casos greus o reservats dels infectats per SARSCoV2. Qualsevol medicament que eviti entrada a la UCI o que escurci l’estada a la mateixa (remdesivir, que va fracassar per Ebola però que aquí a trobat una segona oportunitat; la dexametasona, un corticoesteroide amb propietats antiinflamatòries que, sembla, redueix 1/3 la mortalitat de pacients amb ventilació assistida i 1/5 part la mortalitat d’aquells requerint oxigeno teràpia però sense cap benefici per la resta de pacients; els preparats de sèrum hiperimmune de Grifols a partir de plasma de infectats guarits, encara pendent d’assaigs, etc.) és un forat menys perquè desestresa el sistema sanitari en el seu extrem, i farà baixar la taxa de mortalitat. Els guanys es poden considerar residuals però són forats petits que també tanquem.

 

En resum, totes les capes tenen forats; alguns forats podran fer-se més petits en el temps (més responsabilitat individual; vacunes més efectives i segures i millor distribuïdes; més i millors tractaments post-exposició, més quantitat i més “qualitat”, i alguns desapareixeran però el nostre formatge continuarà foradat. El que caldrà evitar és que els forats coincideixin gaire i permetin al virus travessar, percolar, totes les capes, donar-li una trajectòria d’oportunitat, perquè això, gràficament, voldrà dir una mort més.

 

SARS portada EID

De les seqüeles i del tot el que impliquen els grans números en els que s’està movent el SARSCoV2 parlarem en una propera entrada.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

De fet aquest model, que pot semblar simplista, l’apliquem en avaluació de riscos, també biològics, i és un model que ja té els seus anys (al voltant de 30 anys) i es deu a James Reason. Es pot consultar.. «Human error: models and management». British Medical Journal 320 (7237): 768-770. PMC 1117770. PMID 10720363. doi:10.1136/bmj.320.7237.768.

Comentaris virus-lents (238): La vacuna contra la CoVID19 no serà cap Grial… únic.

 

És evident que en un horitzó a curt termini (pels optimistes) a mitja termini (pels realistes, que no monàrquics), o sense terminis (pels pessimistes) hom espera que apareguin una o més vacunes que tinguin efecte sobre el SARSCoV2 que causa la CoVID19. Però una pregunta que no ens estem fent (o que no sento gaire) és…i com seran aquestes vacunes? Com la vacuna de la grip, que té eficiències que oscil·len entre el 40 i el 60%? O seran vacunes esterilitzants, que ens faran realment i llargament immunes, com la del xarampió (us recordo que és vacuna de doble dosi) que protegeix de forma gairebé completa?

Epp, he dit gairebé, eh!! http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.17.1800529

 

A l’imaginari popular una vacuna ve a ser l’arma definitiva, però des de sempre ha distat molt de ser això. Idealment una vacuna hauria de prevenir fins i tot el desenvolupament de la infecció més enllà d’una etapa molt inicial, i molt abans de la manifestació clínica, induint allò que s’anomenaria una immunitat esterilitzant. Però més aviat sembla que els desenvolupaments que s’estan coneixent dels candidats vacunals públics, pel que fa a SARSCoV2, semblen apuntar a que no podran detenir totalment la infecció, com a molt l’acantonaran a l’aparell respiratori superior, i conseqüentment podrien no aturar la transmissió de persones infectades a d’altres, a través de l’estossec o l’esternut.

 

És a dir, anirem a vacunes que reduirien la càrrega viral, o que contribueixin intensament a la mitigació de la severitat dels símptomes (incrementant la taxa de supervivència amb tota seguretat). Vindrien a ser vacunes que permetrien passar d’estats pneumònics a refredats intensos, que restringirien al virus SARSCoV2 a generar patologia a les vies respiratòries superiors.

 

Com exemple, les dades de la vacuna (contenint informació del gen de la proteïna de l’espícula de SARSCoV2 vectoritzada per un adenovirus de mico) assajada amb macacos per un grup de recerca de la Universitat d’Oxford, (veure enllaç, encara no revisat per parells a… https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.05.13.093195v1) que demostra la generació d’anticossos, a més neutralitzants (experiment massa curt perquè no s’ha pogut establir la seva durada en el llarg termini)…però, ai las, els macacos, encara que “protegits”, sense mostrar pneumònia, presentaren títols vírics infecciosos a les seves vies respiratòries superiors. S’ha de dir, però, que l’inòcul que es va emprar estava en la franja alta, unes concentracions poc “ambientals”. Per tant virus a les vies respiratòries superiors, vol dir virus en exsudats o microgotes, virus disponibles per sortir, virus disponibles per fer una nova ronda.

 

De fet, també a les poques dades mostrades aquesta setmana per Moderna (veure entre altres… https://theconversation.com/what-the-phase-1-trials-of-the-first-covid-19-vaccine-really-mean-139020), que parla d’anticossos neutralitzants en alguns voluntaris, li falta la dada crítica, impossible d’obtenir en un assaig de fase I;… aquests anticossos neutralitzants blocaran la propagació del virus a les vies respiratòries superiors?

 

Hi ha un altre obstacle…a la natura, els coronavirus no generen immunitat permanent. M’han sentit dir (escriure) que els coronavirus coneguts, que afecten humans, com són 229E, OC43, NL63 i HKU1 però també altres virus que causen refredats, no generen immunitat PERMANENT, de per vida, si no que aquesta es pot comptar en molts mesos o pocs anys. Poden veure també… https://www.sciencedirect.com/topics/immunology-and-microbiology/human-coronavirus-229e i especialment https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2170159/?dopt=Abstract. Serem capaços de forcar la mà a la natura, a on ens ha portat l’evolució? Jo crec que no.

 

I ara es té presa, per tant és més que possible que s’estigui aplicant la frase “el que és millor es enemic del que és bo”. Les vacunes de primera generació front SARSCoV2 donaran pas a, més que possiblement, vacunes de segona generació més refinades i més efectives, o protectores, d’aquí uns anys, si el virus les demana. Però ara tocarà ser realista (altre cop); si podem protegir de la malaltia greu als col·lectius vulnerables (i per això cal que sigui MOLT segura) i al personal sanitari haurien de dir que hem fet cim. El primer.

 

No cometem un nou però vell error, de comunicació. La gent ha de saber que NO tindrem una vacuna perfecta en anys…al màxim que podem aspirar és tenir unes vacunes acceptables (amb sort més d’una) en uns pocs anys. Però que caldrà posar-se-la. Si la percepció que s’instal·la és la que jo veig en la gent pel que fa la vacuna de la grip potser, potser alguns beuran oli. Perquè cerquen la seva protecció (la pròpia, l’egoisme de no tenir cap símptoma si te la poses) sense tenir en compte la prevenció d’altres infeccions que no veuen i que no es produeixen gràcies a ella.

 

Així doncs, no previndrem TOTES les infeccions, ara mateix aniríem a prevenir les malalties greus. I no prevenint totes les infeccions entrarem novament en un escenari de consecució de immunitat grupal per circulació continuada però de baix nivell del virus, que ajudaria a mantenir els nivells d’immunitat de la població ja vacunada parcialment; i que podrien permetre que els efectes d’un sola vacunació s’allarguessin en el temps. Però això no treu d’enrolar en la vacunació “obligatòria” els col·lectius vulnerables, o de risc.

 

I compte, que no estem dient res de la immunitat cel·lular, encara poc estudiada i de la immunitat innata. I de la possibilitat, que jo no puc descartar encara, que una fracció de la població que no ha sero-convertit sí hagi tingut contacte amb SARSCoV2 però que l’hagi “netejat” abans de generar cap resposta/senyal identificable, per exemple perquè sí tinguem certa protecció creuada com a resultat d’infeccions prèvies.

 

SARS portada EID

 

Però potser tota aquesta és una explicació ad hoc auto-feta perquè veig (veiem) el raïm de la protecció total massa lluny i ens diem a nosaltres mateixos que està massa verd. I que no assolir un bloqueig de la transmissió ens obligarà a vacunar a molta, moooolta gent per assolir una immunitat grupal significativa.

 

Massa poc temps que hi estem, estan; masses urgències.

 

Però aquesta, aquesta és tota una altra història.

Comentaris virus-lents (225): Infeccions laboratorials, només cal una esquerda; verola al Regne Unit (1978).

 

L’eradicació de la verola va ser oficialitzada per la Organització Mundial de la Salut (OMS) en 1980. De fet ja va estar a punt de declarar-la uns anys abans, el darrer infectat per variola minor va ser a Somàlia el 1977, però no va poder per un episodi inesperat, i no en un àrea molt aïllada o remota, si no en el bell mig de Gran Bretanya.

 

smallpox eradication-WHO magazine

 

Un brot de verola del 1978 al Regne Unit va causar la mort de Janet Parker, fotògrafa mèdica de 40 anys, que treballava al departament d’Anatomia de la Universitat de Birmingham; va ser la darrera persona en morir infectada per verola.

 

La investigació posterior (anomenada Shooter, el cognom del microbiòleg que l’encapçalava), va establir que la fotògrafa va ser exposada accidentalment a una soca del virus de la verola que s’havia cultivat en un laboratori de investigació, que es trobava a la planta inferior al seu lloc de treball (una cambra fosca), a la Escola de Medicina de la Universitat de Birmingham. El laboratori formava part del Departament de Microbiologia, el cap del qual era el viròleg Henry Bedson (reteniu aquest nom).

 

L’informe Shooter (es pot consultar a https://biotech.law.lsu.edu/blaw/bt/smallpox/refs/report_1978_london.pdf) conclogué que Parker es va infectar amb al soca Abid del virus de la verola  (el nom del nen paquistanès de 3 anys del que es va aïllar originalment), amb la que es treballà al laboratori els dies 24 i 25 de juliol, i que es va infectar al seu lloc de treball, apuntant tres vies possibles: la transmissió aèria; el contacte personal; o el contacte amb superfícies (fomites) o aparells contaminats, encara que apostava per la primera. El dia 25 de juliol, Parker havia passat moltes hores a la habitació just a sobre del laboratori fent gestions d’arxiu fotogràfic.

 

Tanmateix no ha quedat esclarit REALMENT la via de transmissió ja que si bé la investigació inicial abonava que hauria circulat per conductes de ventilació amb manteniment deficient, per tant transmissió aèria, posteriorment investigadors independents consideraren aquesta teoria com molt poc probable o gairebé impossible. Per tant NO sabem com es va transmetre.

 

En aquella època encara es feia investigació amb el virus de la verola; de fet a l’esmentat laboratori es treballava amb whitepox viruses, que la OMS considerava una amenaça pel seu programa d’eradicació de la verola. Aquest laboratori no havia superat l’auditoria feta el 1977 per la mateixa OMS per esdevenir centre col·laborador de la OMS per aquesta malaltia, oficiosament per mancances en bioseguretat i per l’interès de la OMS de reduir al mínim el nombre de centres que manipulessin el virus viu.

 

La gestió del laboratori no era modèlica… L’informe Shooter va comprovar que el Grup Consultiu de Patògens Perillosos havia inspeccionat dues vegades el laboratori, i encara que les seves instal·lacions estaven clarament per sota dels estàndards legals en aquell moment, havien permès que continués operatiu. No se’ls pot culpar només a ells, ja que els inspectors de la OMS també havien informat al cap, en Bedson, que les instal·lacions físiques dels laboratoris NO complien, però només van demanar alguns canvis procedimentals i no advocaren pel tancament. A més Bedson ocultà a la OMS que el treball en el seu laboratori s’havia incrementat substancialment (els inspectors creien que des de 1973 estava reduint activitat i tancant experiments) davant la possibilitat que el laboratori acabés sent tancat. A banda, part del personal del laboratori no havia rebut formació específica en el patogen i encara que la infectada havia estat vacunada en el passat, hagués calgut una re-vacunació més recent per protegir-la de la verola. Òbviament la Universitat de Birmingham no va estar d’acord amb les conclusions de l’informe.

 

I quina va ser la cronologia? L’11 d’agost de 1978, Parker (que havia estat vacunada contra la verola el 1966, però no amb posterioritat), va presentar un quadre de mal de cap i dolors musculars. Va desenvolupar una erupció benigna, atribuïda inicialment a varicel·la. Poc més d’una setmana després va ser ingressada hospitalàriament i se li va diagnosticar infecció per la verola més greu, Variola major.

 

Amb el diagnòstic se la va traslladar a un hospital d’aïllament, i tots els contactes (pares, marit, conductor de l’ambulància, coneguts) van ser aïllats i posats en quarantena; de fets els pares van ser aïllats al mateix hospital que Janet, poc després. El dia 21 es confirmà el diagnòstic inicial per microscòpia electrònica del líquid vesicular de les pústules de la malalta, a càrrec de Henry Bedson, el cap del laboratori de la verola i “focus” de la infecció. Janet morí per infecció de verola l’11 de setembre de 1978, fa 41 anys.

 

La gestió del cos va ser problemàtica també; només apuntar que el cos va ser incinerat davant el temor que el virus passes al terra en cas de ser enterrada; el furgó mortuori que contenia el taüt va anar escortat per cotxes policials sense distintiu cap al crematori, que aquell dia només rebé aquell cos i que va ser completament descontaminat després.

 

Com a conseqüències colaterals, més de 500 persones van ser vacunades contra la verola per haver estat en contacte amb Janet Parker; la majoria d’aquestes 500 persones van ser sotmeses a quarantena domiciliaria durant dues setmanes, a partir del 28 d’agost. A finals d’agost, funcionaris sanitaris fumigaren (formaldehid) la casa i el cotxe de Janet Parker.

 

La mare de Parker contragué verola el 7 de setembre, tot i estar vacunada contra la malaltia el 24 d’agost, però el seu cas va ser qualificat de “molt menor” i posteriorment va ser declarada lliure d’infecció i donada d’alta de l’hospital el 22 de setembre. No es produïren més casos. El dia 10 d’octubre s’aixecaren les darreres quarantenes. Birmingham va ser declarat oficialment lliure de verola el 16 d’octubre.

 

Més d’un any després, a l’octubre de 1979, les autoritats de la universitat van fumigar l’ala est de la Escola Mèdica, el focus de la infecció. La zona de l’hospital Catherine-de-Barnes, on havia mort Parker, va quedar tancada per 5 anys des de la seva mort, contenint aïllat tot el mobiliari i equipament.

 

El brot de verola produí finalment tres morts; la de Janet Parker, la del seu pare que va morir per aturada cardíaca després de visitar la seva filla el 5 de setembre (no es practicà autòpsia per possible infecció pel virus) i la de Henry Bedson, el cap del departament de microbiologia de l’Escola Mèdica de Birmingham, i cap de turc mediàtic, que es va tallar la gola al cobert del seu jardí, mentre es trobava en quarantena a casa seva, el dia següent, 6 de setembre, morint dies després.

 

Com a resultes de l’incident, totes les existències conegudes de verola (aiii las, mireu aquest enllaç https://comentarisviruslents.org/2014/07/14/comentaris-virus-lents-19-verola-papa-papa-mira-el-que-guardava-lavi-a-les-golfes/, a saber-ne quanta més hi ha descontrolada) van ser destruïdes o transferides a un dels dos laboratoris de referència de l’OMS que tenien instal·lacions de màxima contenció (també abreujades BSL4, NBS4 o NCB4): el Centres per a la Prevenció i Control de Malalties (CDC) als EEUU i el Centre Estatal d’Investigació en Virologia i Biotecnologia, VECTOR, a Koltsovo, Rússia. I així ha continuat fins ara.

 

 

Però de VECTOR parlarem en un altre moment. Perquè VECTOR és una altra història.

Comentaris virus-lents (223): La historia tortuosa de la vacuna canadenca contra Ebola, rVSVZEBOV.

 

A les darreries del 90 i començaments del segle XXI, la recerca en Ebola era molt minsa, no tenia prioritat perque els brots eren petits i pràcticament autolimitants. Steve Jones treballava, llavors, al Laboratori Nacional de Microbiologia de Canada (que disposa de instal·lacions de màxima contenció, o NCB4) i tenia un interès “personal” en obtenir una vacuna…per protegir-se i protegir el seu personal ja que treballaven fent immunologia de Ebola en models animals. De fet, ells i elles estaven més exposats al virus que la immensa majoria dels habitants de les zones on Ebola emergia de tant en tant.

 

Però calgué esperar al 11 de setembre del 2001 perque, un cop desfermada l’alarma pel terrorisme, i pel bioterrorisme, Ebola i Marburg entressin en el focus d’interès (es deia que la URSS havia intentat desenvolupar armes biològiques amb ells), i milions de dòlars es destinaren a recerca de contramesures…vacunes.

 

Entre el 2001 i el 2014, els EUA van gastar més de 79.000 milions de dòlars en programes relacionats amb la biodefensa, incloent la consolidació del seu propi estoc de vacunes i medicaments.

 

En 2005, abril, Jones i altres investigadores estaven a Angola, en un esforç internacional per lluitar contra un brot de Marburg que va matar vora 230 persones d’un total de poc més de 250 d’infectades (una taxa de mortalitat del 90%).

 

En aquella època l’equip d’investigació de Jones havia descobert una vacuna, anomenada rVSVZEBOV, que semblava eficaç al 100% per preparar els sistemes immunitaris de ratolins i micos en el combat contra Ebola i Marburg. La vacuna no s’havia provat en humans, però això no va impedir que l’equip de Jones portés vials a Angola. “Si haguéssim tingut un accident, l’hauríem pres, sens dubte“, va dir Jones. “Però va ser horrible saber que teníem alguna cosa que podria evitar aquest brot i no ho podíem emprar” (per les regulacions, afegeixo).

 

Després del retorn a Canada, Jones i el seu equip van demanar al govern canadenc 6 milions de dòlars per realitzar assaigs clínics de la seva vacuna en humans; només reberen 2 milions de dòlars, de manera que només es van provar en micos macacos. En una perspectiva històrica, la decisió no va ser de les millors possibles perquè la vacuna va continuar demostrant eficàcia en models animals però NO en humans…i per tant no es podia emprar EN ells, EN nosaltres.

 

Va ser aleshores quan Jones i l’equip investigador van intentar trobar una empresa farmacèutica que pogués fer-se càrrec de les proves finals i fabricació de la vacuna, i òbviament de la comercialització final, mitjançant un anunci a la revista de la Canadian Medical Association.

 

El 2010, una petita empresa d’Iowa (EUA) anomenada NewLink Genetics va comprar drets de llicència de la rVSVZEBOV al govern canadenc, que ja havia gastat per sobre de 5 milions de dòlars en desenvolupar-ho (i això no inclou les despeses de funcionament d’un laboratori de alta o màxima contenció, que debien ser com a mínim, equivalents; d’això em sabem molt a CReSA), per 205.000 dòlars. “Eren literalment els únics interessats. Merck, Wellcome, totes les grans empreses no estaven interessades”, digué Jones. “Ningú va pensar que els brots serien prou grans. Però després va passar allò d’Àfrica occidental. “

 

L’agost de 2014, amb l’epidèmia d’ Ebola rampant, com a resposta a la pressió política per respondre a la crisi, la Defense Threat Reduction Agency, que forma part del Departament de Defensa dels Estats Units, va concedir a NewLink un contracte d’1 milió de dòlars. Es van iniciar assajos amb la vacuna a l’octubre de 2014 a Silver Spring, Maryland.

 

Un mes després, quan l’epidemia d’Ebola a Guinea-Liberia-Sierra Lleona estava en el seu clímax, i 4 anys després que NewLink va obtenir la patent de vacuna, investigadors canadencs (Attaran & Nickerson) van demanar al seu govern, i van publicar la demanda a Lancet, que anul·lés l’acord amb NewLink i que finalment trobés un fabricant fiable per a la vacuna. “Africa’s needs are too urgent for half measures,” van escriure. “The choice of a patent over patients in this instance is unpardonable.” L’enllaç a l’article https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)62044-4.pdf.

 

En una setmana, NewLink, que no havia fet cap avançament substancial amb la vacuna en anys, havia signat un acord de llicències i col·laboració amb Merck i, poc després, el valor de les seves accions es duplicà. NewLink va obtenir 50 milions de dòlars amb l’acord i encara pot rebre “drets sobre les vendes comercials potencials … des d’un baix a un alt digit, (vol dir entre 2-3 al 8-9%) fins als nivells creixents de vendes netes anuals a tot el món”, segons un dels informes trimestrals de la companyia. Merck va invertir el 2018 prop de 10.000 milions de dòlars en investigació i desenvolupament.

 

Però ja era massa tard, aquell cop. Si els assajos amb la vacuna rVSVZEBOV van començar a els darreries del brot de 2014-16 és perquè Canada va acabar donant 800 vials del seu propi estoc a la OMS, dels 1500 vials que havia fet fabricar a una empresa alemanya amb un cost proper als 900.000 dolars (diners públics altre cop).

 

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

A principis de 2016, Merck va signar un compromís de compra anticipada del medicament, que va canviar el nom a V920, amb Gavi, un partenariat públic-privat promotora de vacunes (www.gavi.org). L’acord assegurava a Merck almenys 5 milions de dòlars en vendes un cop llicenciada la vacuna i obligava a Merck a produir 300.000 dosis de la vacuna abans del següent brot. Aquestes són les dosis precioses i LIMITADES que actualment estan protegint milers de contactes al Congo (Vacunació En Anella). Portem consumides vora 200.000 dosis però com veureu això té una mica d’enganyifa.

 

L’OMS està utilitzant aquest enfocament, la vacunació en anella, perquè no hi ha prou dosis disponibles per vacunar a tothom a les zones afectades; estem parlant de milions de persones. A principis d’agost, des que la FDA (EUA) va informar a l’OMS que mitja dosi de la vacuna viva era tan eficaç com la dosi complerta, Merck ha garantit que pot proporcionar almenys 400.000 dosis addicionals (malpensant a mi em surten 400.000 mitges dosis). També m’arriba que s’està treballant per produir més als Estats Units i Alemanya, en un termini de SIS a DIVUIT MESOS!!.

 

Però, i si hi ha altre brot d’aquestes dimensions en unes setmanes? Doncs, és molt probable que no hi hagi suficient vacuna. Aquesta és una de les raons que impulsa moltes veus a fer proves, amb la epidèmia en marxa, amb una segona vacuna ara en mans de Jansen (filial de Johnson & Johnson), la que m’heu llegit abreujada com Ad26MVA; més de 6.000 persones, majoritàriament ugandeses, han estat vacunades, i 800 han participat en un assaig clínic; no hi ha previst ara mateix emprar-la a RDC encara que el relleu del Ministre de Sanitat congolès ha remogut un obstacle explícit. De totes maneres, administrar dues vacunes diferents, amb pautes d’administració diferents (una d’una dosi, l’altra de dues separades 8 setmanes), en un ambient de desconfiança potser NO és la millor estratègia.

 

El desenvolupament de nous tractaments preventius o post-exposició fiables per a les malalties requereix sovint una confluència virtuosa d’avenços científics, temps i DINERS. Que els governs occidentals i les corporacions privades perdessin una oportunitat primerenca per curar el que veien, i de fet és, com una malaltia exclussivament africana no és una sorpresa, i on no arriben ells arriben iniciatives filantròpiques o altruistes que fan de pont per salvar el “Death Valley” entre la recerca bàsica i les produccions pilot, la bona pràctica de fabricació i els assajos clínics. El mon, ara mateix, és així. #NobodyIsPerfect.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Aquest fil esta bassat, però no literalment, en una noticia del canal Frontline, PBS, EUA. https://www.pbs.org/wgbh/frontline/article/behind-the-life-saving-ebola-vaccine-is-a-story-of-missed-opportunity/

Comentaris virus-lents (222): Ebola a República Democràtica del Congo-Notes de l’any 1.

 

Estem a punt de complir un any de la declaració oficial de la darrera epidèmia d’ Ebola, aquest cop a República Democràtica del Congo (en endavant RDC) i potser és hora de tombar la vista enrere abans de tornar a mirar al davant.

 

El brot es va declarar oficialment el dia 1 d’agost de 2018 i aparegué poc després de la finalització d’un altre al mateix país, aquest cop en províncies nord-occidentals de RDC, que s’extingí ràpidament. Per què aquest diferent comportament? Estem parlant d’un brot, el brot de Mbandaka, una ciutat d’un milió d’habitants, que va durar tot just tres mesos, i causà 33 morts, al mateix país i amb la mateixa soca, Ebola Zaire. Únicament calgueren administrar 4000 dosis de vacuna.

 

En el brot encara actiu, els primers mesos el degoteig de casos rarament superaven els 10 diaris, i havia dies sense casos. Això juntament amb l’aplicació des de moments inicials de la vacuna experimental V920, o rVSV-ZEBOV, de Merck (per saber més veure una entrada prèvia https://comentarisviruslents.org/2018/12/24/comentaris-virus-lents-217-ebola-i-vacunes-una-actualitzacio/) feia pensar en un horitzó segur de contenció i un acabament en uns pocs mesos. Tanmateix hi havia núvols a l’horitzó; un de logístic, la vacuna és estable en condicions d’ultracongelació, per sota de -70ºC i assolir això, a RDC, és tot un repte; el segon? la vacuna era relativament escassa, i s’administrà seguint la dinàmica de vacunació en anella, segons la qual, quan una persona era diagnosticada com infectada, s’administrava la vacuna a tots els contactes (familiars, amics, veïns) i als contactes dels contactes. Per tant, un infectat podia generar un reguitzell de desenes de vacunacions però aquestes administracions eren molt menys, i a més diferides en el temps, que no les que caldria per una vacunació massiva, que necessitaria milions de dosis. Al començament de l’epidèmia es deia que Merck disposava de 100 mil dosis mobilitzables i una quantitat superior en bulk pendent de ser dosificada.

 

Estem a una setmana que es compleixi un any i estem per sobre dels 2550 casos amb més de 1720 morts. Això el converteix en el segon brot més gran a la història nomes per darrera de la gran epidèmia de 2014-16, i en el brot més important, i frustrant, patit per RDC dels deu que ha sofert des de 1976. Per què creix encara?

 

La vacuna és efectiva? Sí, els estudis fets al final de l’epidèmia de 2014-16, un estudi posterior fet al 2018 i l’estudi que està fent en aquesta epidèmia reflecteixen efectivitats del 95% o superiors si l’exposició al virus es dona setmanes després de l’administració. A més el darrer estudi indica que el 90% dels vacunats mantenen una forta resposta immune dos anys després de la vacunació. Però no se sap del cert l’efectivitat de la vacuna si s’administra 5, 6, 9 dies abans del contacte amb el virus o si s’administra 1, 2, o 3 o més dies després del contacte.

 

El període d’incubació d’Ebola està establert per conveni entre 2 i 21 dies encara que la mitjana està en els 5-10 dies. De tota manera els que em seguiu sabeu que aquest conveni no té en compte els outliers, gent fora d’escala, que pot incubar el virus per 28 dies o potser més abans de mostrar simptomatologia (per mes detalls veure enllaç https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%e2%80%a2licula/). Assumint un període mitjà d’incubació de 5-7 dies veiem que tenim un problema i és que si ens administren la vacuna just després de la exposició aquesta ens començarà a protegir passats 10 dies, moment en el qual ja estarem en fase aguda manifestant símptomes. Millor això que res, però…

 

gp-ebola-proteins_0

Esquema del virus Ebola

Però aniria bé disposar de tractaments post-exposició…i fins ara la única estratègia era la de suport vital amb reemplaçament de fluids i intentant restablir les funcions dels òrgans que fallaven. Hi ha tot un seguit de molècules o tractaments, Zmapp, mab114, regeneron, remdesivir, que estan sent provats en aquest brot; sí, per desgràcia, són tant experimentals com la vacuna rVSV-ZEBOV i necessiten malalts per comprovar-se la seva efectivitat, i no, no són comercials i no estan disponibles “en obert”.

 

Portem més de 130 treballadors/es sanitaris infectats amb uns 40 de morts. Moltes d’elles no estaven vacunades (més de 2/3 son infermeres), perquè molts d’ells refusaren la vacuna. Per què?
I per cert, alguns morts entre el personal sanitari SÍ estava vacunat…però no es donen dades de QUAN es va vacunar. Si es va vacunar poc abans o just després de l’exposició al virus tot està clar, però cada cop que passa més temps resulta difícil explicar com és que no estan prou vacunats. Per què?

 

Tanmateix la taxa de mortalitat en aquest col·lectiu és de poc més del 35% mentre la taxa general està al voltant de 68%. Per què?

 

I parlant de taxes de mortalitat…a finals de desembre aquesta estava al voltant del 58% mentre ara la tenim fregant el 68%; que a mesura que avança l’epidèmia la taxa creixi i no s’aplani o caigui és molt dolent perquè vol dir que se’ns moren més infectats que al començament del brot. Per què?

 

Com a exemple, a la darrera epidèmia 2014-16, amb el mateix virus, les taxes de mortalitat dels tres països principalment afectat foren molt dispars: Sierra Lleona amb la meitat total de casos, un 28%; Libèria amb prop 1/3 de tots els casos, un 45%; mentre Guinea, amb menys de 4000 casos escalà al 67%. Per què? Perquè el maneig i com s’afronta l’epidèmia fa molt.

 

Portem més de 200 atacs a treballadors sanitaris o instal·lacions de triatge o tractament; s’ha calat foc a alguns d’aquests centres; un metge va ser assassinat per atacants a un centre. Per què? Aquests atacs, desconfiança als estranys i incredulitat sobre l’autèntica causa de la malaltia, encara és mantenen. Per què?

 

El virus Ebola es transmet fàcilment per contacte amb fluids corporals de persones infectades en fase aguda; abans de començar símptomes (febre, mal de cap, dolor de gola, etc.) la persona infectada NO pot transmetre. Després a mesura que avança la infecció és cada cop més eficient en la transmissió; a l’etapa final i un cop morta, la eficiència és màxima i de fet molts dels clústers de nous infectats es donen com a conseqüència de l’enterrament d’un infectat anterior; sobre tot si col·laboren en la preparació del cadàver. Per què continuen havent tantes morts comunitàries i enterraments pocs segurs, doncs?

 

Els principals col·lectius afectats, percentualment, són els dones i els infants i adolescents. Per què? El primer, mirem la piràmide de població del país, eminentment jove; llavors no sorprèn tant el nombre de afectats per sota del 18 anys. Per altra banda, culturalment, les dones s’encarreguen de cuidar els malalts, i ai las, això les col·loca en la primera línia per ser infectades, ja que a més, també col·laboren en la preparació del cos per l’enterrament.

 

Incís, dos dels col·lectius als que no s’administrà vacuna rVSV-ZEBOV els primers mesos de l’epidèmia va ser a les dones embarassades, o lactants i als nens/nenes de menys de dos anys. No havia cap raó fosca, senzillament és el protocol habitual perquè es consideren col·lectius que poden presentar símptomes adversos per la vacuna. Aquesta decisió es va revisar, el febrer del present any, aplicant una avaluació de riscos conseqüent i coherent, i actualment no hi ha limitació.

 

Des de fa mesos diferents personalitats i grups demanaven la declaració de la Public Health Emergency of International Concern (PHEIC); finalment aquesta va ser declarada fa uns pocs dies per la Organització Mundial de la Salut (OMS). Per què? I per què es va trigar tant? El religiós que va viatjar des de Butembo a Goma en autobús, que ja era simptomàtic a Butembo i que va fer el viatge fins a Goma, on va ser diagnosticat, saltant-se tres controls de carretera, per morir en el camí de tornada a Butembo, va ser la gota que va fer vessar el got?

 

Des de fa un parell de mesos, Johnson & Johnson demana al govern de RDC d’aplicar la seva vacuna, també experimental, abreujada ADV26MVA (per més detalls veure entrada https://comentarisviruslents.org/2018/12/24/comentaris-virus-lents-217-ebola-i-vacunes-una-actualitzacio/), al país. Fins ara, el Ministeri de Salut congolès havia refusat l’administració en la zona afectada. Per què? Aquesta vacuna, segons J&J té una disponibilitat d’un milió i mig de dosis però ai las, és una vacuna doble, requereix una primera administració i un boost, una segona vacunació, unes setmanes després. Si ja costa sobre el terreny fer seguiments adequats del contactes per administrar-los una dosi de vacuna rVSV-ZEBOV, serem capaços d’administrar dues dosis de vacuna Adv26MVA a una mateixa persona, amb les altes taxes de mobilitat de les mateixes, i amb una separació temporal de vàries setmanes?

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

La resposta a molts dels per què? Are we, stupids! Nosaltres, som nosaltres la resposta. Si no hi ha confiança, si neguen la causa assumint que és una invenció o pitjor que és una estratègia del govern de RDC per anihilar-los o per fer negoci, si som incapaços d’explicar-nos, si volem imposar les nostres solucions sense deixar que els apliquin i liderin els propis interessats, el virus anirà fent el seu camí, sordament però continuadament.

 

En el brot de Mbandaka, la resposta fou col·laborativa; es tractava d’una regió no conflictiva, amb poca violència, sense contenciosos amb el govern central i ètnicament homogènia (sap greu treure el concepte); la gent entengué el problema, perquè hi confià, i col·laborà amb els equips de seguiment i vacunació, que no van ser vistos com una amenaça.

 

En el brot actual, a North Kivu, els estranys al poble no són sols els homes i dones blancs que venen en quatre per quatre protegits moltes vegades per soldats de l’exercit congolès; fins i tot els locals de poblacions properes són mirats amb desconfiança si són a un poble que no és el seu; tot està massa tibant.

 

Com veieu unes notes desendreçades però així és l’epidèmia d’Ebola; tot un desendreçat, un Cafarnaüm, que els essers humans no estem a ajudant a endreçar gens.

 

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (221): Ebola, desè mes d’epidèmia…i anem a pitjor

 

Estem a punt d’acabar al desè mes d’una epidèmia d’un virus, el Ebola, pel que tenim una vacuna segura i sembla que força efectiva (com a mínim el 97,5%)…i no tenim el control.

 

Fins febrer la situació semblava “controlada”; hi havia un degoteig de nous casos, que rarament arribava a 10 diaris, en un brot que sempre ha estat localitzat en unes poques zones de Kivu North, una regió amb vora de 7 milions habitants en un estat que en té prop de 90 milions. La moralitat es trobava al voltant del 60% i s’administraven vacunes a bon ritme.

 

Ara, a finals de maig anem ja per vora 1900 casos i mes de 1250 morts. No arriben als 500 les persones que s’han recuperat de la infecció (encara que aquesta deixarà seqüeles durant setmanes, mesos o anys en alguns dels guarits, per més detalls podeu consultar altres entrades del blog)- Això implica que la taxa de mortalitat ha pujat en aquests tres mesos del 60% al 67%; de fet alguns dies s’han comptat tants nous casos com morts deguts a la infecció.

 

A més els col·lectius mes afectats són altre cop les dones i els infants i adolescents. Més de la meitat de les infeccions per Ebola han afectat a dones i quasi 3 de cada 10 involucren a persones de menys de 18 anys.

 

I aquesta situació no és culpa del virus, si no bàsicament de nosaltres… La zona de North Kivu és una zona “rebel”, enfrontada al govern de RDC (República Democràtica del Congo) des de fa més de 20 anys i on abunden els grups armats, i una profunda desconfiança de les comunitats entre si (la gent de Beni no es ben rebuda a Butembo i a l’inrevés) i totes respecte el govern central (RDC) s’ha ajuntat amb un desinformació alimentada amb no se sap amb quins fins que culpa al govern de la malaltia o als equips mèdics de fer negoci amb l’epidèmia.

 

Un estudi de la revista Lancet Infectious Diseases, mostra que un 32% dels milers d’enquestats de les zones afectades no creuen que el virus existeixi, i apunten a una invenció per obtenir guanys i desestabilitzar l’àrea. De fet a aquests províncies se les va impedir participar a els eleccions presidencials de gener, d’aquell moment sovintegen els atacs a centres sanitaris. Menys de 2/3 dels enquestats afirmaven que es vacunarien front Ebola si els oferien la possibilitat.

 

Un escenari que explica que, durant el mes d’abril, que acabarà sent menys dolent que maig, van abandonar les seves llars 100.000 persones a la província de Kivu North.

 

Des de gener s’han registrat més de 130 atacs a centres de salut amb resultats de 85 treballadors ferits o morts. Fa poc més d’un mes, el 19 d’abril un epidemiòleg camerunès que treballava per la OMS fou assassinat a trets durant un atac a un hospital de Butembo. Els mitjans locals informen que els atacants cridaven “El Ebola no existeix”.
La violència ha portat l’aturada durant dies dels equips mèdics dedicats al seguiment dels contactes (aquelles persones que van estar a prop o tenint cura d’infectats) i també dels equips de vacunació. Durant aquells dies el virus no va deixar de circular i propagar-se, però.

 

El que eren uns pocs casos diaris s’està estabilitzant al voltant de la vintena de casos diaris, quan fa un parell de mesos una vintena de casos marcava el màxim del mes; les setmanes sumen habitualment un centenar de casos; en el darrer més, maig hem acumulat el 20% dels casos totals…en una desena fracció del temps de l’epidèmia; el nombre de morts comunitàries, aquelles en les que l’infectat es troba a casa seva amb la seva família sovintegen encara massa, i això determina que, com no s’han pres les mesures de protecció necessàries, un o diversos membres de la família esdevindran nous casos en uns pocs dies.

 

A diferencia del brot de 2014-2016, que deixà 29.000 afectats i més de 11.000 morts a Guinea-Libèria-Sierra Lleona, ara disposem de vacunes i tractaments experimentals. Portem més de 125.000 persones vacunades amb una vacuna d’una sola dosi, la rVSV-ZEBOV de Merck, i tot just ara la OMS semblava que havia aprovat l’administració d’una segona vacuna, de dues dosis o prime-boost, la Ad26-MVA de Johnson and Johnson. Tanmateix en escriure aquestes línies sembla que, per ara es continuarà amb la vacuna inicial de Merck també identificada com V920. Aquesta vacuna ha resultat ser molt segura i realment efectiva (per sobre del 97,5%) però, ai las, no hi ha masses dosis disponibles.

 

I si resolguéssim el misteri de perquè tenim treballadors sanitaris que s’infecten i que NO s’han vacunat prèviament encara que se’ls havia ofert la vacuna, potser, tindríem la clau de volta. Ells i elles sí saben que el virus existeix i els seus efectes i tanmateix portem més de 100 treballadors sanitaris infectats, i bastants no s’havien vacunat. Per què? Perquè fa menys d’una setmana una treballadora sanitària a Katwa, no vacunada, es va infectar i no va anar al centre de tractament? Per què la sociologia en aquesta epidèmia és potser més important que la tècnica, que la ciència?

 

Aquesta sembla una partida en la que tothom “passa” mentre el virus va tirant els daus, i amb cada tirada, més propagació, i amb cada tirada, més possibilitats que arribi als països limítrofs. És una lluita, que no s’està guanyat, contra la violència, la inseguretat, la desinformació, interessada o no, l’aprofitament polític de tot plegat i el gran vector de desconfiança resultant. I això és virologia social.

 

“Outbreaks are inevitable, pandemics are optional”.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (218): Xarampió, si tu no hi vacunes, ell torna.

 

Acabarem l’any 2018 amb més de 65.000 casos de xarampió a Europa, segons dades de la Organització Mundial de la Salut (OMS) i 33 morts (amb dades novembre 2018). Respecte l’any 2017, que foren vora 24.000, quasi el triple; respecte el 2016, que foren poc més de 5.000 casos, 12 cops més. Què està passant?

 

La resposta és obvia, la gent s’infecta més perquè no està vacunada; la vacuna és molt efectiva, realment molt efectiva, i si s’administren les dues dosis necessàries, en els primers anys de vida de l’infant (la primera al 12-15 mesos i la segona, de record, entre els 2 i 6 anys, veure https://web.gencat.cat/web/.content/Noticia/2017/calendario_vacunas_2016_JUNY.pdf) la protecció és total. S’arriben a taxes de seroconversió del 98% amb la primera vacunació mentre que la segona dosis assegura l’eficàcia del 100% rescatant les possibles respostes febles de la vacunació inicial. Aquesta vacuna, una vacuna atenuada, és la que s’anomena triple vírica o XRP (contra xarampió, les galteres i la rubèola); per més detalls sobre la composició i indicacions veure el Manual de vacunacions de Catalunya, a partir de la pàgina 145 http://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/promocio_salut/vacunacions/00manual_de_vacunacions/Manual-de-vacunacions.pdf.

 

Europa és una realitat complexa…l’escenari que ens trobem canvia a cada país perquè  cada país té els seus propis calendaris “reals” de vacunació i alhora pot tenir dinàmiques especifiques.

 

Si diem que Ucraïna sola és responsable de prop de dos terços dels casos (vora 44.000 amb 15 morts) potser arrufarem el nas…si caiem en el fet que Ucraïna està en situació de “guerra” des d’el 2014, en greu crisi econòmica, i que els seus nivells d’immunització han caigut de valors per sobre el 90% el 2006 a un ridícul 42% deu anys després (es diu que cal una cobertura del 95% de la població per anul·lar la transmissió del virus) ja s’explica tot una mica més. Per tant és una guerra i no necessariament una manca de voluntat de la població la que explicaria l’afectació.

 

I per què cal que es vacuni el 95% de la població susceptible? Perquè és el valor que permet que la vacuna funcioni com un «tallafocs». Quan s’aconsegueix vacunar més del 90% de la població, és produeix una protecció denominada «immunitat poblacional» (per més detalls podeu consultar una altra entrada del blog… https://comentarisviruslents.org/2015/02/16/comentaris-virus-lents-85-xarampio-i-disney-alemanya-immunitat-comunitaria-algunes-reflexions/) que fa que les poques persones que queden sense immunitzar (altre cop no per voluntat sino perquè són massa petites o per problemes de immunocompetència) quedin protegides perquè el virus troba problemes per circular; quan arriba a un individu aquest està, amb alta probabilitat, vacunat (amb aquesta ratio, 19 de cada 20 individus concretament). Per sota del 90% el virus comença a trobar forats (persones susceptibles) i si hi ha menys del 80% de persones immunitzades ja sigui de forma natural (per haver sofert la infecció) o per vacunació, el virus trobarà, sense massa problemes, persones a les que infectar.

 

I direu val, però per què específicament el 95%? Doncs és un càlcul molt fàcil de fer i és pura probabilitat. Aquesta cobertura està relacionada, bàsicament però no únicament, amb la R0. Què és la R0? R0 és el número de reproducció, que ens indica quants individus  susceptibles són contagiats per la malaltia en promig per un sol infectat; perquè es produeixi una epidèmia el valor R0 ha de ser superior a 1. En el cas del xarampió el R0 és el més alt de les malalties transmissibles, entre 15 i 18. Per posar-ho tot en context la R0 del virus de la poliomelitis és 5-7, la del virus de la grip de 1918 i la del virus Ebola sols 2-3.

 

La immunitat de grup, el punt en el que una malaltia té problemes per circular i es va apagant té un llindar, que es pot representar matemàticament amb la següent formula.

 

H = 1-1/ R0 que també es pot expressar com  (R0-1) / R0.

 

Per tant 18-1/18 i tenim 94,4%. I podeu fer càlculs per altres infeccions; per exemple per Ebola la cobertura suficient, aplicant la formula seria del 66,6%.

 

Tornem a la geografia política i reprenem el fil ucraïnés. Direu, Ucraïna no és un país de la Unió Europea (UE), això no passa dins la UE!! Això voldria dir que els virus s’aturen davant de segons quines fronteres però qui m’ha llegit sap que això és del tot fals…anem a veure la situació dins la UE.

 

Romania està per sobre de 5.300 casos que han provocat 22 morts aquest 2018. Tanmateix des de l’inici del brot, a l’octubre de 2016, s’han declarat 15.540 casos confirmats amb un total de 59 morts. Aquí, si bé hi ha un cert moviment anti-vacunes, el problema està en moltes zones rurals i poblacions transhumants, entre elles ètnia gitana, que no van als centres sanitaris perquè no hi tenen confiança; a banda que s’ha informat d’escassetats de dosis vacunals.

 

Grècia està per sobre dels 2.200 casos de xarampió amb 2 morts; degut a la seva baixa població té la major taxa d’afectats amb 28 casos per 100.000 habitants però portava un historial de descensos continuats de la incidència del xarampió. Tanmateix, el 2017 comença un brot, que encara dura, al nord del país, i que ha arribat ja a la costa grega de la Mediterrània. En aquest cas sobta, i alhora és explicació, que dels més de 3000 casos (inclou 2017 i 2018) un 61% correspon a persones d’ètnia gitana, molts d’ells no grecs, si no transhumants. Per més detalls, un 95% del gitanos que contragueren el xarampió no estaven vacunats.

 

Itàlia té, aquest 2018, més de 2.300 casos i 7 morts…umm, però la seva cobertura vacunal el 2017 fou del 92% aproximadament. Pas mal. El que passa es que la cobertura vacunal ha de ser sostinguda en el temps; no basta tenir un 92% (recordem que l’òptim és el 95%) si no que aquest percentatge s’ha de mantenir al llarg dels anys, de molts anys. I el que passa és que a Itàlia la cobertura estava al 85% el 2015, i fa 25 anys era opcional, i amb una cobertura ridícula, entre el 10 i el 50%. L’edat mitjana dels afectats del 2017 i 2018 fou de 27 anys, es a dir, que nasqueren en anys en els que vacunació era opcional i alhora escassament seguida.

 

I el quart país amb més afectats per xarampió a la Unió Europea és…França. I sembla poc explicable perquè la taxa de cobertura està per sobre del 90% des de fa molts anys (a diferencia d’Itàlia va instaurar la vacunació del xarampió en 1983, i la segona dosi a partir de 1996). El brot que encara cueja començà a finals d’octubre de 2017 a la Universitat de Burdeos i ha afectat a més de 2.700 persones (i 3 morts) però prop de la meitat en una sola regió, Nova Aquitània. Però, no estaven vacunats? Sí, però mal vacunats. A un 81% dels afectats se li havia administrar la primera dosi de la vacuna però no la segona, recordeu instaurada a França el 1996. De fet la cobertura vacunal de la doble dosi a frança no està en el 90% si no en el 80% aproximadament.

 

En comparació Espanya va declarar 280 casos de xarampió aquest 2018 (amb dades fins 2 desembre). A Catalunya des de gener fins al 21 d’agost de 2018 s’han confirmat 28 casos de xarampió, tots ells d’origen importat (Ucraïna, Romania, Regne Unit, Itàlia i Polònia) o associats a casos importats; 22 són casos associats a brots i 6 casos esporàdics importats que no han produït casos secundaris. Vora el 80% dels afectats no havien estat vacunats i l’edat mitjana dels casos fou de 29 anys.

 

De tota manera com deia algú…al loro, que no estamos tan mal…i és cert. Abans de l’adveniment de la vacuna, allà pel 1963 hi havia epidèmies de xarampió d’abast mundial causant més de 2,5 milions de morts anuals. Ara, països com EEUU, Austràlia, Nova Zelanda o Japó la donen JA per eradicada. Des d’el 2000 la vacuna ha estalviat 21 milions de morts, però per contra el 2017 es calcula que més de 20 milions d’infants al món deixaren de rebre la primera dosi de la vacuna; i 110.000 persones encara han mort per culpa del xarampió.

 

Com tot, tot depèn del vidre de color amb el que miris.

 

El que està clar és que moltes de les surgències del xarampió a Europa no es deuen al moviment antivacunes si no a baixades/caigudes en la cobertura vacunal o vacunacions incomplertes. Això es pot arreglar. I amb una bona educació i explicacions detallades, i enterrament de llegendes urbanes, les “raons” dels antivacunes també s’haurien d’esvair.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

englisch_biostoffv-G-wordml02000001

 

Per info més detallada anar a:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/communicable-disease-threats-report-15-december-2018.pdf