comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos por Etiqueta: vacunació

Comentaris viruslents (256): Verola de mico, un toc d’atenció, en resum.

L’ACTOR
La verola de mico que està circulant en països no endèmics aquest 2022 no és la “mateixa” que es va descriure per primer cop en 1958, a Copenhaguen, en una colònia de micos cynomolgus destinada a recerca.
Per començar, fins i tot el nom és incorrecte. Estem parlant de la verola de mico , quan els primats, com nosaltres, no som el reservori. Com a exemple de la poca recerca feta (i de la dificultat de la mateixa) no es coneix, del cert, el reservori del virus de la verola de mico. Virus zoonotic, sí, que tindria com a font original alguna espècie de rosegador (esquirols, gata de Gàmbia, etc.) de les selves tropicals de l’Africa Central o de l’Oest, i que és capaç d’infectar-nos a nosaltres però també a gossos de les praderies, conills, i animals de laboratori.
Hi ha més d’una verola de mico, si donem una ullada als seus efectes. Podem distingir dos grups o clades tradicionals (fins el 2022). El clade 1 és endèmic (per tant vol dir que es manté sostingudament en circulació) a l’Africa Central, i abasta RDC, República Centrafricana, Gabon, Camerun i Sudan del Sud. La taxa de mortalitat dels infectats per aquest clade es troba entre el 6 i el 15% (una taxa gens menystenible). El clade 2 és també endèmic a l’Oest d’Àfrica (Nigèria, Libèria, Sierra Lleona, Costa d’Ivori i Camerun) i la taxa de mortalitat és molt més baixa, de l’ordre del 0,1%. La diferència entre els dos clades és minsa, des del punt de vista estructural i de composició. En els dos casos són partícules víriques grans de l’ordre de 200-250 nm, i indistingibles a simple vista (de fet, cal microscòpia electrònica) entre ells o amb el virus de la verola humana, o el virus Vaccinia. En els dos casos tenen un genoma gran, de l’ordre de 200 kilobases (kb); en comparació, recordin que SARSCoV2 té un genoma de 30.000 bases (30 kb). Codifica per gairebé 200 proteïnes; doncs bé, només un 0,5% del genoma mostra diferències entre els dos clades però són diferencies que afecten a gens de virulència (com, per exemple, un gen que codifica per a una proteïna que evita que s’activi la via del complement en l’humà, que es troba al Clade 1 però està absent al Clade 2).
El tercer clade descrit és l’actual, que derivaria del clade 2, i que seria l’únic considerat pandèmic (s’ha estès a més de 100 països amb més de 78.000 infectats hores d’ara). I sí, la mortalitat és manté entorn del 0,1%. Pensem que podria haver passat si el clade que hagués sortit de l’ampolla (la seva àrea geogràfica clàssica) hagués estat el clade 1 o una derivació del mateix.

L’OBRA, REPRESENTACIONS
El virus de la verola de mico repetia la mateixa obra des de fa molts anys amb un discret èxit de públic, infectats. Descrit inicialment en primats el 1958, el primer cas en humans descrit for el 1970, a la República Democràtica del Congo, en un infant de 9 mesos, que es recuperà per morir poc després de xarampió. Casos en nens, 1970 i 1971 en països del Africa de l’Oest, no vaccinats front la verola humana. Petits brots en viles remotes principalment a RDC fins el 2003. El 2003 va haver la primera “gira internacional” amb un brot que afectà a una setantena de persones als USA, principalment a Texas, i transmesa per gossos de les praderies (un animal de companyia) que al seu cop l’havien adquirit de rates de Gàmbia importades amb les que havien compartir allotjament (botigues d’animals). Des d’aleshores, representacions continuades però amb baix impacte als països endèmics i alguna sortida molt puntual en forma de casos importats (persones que viatjaven a països endèmics i mostraven els símptomes un cop retornats al país d’origen, com a Gran Bretanya, USA, Singapur, Israel). Tanmateix es detectava un increment lent però constant dels casos amb els anys (i s’assignava també a una esvaïment gradual de la protecció conferida per la vacunació de la verola, que es va deixar d’administrar l’any 1980); a RDC entre 1986 i 2006 el casos es multiplicaren per 20; a Nigèria aquest increment es va veure també. El primer assaig de la nova obra a estrenar el 2022 va tenir lloc a Nigèria el 2017 (i no vam prestar gaire, gens, atenció). Abastà un mínim de 122 casos confirmats o probables i una mortalitat no negligible, del 6%, amb una mitjana d’edat dels casos de 29 anys, personal sanitari afectat i evidències clares de transmissió entre humans (no gaires casos es podien explicar per salt zoonòtic). Circulació majoritàriament urbana, no rural i també indicis clars de transmissió sexual (ulceres genitals en homes, majoritàriament, alguns dels quals patien de sífilis i VIH, veure https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/09564624221119335) que fins aquell moment no s’havien descrit.


Arriba «l’èxit».
Ben iniciat el 2022 (i amb dubtes si no s’hauria haver iniciat abans) esclata l’èxit, si bé nomes en un sector de la població. Verola de mico s’estén en una progressió més aritmètica que geomètrica en un centenar de països que mai l’havien tinguda, assolint un total de 78.000 casos amb menys d’un centenar de morts associades (dades de finals novembre 2022). Els països més impactats en aquesta gira són USA, Brasil i Espanya (fins a la data), però l’èxit (pel virus) s’ha circumscrit a un sector de la població, homes que tenen sexe (molt freqüent) amb altres homes, o MSM (al voltant del 95% de casos dels que es coneix l’orientació sexual), i ha tingut molt poc impacte en homes heterosexuals, dones i nens. Encara que s’assumeixen múltiples introduccions, alguns events multitudinaris que aplegaren milers de MSM ajudaren a la diàspora viral.

L’OBRA, ARGUMENT.
L’argument de tota infecció vírica té tres fases equivalents a inici, trama i desenllaç. Aquí podem parlar de la fase d’incubació, la fase prodòmica, i la fase eruptiva amb la manifestació de símptomes clars i la resolució final. En el primer llibret (fins el 2022) la fase d’incubació durava una mitjana de 13 dies, a la que seguia una fase prodromal de 1 a 4 dies (treien el cap símptomes inespecífic com febre alta, mal de cap, fatiga, i freqüentment linfoadenopaties), i aquesta donava pas a la fase eruptiva, amb aparició de lesions a la pell en representació centrifuga (molt freqüent a les extremitats), i que passaven per diferent etapes; màcules, pàpules, vesícules, pústules i descamació, normalment en sincronia (totes els lesions estaven en la mateixa etapa). Aquest argument generava força més impacte en infants i dones gestants que no en altres segments de la població. En funció del clade afectat la mortalitat era molt baixa (clade 1) o significativa (clade 2).


Canvis al llibret del 2022
Aparentment s’escurça el període d’incubació, que quedaria tot just per sobre dies 9 dies (dades de Gran Bretanya). En prou infectats la fase prodròmica sembla no existir, o està molt poc marcada, i passen d’una absoluta normalitat a presentar erupcions sense el pre-avís de símptomes inespecífics com febre o cansament. A més el nombre de lesions dèrmiques és molt variable (de unes poques a centenars), i evolucionen de forma asincrònica, i finalment s’acumulen, molt específicament, en zona genital, anal i perianal o en mucosa bucal (en un brot a Espanya, més del 40% dels afectats mostraven lesions en la regió oral o perioral). El que s’ha mantingut invariable és l’afectació hospitalària (baixa) i la mortalitat (de l’ordre del 0,1% o inferior), ja que el virus de gira deriva del clade 1. Hi ha hagut dos casos d’infectats joves, immunocompetents, que moriren per encefalitis però encara cal esbrinar aquest entrellat.

REBUDA DE L’OBRA.
És evident que aquesta darrera versió s’ha rebut amb molta crítica. S’hauria de preguntar un, tanmateix, perquè aquesta crítica no es feu a les anteriors representacions; certament aplegaren a menys públic però anunciaven el que vindria. Davant d’obres d’aquesta mena nomes hi ha dues respostes, els tractaments pre-exposició (NO anar a l’obra, els vaccins) o el tractaments post-exposició (llençar tomàquets a l’actor, antivirals en aquest cas). Anem per la primera resposta.


Vaccinació (no anar a l’obra). Els vaccins actualment disponibles serien el ACAM2000 (de Emergent BioSolutions), vaccí de segona generació i el MVA-BN (comercialitzat com IMVANEX o JYNNEOS), que seria un vaccí de tercera generació. El primer està aprovat al USA per a ser emprat abans o després de l’exposició a verola de mico; efectiu però associat a un increment de risc de complicacions cardíaques i encefalitis ja que és un vaccí atenuat replicatiu (que mostrava poca neuro-virulència en model animal i que provenia d’un vaccí de 1a generació però que SÍ replica en el cos del vacunat). No seria administrable a dones gestants, gent amb problemes cardíacs, o de pell, i immunocompromesos. El vaccí MVA (Modified Vaccinia Ankara) de Bavarian Nordic (BN) és un vaccí atenuat NO replicatiu, aprovat per fer front a verola a USA i Europa, també als USA (2019) per verola de mico i ara, aquest 2022 també a Europa. Aquest vaccí NO replicatiu és administrable a persones amb problemes de immunodepressió. MVA-BN també s’està prescrivint com a tractament UN COP VISTA l’obra, per reduir els efectes de la infecció, amb un màxim de 4 dies post-exposició, i en una estratègia en anella per protegir als contactes de l’infectat. L’escassedat d’aquest segon vaccí, l’únic administrable “universalment”, que precisa de dues dosis subcutànies separades per 28 dies ha fet adoptar una estratègia de inoculació intradermal fent servir només 1/5 part de la dosi emprada a l’administració subcutània i amb una única dosi/administració, per majors de 18 anys. És una “estratègia de guerra” perquè es basa en assumpcions lògiques però no provades en cap assagi clínic específic.


Llençar verdures a l’actor, fins sepultar-lo. Dissortadament no tenim masses verdures, nomes tomàquets i enciams, i nomes els tomàquets semblen efectius. El tecovirimat, aprovat a USA i Europa, és un antiviral que inhibeix una proteïna, la p37, bloquejant la transmissió cèl·lula a cèl·lula del virus. Protegeix, amb una alta probabilitat de la mort, en comparació amb el placebo segons assajos clínics, i probablement també reduiria la duració de la excreció viral i els símptomes de la infecció. El brincidofovir està només autoritzat als USA, inhibeix l’ADN polimerasa, però no hi ha masses assaigs clínics, no amb primats no humans. Però té efectes tòxics a nivell de fetge i gastrointestinals, i no és una primera solució. La resta de tractaments (gamma globulines de plasma purificat de persones vaccinades, immunoglobulines de Vaccinia, anàlegs del tecovirimat, anticossos monoclonals, etc.) o estan massa “verds” o no són massa efectius o no estan autoritzats per al seu ús amb verola de mico.

EPÍLEG

I amb això arribem al final. Altre cop una epidèmia que ens recorda que la emergència viral és un fenomen permanent i, encara que ens irriti, amb els mitjans actuals, impredible pel que fa a natura, localitzacions i magnituds. Una infecció localitzada en una zona concreta, a la que no es destinen recursos ni coneixements salta a zones no endèmiques, canviant les seves manifestacions i la població diana. Que la immunitat front un virus relacionat, com és el cas de la verola, estigui en declivi continuat al Mon, ja que es va deixar de vaccinar sobre el 1980, no ajuda, tampoc. Les contramesures ja són sabudes; millor vigilància, detecció i assistència als primers casos, desenvolupament de nous tractaments pre- i post-exposició i administració ràpida dels mateixos.


Però aquesta, aquesta és tota una altra història.

Comentaris virus-lents (255): Verola de mico i vaccins; dilemes.

El 25 de juliol, Bavarian Nordic va aconseguir el permís de comercialització a la UE (a més de Noruega, Islàndia) per part de la Comissió Europea del vaccí Imvanex com a vaccí contra el virus de la verola del mico, després de la recomanació de l’ Agencia Europeu del Medicament EMA). El vaccí de Bavarian també ha estat aprovat pel seu ús en la prevenció de la infecció pel virus de verola del mico a EEUU i Canadà. A EU fins aquesta darrera aprovació aquest preparat només estava aprovat per a la verola (des de 2013, per adults, per sobre de 18 anys). Fins ara el subministrament i ús de la vacuna si s’aplicava sobre verola de mico seguia el criteri “off-label”.


Ara mateix aquest vaccí estaria prescrit per la immunització activa contra verola, verola de mico i la malaltia causada per infecció del virus Vaccinia en adults.

Però, què és Imvanex, també dita IMVAMUNE a Canadá i JYNNEOS als EEUU?
Imvanex, també anomenat MVA-BN, de Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic és un vaccí no replicatiu, especialment indicat per a persones immunodeprimides o amb condicions mèdiques que no recomanen la vaccinació amb vacunes de segona generació vs la verola. Alguns càlculs fets als EEUU assumeixen que un 20-25% de la població no es podria posar aquests vaccins de 2ona generació (dels que hi ha un estoc important, però NO enorme). Les vacunes de segona generació serien replicatives; el vaccí pot multiplicar-se en el cos de la persona vaccinada; els vaccins de tercera generació, com el cas que ens ocupa, són no replicatius. Si t’inoculen 10exp8 partícules aquestes seran totes els que tindràs, ni una més. Un poxvirus replicatiu, en canvi, pot replicar, multiplicar, i en alguns casos causar infecció clínica en humans alhora que suposar un risc potencial de disseminació a altres persones.


Aquesta absència de la capacitat replicativa s’ha aconseguit passant, replicant, el virus centenars de vegades en cèl·lules embrionàries fibroblàstiques de pollastre. Això ha anat degradant o allunyant el virus de la seva capacitat d’infectar humans. No genera infecció, no genera clínica, i òbviament té força menys efectes adversos comparats amb els vaccins previs.

I quan vaccí Imvanex hi ha? Totes les fonts apunten a un total de 16-17 milions de dosis produïdes, no més. Noticia dolenta addicional; la planta productora d’aquest vaccí, ubicada a Dinamarca, està tancada durant aquest 2 i 3 trimestre, i només podrà reiniciar activitats a finals del darrer trimestre del 2022. El tancament de la planta, programat, es feu abans de l’inici de la crisi de verola de mico, que ha desembocat en la PHEIC llençada per la OMS el 23 de juliol. I només Bavarian Nordic té ara mateix els drets de producció i distribució, en exclusiva.


De dosis reals, directament mobilitzables, hi ha 1 milió i escaig; 15 milions es troben en forma de bulk, a granel, i s’haurien de preparar i dosificar, i és un procés complex i regulat, per garantir seguretat.

EEUU té prioritat? Més que probablement alta prioritat. El vaccí s’ha desenvolupat amb un fort finançament per part del govern i agències dels EEUU; es parla de 2000 milions de dòlars entre el 2003 i el 2020. El govern de EEUU està en possessió o té acords de subministrament de més de 14 milions de dosis, i bona part de les dosis ja preparades també estan en els seus estocs de estratègics, de seguretat.

Seran suficients? Dependrà molt de la circulació i de com eficientment i paritàriament es reparteixin. La OMS apunta a que es necessitaran entre 1 i 10 milions de dosis. Com arriben a aquest numero? Assumint uns 20.000 casos (ja hem ultrapassat aquest nombre), caldria vaccinar a tots els contactes (molts d’aquests 20.000 han resolt ja la infecció); assumint uns 10-20 contactes per persona infectada, i tenint present que es doble dosi separada 4 setmanes es necessitarien entre 400 i 800 mil dosis. Però si l’estratègia està en vaccinar als grups de risc, llavors la demanda de dosis seria de molts milions.
Per exemple, en la situació actual podríem considerar la demanda del vaccí equivalent a la demanda de profilaxis pre-exposició (PrEP) pel que fa a HIV; en aquest cas estaríem parlant de de 2,5 a 5,5 milions de persones/dosis. l… sempre es pot administrar la primera dosi i deixar la segona a expenses d’un futur subministrament però això es trencar amb l’assaig clínic, que va aplicar doble dosi.


De tota manera, aquest vaccí demana setmanes per generar el seu efecte, i no garantirà un tall en sec pel que fa a l’increment en el nombre de casos.

Podem posar altres vaccins?
Sí i no. HI ha més vaccins, dos més, aprovats contra la verola que podrien ser emprats però…
No estan autoritzats per a ser emprats contra verola de mico; alguns tràmits caldria fer.
Un vaccí, el LC16, fabricat per una companyia japonesa (KM Biologics), és un vaccí pediàtric, per ús en nens, aprovat per la OMS contra la verola. Però Japó considera el vaccí com a una propietat i no hi ha plans de compartir els estocs, i l’empresa ha comunicat que no pot escalar la producció ni compartir-la amb països de ingressos baixos o mitjans.


També hi ha uns 100 milions de dosis del vaccí ACAM2000, de segona generació, que van contribuir a assolir la erradicació de la verola però que els experts no contemplen com a solució pel seu risc d’efectes adversos en la situació actual de risc/benefici, i ressalto això de situació actual, perquè aquest ratio canvia amb el temps.

Dubtes i prevencions.
Hi ha probabilitat mitjana que l’ús ampli, de desenes i centenars de milers de dosis pugui produir reaccions adverses no observades en els assajos clínics. Per què? Perquè en total s’han enrolat només a uns 8000 individus, de 18 fins a 80 anys (per això no està prescrita, també, per a menors d’edat) en 22 estudis en els darrers 15 anys. El número no és massa alt, recordin només la gent enrolada als assajos de seguretat i eficàcia pels vaccins de coronavirus. Caldrà fer seguiment.

Si la propagació no s’atura en les properes setmanes, la producció i disponibilitat de vacunes passarà a ser un tema “bastant” prioritari.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (252): SARSCoV2 i CoVID19: Notes tal com raja, 2021, any 2.

Començaren el 2021 amb l’administració de les primeres dosis de vacunes mRNA vs SARSCoV2 a casa nostra. Vaig ser molt crític amb l’inici de la campanya de vacunació que vaig trobar molt lenta i mandrosa i vagi augurar que si es mantenia aquell ritme no acabaríem de vaccinar mai a tot al població. Altre cop errada, als dos o tres mesos es va agafar una velocitat de creuer (ajudada per la conscienciació i responsabilitat de gairebé tothom) que va posar els % de vacunats al voltant del 70% en acabar l’estiu. I ara estem en uns nivells realment alts, si mirem l’entorn, en una bona combinació sistema sanitari/ciutadania.


Tanmateix la comunicació triomfalista del Gobierno, i també dels nostres, sobre llums al final del túnel eren errònies de bon començament. Primer, perquè ja vaig comentar en l’anterior entrada, les proves amb animals no donaven un 100% d’èxit en aturar la infecció. Si el model animal és bo ens anuncia el que passarà en humans, i era possible (no sabíem quant de probable) que es poguessin donar segones infeccions o infeccions després d’una vacunació. Això feia que parlar d’immunitat de grup amb un percentatge concret fos un brindis al sol i que la seva repetició i posterior correcció, una, dues, tres, “n” vegades no fes cap favor a la confiança publica. A més, mai hi pot haver immunitat poblacional si tens col·lectius sencers sense vacunar; de bon començament s’hauria d’haver dit que per assolir-la calia tenir present que també s’haurien de vaccinar als infants.


Ni errada ni encert. Constatació. Constatació que davant el virus no ens comportem com una població homogènia sinó com regnes de taifes, i òbviament com he publicat diversos cops…. «We must all hang together, or, most assuredly, we shall all hang separately” una frase de Benjamin Franklin que és més que adequada. Si ho fem amb tots, mantenint cobertures balancejades, afrontarem millor el SARSCoV2 i reduirem l’espai de joc de la seva variació.
La desigualtat en la distribució de les vacunes serà el nostre taló d’Aquil·les els propers anys (ja no dic mesos) perquè seguint el raonament del paràgraf anterior mentre tinguem bosses de població sense vacunar on el virus pugui circular amb facilitat tindrem la possibilitat de generació de noves variants. I les variants, que es generen aleatòriament poden patir selecciones no aleatòries, diverses en diferents territoris, que després poden bescanviar-les entre ells.


I de variants aquest any hem tingut un munt…altre cop bastants periodistes no han entès res, o no han volgut entendre, i en moltes de les noticies hi havia un tuf, una ferum a linealitat. Alfa a finals del 2020, paral·lelament Beta a Sudàfrica, la P1, gamma a Brasil de la que es deia que era el no va més de transmissió, delta cap a l’estiu (amb crides que duraren poc a lambda, associada a Perú i Mu associada a Colòmbia) i quan delta semblava que podia anunciar l’asímptota de la transmissibilitat (que probablement cap variant seria més transmissible, aquesta era la meva opinió) arribà òmicron. Totes aquestes han estat llegides per bastants periodistes com baules d’una cadena unidireccional i més aviat haurien de considerar-se cercles concèntrics des d’una pertorbació inicial. Només cal mirar una representació de la gènesis de les variants, un dendograma per copsar com no hi ha cap linealitat i si un arbre que va llençant noves branques i explorant nous espais.


Hi haurà noves variants? Segur. Seran més transmissible i més virulentes? No ho sabem. Sembla difícil que siguin més transmissibles que Òmicron però el mateix pensàvem uns quants de la variant Delta i ja veuen vostès on ha deixat el nostre pronòstic el darrer nouvingut òmicron. Errada altra volta. No pecaré de supèrbia un altre cop. Però sí que espero que hàgim entès que la variació no és direccional en el sentit de fer-nos mal a nosaltres, no som el centre de res, tota selecció de la variació cerca propagar la població vírica, tot el que passa després de l’event de la transmissió entre dues persones seria irrellevant pel virus a igualtat de càrrega vírica generada en la infecció posterior.


I de nous vaccins hem continuat tenint bones noticies. Va començar l’any amb dos vaccins basats en la tecnologia del mRNA, els de Pfizer (i BioNtech, que se la cita poc) i Moderna, paral·lelament a la vacuna de vector adenoviral de Oxford-AstraZeneca (la que inicialment s’escrivia ChAdOx1-S que fa servir un adenovirus de ximpanzé no replicatiu). Totes de doble pauta, amb intervals entre dosis no iguals i que les diferents polítiques d’administració per part de diverso estats encara van fe divergir més. Gairebé al mateix temps la vacuna basada en vector viral SputnikV (la russa, que combinava un adenovirus 26 en 1a dosi amb un adenovirus 5 en segona dosi, concepte heteròleg) i diferents vaccins xinesos (que s’han inclinat més per tecnologies clàssiques bassades en vaccins inactivats; només CanSino té un preparat basat en adenovirus recombinant, un adenovirus 5 humà defectiu a la replicació). La vacuna adenoviral de AstraZeneca va patir, amb raó o sense, una campanya de descrèdit que, en certa manera, ha fet malbé l’eina. La resta de vaccins s’han anat administrant però els problemes logístics associats a la conservació del mRNA fa que realment, i ajudat per una manca de voluntat, només s’estiguin administrant en països amb sistemes sanitaris estructurats i relativament potents, i això deixa a la majoria de la humanitat fora de la campanya de vaccinació. He fet diferents enfilalls, però com això va com raja no els enllaçaré aquí.


Queden, però, vaccins imminents que podem implicar un canvi de marxa i, ara sí, permetre una vacunació més general. Es tractaria del vaccins basats en proteïna recombinant, com Novavax, que ara sembla es dirà Nuvaxovid i altres formulacions entre la que es trobaria la de la catalana HIPRA. Són vaccins més robustos, logísticament més administrables, sempre que hi hagi una empresa que sàpiga fer-los, és clar, i fer-los en grans quantitats. Em ve al cap encara l’episodi de la imminent producció del vaccí Janssen (monodosi) per Reig Jofré, en principi prevista per maig-juny del 2021, i encara estem esperant que surti la primera dosi. Els motius? Desconeguts per mi.


Hem viscut també l’any de les mascaretes, que ja va iniciar-se el 2020, però com va començar malament no l’hem aconseguit redreçar. I missatges contradictoris que han confós la població. SARSCoV2 és un virus respiratori. La capacitat d’infectar-se amb el virus és funció de la concentració en l’ambient i el temps que s’estigui inhalant aquest aire…i de la distància a la font emissora perquè no tothom està exhalant virus a tothora. I davant d’això l’únic element que podem aplicar com a barrera són les mascaretes. I sempre ha estat això, una veritat esculpida en pedra; les mascaretes de tela són millor que res, les quirúrgiques millor que les de tela, les FFP2 sense vàlvula (fins i tot les que venen ara que no són les que es venien fa dos anys) millor que les quirúrgiques i les FFP3 (sense vàlvula) millor que les FFP2. I això sempre serà així, i qui digui el contrari menteix o té una intenció oculta. A banda hi ha la necessitat de portar-la ben ajustada, el concepte que no tota mascareta funciona per totes les cares, que les barbes fan inútils moltes mascaretes, tant pel que fa la protecció dels demés com la protecció pròpia, que les mascaretes no són tapaboques, encara que molta gent les faci servir només per ocultar aquesta entrada, etc. I tot això té a veure amb l’educació, que no s’ha donat, ni òbviament es pensa donar ja. I en sancionar els incompliments flagrants, que tampoc s’ha fet. Aquí els poders públics han mostrat una deixadesa esfereïdora.


I hem viscut l’any de la consolidació de diverses NPI, Non-Pharmaceutical Interventions, com mantenir la distància personal, el teletreball, els confinaments individuals o de zones d’elevada transmissió, la disminució d’aforaments en restaurants i bars, el tancament de l’oci nocturn, etc. TOTES aquestes mesures, són mesures per guanyar temps, perquè no tenen directa incidència sobre el virus. I s’entenen perquè l’objectiu era vaccinar a la major quantitat de gent possible però en algun moment s’han d’aixecar i, abans d’això, caldria haver tingut un pla, i a Catalunya, i a Espanya no s’ha vist gaire, de pla.


I el pla no pot fer riure. Això, i a més un enuig de l’alçada d’un campanar, és el que m’ha provocat la mesura de tornar a instaurar les mascaretes a exterior com a mesura “estrella” front òmicron. És estúpid, és residual, és acientífic, és… la imatge palparia que no s’ha entès gaire cosa. I el seguidisme del govern català, que sí compta amb un comitè d’experts públic i reconegut, esfereïdor també.


El pla hagués estat, entre altres eines, una política controlada de test ràpids seqüencials, gratuïts o a preus molt assequibles, que permetés anar retirant positius del carrer i de les feines. Mai tots, els test fallen, però no hi ha gairebé falsos positius, el que hi ha són falsos negatius perquè el test és una foto puntual amb molt de gra, poc definida o sensible (si miren el meu Twitter veuran un enllaç a un estudi de prop 100 tests antígens vs SARSCoV2 que es comercialitzen a Alemanya, publicat per Eurosurveillance, i comprovaran com algunes sensibilitat són de vergonya aliena). Però si això s’hagués explicat bé i s’hagués organitzat bé probablement molta gent hagués entès una de les grans mancances dels darrers mesos, que és considerar que un test o una PCR (aquesta molt més sensible) negativa et facultava per tornar a la normalitat, total i absoluta. Aplicant la cita de fa uns paràgrafs, ningú tornarà a la normalitat fins que gairebé tothom hagi tornat a la normalitat.


El pla hagués estat reforçar l’atenció primària (AP) i incorporar més personal, no solament en AP si no als hospitals i als serveis de diagnòstic, i fer la feina més atractiva (sí, és el que estan pensant).


Però arribà òmicron i ens està passant per sobre. I ara és parla, ja hi havia parlat fa uns mesos en alguns tuïts, que per fi en encaminem a l’endemicitat. I és probable que així sigui, però d’endemicitats hi ha moltes i no totes estan relacionades amb un caràcter benigne, a una menor virulència.


I ens queda parlar de com arribem a finals d’any i encetem el 2022 i encara ens encaparrem a mirar-ho o avaluar-ho, la resposta del nostre sistema immune, a la llum gairebé única dels nivells d’anticossos neutralitzants. És com mirar un paisatge monumental des d’una tronera d’un castell, a distància de la paret de la murada.


Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (251): SARSCoV2 i CoVID19: Quatre notes tal com raja, 2020, any 1.

Aquest resum s’ha fet tal com raja, sense cap edició ni ajust més enllà de les errades tipogràfiques. El resum mental del 2020.

El gener del 2020 em vaig començar a interessar per un brot del que després resultaria ser un coronavirus però que en aquell moment era només un agent causal no identificat de pneumònia en uns clústers (agrupacions) particulars de persones, associades amb una certa localització (el mercat d’animals vius de Huanan en la ciutat de Wuhan). Com a nota personal jo estava a Xina a finals de gener d’aquell any, això sí a uns 3000 km de distància.

No soc cap oracle; amb la informació disponible aquells dies vaig plantejar-me que estàvem davant d’un salt zoonotic d’un virus que impactaria en una ronda de replicació i que possiblement no es podria sostenir continuadament entre humans. Pocs dies després aquesta baula, la transmissió sostinguda entre humans, es va confirmar i això va canviar el escenari. Un virus respiratori que es transmet consistentment és tot un problema, més encara si, i això ho he remarcat molts cops, es troba amb una població verge, naive, immunològicament.

Però si algun estat podia aturar el virus, entès el conflicte com una batalla, podia ser Xina, que actua sobre la seva població com faria un virus, implacablement. El miratge va durar un parell de setmanes, quan es van començar a descriure casos als països limítrofes, com Japó. Encara podia ser un SARSCoV, que arrencà el 2002 i es declarà eliminat a finals del 2003. Però no, quan van arribar informes dels primers casos a Itàlia, precedits per informes preocupants, tot i la censura, des de Iran, jo sabia íntimament que arribaria a Catalunya però encara pensava que l’afectació seria gestionable. Això sí, molt més per sobre de l’afectació de la grip, en això s’ha de dir que els antics responsables sanitaris a Catalunya van estar TOTALMENT desencertats (ho vaig dir molt diplomàticament en una entrevista, s’ha de dir que em vagi mossegar fort la llengua). Un virus nou, que venia amb Case Fatality Rate del 3-4%, i que afectava especialment a la gent gran NO era una grip en aquell moment.

Els criteris per fer les proves diagnòstiques des de finals de gener i durant tot el mes de febrer eren indignants per restrictius. Que només es fessin proves a gent que venia de la Xina, quan se sabia que el virus ja estava fora de Xina i no es fes prospecció per simptomatologia compatible va ser, per mi, una irresponsabilitat. A més a mitjans de febrer, en una conferència, m’esgarrifà la poca capacitat analítica/diagnòstica que va indicar un alt responsable d’un important hospital de Barcelona; quan a Xina s’estaven fent milers de PCRs aquí es comentava que no teníem més capacitat (màquines, reactius, personal, etc.) que fer unes poques desenes. D’aquí venen una part dels mals posteriors, també.

Tot i així, i els casos que es desfermaven a Itàlia jo tenia molt clar que el virus ens arribaria, tot i certa majoria d’opinió publicada contraria, però (errada) considerava que en funció de la R0 teòrica i el sist. sanitari podríem acabar amb uns quantes desenes de casos. Ja veuen que no soc oracle. Així ho vaig comentar en alguna entrevista. Alhora, considerava que la declaració de Public health emergency of international concern, seguint les International Health Regulations (IHR) del 2005, per part de la OMS es quedava molt curta i que calia declarar pandèmia (declaracions meves de finals de febrer). La OMS trigà fins l’onze de març del 2020. No hagués canviat gaire res perquè recordin el que he comentat diversos cops; quan veiem els efectes de SARSCoV2 les causes són mínim, d’una setmana abans, les hospitalitzacions de dues setmanes abans i les morts de 3 o 4 setmanes abans. Però sí, en la meva opinió la OMS va actuar o alertar massa tard, encara que després ha recuperat un paper d’assessor informat correcte.

Després va venir el confinament, que a mi i a uns quants no ens afectà per estar en instal·lacions crítiques. I la mancança infame de EPIs i reactius (s’ha de dir que encara hi ha fortes tensions en els mercats per això, i que els terminis d’entrega son més llargs i la major part dels materials bastant més cars). Una pregunta; tenim ja una reserva estratègica d’equips de protecció individual? S’ha fet cap passa per generar capacitat de país per produir-los i no dependre totalment de l’exterior? Aquestes preguntes apliquen també als tests diagnòstics, per cert.

I els esforços de tot el personal sanitari, i dels tècnics de diagnòstic, i de tot el personal dedicat a logística, i de la població en general, però no ens enganyem, la feina dels primers sempre va ser molt més exposada, mai ha estat prou ponderada i el que puc dir és que mai serà prou recompensada.

Després van venir els passo vacil·lants cap a la nova normalitat, les xerrameques poc informades sobre l’estacionalitat del virus (el virus pateix per la calor i la radiació ultravioleta però per que aquests dos factors actuïn cal una variable més, temps i compartir terrassa a curta distància d’un infectat durant desenes de minuts no seria el millor escenari), i tota la mentida de les superfícies.

Aquest tema mereix un capítol apart. Des del principi de la pandèmia i fent servir la informació d’altres virus embolcallats (amb envolta lipídica), con altres coronavirus, els virus influença, etc. hom podia saber (jo sabia) que les superfícies mai serien vies principals de transmissió. Va costar més d’un any que la idea calés i pel camí enormes quantitats de desinfectants i temps han estat deficientment emprats. Això ho vaig comentar en diverses entrevistes ja els mesos de febrer, març (betevé) i des d’aleshores en altres mitjans. Rentat de mans? Un bon retorn als bons costums, encara que #SARSCoV2 molt difícilment es transmet per encaixar les mans o tocar una cara. Desinfectar els culs de les cadires, o no deixar periòdics disponibles perquè el virus podia restar infecciós en el paper, o desinfectar les soles de les sabates reflecteix com de malament s’ha donat la informació, moltes vegades pels propis responsables de les administracions.

Paral·lelament van començar a desenvolupar-se vacunes, en una historia d’èxit esclatant que neix de mol treball previ (ciència bàsica, recorden? i d’una acció transaccional portant la recerca en càncer cap a les malalties infeccioses); els vaccins o tractaments basats en mRNA no són nous, algunes de les seves aplicacions, sí.

Nova errada meva. La velocitat de desenvolupament i testatge em va sorprendre. Jo albirava que tindríem vaccins, essent molt optimistes, per mitjans o finals del 2021. Aquesta errada té dues cares; demostra que quan ens focalitzem en un objectiu aquest pot ser assolit, fins i tot abans de termini; per altra banda demostra la nostra negligència per no fer-ho més sovint, només en situacions prou desesperades.

Però també des de l’estiu del 2020, amb les primeres dades de les proves preclíniques (amb animals) acabades estava clar que aquesta tongada de vaccins basats en la tecnologia del mRNA NO ens portarien una immunitat esterilitzant. I si es va vendre això, els que ho van promoure i els que van donar altaveu, faltaven a la veritat. Quan veus que els animals vacunats i posteriorment inoculats presenten infecció (no tots els animals, i poca en càrrega i durada) a vies respiratòries però no mostren símptomes tens clar que el vaccí et traurà dels problemes greus (hospitalitzacions i morts) però que encara no serà una barrera perfecte. Mai va ser certa la immunitat esterilitzant, i pronòstic, però ja saben que jo m’equivoco de tant en tant, no l’esperin els propers anys, potser mai. A banda, experiments clàssics amb voluntaris humans infectats experimentalment amb coronavirus estacional 229E mostraren que sí hi havia manteniment de la resposta immune 1 any després però que bona part dels individus infectats 1 any abans es reinfectaven amb menys càrrega, períodes d’excreció menors i absència de clínica. Crec recordar que era Callow et al., 1990. I ja saben que els testos s’assemblen a les olles; hi havia prou possibilitats que es repetís amb SARSCoV2.

I ara un empat. De sempre els nens han estat transmissors, o més correctament seria dir que el virus, aquest virus, SARSCoV2 no fa distincions clares o taxatives a l’hora d’infectar considerant el paràmetre edat. Els nens i nenes tenen els mateixos receptors, a “grosso modo” i són igualment susceptibles que els adults a la infecció, que no als seus efectes. I això senyors i senyores sempre s’ha sabut. Però tot és molt diferent si mirem des del punt de vista de la clínica o d’aturar la transmissió del virus. La infància mai va ser un vector de preocupació hospitalària per se (n’hi ha casos però pocs, hi ha longCovid però menys acusat, encara que els efectes podrien ser de per vida) però el que es valorava també era el seu paper com a connector de bombolles, com a vector de transmissió. Jo personalment vaig entendre que les escoles obrissin en el curs escolar al setembre del 2020 perquè no es poden mantenir tancades mentre es reassumeixen la resta d’activitats. Però si ho miraves des de la transmissió eren baules de connexió.

A desembre vaig viure l’estira i arronsa de la missió de la OMS que s’havia de desplaçar a Xina per estudiar l’origen del SARSCoV2. Una missió en la que molta gent posava certes esperances però que jo tenia clar que no tindria gaire impacte, o no generaria noves dades, sobre l’origen d’aquest nou coronavirus. Vaig acabar el 2020 com el vaig començar; pensant en una zoonosi a partir d’animals, no necessàriament ratpenats, sinó hostes intermediaris, probablement vius, en un mercat xinés, no tenia més informació al respecte.

Continuaren havent-hi onades (jo he comentat en alguna entrevista que no cal numerar-les, jo no ho faig; estem en una gran onada pandèmica amb fluxes i refluxes, fins que assolim cert comportament endèmics que, atenció, no té perquè ser de baixa intensitat o completament benigne); setembre, desembre, que, quan remetien, sempre ens deixaven més amunt que la zona vall de l’onada prèvia; aleshores i encara ara no som fins avançant-nos al virus perquè sempre anem unes setmanes tard.

I en això arribaríem a finals d’any amb les aprovacions d’aplicació per emergència de la primera vacuna de mRNA, la de Pfizer Biontech, la primera de moltes, i per la que vaig augurar també certs problemes logístics, que altre cop errada, no s’han acabat de materialitzar el 2021.

Un resum incomplet, de memòria, i per tant fal·lible. Sempre podrem completar en la segona part.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (249): SARSCoV2 i CoVID19, nova temporada de tardor.

Han canviat molt les coses des de la passada tardor. En aquell moment, SARSCoV2 circulava sense cap mena de limitació més enllà de les mesures no farmacèutiques (Non-Pharmaceutical Interventions, NPI) aplicades; mascaretes, distància, mans, aforaments restringits o controlats, franges horàries en restauració, no oci nocturn. Cap vacunat.

Estem a un mes d’entrar a la tardor i ho fem amb una reducció gradual, i lenta, de casos i infeccions d’una rèplica més d’aquesta ÚNICA gran onada (així es veurà quan els seus descendents girin la vista cap a la nostra època dintre de 30-40 o més anys), amb dents de serra.

Les vacunes van entrar en escena fa 8 mesos, i en els països del primer (?) món hi ha molts exemples de 50-60% o 70% de població vacunada (manca infància i adolescència). El desplegament ha estat espectacular en bastants països amb la gran taca de la inequitat en la distribució i que en lloc de comportar-nos com una única espècie, ens hem comportat com un seguit de tribus que es pretenen aïllades.

A les vacunes, i les NPI que no han deixat d’aplicar-se en molts moments i territoris, se’ls hi ha oposat un desplegament de variants que té les seves arrels en els darrers mesos de l’any 2020; per tant NO tenen res a veure amb les vacunes, com a mínim pel que fa a la seva gènesi, i, en la meva opinió, tampoc en la seva selecció o prevalença territorial posterior.

El que faré ara és un repàs de coses que crec rellevants, passades i possibles escenaris futurs. I ho faig per dos motius, el més important, egoista, per endreçar-me les idees, i el segon, també important, per si li serveix a algú.

  • El virus conegut com SARSCoV2 ara per ara té com origen Wuhan, a Xina, on primer es va destriar els seus efectes clínics. Probablement un salt zoonotic des de ratpenats amb algun hoste intermediari; però possiblement per un accident laboratorial. Cap de les dues hipòtesis ha estat plenament confirmada o desmentida, i alguns científics no han quedat gairebé en la seqüència de fets, i en els interessos creuats que han sortit a la llum pública.

  • La Xina ha ocultat dades, indubtablement, ha mentit en més d’una ocasió (en el fet que no es venien animals silvestres al mercat de Huanan, per exemple) i la missió de la OMS es va fer en condicions massa constrenyides i al dictat.

  • La resposta de la OMS va ser lenta, molt lenta al començament, potser perquè realment “NO té PODER”, i la declaració de la pandèmia va trigar 2-3 setmanes més del que realment hagués estat correcte.

  • La Case Fatality Rate de SARSCoV2 es manté estable al voltant del 2%; ja portem més de 210 milions d’infectats reportats (molts més probablement, dada infravalorada) i gairebé 4,5 milions de morts. Aquesta taxa està en aquests valors des de fa molts mesos, les diferències entre països són escassament significatives (la majoria dels més afectats oscil·len entre 1% i 3%) i li costarà anar cap avall, com correspondria a una estratègia de vacunació massiva, simplement, perquè NO hi ha vacunació massiva, mundialment parlant.

  • Els humans som TOTS susceptibles; fins on jo sé, no hi ha edat o sexe o condició que ens faci significativament menys susceptibles. Els estudis es desmenteixen els uns als altres. Tots tenim receptors ACE2 i tots podem internalitzar el virus. Però que siguem “igualment susceptibles” no vol dir que ens afecti per igual. Per sobre dels 60-65 anys el risc de patir una CoVID19 greu o mortal és bastant elevat, i puja més encara per edats més avançades o si es presenten malalties cròniques. Diguem que la CoVID19 fa una empenta cap a un desequilibri total de la salut de l’individu. Per contra a edats mitjanes o a infància i adolescència la simptomatologia clínica és molt més benigne, hi ha major nombre d’asimptomàtics o poc simptomàtics i la taxa de mortalitat és MOLT baixa però…

  • Hi ha CoVID19 persistent, una sèrie de complicacions difuses, de duració variable, que està també lligada a factors individuals i que serà una factura a llarg termini que caldrà continuar pagant.

  • El virus conegut com SARSCoV2 continuarà mutant i continuaran apareixen variants, però l’espai de mutació no és infinit i té costos; fent una imatge potser massa planera, és com una flassada de llargada concreta, si et tapes el cap descobreixes els peus i a l’inrevés. El virus continuarà mutant cegament i l’ambient anirà seleccionat aquelles mutacions o combinacions de mutacions viables, que moltes vegades tanmateix portaran al virus a carrerons sense sortida. Però el virus SARSCoV2 NO pot mutar gaire lluny perquè llavors deixaria de ser SARSCoV2. S’han descrit mutacions que es repeteixen a diferents variants, en un exemple de certa convergència mutacional que jo crec que anirà a més.

  • Jo descarto, amb una raonable alta probabilitat, que les noves variants per venir siguin significativament més virulentes que les actuals, en un termini de temps curt/mig. Tampoc espero cap fenomen d’atenuació; no hi ha un intercanvi favorable a menor virulència més transmissibilitat i millor fitness viral. No hi ha gaires casos històrics per recolzar aquesta hipòtesi. A llarg, soc del tot incapaç de predir res, però recordem que la relació hoste-paràsit és dinàmica.

  • Les vacunes que tenim no són esterilitzants; si algú domina Twitter i pot rastrejar les meves piulades veuran que això ho sabem des de abans que es comencessin a administrar les vacunes (a finals de l’estiu del 2020). No s’ha enganyat a ningú, possiblement alguns polítics i assessors científics han venut llums al final del túnel abans del que tocava. En els experiments pre-clínics amb macacos hi havia ALGUNS macacos que s’infectaven però que no emmalaltien o no ho feien greument. Per tant les vacunes protegeixen parcialment (i jo diria majoritàriament) front a la infecció i gairebé absolutament contra la malaltia greu i la mort.

  • I això està demostrat i no penso perdre gaire temps; encara que les noves variants puguin trencar l’escut vaccinal respecte la infecció, no crec que puguin acabar gens fàcilment amb el mur de la resposta immune, no el saltaran o l’evadiran, el que sí pot passar és que el vagin erosionant, poc a poc, a salts.

  • No pensem individualment, pensem poblacionalment, com faria el SARSCoV2 si tingués aquesta capacitat. Les epidèmies, les pandèmies són fenòmens poblacionals; no hi ha LA mesura perfecte, la silver bullet que matarà a l’home llop; vacunes que fan que bona part dels vacunats no s’infectin, i que els que s’infectin transmetin menys el virus, redueixen de forma important la transmissió, que és el 1er objectiu. I addicionalment salva vides i redueix l’estrès de tot el sistema assistencial.

  • Necessitem una cobertura vacunal homogènia, en el cas de Catalunya, però aplica a qualsevol altre lloc, per barris, per ciutats, per comarques, i a totes les franges d’edat. NO serveix de gaire (més enllà de reduir tensió assistencial i mortalitat) tenir la gent per sobre de 40 anys “ben vacunats” i el sector per sota a mig vacunar o no gaire vacunat.

  • Aquesta cobertura vacunal ens ha de permetre arribar a una immunitat que ens permeti retornar a una certa normalitat. La immunitat poblacional (que està lligada a la R0, veure més endavant) ens la podem treure del cap; inicialment entre el 65-70%, va pujar després al 80-85% i ara es parlar que necessitem per sobre del 90%; jo la veig inassolible i tampoc tinc clar que sigui del tot necessària… sí necessitem una mena de «immunitat operacional», que ens permeti operar una vida “normal” un cop ben protegits els col·lectius sensibles, i un cop també que tothom hagi estat vacunat (millor que infectat) un cop.

  • Els vaccins evolucionen menys, o més correctament, més lentament, que els virus. Els vaccins es va dissenyar amb la variant de Wuhan i encara que algunes plataformes (vaccins mRNA) admeten nous dissenys i produccions, la flexibilitat vacunal sempre anirà per darrera de l’evolució vírica. I amb les vacunes actuals estem fent front, de forma prou efectiva, a variants inimaginables fa 1 any. Per què?

  • Perquè generem una resposta immune la fondària i capacitat de la qual no és fàcilment abastable. Cada cop que es diu que tal o qual variant escapa de la resposta immune perquè els anticossos els neutralitzen menys (crec que no he llegit cap estudi que digui que deixen de neutralitzar absolutament) suposo que deu morir un immunòleg. Per sort, no ho soc. No tota la resposta són anticossos i, a més, la quantitat d’epítops de la molècula de la espícula que poden ser reconeguts i desencadenar resposta MAI s’han mirat en la seva totalitat. I de la resposta cel·lular es parla poc, però està… de fet és la resposta a llarg que necessitarem.

  • El meu concepte clau, pel que fa a les variants, és circulació. A més circulació del virus, més rondes de replicació, més errades de replicació, més progènie, més variants. Per cada 100 persones susceptibles infectades, 100 possibilitats noves; per cada 100 vacunats potser 20-30 possibilitats noves (no es quedin amb les números si no amb el concepte). Reduint molt la circulació reduïm afectacions presents (infeccions i morts) i problemes futurs.

  • Tot és dinàmic, la R0 era el número bàsic de reproducció en poblacions naïve, susceptibles. Aquest numero es pot modificar (Re), numero efectiu de reproducció, aplicant confinaments, NPIs i òbviament a mesura que la gent es va infectant naturalment o es va vacunant. Però la R també es modifica per variants més transmissibles; aquest és el cas de la variant de Wuhan a la que s’assignava una R0 de 2-3, mentre que la variant delta se li assigna una R0 de 5-6, mínim. Per una explicació més detallada, en castellà, aquí… https://theconversation.com/que-es-el-r0-el-numero-que-siguen-los-cientificos-para-ver-la-intensidad-del-coronavirus-137744). Aquesta R0 no és baixa, però no és tan alta com la del xarampió que està per sobre de 15. Per tant, teòricament però NO pràcticament, li quedaria camp per córrer encara, a SARSCoV2.

  • La immunitat que tenim es mantindrà encara mesos però mentre la gent acaba de vacunar-se i es comprova la durada d’aquesta immunitat, i perquè NO volem que el virus circuli gaire fàcilment, perquè tot i la vacunació tenim un excés de mortalitat respecte un any sense pandèmia, caldrà mantenir algunes o moltes de les mesures de mitigació en vigor. Mantenir distància personal, reducció dels aforaments a llocs públics (universitats, hosteleria, restauració, cinemes i teatres); mascareta obligatòria a interiors i recomanable en segons quins exteriors; un bon rastreig de contactes; un compliment estricte els aïllaments en cas de ser contacte, i reforçar atenció primària (que no s’ha fet gaire gens).

  • Els passaports i passes CoVID19 no solament són possibles, podrien ser probables. Ningú està obligat a vacunar-se, però l’acte de no vacunar-se pot tenir certes conseqüències, un cop tothom ha tingut la possibilitat de decidir un cop oferta la vacuna.

Res és blanc o negre, ni la transmissibilitat, ni la virulència, ni l’evasió (no passarà) o una gradual erosió de la resposta immune (aquesta és més possible), ni es pot generalitzar a individus, amb el seu rerefons genètic, ni a poblacions que poden tenir usos socials, o hàbits que els facin puntualment menys susceptibles. No podem esperar solucions simples i aïllades, i sobre tot no poden esperar-les JA. Ja ho he dit abans en altres formats; estem en un xoc de plaques tectòniques, ja s’ha donat; tindrem rèpliques, ja les tenim, formant part de l’impacte inicial; i tot es donarà en un temps desesperadament lent per alguns però “normal” en una col·lisió d’aquesta mena. No seran dies, ni setmanes, ni mesos, seran anys, i això amb l’ajut de les vacunes. Perquè sí, potser el nostre territori, Catalunya, estarà “prou bé” però com he repetit i copiant a Benjamin Franklin en un altre context, «We must all hang together, or, most assuredly, we shall all hang separately» pot ser adaptada a «»We must all vaccinate together, or, most assuredly, we shall most of all infected separately».

Dibuix del virus de «Mussol i el coronavirus»

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (245): Raons que jo conec i entenc per vacunar-se versus SARSCoV2

Començaré fort. Si no arribem a taxes de vacunació entre el 50-70% l’efecte de les vacunes vs SARSCoV2 es veurà clarament compromès. Recordin que les vacunes no ens protegiran, el que ens protegeix és la vacunació, i com més estesa en l’espai geogràfic i grups d’edat millor. I la rapidesa amb que s’han obtingut aquestes vacunes fa malfiar alguna gent; òbviament hi ha els que no se la poden posar per estar en grups particulars on el quocient benefici/cost no és favorable (immunocompromesos per exemple, gent amb certes patologies) però també estan els a-mi-no-em-passarà-res, o els jo-no-la-necessito, jo-controlo, i després els conspiranoics, aquests ja directament estúpids.

Com és possible que hagin trigat NOMÉS 11 mesos en aprovar una vacuna? Si abans s’estaven anys, 5, 7 anys per aprovar-les, oi? Algunes coses que explicaré ara són producte de lectures, altres són fets comentats per amics/gues que treballen en aquest camp. Únicament els hi diré dues coses; el rigor en tot aquest procés ha estat el mateix de sempre; la transparència és clarament millorable, perquè potser no s’ha explicat prou ni prou bé.

 

Jo ho vaig dir en el seu moment; si les agencies reguladores independents donaven el vistiplau a una vacuna jo me la posaré, sí o sí, quan em toqui (com em poso la de la grip, sí, aquesta de la que molta gent passa). Són les mateixes agencies que regulen l’aprovació dels antibiòtics, o un anti-cancerigen. La diferència és que en aquests darrers casos, “de perduts al riu”, ja que volem tractar problemes. Per contra, amb les vacunes estem tractant amb una eina pre-exposició al patogen, que s’administra a les persones sanes, i llavors, com som molt filiprims, tolerem poc qualsevol efecte secundari, quan ens pot salvar la vida tant o més que un antibiòtic o un anti-cancerigen.

Molt bé, però, per què tenim vacunes administrables en 1 any des de l’emergència del patogen, SARSCoV2?

Primer, la tecnologia del mRNA NO és nova. Poden veure… https://www.nature.com/articles/nrd.2017.243. I havia tingut ja un recorregut en el camp dels tractaments anti-cancerigen https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4668311/ o https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4514038/ com un cas específic. Estem parlant del 2014 i 2015. El que necessitava era un impuls, i dissortadament o per sort, tota moneda té dues cares, SARSCoV2 l’ha donat.

Segon, per les vacunes no basades en el mRNA, tampoc es partia de zero perquè des de fa molts anys hi havia grups de recerca treballant en vacunes per a virus semblants (Ebola, pel que tenim vacuna des de 2018, la #ervebo de Merck; MERS per la que no tenim encara però sí s’ha treballat molt en diverses plataformes; aquí el centre on treballo, CReSA té una gran experiència i és del 3 centres al món on es poden fer els estudis amb model animal, etc.).

Tercer, alguns projectes amb altres coronavirus havien arribat a assajos de fase clínica 1, i això també s’ha aprofitat.

Quart, s’ha invertit una quantitat de diners que fa feredat (com de diferent ens aniria si es gastessin habitualment en això i no en tancs, o submarins que no suren, etc.), i els diners, ja ho saben, fa anar tot molt més ràpid. Però quan t’hi va la pell suposo que tots estarem d’acord que no és mala inversió.

Cinquè, la recerca s’ha llegit en temps real; els pre-prints han volat i el coneixement s’ha compartit immediatament; els revisors han revisat com si no hi haguessin nits; això ha provocat cert soroll de fons i un biaix mediàtic, ocasionalment tremendista, però és indubtablement positiu i accelerador.

Sisè, s’han solapat fases clíniques, i altre cop aquí, podríem queixar-nos perquè NO s’havia fet abans!! No s’esperava a les dades d’una fase per començar l’altre, és un risc però si el risc te’l cobreixen, i sempre que tinguis una base de coneixement coherent no és un tret a les fosques, possiblement podràs aprofitar tot el cos de dades generat.

Setè, els assajos clínics de fase 3 han reclutat desenes de milers de persones en temps rècord, i no solament perquè la pandèmia era rampant (saben que uns dels problemes d’acabar de desenvolupar i provar la vacuna de ebola era que MAI aconseguien provar-la en un grup prou gran de persones? va tenir que venir l’enorme brot de ebola a Sierra Lleona, Guinea i Libèria, al 2014-16 amb 29.000 infectats per poder-la provar, i el brot a República Democràtica del Congo, del 2018 al 2020 va permetre ja la seva aprovació) sinó perquè tots els comitès i acords entre les empreses que executaven els assajos clínics no trigaven mesos si no dies en formalitzar-se. CoVID19 ha tingut total prioritat i de fet la resta d’assajos d’altre medicaments per altres malalties han quedat molt frenats, que no aturats.

Vuitè, les agencies reguladores han prioritzat tot el que tenia a veure amb avaluació continuada, reduint al mínim els temps d’espera; diguem que han desvestit tota la burocràcia i s’han quedat en allò essencial i realment necessari que és l’avaluació de les etapes sense saltar-se’n cap. Altre cop la pregunta aquí és, i per què NO abans? Fem-ho bé i ràpid, si hem pogut un cop.

Novè, s’ha produït la vacuna a risc, un concepte molt capitalista però amb la xarxa de seguretat dels governs. Els governs han decidit invertir com a socis capitalistes en una empresa arriscada; com els que noliejaven naus per comerciar, fa uns segles, quan la probabilitat que aquestes naus tornessin era baixa. S’ha produït les formulacions, una de les quals es comença a administrar avui fora dels grups d’assajos clínics, sense saber si eren efectives, només se sabia que eren prou segures. Això permetrà administrar milions de dosis les primeres setmanes perquè ja han estat produïdes. Però, compte, la producció i la logística que ens espera aquest 2021 serà diabòlica i jo no crec que s’acompleixi l’escenari optimista de milers de milions de dosis a finals de 2021. Per això, si li toca, posi-se-la.

Desè, les agencies reguladores, i els governs han fet una valoració de la relació cost benefici, que també ha de fer vostè. Que és millor, més de 15 mil morts a Catalunya, i més de 70 mil morts a Espanya i mantenim “impasible el ademan” i no es posen la vacuna o posar-se la vacuna i que en un de cada 100.000 o 1.000.000 casos tinguem un efecte advers?. Ja no parlo de una mica de maldecap, dolor en el punt d’administració, unes dècimes de febre o malestar general si no una cosa més greu. A l’altre costat de la balança, i assumint que #SARSCoV2 deixat al seu aire ens infectarà gairebé a tots en algun moment, comptin un 3% d’hospitalitzats i al voltant d’un 1% de mortalitat. Això a Catalunya serien 77.000 persones. Si vostè coneix a més de 100 persones, i deixem campar a #SARSCoV2, una d’elles, com a mínim, morirà de CoVID19.

Jo si tinc una eina, l’empro. I demano a la gent que l’empri amb mi. Quants més l’emprem més poderosa serà la eina i els seus efectes.

Clar que això també es podria aplicar al tests ràpids; però aquesta, aquesta és tota una altra història.

Comentaris virus-lents (243): El primer de la fila, quan em toqui.

Faré un spoiler directe…si a partir d’aquí ja els hi ve mandra no els caldrà continuar llegint. A la pregunta, I amb la vacuna de la CoVID19 tu que faràs, la meva resposta serà “El primer de la fila, quan em toqui”.

A tuiter, fa uns dies vaig fer una petita enquesta (veure https://twitter.com/XavierAbadMdG/status/1330923824280440834?s=20). Es bo veure respostes i argumentaris. Els resultats a la pregunta

“Al març 2021 hi ha vacuna vs #SARSCoV2 disponible i aprovada, i estem en onada incidència #CoVID19…altre cop. Li ofereixen posar-se-la. Què decideix?”

Sí, sense dubte                  53%

No, de cap manera            10%

Sí, però a la tardor           14%

No encara. 2022?             22%

Això em permet algunes reflexions i comentaris…

El criteri més important de les vacunes és la seva seguretat; quan sap que una vacuna l’administrarà vostè a 100.000 persones, tenir efectes adversos greus en el 0,01% dels vacunats (10 persones) podria ser tolerable. Quan vostè sap que caldrà vacunar a 1.000 milions de persones això suposa 100.000 persones en aquest grup d’efectes adversos; és el mateix però no és igual.

A l’enquesta, tenim un petit percentatge (10%) que no se la posarà de cap manera i en bona mesura aquesta serà la raó. Decisió personal però basada en una premissa errònia.

Aquestes vacunes, un cop aprovat els seus dossiers seran tan segures com les que han seguit una guia més clàssica (i més llarga). Les fases d’assajos s’han complert, totes, la 1, la 2, i la 3, amb una “n” (individus enrolats) a cada fase més que suficient (de desenes, centenars i desenes de milers, respectivament), i amb dissenys coherents i ja disponibles en obert. Que la epidèmia estigués en un punt àlgid ha ajudat també perquè per tenir resultats i diferencies significatives entre el “braç” vacunat i el que no, placebo, cal tenir casos, molts casos. S’ha anat molt ràpid, sí, però MAI s’havien abocat tants diners, i s’havien aprofitant coneixements i estructures prèvies com ara, i MAI la burocràcia havia estat tant flexible (possiblement a expenses d’aparcar altres dossiers i carpetes). Per tant les vacunes seran tan segures com altres a nivell de registre, altra cosa és la percepció que ha generat la rapidesa i algunes comparacions odioses (Ebola, VIH, etc.).  I això és el que representaria el 36% agregat dels que es vacunarien a la tardor o al 2022. Volen donar temps a les vacunes per que demostrin la seva eficàcia en el terreny i donar temps a que es manifestin efectes adversos de llarga durada. Això és una plena fase 4, que s’aplicarà a totes les vacunes que surtin i que es pot considerar com una farmaco-vigilància; les vacunes estan sota la lupa sempre.

Què faré jo? Em vacunaré sense dubte, quan em toqui o em convoquin (estant exposat a SARSCoV2 al centre de treball potser no seré el darrer col·lectiu). Però potser acabo coincidint amb la gent que diu que es vacunarà a la tardor… perquè el procés serà complex i lent.

Mentre tant, no facin gaire cas als venedors de fum que anuncien vacunacions en setmanes i massives, de milions de persones; el repte logístic que ens ve és enorme. La vacunació necessita, demana, temps.

Però bé, ens vacunarem, els que es vulguin vacunar perquè la vacunació és voluntària, una cosa molt diferent és que realment sigui una opció això de no vacunar-se. Però… amb quina? Òbviament, crec que si els dic que no podrem escollir ja ho tenen coll avall; ens vacunarem amb la que prescrigui el Departament de Salut a on vivim. Però, plantejada la pregunta com si fóssim lliures… “I als que contesten que sí es vacunarien vs #SARSCoV2, quina preferirien amb el que saben o han escoltat?.” (veure a … https://twitter.com/XavierAbadMdG/status/1330927053793845250?s=20). Els resultats foren…

Pfizer/Moderna (mRNA)              22%

Oxford-Astrazeneca                       39%

Una de virus inactivat                    15%

Totes seran prou bones                24%

I això em permet fer alguns comentaris i recordatoris…. jo seria del grup del 24% (que no és majoritari). La majoria relativa opta per la vacuna de Oxford, la #ChAdOx1nCoV19. Potser perquè va ser la més mediàtica en els seus inicis, de fet és una vacuna vectoritzada no replicativa, una tecnologia “nova” que l’únic exemple semblant que tindria comercialment seria la vacuna vs #ebola, la #ervebo de #Merck. Hi ha un altre desenvolupament, xinés, a càrrec de Cansino i basada en Adenovirus 5 (ad5) humà. Jo me la posaria, la de Oxford, vull dir (la basada en Ad5 probablement fracassarà) i de fet és probable que sigui la que li toqui a la majoria ja que és, amb diferència, la que té l’estoc fabricat real més alt (a finals d’any 2020 es parla de 2000 milions de dosis), i la de mes fàcil logística (la més barata, i de dues dosis, però es pot conservar refrigerada).

Les vacunes basades en mARN (la BNT162b2 de Pfizer BioNTech i la mRNA1273 de Moderna) no s’ha fet servir mai, NO provocaran, de cap manera, cap mena de modificació en el nostre genoma (ho sento però això és una absurditat, IMHO); per mi el dubte rau no tant en que generin resposta si no en la durada de la mateixa. I en la complicació logística que suposarà per Pfizer assegurar una distribució i conservació a -75ºC. Ara mateix no crec que massa gent a Catalunya s’acabi vacunant amb aquesta vacuna.

I la vacuna de virus inactivat també me la posaria… seria l’elecció dels que es volen vacunar a la manera clàssica, amb un virus inactivat, potser l’estratègia més segura (però en els processos d’inactivació vírica també es poden donar errades). Dissortadament per ells i elles (i per mi) les vacunes inactivades semblen circumscrites a empreses xineses (Sinovac, Sinopharm, Wuhan Institute of Biological Products)i encara estan en algun lloc entre la fase 2 i la fase 3. I no crec que surtin del mercat xinés, que probablement les absorbirà. En tot cas, si està aprovada, per mi serien intercanviables.

Clar que estar aprovada per la FDA (agencia americana) o la EMEA (agencia europea) és una cosa, i la mateixa aprovació per part de l’agència russa o xinesa una altra. És el mateix però no és ben bé igual.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (241): SARSCoV2 ens re-infectarà? Probablement sí.

M’he tornat a llegir l’article … La reinfecció pot no ser excepcional, però provocaria menys símptomes.  que es pot trobar a l’enllaç https://www.ara.cat/societat/reinfeccio-excepcional-provocaria-menys-simptomes-coronavirus-covid-19-recerca_0_2530547007.html i encara li podem treure una mica més de suc.

Ja he dit en un enfilall anterior (veure el meu TL a Twitter) que les reinfeccions seran normals, de fet seran la norma. Els altres coronavirus, com 229E o OC43 que són alfacoronavirus ho fan; SARSCoV2, que és betacoronavirus, probablement ho farà, també com HKU1 o NL63. Però reinfecció no vol dir clínica, tenir simptomatologia clara, i això és el que no queda clar a l’article.

Ens re-infectarem? Sí. Tindrem clínica greu? Probablement NO, però amb molts condicionants. Si ha passat massa temps de la 1a infecció, si la 1a. infecció fou asimptomàtica o molt benigne, si el nostre estat immunològic ha canviat no podem garantir que no tinguem una versió greu de la CoVID19. I com molt bé apunta en Clotet ens deixem la virologia ambiental sempre arraconada; la pressió d’infecció continuada i alta pot desbordar el sistema immune. Els «virus ambientals» importen i la pressió diària (aquí la distància i l’ús de la mascareta redueixen la captació o entrada) és como la gota d’una aixeta mal tancada.

Exemple de reinfecció? Anem als clàssics. Callow et al.,1990… The time course of the immune response to experimental coronavirus infection of man. A l’enllaç https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2271881/ Es tracta d’una infecció experimental de 15 voluntaris humans amb coronavirus 229E. Vuit d’ells, els que tenien títols d’anticossos més baixos, excretaren virus i mostraren símptomes de refredat. Generaren anticossos, que s’havien gairebé esvaït un any després. Es tornà a inocular els voluntaris amb la mateixa dosi. TOTS tornaren a excretar virus, si bé en menys quantitat i per un període més curt. Més benigne, sí, però encara excretaven i eventualment transmetien (això no ho prova l’article).

A això cal que sumem que cap de les vacunes q s’estan desenvolupant serien esterilitzants; els vacunats tindran, amb una eficiència variable (es parla del 50%), menys símptomes i més bon pronòstic però seguiran excretant SARSCoV2, en menor quantitat i període de temps. Un exemple el tenim a la vacuna d’Oxford, la ChAdOx1-nCoV19, que en els experiments en model animal mico ja va descriure anul·lació de simptomatologia però recuperació de virus infecciós en aparell respiratori pels que fa als animals vacunats. Per tant reduir excreció en quantitat i temps és una fita però no LA fita… com a mínim en aquesta primera tongada de vacunes.

Per acabar, que es fa llarg, el títol més adequat de l’article, IMHO, hauria de ser «La reinfecció pot ser la norma, però provocaria menys símptomes.. probablement» i no “La reinfecció pot no ser excepcional, però provocaria menys símptomes.” 79 caràcters vs 70 caràcters.  

Però tot es veu en el marc de les nostres finestres mentals, i cadascun té la seva.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (239): La resposta al SARSCoV2? L’Emmental, benvolgut Watson.

 

Si vostès tallen una llesca de formatge Emmental trobaran alguns forats; si van fent llesques successives del mateix formatge veuran com alguns forats desapareixen si bé altres es generen en altres punts de la llesca per desaparèixer a les següents llesques, i així successivament. Un exemple potser massa bàsic i gastronòmic (algun formatger a la sala per donar-me un formatge català equivalent?) però molt gràfic per explicar la nostra resposta global a la CoVID19. Perquè la nostra resposta és multicapa: accions individuals responsables, confinaments parcials o generals, restriccions de circulació, rastrejos, tests ràpids, proves diagnòstiques, assistència hospitalària, vacunes, tractaments post-exposició…tractaments de les seqüeles d’aquells infectats (no afecta a la transmissió però és un deure col·lectiu). Cadascuna d’aquestes accions és una capa del nostre formatge. TOTES tenen forats, TOTES són fal·libles per si soles. TOTES juntes i ben gestionades són un laberint gairebé impenetrable (crec) per #SARSCoV2… però anem a discutir-les una mica més.

 

Accions individuals responsables; per definició són accions d’abast curt que tenen la potencia de la agregació. Generar distància, dur mascareta, rentar-se freqüentment les mans protegeixen a la gent propera o amb aquella que interactuem. Tenen l’inconvenient que ha de néixer d’un convenciment personal; les mesures de coerció funcionen però mai absolutament i a banda les accions (per exemple dur mascaretes mal posades, no rentar-se bé les mans, ser creatius amb això de la distància) no són tot o res, si no un continu d’aproximacions personals, algunes (moltes) incorrectes. Forats.

 

Confinament parcials o generals i restriccions de circulació. Les mesures socials coercitives com són els confinaments globals (un país) o parcials (territoris, comarques, municipis) són les mesures que hom aplica quan està desbordat o no té altres mesures que plantejar. Són mesures medievals que actuen sobre el global de les persones d’una zona per, evitant el seu moviment, reduir la circulació del virus…però el virus continuarà allà quan s’aixequin les mesures (bé que ho estan veient) i en funció de com es desconfini (velocitat, sectors, etc.) tornarà a agafar velocitats exponencials. Són mesures que no ataquen la base del problema però que compren temps per descongestionar el sistema sanitari, per exemple. Per contra, malmeten l’activitat econòmica i això té i tindrà conseqüència a llarg termini.

 

Rastrejos. Ja està més que comentat que SARSCoV2 té una R0 entre 2 i 3 (recordin, és una mitjana, tenim també els episodis de superdisseminació); per tant cada infectat pot potencialment infectar 2 o 3 persones, que, en principi, seran persones properes amb les que haig tingut un tracte continuat i sense distància. L’inconvenient és que, a diferencia del SARSCoV1 que només transmetia quan la persona mostrava una clínica evident (i que per tant era fàcilment aïllable), en el cas de SARSCoV2 hi ha transmissió abans de la manifestació de clínica (1 o 2 dies abans) i a banda, hi ha un cert percentatge de asimptomàtics o paucisimptomàtics, que fan tot molt més complicat. Seguir contactes des de que està un malalt té una complicació; decidir des de quan abans de la clínica has d’incloure contactes, i considerar-los de risc, és una altra. Però el seguiment de contactes amb totes les seves mancances (forats) és important; vindria ser practicar la microcirurgia venint de la cirurgia (destralera) del camp de batalla que és el confinament general o territorial; no confinem col·lectius, sinó persones de risc en contacte amb un infectat previ. Per definició són mesures que tenen menys impacte econòmic però requereix un petit exèrcit de rastrejadors, i la implicació de les persones específiques a les que es demana confinar-se. Cadascun d’aquests ítems té forats però sempre serà millor que el gran forat de la seva absència o la seva escassetat.

 

Test ràpids i proves diagnòstiques. Test ràpids, resultat gairebé immediat, en qüestió de minuts però relativament pocs sensibles i no extremadament específics. Forats. Proves diagnòstiques moleculars; relativament ràpides però menys esteses (fins fa no massa) són molt més especifiques i sensibles; forats pel que fa a la rapidesa en la comunicació (no serveix de gaire una prova diagnòstica si es comuniquen el resultats als 4 dies (allò ideal seria en les primeres 24 hores), però fins i tot amb aquesta rapidesa la prova ens informa del nostre estat en el moment que ens prengueren la mostra, ens podem haver infectat just després. Proves diagnòstiques serològiques, per detecció d’anticossos; més lentes que les PCR també són prou especifiques i sensibles però només ens informen de la immunitat humoral, no de la immunitat cel·lular (que requereix tècniques més lentes i complicades); per contra sí que es donen informació històrica a data de mostra; ens assenyala si hem estat en contacte amb el virus i hem desenvolupat resposta immune; però si aquesta va ser fa 4 o 5 o 6 mesos abans potser el nostre nivell d’anticossos ha baixat per sota del nivell de detecció de la tècnica. Més forats.

 

Assistència hospitalària. El virus NO ha canviat però l’assistència hospitalària sí. Ja ho vaig comentar fa mesos. El virus ara mateix no ha mutat cap una menor virulència o transmissibilitat, pensar que SARSCoV2 s’acabarà atenuant és una especulació, un wishful thinking, però tampoc està remant en a la direcció contrària); continua sent bàsicament el mateix però qui SÍ ha aprés és el sistema; a força de rebre casos (cada cas és un problema) i de treure lliçons i dades de cada problema ara se sap més bé que fer, es fa abans, i de vegades es prenen mesures preveient situacions futures en base a històrics de casos previs. Això, a més, s’ajunta amb la disponibilitat creixent de tractaments post-exposició (veure més endavant). L’assistència hospitalària té forats (i alguns són culpa nostra, de les nostres prioritats errònies) però està clar que alguns d’aquests forats han minvat o fins i tot desaparegut. Però tot sistema té un límit, i aquest és el gran forat que hem albirat (abril 2020) però pel que no s’ha caigut encara.

 

Vacunes. Explicitades des de bon començament com LA solució, es faran esperar més del que es va publicitar. Encara hi ha gent que diu que estarà disponible abans que acabi l’any; la OMS va dir que en un escenari optimista estaria disponible en 18 mesos (això ens envia al segon semestre del 2021). Ja coneixen la meva opinió; una vacuna raonablement segura i raonablement efectiva que estigui logísticament prou distribuïda i sigui aplicable no l’espero fins 2022, anant bé. En qualsevol cas les vacunes (perquè possiblement tindrem més d’una) no conferiran una protecció total (esterilitzant), potser només tenen una eficàcia del 50-60%; no es podran administrar a tots els col·lectius (com també passa a altres vacunes, en aquest cas fins i tot més ja que en anar de presa les proves de seguretat han estat les justes); potser caldrà escollir col·lectius a vacunar, potser primer el personal de sector sanitari per mantenir segura la barrera de defensa? són una part petita de la població, no tindran impacte en la corba d’infecció però sí ho farà la seva tasca; o podem mirar de vacunar al segment d’edat per sobre dels 60 o 65 anys? amb aquesta aproximació segur reduiríem les taxes de mortalitat; però sí realment tinguéssim disponibilitat i volguéssim reduir al màxim la transmissió caldria vacunar la gent entre 20 i 40 anys; les vacunes poden tenir restriccions logístiques, o estocs parcialment embargats pels països productors; no sabem si caldran dues dosis (un booster) i això seria una complicació logística; no sabem l’abast de la immunitat conferida. Més forats. Però fins i tot una vacuna imperfecta, que faci a SARSCoV2 més difícil circular, en trobar-se més gent protegida, seria útil ja que alentiria la seva propagació, i indirectament facilitaria el treball dels rastrejadors, el seguiment i el confinament dels casos. I per cert, treguin-se del cap que erradicarem aquest virus; potser alguns països l’eliminaran, però no l’erradicarem globalment, per la qual cosa aquest països patiran re-introduccions que tindran que tornar a gestionar. Només ha passat amb la verola, i amb el SARSCoV1, està a punt de passar amb el poliovirus, no passarà amb SARSCoV2; s’ha escampat massa i ara mateix no veig quan deixaran d’haver bosses de població susceptibles.

 

Tractaments post-exposició. Tothom coneix el cas de la hidroxicloroquina. Un fracàs. Un altre forat. Però ja s’han trobat i es trobaran molècules que tindran cert efecte protector sobre els casos greus o reservats dels infectats per SARSCoV2. Qualsevol medicament que eviti entrada a la UCI o que escurci l’estada a la mateixa (remdesivir, que va fracassar per Ebola però que aquí a trobat una segona oportunitat; la dexametasona, un corticoesteroide amb propietats antiinflamatòries que, sembla, redueix 1/3 la mortalitat de pacients amb ventilació assistida i 1/5 part la mortalitat d’aquells requerint oxigeno teràpia però sense cap benefici per la resta de pacients; els preparats de sèrum hiperimmune de Grifols a partir de plasma de infectats guarits, encara pendent d’assaigs, etc.) és un forat menys perquè desestresa el sistema sanitari en el seu extrem, i farà baixar la taxa de mortalitat. Els guanys es poden considerar residuals però són forats petits que també tanquem.

 

En resum, totes les capes tenen forats; alguns forats podran fer-se més petits en el temps (més responsabilitat individual; vacunes més efectives i segures i millor distribuïdes; més i millors tractaments post-exposició, més quantitat i més “qualitat”, i alguns desapareixeran però el nostre formatge continuarà foradat. El que caldrà evitar és que els forats coincideixin gaire i permetin al virus travessar, percolar, totes les capes, donar-li una trajectòria d’oportunitat, perquè això, gràficament, voldrà dir una mort més.

 

SARS portada EID

De les seqüeles i del tot el que impliquen els grans números en els que s’està movent el SARSCoV2 parlarem en una propera entrada.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

De fet aquest model, que pot semblar simplista, l’apliquem en avaluació de riscos, també biològics, i és un model que ja té els seus anys (al voltant de 30 anys) i es deu a James Reason. Es pot consultar.. «Human error: models and management». British Medical Journal 320 (7237): 768-770. PMC 1117770. PMID 10720363. doi:10.1136/bmj.320.7237.768.

Comentaris virus-lents (238): La vacuna contra la CoVID19 no serà cap Grial… únic.

 

És evident que en un horitzó a curt termini (pels optimistes) a mitja termini (pels realistes, que no monàrquics), o sense terminis (pels pessimistes) hom espera que apareguin una o més vacunes que tinguin efecte sobre el SARSCoV2 que causa la CoVID19. Però una pregunta que no ens estem fent (o que no sento gaire) és…i com seran aquestes vacunes? Com la vacuna de la grip, que té eficiències que oscil·len entre el 40 i el 60%? O seran vacunes esterilitzants, que ens faran realment i llargament immunes, com la del xarampió (us recordo que és vacuna de doble dosi) que protegeix de forma gairebé completa?

Epp, he dit gairebé, eh!! http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.17.1800529

 

A l’imaginari popular una vacuna ve a ser l’arma definitiva, però des de sempre ha distat molt de ser això. Idealment una vacuna hauria de prevenir fins i tot el desenvolupament de la infecció més enllà d’una etapa molt inicial, i molt abans de la manifestació clínica, induint allò que s’anomenaria una immunitat esterilitzant. Però més aviat sembla que els desenvolupaments que s’estan coneixent dels candidats vacunals públics, pel que fa a SARSCoV2, semblen apuntar a que no podran detenir totalment la infecció, com a molt l’acantonaran a l’aparell respiratori superior, i conseqüentment podrien no aturar la transmissió de persones infectades a d’altres, a través de l’estossec o l’esternut.

 

És a dir, anirem a vacunes que reduirien la càrrega viral, o que contribueixin intensament a la mitigació de la severitat dels símptomes (incrementant la taxa de supervivència amb tota seguretat). Vindrien a ser vacunes que permetrien passar d’estats pneumònics a refredats intensos, que restringirien al virus SARSCoV2 a generar patologia a les vies respiratòries superiors.

 

Com exemple, les dades de la vacuna (contenint informació del gen de la proteïna de l’espícula de SARSCoV2 vectoritzada per un adenovirus de mico) assajada amb macacos per un grup de recerca de la Universitat d’Oxford, (veure enllaç, encara no revisat per parells a… https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.05.13.093195v1) que demostra la generació d’anticossos, a més neutralitzants (experiment massa curt perquè no s’ha pogut establir la seva durada en el llarg termini)…però, ai las, els macacos, encara que “protegits”, sense mostrar pneumònia, presentaren títols vírics infecciosos a les seves vies respiratòries superiors. S’ha de dir, però, que l’inòcul que es va emprar estava en la franja alta, unes concentracions poc “ambientals”. Per tant virus a les vies respiratòries superiors, vol dir virus en exsudats o microgotes, virus disponibles per sortir, virus disponibles per fer una nova ronda.

 

De fet, també a les poques dades mostrades aquesta setmana per Moderna (veure entre altres… https://theconversation.com/what-the-phase-1-trials-of-the-first-covid-19-vaccine-really-mean-139020), que parla d’anticossos neutralitzants en alguns voluntaris, li falta la dada crítica, impossible d’obtenir en un assaig de fase I;… aquests anticossos neutralitzants blocaran la propagació del virus a les vies respiratòries superiors?

 

Hi ha un altre obstacle…a la natura, els coronavirus no generen immunitat permanent. M’han sentit dir (escriure) que els coronavirus coneguts, que afecten humans, com són 229E, OC43, NL63 i HKU1 però també altres virus que causen refredats, no generen immunitat PERMANENT, de per vida, si no que aquesta es pot comptar en molts mesos o pocs anys. Poden veure també… https://www.sciencedirect.com/topics/immunology-and-microbiology/human-coronavirus-229e i especialment https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2170159/?dopt=Abstract. Serem capaços de forcar la mà a la natura, a on ens ha portat l’evolució? Jo crec que no.

 

I ara es té presa, per tant és més que possible que s’estigui aplicant la frase “el que és millor es enemic del que és bo”. Les vacunes de primera generació front SARSCoV2 donaran pas a, més que possiblement, vacunes de segona generació més refinades i més efectives, o protectores, d’aquí uns anys, si el virus les demana. Però ara tocarà ser realista (altre cop); si podem protegir de la malaltia greu als col·lectius vulnerables (i per això cal que sigui MOLT segura) i al personal sanitari haurien de dir que hem fet cim. El primer.

 

No cometem un nou però vell error, de comunicació. La gent ha de saber que NO tindrem una vacuna perfecta en anys…al màxim que podem aspirar és tenir unes vacunes acceptables (amb sort més d’una) en uns pocs anys. Però que caldrà posar-se-la. Si la percepció que s’instal·la és la que jo veig en la gent pel que fa la vacuna de la grip potser, potser alguns beuran oli. Perquè cerquen la seva protecció (la pròpia, l’egoisme de no tenir cap símptoma si te la poses) sense tenir en compte la prevenció d’altres infeccions que no veuen i que no es produeixen gràcies a ella.

 

Així doncs, no previndrem TOTES les infeccions, ara mateix aniríem a prevenir les malalties greus. I no prevenint totes les infeccions entrarem novament en un escenari de consecució de immunitat grupal per circulació continuada però de baix nivell del virus, que ajudaria a mantenir els nivells d’immunitat de la població ja vacunada parcialment; i que podrien permetre que els efectes d’un sola vacunació s’allarguessin en el temps. Però això no treu d’enrolar en la vacunació “obligatòria” els col·lectius vulnerables, o de risc.

 

I compte, que no estem dient res de la immunitat cel·lular, encara poc estudiada i de la immunitat innata. I de la possibilitat, que jo no puc descartar encara, que una fracció de la població que no ha sero-convertit sí hagi tingut contacte amb SARSCoV2 però que l’hagi “netejat” abans de generar cap resposta/senyal identificable, per exemple perquè sí tinguem certa protecció creuada com a resultat d’infeccions prèvies.

 

SARS portada EID

 

Però potser tota aquesta és una explicació ad hoc auto-feta perquè veig (veiem) el raïm de la protecció total massa lluny i ens diem a nosaltres mateixos que està massa verd. I que no assolir un bloqueig de la transmissió ens obligarà a vacunar a molta, moooolta gent per assolir una immunitat grupal significativa.

 

Massa poc temps que hi estem, estan; masses urgències.

 

Però aquesta, aquesta és tota una altra història.