comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos por Etiqueta: vacunació

Comentaris virus-lents (218): Xarampió, si tu no hi vacunes, ell torna.

 

Acabarem l’any 2018 amb més de 65.000 casos de xarampió a Europa, segons dades de la Organització Mundial de la Salut (OMS) i 33 morts (amb dades novembre 2018). Respecte l’any 2017, que foren vora 24.000, quasi el triple; respecte el 2016, que foren poc més de 5.000 casos, 12 cops més. Què està passant?

 

La resposta és obvia, la gent s’infecta més perquè no està vacunada; la vacuna és molt efectiva, realment molt efectiva, i si s’administren les dues dosis necessàries, en els primers anys de vida de l’infant (la primera al 12-15 mesos i la segona, de record, entre els 2 i 6 anys, veure https://web.gencat.cat/web/.content/Noticia/2017/calendario_vacunas_2016_JUNY.pdf) la protecció és total. S’arriben a taxes de seroconversió del 98% amb la primera vacunació mentre que la segona dosis assegura l’eficàcia del 100% rescatant les possibles respostes febles de la vacunació inicial. Aquesta vacuna, una vacuna atenuada, és la que s’anomena triple vírica o XRP (contra xarampió, les galteres i la rubèola); per més detalls sobre la composició i indicacions veure el Manual de vacunacions de Catalunya, a partir de la pàgina 145 http://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/promocio_salut/vacunacions/00manual_de_vacunacions/Manual-de-vacunacions.pdf.

 

Europa és una realitat complexa…l’escenari que ens trobem canvia a cada país perquè  cada país té els seus propis calendaris “reals” de vacunació i alhora pot tenir dinàmiques especifiques.

 

Si diem que Ucraïna sola és responsable de prop de dos terços dels casos (vora 44.000 amb 15 morts) potser arrufarem el nas…si caiem en el fet que Ucraïna està en situació de “guerra” des d’el 2014, en greu crisi econòmica, i que els seus nivells d’immunització han caigut de valors per sobre el 90% el 2006 a un ridícul 42% deu anys després (es diu que cal una cobertura del 95% de la població per anul·lar la transmissió del virus) ja s’explica tot una mica més. Per tant és una guerra i no necessariament una manca de voluntat de la població la que explicaria l’afectació.

 

I per què cal que es vacuni el 95% de la població susceptible? Perquè és el valor que permet que la vacuna funcioni com un «tallafocs». Quan s’aconsegueix vacunar més del 90% de la població, és produeix una protecció denominada «immunitat poblacional» (per més detalls podeu consultar una altra entrada del blog… https://comentarisviruslents.org/2015/02/16/comentaris-virus-lents-85-xarampio-i-disney-alemanya-immunitat-comunitaria-algunes-reflexions/) que fa que les poques persones que queden sense immunitzar (altre cop no per voluntat sino perquè són massa petites o per problemes de immunocompetència) quedin protegides perquè el virus troba problemes per circular; quan arriba a un individu aquest està, amb alta probabilitat, vacunat (amb aquesta ratio, 19 de cada 20 individus concretament). Per sota del 90% el virus comença a trobar forats (persones susceptibles) i si hi ha menys del 80% de persones immunitzades ja sigui de forma natural (per haver sofert la infecció) o per vacunació, el virus trobarà, sense massa problemes, persones a les que infectar.

 

I direu val, però per què específicament el 95%? Doncs és un càlcul molt fàcil de fer i és pura probabilitat. Aquesta cobertura està relacionada, bàsicament però no únicament, amb la R0. Què és la R0? R0 és el número de reproducció, que ens indica quants individus  susceptibles són contagiats per la malaltia en promig per un sol infectat; perquè es produeixi una epidèmia el valor R0 ha de ser superior a 1. En el cas del xarampió el R0 és el més alt de les malalties transmissibles, entre 15 i 18. Per posar-ho tot en context la R0 del virus de la poliomelitis és 5-7, la del virus de la grip de 1918 i la del virus Ebola sols 2-3.

 

La immunitat de grup, el punt en el que una malaltia té problemes per circular i es va apagant té un llindar, que es pot representar matemàticament amb la següent formula.

 

H = 1-1/ R0 que també es pot expressar com  (R0-1) / R0.

 

Per tant 18-1/18 i tenim 94,4%. I podeu fer càlculs per altres infeccions; per exemple per Ebola la cobertura suficient, aplicant la formula seria del 66,6%.

 

Tornem a la geografia política i reprenem el fil ucraïnés. Direu, Ucraïna no és un país de la Unió Europea (UE), això no passa dins la UE!! Això voldria dir que els virus s’aturen davant de segons quines fronteres però qui m’ha llegit sap que això és del tot fals…anem a veure la situació dins la UE.

 

Romania està per sobre de 5.300 casos que han provocat 22 morts aquest 2018. Tanmateix des de l’inici del brot, a l’octubre de 2016, s’han declarat 15.540 casos confirmats amb un total de 59 morts. Aquí, si bé hi ha un cert moviment anti-vacunes, el problema està en moltes zones rurals i poblacions transhumants, entre elles ètnia gitana, que no van als centres sanitaris perquè no hi tenen confiança; a banda que s’ha informat d’escassetats de dosis vacunals.

 

Grècia està per sobre dels 2.200 casos de xarampió amb 2 morts; degut a la seva baixa població té la major taxa d’afectats amb 28 casos per 100.000 habitants però portava un historial de descensos continuats de la incidència del xarampió. Tanmateix, el 2017 comença un brot, que encara dura, al nord del país, i que ha arribat ja a la costa grega de la Mediterrània. En aquest cas sobta, i alhora és explicació, que dels més de 3000 casos (inclou 2017 i 2018) un 61% correspon a persones d’ètnia gitana, molts d’ells no grecs, si no transhumants. Per més detalls, un 95% del gitanos que contragueren el xarampió no estaven vacunats.

 

Itàlia té, aquest 2018, més de 2.300 casos i 7 morts…umm, però la seva cobertura vacunal el 2017 fou del 92% aproximadament. Pas mal. El que passa es que la cobertura vacunal ha de ser sostinguda en el temps; no basta tenir un 92% (recordem que l’òptim és el 95%) si no que aquest percentatge s’ha de mantenir al llarg dels anys, de molts anys. I el que passa és que a Itàlia la cobertura estava al 85% el 2015, i fa 25 anys era opcional, i amb una cobertura ridícula, entre el 10 i el 50%. L’edat mitjana dels afectats del 2017 i 2018 fou de 27 anys, es a dir, que nasqueren en anys en els que vacunació era opcional i alhora escassament seguida.

 

I el quart país amb més afectats per xarampió a la Unió Europea és…França. I sembla poc explicable perquè la taxa de cobertura està per sobre del 90% des de fa molts anys (a diferencia d’Itàlia va instaurar la vacunació del xarampió en 1983, i la segona dosi a partir de 1996). El brot que encara cueja començà a finals d’octubre de 2017 a la Universitat de Burdeos i ha afectat a més de 2.700 persones (i 3 morts) però prop de la meitat en una sola regió, Nova Aquitània. Però, no estaven vacunats? Sí, però mal vacunats. A un 81% dels afectats se li havia administrar la primera dosi de la vacuna però no la segona, recordeu instaurada a França el 1996. De fet la cobertura vacunal de la doble dosi a frança no està en el 90% si no en el 80% aproximadament.

 

En comparació Espanya va declarar 280 casos de xarampió aquest 2018 (amb dades fins 2 desembre). A Catalunya des de gener fins al 21 d’agost de 2018 s’han confirmat 28 casos de xarampió, tots ells d’origen importat (Ucraïna, Romania, Regne Unit, Itàlia i Polònia) o associats a casos importats; 22 són casos associats a brots i 6 casos esporàdics importats que no han produït casos secundaris. Vora el 80% dels afectats no havien estat vacunats i l’edat mitjana dels casos fou de 29 anys.

 

De tota manera com deia algú…al loro, que no estamos tan mal…i és cert. Abans de l’adveniment de la vacuna, allà pel 1963 hi havia epidèmies de xarampió d’abast mundial causant més de 2,5 milions de morts anuals. Ara, països com EEUU, Austràlia, Nova Zelanda o Japó la donen JA per eradicada. Des d’el 2000 la vacuna ha estalviat 21 milions de morts, però per contra el 2017 es calcula que més de 20 milions d’infants al món deixaren de rebre la primera dosi de la vacuna; i 110.000 persones encara han mort per culpa del xarampió.

 

Com tot, tot depèn del vidre de color amb el que miris.

 

El que està clar és que moltes de les surgències del xarampió a Europa no es deuen al moviment antivacunes si no a baixades/caigudes en la cobertura vacunal o vacunacions incomplertes. Això es pot arreglar. I amb una bona educació i explicacions detallades, i enterrament de llegendes urbanes, les “raons” dels antivacunes també s’haurien d’esvair.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

englisch_biostoffv-G-wordml02000001

 

Per info més detallada anar a:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/communicable-disease-threats-report-15-december-2018.pdf

Anuncios

Comentaris virus-lents (217): Ebola i vacunes; una actualització.

 

A l’hora d’escriure aquesta entrada ja van més de 50.000 les persones que han estat vacunades amb una vacuna experimental de Merck, la rVSV-ZEBOV. En un brot confús i perillós on a banda del perill de la pròpia infecció pel virus es barreja una violència enterament humana que dificulta el seguiment de contactes i cadenes de transmissió, aquest és un numero senzillament impressionant. I més des d’el punt de vista logístic ja que aquesta vacuna és estable a -60 -80ºC!!! …i no està de més recordar que estem parlant de la República Democràtica de Congo.

 

Tanmateix hi ha poc esforç periodístic per explicar quins són els desenvolupaments vacunals disponibles per fer front a Ebola. En aquest blog li hem dedicat atenció en entrades precedents, podeu veure https://comentarisviruslents.org/2014/09/29/comentaris-virus-lents-52-ebola-i-vacunes-tots-volen-ser-usain-bolt/ o bé https://comentarisviruslents.org/2015/08/03/comentaris-virus-lents-128-vacuna-contra-ebola-si-no-es-una-bala-de-plata-ho-sembla/. Anem a intentar tapar una mica aquest forat, i actualitzar algunes dades.

 

La vacuna que s’està administrant de forma “massiva” és una basada en el virus de la estomatitis vesicular, replicativament competent, recombinant, que expressa la glicoproteïna del virus Ebola soca Zaire (recordem que hi ha cinc soques de Ebola: Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai-Forest i Reston). Se la coneix abreujadament com rVSV-ZEBOV. Aquesta vacuna és la que es va començar a administrar a les darreries del darrer gran brot d’Ebola, 2014-2016. D’aquelles proves inicials els fabricants de la vacuna estimaren una eficàcia del 100%, però no tothom compartí aquests números, i parlaren de “protecció substancial” però no “total” (tanmateix, era una gran passa endavant).

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

El que sí es pot confirmar és que té un perfil de seguretat bo; per això volem dir que un cop administrada no genera efectes adversos greus; al menys això és el que s’ha descrit des de l’informe STRIVE i d’altres esponsoritzats per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i Metges Sense Fronteres (MSF). El resum: estem davant una vacuna que indueix immunitat front el virus, que sembla durar un mínim de 24 mesos en adults (amb bones nivells d’anticossos pel 90-100% dels vacunats, en funció de la dosi subministrada).

 

Un altre desenvolupament és aquell basat en l’adenovirus tipus 3 de ximpanzé recombinant expressant, altre cop, glicoproteïna d’ Ebola (abreujat chAd3-EBO-Z) que es va assajar també al final del brot de 2014-16 en comparació a rVSV-ZEBOV. Per les dues vacunes es van reportar “lleugeres” reaccions adverses a la vacunació, com mal de cap, dolor muscular, febre lleugera i fatiga durant les primeres setmanes tot just desprès de la vacunació; però aquestes reaccions adverses no diferiren en numero i intensitat del grup placebo. Quan s’analitzà la resposta al virus Ebola per anticossos de la sang dels vacunats, un cop passat un any des de la vacunació, es va veure que un 64% dels vacunats amb chAd3-EBO-Z i un 80% d’aquells vacunats amb rVSV-ZEBOV tenien una resposta efectiva, havien seroconvertit.

 

Un tercer desenvolupament vacunal, prometedor, està basat en l’adenovirus 26 recombinant que expressa, altre cop, la glicoproteïna del virus Ebola, amb una injecció posterior (que cerca un efecte multiplicador de la resposta, el que es denomina en el argot un “boost”) d’un virus Vaccinia soca Ankara recombinant que expressa elements de les glicoproteïnes de les soques Ebola, Sudan, Marburg així com la nucleoproteïna de la soca Tai-Forest. El primer l’abreugem com Ad26.ZEBOV i el segon com MVA-BN-Filo. Els estudis apunten a l’absència d’efectes adversos greus i amb freqüències de sero-conversió que ja són del 80-90% sols 14 dies desprès de la primera vacunació amb Ad26.ZEBOV, que s’incrementen amb l’administració posterior de MVA-BN-Filo. El que és més important és que aquesta administració conjunta en seqüència sembla conferir una immunitat de llarga durada, com a mínim d’un any (no es tenen més dades).

 

I el darrer del que es pot contar alguna cosa és la vacuna GamEvac-Combi que implica dues vacunacions successives; una amb un virus de la estomatitis vesicular recombinant que codifica per glicoproteïna de Ebola, i unes poques setmanes desprès una segona vacunació amb un adenovirus 5 recombinant que expressa la glicoproteïna d’Ebola soca Makona-C15, en el que es cerca fer un “boost”, amplificar la reacció de immuno-protecció. L’únic estudi al que he pogut accedir, i publicat, parla de seroconversions del 100% associades a una forta resposta de immunitat cel•lular també. Tanmateix no hi ha dades de la perdurabilitat de la resposta immune.

 

Un fet que podeu veure d’allò llegit anteriorment és la tendència a fer còctels de diferents virus modificats (virus de la estomatitis vesicular, adenovirus diversos, virus Vaccinia, que es fan servir com a vectors, com a arbres de Nadal on pengem les boles que volem mostrar) codificant la mateixa glicoproteïna (i sí totes les vacunes fan servir la glicoproteïna perquè és la que desferma la resposta immune al ser la proteïna més exposada del virus) per la que cerquem generar resposta. Això és així perquè està bastant demostrat, en diferents models animals i assajos clínics, que una immunització “prime-boost” heteròloga genera una resposta immune superior que aquella generada per dosis repetides o successives de la mateixa vacuna (homòloga). És a dir, quasi sempre vacuna A + vacuna B dona més, i millor, resposta que A + A, ó A + A + A.

 

Un tema calent. No tenim gaires dades de l’eficàcia d’aquestes vacunes ni per dones embarassades ni per nens petits, perquè són exclosos sistemàticament dels assajos clínics per principi de precaució…però a l’epidèmia del 2014-16 la taxa de mortalitat pels infectats per sota del 5 anys fou del 80%, quan la mitjana quedà en un 35%. A l’epidèmia actual s’estan vacunant nens d’edats inferior a 1 any però es fa sense masses dades sobre efectivitat i seguretat, aplicant la màxima de risc-benefici. Tanmateix, no passa el mateix amb les dones embarassades que al brot actual continuen sense ser vacunades.

 

Un altre tema calent. No sabem com funcionen aquestes vacunes en poblacions immunocompromeses d’alt risc, com seria el cas dels malalts de SIDA. El que sí se sap (veure studi PREVAIL, Partnership for Research on Ebola Vaccines in Liberia) és que la resposta en anticossos en front la vacunació és més baixa, menys eficient (1 mes després de la vacunació, nivells de 50% per chAd3-EBO-Z o 60% per rVSV-ZEBOV respecte valors de 72% i 85% respectivament per voluntaris sans).

 

Un altre element que cal tenir en compte és que moltes d’aquestes dades avaluen la resposta immune en individus sans, però que no poden establir una correlació directa i perfecte entre aquesta resposta i la protecció clínica; és a dir, no necessàriament una vacuna que determina una sero-conversió del 100% dels vacunats tindrà una protecció del 100%, que ningú desenvoluparà símptomes després de la vacunació si s’exposa al virus. I accessòriament que no ho deixem tot a l’activació de la resposta humoral, per anticossos; la resposta cel•lular, per exemple a través de cèl•lules T CD8+ productores d’interferons, interleucines i TNF (tumour necrosis factor).

 

I altre tema és la durabilitat de la resposta; està molt be generar una resposta immune forta als 28, 42 o 6 mesos de la vacunació però, quin record o capacitat immune resta en el/la vacunat/da 1 any, 2 anys, 5 anys després de l’administració de la vacuna?… una altra pregunta sense resposta ara mateix.

 

En definitiva, tenir una vacuna de aplicació ara mateix i altres desenvolupaments en fases finals d’assaig ens hauria de donar tranquil•litat. Com a mínim més que quan no en teníem cap. L’únic problema està en que el ser humà té una increïble capacitat d’embolicar les coses i perdre l’avantatge que tenim per un excés de violència que impedeix aplicar-la correctament i centrar-nos en evitar la progressió del virus.

 

El que possiblement acabarà passant és que tindrem més d’una vacuna, que actuaran complementàriament. O el que és el mateix, per diferents escenaris d’epidèmia tindrem diferents estratègies de vacunació per una més gran efectivitat. O això és el que desitjo.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (216): Ebola i vacuna; potser no hi ha màniga per tant braç.

Primer els fets:

 

Epidèmia d’Ebola a República Democràtica del Congo (RDC). Vora 600 infectats i més de 340 morts. Tot just començà quan es declarà acabat el brot previ del que ningú sembla recordar-se ja: afectà a 54 persones i matà 33 a la província d’ Equateur de RDC, a l’altre costat del país, una zona remota i poc poblada.

 

Administració de vacuna experimental rVSV-ZEBOV “en anella” no generalista o universal.

 

A hores d’ara, en el cinquè mes de la declaració oficial de la epidèmia, s’han aplicat més de 50.000 vacunes.

 

rVSV-ZEBOV és una vacuna experimental; només hi ha ara disponibles (estoc al mon) 300.000 dosis.

 

Segons la pròpia Merck van necessitar un any per poder produir aquest lot que s’ha anomenat provisionalment V920.

 

El lot V920 està parcialment repartit en vials però la major part del volum de vacuna produït està en bulk, a granel, i repartir aquest granel a vials pot trigar entre quatre i cinc mesos, segon altre cop el portaveu de Merck.

 

Més fets; la primera ciutat gran on ha arribat el brot d’Ebola fou Beni, que ultrapassa els 300.000 habitants. Ara sembla de baixa però està ara propagant-se per Butembo, que frega el milió d’habitants.

 

I ara les conseqüències més o menys directes:

 

  • Amb l’estoc actual és impossible plantejar-se una vacunació general.

  • Si Ebola continua propagant-se i tenint en compte l’estoc global estem fent curt.

  • Si Ebola comença a fer-se present amb mes freqüència a zones urbanes, i aquesta sembla la tendència, cal replantejar-se seriosament la mida de les reserves de vacunes contra el virus Ebola.

  • Si cal mirar-se cada dosi de vacuna que se subministra, en alguns punts i moments fem o farem curt, i se’ns escaparan contactes que desprès mostraran infecció; això va en contra de la contenció del brot.

 

 

Tenim brot per sis mesos més, i no és que ho escrigui sols jo, hi ha una coral bastant nombrosa que ho diu, també.

 

englisch_biostoffv-G-wordml02000001

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (215): Ebola; anem cap a un vessament més enllà del Congo?

Estem al cinquè mes (fals) d’un nou brot d’Ebola a la República Democràtica del Congo (RDC), un país que ja ha experimentat deu epidèmies per aquest virus al llarg de la seva historia. De fet allà es va descobrir el virus al 1976. I no se li està donant excessiva importància, assumint que es resoldrà com les precedents. I potser sí, però…

 

La darrera epidèmia d’Ebola entre 2014 i 2016 deixà el llistó molt amunt. Més de 28.000 afectats i més de 11.000 morts. Perquè ens hem de preocupar d’un brot que ara mateix va per uns 550 casos i “només” 310 morts (dades del passat diumenge)?

 

El dimoni està als detalls; cal preocupar-se, i ocupar-se, perquè aquest brot és diferent als anteriors. Hi ha coses que van millor i altres que van pitjor, molt pitjor, i totes elles tenen a veure amb nosaltres, els humans.

 

Diuen que estem al cinquè mes del brot (l’Organització Mundial de la Salut, OMS, el va declarar oficialment el primer d’agost)… bé, això no és del tot cert. El brot probablement s’origina 6 a 8 setmanes abans de la seva declaració oficial. Encara i així, s’ha de dir que la resposta internacional, ja greixada pel brot de Libèria-Guinea-Sierra Lleona i per un altre que tingué lloc a la mateixa RDC uns mesos abans, ha estat més ràpida i activa. Bàsicament, i independentment dels centres de tractament oberts al costat dels clústers (grup d’afectats), aproximació que ja s’assajà al brot 2014-16, ara s’estan administrant tractaments experimentals i una vacuna experimental, de Merck, que va arribar relativament tard al brot de 2014-16. A més es treballa amb els líders comunitaris i s’intenten (el matís, altre cop) fer enterraments segurs respectat en allò possible les tradicions locals. Els enterraments són un dels “punts calents” en la transmissió per Ebola i encara es reporten casos de cadàvers infectats manllevats per familiars dels hospitals i tanatoris per enterrar-los “a la seva manera”.

 

bleachbucketchallenge-629x413

Equips descontaminant-se al brot de Guinea-Libèria-Sierra Lleona

La vacuna experimental, encara no llicenciada, ja s’ha administrat a l’hora d’escriure aquestes línies a més de 50.000 persones. No és una vacuna generalista, els lots produïts no donen per vacunar a tothom i l’aproximació consisteix en vacunar a tota la població de risc com pot ser el personal sanitari i col•laboradors de primera barrera (tractament malalts) així com tots els familiars i coneguts que hagin estat en contacte amb casos probables o confirmats. És el que es diu una vacunació en anell, es vacuna a tothom que hagi estat en contacte amb un cas per ofegar la propagació del virus; les dues úniques excepcions són les dones embarassades i els infants d’edat inferior a dos anys (encara que hi ha fonts que informen de vacunacions d’infants amb menys d’un any d’edat), aplicant el principi de precaució. Ja s’han fet més de 240 anelles de vacunació. I no és una estratègia nova, ja es va fer servir per la eradicació del la verola (smallpox). L’esforç logístic d’administrar aquesta vacuna és un dels gran èxits, amb clarobscurs, perquè la vacuna és estable…en congelació (-60 a -80ºC)!! Les autoritats sanitàries de RDC estimen que aquesta vacunació ha salvat milers de vides…en les zones calentes, com la ciutat de Beni, l’índex R0, que dona idea del nombre de persones que una persona infectada pot infectar es manté al voltant de 1; quan una zona infectada està realment “calenta” aquest índex està entre 2 i 4. Per tant en absència de vacuna no estaríem tant lluny en nombre d’afectats i morts del brot de 2014-16.

 

I a més, tenim tractaments experiments basats en tres anticossos (el monoclonal mAB114, el ZMapp de MappBio, un mAB de Regeneron) i un antiviral, el remdesivir o GS-5734, que s’han aplicat a més de 160 persones. Consideracions ètiques a banda, perquè s’estan administrant saltant-se o comprimint etapes de revisió o assajos, aquestes proves poden afegir eines a l’arsenal per enfrontar-se al virus Ebola.

 

Però aquí acaben les bones noticies i comencen les dolentes. La situació en el camp és molt preocupant perquè el brot s’ha desfermat en una zona amb un conflicte armat ben viu. Els casos es concentren al nord del país, a tocar d’Uganda, a les regions de Ituri i Kivu Nord, prop de parc nacional de Virunga. Ja es poden suposar les dificultats dels equips mèdics que són tirotejats diversos cops per setmana per grups rebels. Han mort treballadors sanitaris i cascos blaus de la ONU. Això ha generat zones no accessibles d’on han sortit casos d’infecció; en aquestes zones intentar la vacunació o que aquesta arribi a tothom que ho necessiti és senzillament impossible, i del seguiment dels contactes millor no parlar-ne. D’afegitó el virus ha arribat i va generant víctimes a dues ciutats fortament poblades de la zona, Beni, l’epicentre inicial ara una mica de baixa i Butembo, que li ha pres el relleu.

 

El sistema sanitari i de vigilància epidemiològica de RDC està sota mínims, i no s’explica sols per la “pobresa” del país si no per la seva corrupció. Un altre factor d’agreujament exclusivament humà. Això ha generat desconfiança en la població de la zona que prefereix recórrer a persones que practiquen cures alternatives del tot inefectives, la qual cos no frena, si no que fins i tot escampa la epidèmia.

 

En definitiva, una epidèmia que no està sota control, que suma desenes de casos setmanals sense aturador (més de 30 per setmana) i sense perspectiva d’alentiment. I un dels pitjors indicadors és l’aparició continuada de casos “bolets”, casos que no es poden assignar a cap cadena de transmissió coneguda, la qual cosa porta a concloure que hi ha cadenes de transmissió desconegudes amb infectats no controlats.

 

Però per acabar amb l’epidèmia caldria acabar abans amb la violència i ai las, això sí que està fora de la capacitat d’imaginació de hom ara mateix. Un escenari de cronicitat del virus Ebola amb casos continuats no seria descartable i incorpora variables indesitjades com són que una circulació continuada del virus acabi seleccionant alguna mutació que ens sigui desfavorable en tant que especia humana. Addicionalment com més circuli el virus més possibilitats hi ha que s’escampi a Uganda (on malviuen centenars e milers de refugiats de RDC) o Sudan del Sud fent el problema encara més gros i menys manejable.

 

Hi ha motius per estar preocupats; és molt semblant a una tempesta perfecta (i no ho dic jo, ho diu Peter Salama, el cap del Programa d’Emergències Sanitàries de la OMS). En tenim per molts mesos.

 

Yes No disjuntive ID-10094976

Per cert, la resposta a la pregunta és…probablement sí.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (194): Molt breu “història” d’algunes malalties vectorials a Catalunya.

Les malalties vectorials no foren gens desconegudes a Catalunya en temps històrics i no tan llunyans com els segles XVIII, XIX i XX. Gèneres de mosquits que han estat i estan involucrats en la transmissió de malalties com Chikungunya, dengue, i febre groga, i malària, com són espècies dels gèneres Culex, Aedes i Anopheles estan ara mateix entre nosaltres. Alguns són autòctons (una categoria canviant, perquè una espècie introduïda amb el pas dels anys esdevé autòctona si no es eradicada) però altres han estat introduïts recentment com Aedes albopictus. El que potser molta gent no sap és que Aedes aegypti, el vector transmissor de la febre groga va ser introduït fa, com a mínim, 200 anys i no ens em vam desempallegar d’ell fins fa uns 60 anys.

 

La malària, la febre groga i el dengue formen part de la historia passada, però no massa llunyana, del nostre país. Espanya, que va reportar el darrer cas l’any 1961, va ser declarada lliure de paludisme l’any 1964, per la Organització Mundial de la Salut (OMS)  però cal recordar que fa un segle, a començaments del s. XX, la malària encara era responsable de la mort de 25 persones de cada 100.000 habitants. Un factor gens menyspreable de mortalitat; representava prop del 8% de la mortalitat total. I un dels llocs on es feu de forma més sistemàtica, extensa i intensa aquesta campanya d’eradicació, ja que el problema era greu, fou a Catalunya en la època de la Mancomunitat.

 

A Catalunya, en 1722, diversos pobles de les Terres de Ponent (comarques de Segrià, Noguera, Garrigues) la majoria en el curs inferior del Segre, van ser víctimes del paludisme. A l’estiu de 1724, a Capafonts, un llogaret de les Muntanyes de Prades (Baix Camp), es van registrar també els seus efectes. Montblanc, també afectada, va actuar com a focus d’expansió per la Conca de Barberà. Després de passar per altres pobles de Tarragona (Vimbodí i l’Espluga de Francolí, Rojals i Guàrdia dels Prats) es va manifestar a finals d’agost de 1726 a Barberà (Barcelona) i Ollers (Girona). A principis de 1727 diferents pobles del Camp de Tarragona (entre altres Riudoms, les Borges del Camp, Mont-roig, Cambrils, Vila-seca, la Canonja) es veieren afectats per tercianes, comptabilitzant-se 750 morts. Finalment, en 1729 s’esvaeix l’epidèmia.

 

Altres poblacions afectades anys més tard, van ser: Torà (Cervera) en 1768-1769, Sant Feliu de Guíxols (Girona) el 1769, Manresa i rodalies a 1771, Segarra, Calaf i Cervera en 1776, Agramunt i Vilagrassa en 1781, Verdú en 1782, Balaguer en 1781-1783 i el Pla d’Urgell en 1782-1783. Aquests episodis de finals del segle XVIII, que coincidien amb un pic d’incidència general a la Península (va resultar també greument afectada la Manxa), van causar la ruïna general d’aquestes zones, amb un gran nombre d’afectats; per exemple, fins a 200 malalts a Agramunt el any 1785.

 

Ja al segle XIX, a l’Empordà (Girona), s’inicien successius brots els anys 1802, 1804, 1808, 1812, 1820, 1827, 1830, 1834, 1835, 1836, 1844 i 1848, mentre que el 1898, es documenta un brot a Barcelona.

 

S’apunta també al paludisme com la causa de greus estralls en l’exèrcit espanyol acampat a Pontellà (Rosselló) davant l’estany de Nils, lloc des del qual la malaltia, portada pels soldats, es va estendre a les poblacions veïnes, acabant amb les vides d’entre 30.000 i 35.000 persones, segons diverses fonts.

 

En quant als detonants de les epidèmies, els lògics, sempre implicant l’aigua. Un dels detonants va ser el cultiu de l’arròs; la majoria dels episodis terciaris registrats el 1720, 1724 i 1727, són conseqüència de l’existència d’arrossars, localitzats, fonamentalment, a la zona del Camp de Tarragona, l’Empordà i Lleida. Una altra causa van ser les aigües estancades procedents de fonts i surgències, les quals, en no tenir sortida o curs suficient, afavorien l’aparició d’estanys, brous de cultiu per a la malària. Com exemple, tenim el cas de Capafonts, que a l’estiu de 1724 va començar a registrar els efectes del paludisme al temps de l’estancament de les aigües d’una font natural que brollava a la seva rodalia.

 

I del dengue, del dengue urbà, també hi ha força anotacions a la conca mediterrània, des de les darreries del segle XVIII fins ben entrat el segle XX (la darrera epidèmia greu a Atenes, 1927-1928). És evident que el dengue ens degué visitar en aquestes èpoques però no he trobat gaire dades públiques al respecte.

 

Pel que respecta a la febre groga, a Catalunya, ni hagueren històricament ni hi ha ara primats, hostes o reservoris naturals del virus, que permetin un cicle selvàtic d’aquesta febre i per tant el únic cicle possible és l’urbà, aquell que tanca en un cicle viciós éssers humans i el vector, en aquest cas Aedes aegypti. Aedes aegypti va ser introduït a la Mediterrània a començaments del segle XVIII, a través d’una xarxa de ports dins els quals es trobava Barcelona. Les condicions ambientals portaren a que aquest vector s’estengués des del Golf de Cadis fins el golf de Roses. S’apunta que el cicle era alimentat a causa de les colònies d’ultramar, que facilitaven l’arribada de casos importats…i de mosquits.

 

El primer brot de febre groga documentat a Espanya va ser a 1701. Una sola cadena de brots de febre groga entre 1800 i 1803 es va cobrar més de 60.000 vides a Cadis, Sevilla i Jerez. Es considera que més de 300.000 persones van morir a causa de la febre groga a Espanya durant el segle XIX, dels quals menys d’una desena part foren catalans.

 

La febre groga va campar entre els catalans fins finals de la dècada del 1870 (la darrer epidèmia registrada va afectar Alacant, Barcelona i Mallorca, els nostres Països Catalans). L’episodi més fort, tanmateix va succeir a Barcelona, amb l’epidèmia del 1821 que causà entre cinc mil i vint mil morts!

 

El brot de febre groga va seguir un patró típic: un vaixell procedent de Cuba va introduir la malaltia en els molls del port; l’epidèmia va esclatar inicialment als suburbis pobres al començament de l’estiu, i, finalment, arribà el centre de la ciutat; comença a fer-se intens durant l’agost moment en el que els ciutadans més benestants van posar terra pel mig i van anar-se’n a les poblacions dels voltants com Vilafranca. Les autoritats van llavors aïllar la ciutat; tancaren les porten els primers dies de setembre (la majoria dels morts es produïren entre setembre i octubre). Enfonsaren els vaixells contaminats o que es consideraven responsables del brot i ordenaren als metges i als boticaris que quedessin a la ciutat en companyia de policies i 3000 soldats (la meitat dels quals moriren) que intentaven fer front als disturbis i el pillatge. Gent sense recursos que escaparen al camp foren foragitats pels camperols i pagesos armats i en tornar a Barcelona es trobaren que tampoc podien entrar; molts d’ells, sense recursos, moriren de set o gana. Dins la ciutat el panorama no era millor i va haver-se d’esperar a mitjans octubre que, gràcies als fons proporcionats per dos homes de negocis, la gent fos evacuada a cabanes temporals fora de les muralles. Per novembre l’epidèmia declinà i el port de Barcelona reobrí el dia de Nadal.

Febre groga làpida cementiri Poble Nou

Imatge de: http://iberianature.com/barcelona/2009/05/14/yellow-fever-in-barcelona/

Se suposa, com indicavem més a dalt, que un màxim de 20.000 habitants van morir a causa de la plaga, el que seria una sisena part de la població total de la ciutat ,estimada en 120.000 persones. Barcelona, tota la ciutat, va entrar en quarantena i el govern en ple es va traslladar a Esparraguera, que esdevingué “capital” durant tres mesos.

 

Madrid tancà també els seus punts d’accés als catalans i exhortà els seus ciutadans a denunciar tot català que hagués entrat fraudulentament a la ciutat; fins i tot es suspengueren els braus.

 

A tall d’exemple de la seriositat del tema a nivell extra-estatal només cal dir que les autoritats franceses van prendre ràpidament mesures d’emergència a les fronteres terrestres i marítimes mitjançant el bloqueig dels ports francesos a naus catalanes i la quarentena obligada a vaixells de la resta de la península i la definició d’una línia de quarantena terrestre a la frontera pirinenca controlada per un exèrcit de 15.000 soldats així com l’enviament d’un equip mèdic francès que incloïa sis metges i dues monges per prestar assistència (que segons diuen les cròniques no van fer res rellevant). Molt després que l’epidèmia s’havia retirat, la línia de quarantena pirinenca es va mantenir per les autoritats franceses per un propòsit polític ocult: Paris desitjava contenir liberalisme espanyol, una “plaga revolucionària”.

 

L’últim brot de febre groga a Barcelona el 1870 també va ser portada per un vaixell de vapor, el Maria, des de Cuba. Es van enregistrar un mínim de 1.264 defuncions identificades als registres parroquials com relacionades amb el brot. La taxa de mortalitat per febre groga va ser de 549,7 per 100,000 habitants (Canela et al., 2009); la població total a Barcelona en aquella època estava per sobre de les 220.000 ànimes. Si donem per bona una taxa de mortalitat entre els infectats amb simptomatologia clínica d’entre el 10 i el 50%, la població afectada estaria entre 2.500 i 12.350 persones (no més enllà d’un 5,0% de la població total) amb un impacte força menor que l’epidèmia de 1821. La distribució temporal de les morts permeteren observar dues onades, amb pics a finals de setembre i a les darreries d’octubre; els darrers mort ocorregueren al desembre (recordeu que els vectors “desapareixen” amb l’hivern). La distribució de les defuncions per barris va ser clarament desigual amb una alta afectació als barris de la Barceloneta, en la Ribera (sobre tot la primera onada) i una segona onada on s’arribà a altres barris més “cèntrics”. Fins i tot, a la mateixa Barceloneta també s’observà un gradient amb més morts en els carrers adjacents al port que en els més llunyans. Dos detalls responsables de l’epidèmia: el primer, que encara que s’havien donat diverses morts al vaixell Maria en el seu viatge cap a Barcelona no es van inspeccionar  ni càrrega ni passatgers i es permeté el seu desembarcament i segon, que en aquella època, a la majoria de les cases, per emmagatzemar aigua es feien servir contenidors d’argila o metàl·lics molt cops mal tapats o tancats generant hàbitats per a la reproducció dels mosquits, dos factors aquestos difícils de repetir-se actualment.

 

A Catalunya com ja hem indicat no hi ha Aedes aegypti autòcton, que es va eradicar, però sí hi ha un parent molt proper, Aedes albopictus, que també és competent en la transmissió de la febre groga.

 

Sortosament hi ha vacuna efectiva front la febre groga (una vacuna història, la 17D, de just abans de la II Guerra Mundial) per la que el seu descobridor Max Theiler, que treballava a la Rockefeller Foundation rebé el Premi Nobel de Medicina l’any 1951, però seria extremadament convenient evitar la introducció del vector mundialment competent, Aedes aegypti, i que algun cas importat doni lloc a una transmissió secundària, generant l’inici d’un cicle urbà dins de Catalunya, que fora el primer pas perquè la malaltia esdevingués endèmica altre cop. El mateix aplicaria al dengue (per la qual hi ha una única vacuna llicenciada, la Dengvaxia® (CYD-TDV), desenvolupada per Sanofi Pasteur, que confereix una bona protecció, però no total, i que demana l’administració de tres dosis espaiades 6 mesos, i al paludisme, pel que no hi ha cap preparat llicenciat, comercial, encara que sí hi ha un candidat molt avançat, la vacuna RTS,S/AS01, desenvolupada per GlaxoSmithKline Biologicals (GSK) i la PATH Malaria Vaccine Initiative (MVI), amb el suport de la Fundació Bill & Melinda Gates i la col·laboració d’un seguit de centres i institucions entre les que es troba ISGlobal-CRESIB i que també dona protecció parcial però no total. Aquesta vacuna, però, és específica per administrar a infants de zones endèmiques, per tant no s’administraria a turistes, amb l’agreujant que en aquests casos no tenim una vacuna senzilla d’administrar ni totalment i permanentment efectiva.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

 

Bibliografia emprada (llistat no exhaustiu)

  • Bernabeu Mestre, I 2000. Epidèmia i control social:a propòsit de les campanyes antipalúdiques a la Catalunya contemporània (1902-1925). A: Batlló, J., Fuente P. De la, Puig, R. (d) V Trobades d’Historia de la Ciència i de la Tècnica. Barcelona. Societat Catalana d’Historia de la Ciència i de la Tècnica, p37-41.
  • Canela, J., Pallarés, M.R., Abós, R., Nebot, C., Lawrence, R.S. 2009. A mortality study of the last outbreak of yellow fever in Barcelona City (Spain) in 1870.  Gac Sanit. 23(4):295–299.
  • Enllaç: http://www.gacetasanitaria.org/en/linkresolver/a-mortality-study-last-outbreak/S0213911108000642/
  • Castejón, G. 2015. Paludismo en España en los siglos XVIII-XIX: Distribución espacial y erradicación. En: Análisis espacial y representación geográfica: innovación y aplicación de: de la Riva, J., Ibarra, P., Montorio, R., Rodrigues, M. (Eds.) Universidad de Zaragoza-AGE. ISBN: 978-84-92522-95-8, pàgines: 69-78.
  • Chastel C. 1999. The “plague” of Barcelona. Yellow fever epidemic of 1821. Bull Soc Pathol Exot. Dec;92(5 Pt 2):405-407. (en francés)
  • Moll, I. 2002. Epidemiologia des de l’Edat Mitjana fins l’actualitat. Revista Catalana d’Historia de la Medicina i de la Ciència, vol 37, p 21-54.

 

Alguna lectura addicional:

Comentaris virus-lents (186): H5N8 ja és aquí…com ho gestionem?

A la darrera entrada, fa uns pocs dies, comentàvem que H5N8 havia arribat a l’altra banda dels Pirineus i que no trigaria en saltar cap a la Península. Fa dos dies s’informava de la detecció de la soca H5N8 a dos oques vulgars (Anser anser) trobades mortes a la llacuna de La Nava de Fuentes, a Palència (Castella i Lleó). Aquesta detecció va ser possible pel que anomenem vigilància epidemiològica passiva.

graylag_geese_anser_anser_in_flight_1700

Anser anser en ple vol. De: http://www.gbif.org/species/2498036

Vigilància epidemiològica passiva? Vigilància epidemiològica d’aus silvestres? Expliquem un pel més això.

 

Els programes de vigilància passiva en aus silvestres es basen en la detecció de qualsevol increment anormal en la mortalitat d’aus silvestres que pugui relacionar-se amb l’aparició d’influença aviària. En resum, aus silvestres mortes que no ho hagin estat per acció d’un depredador. En aquests casos es procedirà a la recollida i tramesa de les mostres de cadàvers d’aus silvestres als laboratoris de referència per a la seva anàlisi. El centre on treballo, IRTA-CReSA és el responsable de la vigilància a Catalunya, per delegació del Departament d’Agricultura, Ramaderia, Pesca i Alimentació (DARP). La recollida de les aus s’ha de fer per personal especialitzat o bé adoptant unes precaucions mínimes de seguretat (guants, pinces, mascareta filtrant si es disposa d’ella). Un punt clau de la vigilància passiva és proporcionar a la població les pautes d’actuació si troben aus mortes. Com es tracta d’aus mortes estem davant un procés agut, i fatal i les mostres que s’analitzen habitualment són hisops traqueals i cloacals (que són les habituals vies de secreció excreció viral. La detecció de genoma del virus implica positivitat, i infecció recent.

 

En contraposició als programes de vigilància passiva estan els programes de vigilància activa; en aquests casos s’estableix un mostreig en aus silvestres de manera ininterrompuda al llarg de tot l’any, per intentar comprendre millor l’epidemiologia del virus. El mostreig s’intensifica en les èpoques de cria, pas migratori i hivernada. Aquest mostreig es pot fe amb captures o mostrejant aus mortes per caçadors. El nombre d’aus, la seva distribució durant l’any i les especies implicades ha de ser curosament calculades per maximitzar la capacitat de detecció. En aquestos casos les mostres de referència son les mateixes; hisops traqueals i cloacals però també pot extraure-les sèrum (de les aus vies) per controlar exposició prèvia al virus de la grip aviària, i a quina soca en concret.

 

El focus dels dos programes estan a les variants H5 ó H7 dels virus de la grip aviària que són on es troben les variants altament patogèniques per les aus…i en algunes soques, per humans.

 

Això que acabem de comentar té la funció d’un radar, que ens informa de la possible circulació del virus a les poblacions silvestres i d’una potencial afectació a les poblacions aviars de producció. Per tant és una mesura preventiva, que es complementa amb plans de vigilància equivalents a les explotacions aviars. En aquests casos, molts més controlables i quantificables els propietaris o el personal que té cura dels animals han de notificar amb urgència en cas de detectar algun, o més d’un, dels següents signes (tots ells mesures indirectes d’un procés infecciós):

  • Caiguda del consum de pinso o aigua superior a un 20%,

  • Caiguda en la posta superior a un 5% durant dos dies consecutius,

  • Mortalitat superior al 3% durant una setmana,

  • Qualsevol signe clínic o post-mortem que suggereixi la presència de la malaltia.

 

Però els plans de vigilància no són la solució única per prevenir la grip aviària; hi ha tres tipus de mesures que cal utilitzar conjuntament.

 

En primer lloc, les mesures de bioseguretat i vigilància entre les que inclouríem:

  • posar en quarantena les granges infectades;

  • restriccions a la circulació, moviment d’aviram en les zones circumdants a la zona afectada, ja estigui confirmada o encara amb status de sospitosa;

  • estrictes mesures d’higiene com l’ús de roba de protecció i desinfecció dels vehicles que passen per zones infectades per prevenir la propagació del virus a través de fomites o equips contaminats;

  • la vigilància de les aus silvestres i de corral a les àrees circumdants a la zona afectada, ja confirmada o encara sols sospitosa.

 

En segon lloc, si es detecta un brot, sacrifici de les aus infectades. Actualment no hi ha una cura per la grip aviària altament patògena i s’adopta una versió plumífera de “mort el gos, mort la ràbia”. En aquesta situació, per prevenir la propagació del virus, entrarien les següents accions;

  • Totes les aus en un lloc determinat (per exemple, una granja) on hi ha casos positius han de ser eliminats…encara que no s’hagin assajat.

  • Els cadàvers de les aus sacrificades han de ser degudament eliminats, la qual cosa es fa generalment mitjançant el seu enterrament o la incineració.

  • Les aus d’explotacions a les rodalies de la zona especifica afectada poden ser també reglamentàriament sacrificats. El radi afectat pot ser de uns quants kilòmetres.

 

En tercer lloc, per evitar una major propagació de la infecció, es pot implementar un programa de vacunació si la vacuna està quantitativament disponible tenint en compte el següent:

  • La vacunació és una estratègia de prevenció,

  • La vacunació no sempre prevé de la infecció, però l’au vacunada no mostrarà simptomatologia evident ni es morirà com si faran les aus infectades no vacunades.

  • Si una au vacunada s’infecta, o bé no excretarà virus o ho farà a nivells, quantitats molt més baixes que una au infectada no vacunada i això ajuda a aturar la circulació del virus.

 

La presència de virus de la grip aviaria d’alta patogenicitat (Highly pathogenic Avian Influenza, HPAI en anglès) a Espanya no és molt freqüent. Això no vol dir que no circuli si no que s’ha aïllat poc.

 

A silvestres, l’únic cas de HPAI H5N1 va ser al juliol de 2006, aïllat d’un exemplar silvestre trobat mort, un cabussó emplomallat (Podiceps cristatus).

 

Pel que fa a aus de producció es donà un focus de HPAI H7N7 en una explotació de gallines de posta a Guadalajara (Castella-La Mancha), a finals del 2009. Al 2013 es va detectar un focus d’influença aviària H7 (que té soques altament patogèniques per aus). En aquest cas, però fou un virus aviar de baixa patogenicitat (H7N1) en una explotació de gallines reproductores a Lleida. En tots dos focus, després de la confirmació, es va delimitar una zona de protecció i una zona de vigilància per prevenir la difusió de la malaltia, així com el sacrifici de totes les aus presents a la explotació (més de 300.000 gallines a Guadalajara; 13.000 a Segrià), la destrucció de tots els materials presents a l’explotació que poguessin vehicular el virus (per exemple tots els ous i el pinso) i la seva posterior neteja i desinfecció. No es van detectar focus secundaris en cap dels dos casos.

 

Tanmateix, totes les deteccions de grip aviària són importants, tant les soques HPAI com LPAI…a tall d’exemples, durant 1983 i 1984 es va produir un brot epizoòtic als Estats Units originat pel subtipus H5N2 que va començar amb baixes taxes de mortalitat, per anar evolucionant i al cap de sis mesos arribar a taxes de mortalitat en aus del 90%. Al final calgué sacrificar més de 17 milions d’aus. O un brot de grip aviaria LPAI H5N2 que començà a Mèxic el 1992 i que va acabar essent altament mortal i no pogué ser controlat fins el 1995.

 

I és que costa molt controlar les aus, sobre tot les silvestres, i més encara netejar i sanejar una explotació perquè els virus influença poden subsistir, mantenir-se potencialment infecciosos sobre superfícies, eines i materials, les fomites. No massa temps, però poden.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (170): Enterovirus 71, un altre virus global?

El que ara segueix és una entrada sobre un virus que no conec gairebé però que preocupa a la gent, a l’apuntar-se la possibilitat que estigui darrera d’una sèrie d’afectacions neurològiques a infants a Catalunya les darreres setmanes.

Enterovirus 71? Si llegiu l’entrada anterior del blog ja sabreu que es tracta d’un virus caracteritzat fa menys de 50 anys a Califòrnia (1969) a partir de casos de malalties neurològiques (recordeu que dins els enterovirus tenim a l’històric poliovirus).

Se’l considera un virus nou, d’evolució i aparició recent (res d’estrany ja que es troba en una família vírica procliu a la generació de continues variants). A banda del brot neurològic de l’any 1969 als EEUU, va començar a afectar països europeus, com Bulgària (1975), Hongria (1978) i desprès diversos països asiàtics, un dels darrers Cambodja, el 2012.

L’enterovirus 71 (EV71) cauria dins l’espècie A dels enterovirus, per això el podeu trobar com EV-A71 o A71, però dins d’ell distingim diferències que s’associen a localitzacions del brot; no és un virus monolític, amb molt poca variació; ve a ser que el brot de la India és causat per un virus lleugerament diferent al que causà el brot de Àustria, o el que es troba en un brot d’algun país africà.

El primer que us ha de quedar clar és que l’enterovirus A71 genera molta infecció asimptomàtica; molts infectats (aquesta probabilitat és més alta als adults; a tall d’exemple la meitat de la població adulta de Taiwan té anticossos front A71 però no recorden haver passat la malaltia) pateixen aquesta infecció de forma subclínica, sense símptomes aparents però poden excretar eficientment el virus. Compte amb les mesures de higiene, doncs!!

enterovirus71

Micrografía d’un enterovirus A, 71.

Habitualment A71 causa diarrea, erupcions cutànies, i la malaltia de mans, peu i boca (hands, foot and mouth disease, HFMD), però…en casos molt particulars pot arribar a generar altercacions neurològiques greus. Al 1997, a Malàisia i Japó, i al 1998 a Taiwan diferents brots de HFMD va acabar amb morts per malaltia neurològica i es va aïllar A71 dels pacients. Brots de A71 són relativament freqüents en països asiàtics amb comerç intens amb Xina (és a dir, gairebé tots). El cas més cridaner, sense dubte, Taiwan, el 1998, amb un gran brot que inclogué vora 130.000 casos, més de 400 infants amb complicacions reus i més de 80 morts. Taiwan, però, també reportà brots al 2000 (amb 25 morts) i al 2001 (amb 26 morts). El cas de Taiwan el 1998 també és important, o s’ha de retenir a la ment perquè l’epidèmia vingué en dues onades, una principal a les dates a les que estem i l’altre, més local geogràficament, a l’octubre. També s’ha reportat a Malàisia al 1997 i al 2000, amb virus lleugerament diferents als altres brots i al Vietnam als primers set mesos del 2012, amb més de 60.000 casos de la malaltia de mans, peus i boca; s’ha assignat la “culpabilitat” del EV71 a més del 50% d’aquests casos.

Cambodja patí també una epidèmia el 2012, entre abril i juliol, que va provocar la mort de 64 nens (altres parlen d’un mínim de 54 morts per encefalitis greu) per sota dels 7 anys d’edat. La mort fou ràpida, en 24 hores i mostraren símptomes que incloïen afectacions respiratòries febre anormalitats neurològiques generalitzades; dels 24 pacient que es prengueren mostres 15 foren positius per EV71 (subgenogrup C4). La causa inicial del brot no ha pogut ser establerta, però una investigació seroepidemiològica publicada aquest gener al Emerging Infectious Diseases assenyalava que dels sèrums, de nens entre els 2 i els 15 anys, disponibles i recollits entre el 2000 i el 2011 (obtinguts en la vigilància rutinària de la incidència de dengue, abans de brot de EV71 del 2012), més d’un 80% mostraven reactivitat, una reactivitat creixent, més baixa al 2000, de més del 95% als darrers anys, a l’enterovirus 71. En altres paraules el virus ja hi era prou circulant pel país, sense treure gaire el cap, més de deu anys abans de generar el brot neurològic, i en onades o pics de circulació cada 2-3 anys, un model de propagació que sembla repetir-se en altres països asiàtics.

Per tant, sí, és un virus “nou” però no és un virus desconegut. Caldrà trobar quina fou la seva via d’entrada a Catalunya però també pot ser que no la trobem mai (recordem el cas de Cambodja). El que sí es podrà és aïllar i seqüenciar el virus a partir de mostres dels pacients i a partir del seu codi de bases veure el seu grau de coincidència amb les altres soques descrites i d’aquí inferir amb certa probabilitat el seu “progenitor/a” però potser no el cas índex (qui va ser el primer cas i d’on va adquirir aquest primer cas el virus).

Tractament? Em sap greu però no hi ha tractament específic encara, ja es va avançar a l’entrada anterior. No hi ha vacuna aprovada a Europa ni antivirals específics (es parla de la potencial utilitat de la rivabirina) un cop infectat. Sí hi ha un desenvolupament vacunal per una empresa xinesa, Sinovac Biotech, que va fer assajos clínics amb més de 10.000 nens de edats entre els 6 i el 35 mesos, completats el 2013 i que esperava una autorització de comercialització, que sembla que ja és definitiva; amb el certificat de Good Manufacturing Practices de finals de gener de 2016, concedit per la China Food and Drug Administration, Sinovac pot començar a produir la vacuna. Començar a produir no vol dir tenir-la disponible de immediat. Per això caldrà esperar al segon quadrimestre de 2016; l’empresa estima que pot produir 20 milions de dosis, en un principi solament pel mercat xinés on tenen un seriós problema amb HFMD; d’acord amb el ministeri de salut xinés entre gener i novembre de 2015 HFMD causà 118 morts i un total de 1.600.000 casos clínics; l’any anterior, més de 500 morts i 2,8 milions de casos. Com veieu els ratios de mortalitat per casos clínics són molt baixos (“calen” vora 10.000 infectats per cada cas mortal), però tot cas és un món en si mateix.

La vacuna que es comercialitzarà és una vacuna inactivada, generada a partir de la soca H07 (subgenotip C4) propagada en cèl·lules Vero. Com a vacuna inactivada és probable que no generi una immunitat de per vida però semblaria que un cop passats els primers anys de vida, una infecció per EV71 no causa gaires problemes, i menys d’indole neurològica.

I quins foren els resultats de l’assaig clínic? dels mes de 10.000 participants que iniciaren l’estudi acabarem el seguiment més de 9.000. En el grup placebo que no reberen administració de la vacuna, s’observaren 106 casos de HFMD o herpangina, o síndromes respiratoris, gastrointestinal o febrils associats a E71 i solament tretze casos de HFMD en el grup tractat, realment vacunat, amb una eficàcia de l’ordre del 88% als dotze mesos del seguiment. El més interessant però és que la vacuna va prevenir l’hospitalització (0 ingressos al grup vacunat vs 24 en el grup placebo) i la severitat en la malaltia (0 casos altre cop als vacunats vs 8 al grup placebo, tots amb complicacions neurològiques). Per més, es pot consultar un article al New England Journal of Medicine, on també figuren les reaccions adverses a la vacunació, equivalents a les trobades al grup placebo (normalment febre, diarrea, pèrdua de la gana, vermellor, dolor  i enduriment de la zona d’inoculació).

Cal administrar la vacuna? Compleix la vacuna que es comercialitzarà en breu a Xina els estàndards de qualitat europeus? No sóc expert en salut publica; deixem que ho diguin els experts.

Enterovirus 71, un altre virus global? Doncs sí, bàsicament perquè ja no en queden gaires, de virus “locals”.

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (162): Perseguint Ebola; North by Northwest.

S’ha informat de nous casos d’Ebola a Guinea, que reafirmen una hipòtesi exposada en aquest blog fa ja molts mesos que anem cap a un escenari de certa “cronicitat”, de un continu de microbrots o “flare-up” (veure per ex. entrada 138, https://comentarisviruslents.org/2015/10/31/comentaris-virus-lents-138-sequeles-de-lebola-un-estudi-anuncia-el-que-vindra/). Aquesta comunicació s’ha produït al mateix temps que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) informava que donava per acabat l’últim brot a Sierra Lleona a l’haver transcorregut 42 dies (dos cicles d’incubació d’Ebola) sense nous casos.

Els casos es descobriren a l’investigar amb detall tres morts misterioses en una zona rural (Koropara, a Nzérékoré) a més de 1000 km de la capital… una cosa que no s’hagués fet possiblement fa tres anys quan no hi havia cap mena d’alarma. Altres membres de la família del difunts són considerats com a casos sospitosos, al mostrar simptomatologia clínica compatible amb Ebola i estan sota seguiment. Una dona i el seu fill de cinc anys, familiars dels morts, han donat positiu a Ebola als assajos de laboratori.

Com a conseqüència s’han desplaçat equips sanitaris, d’epidemiologia i equips de vacunadors per intentat aturar una possible transmissió secundària. Per què equips de vacunació? Perquè ara tenim una vacuna, que sembla que funciona, i que cal aplicar en cadascun d’aquests petits brots per acumular dades sobre la seva eficàcia i seguretat. Per més detalls veure l’entrada 128 https://comentarisviruslents.org/2015/08/03/comentaris-virus-lents-128-vacuna-contra-ebola-si-no-es-una-bala-de-plata-ho-sembla/.

Ebola africa_vaccination2

 

Resta la pregunta clau, i d’on ha vingut aquest cop el virus? Sense descartar la possibilitat d’un nou vessament del compartiment animal, d’un altre episodi de zoonosi, transmissió del virus d’un animal a l’esser humà, el més probable es que el virus no hagi vingut si no que encara estigui entre nosaltres i perduri durant mesos o anys. Ho sabrem aviat quan es trobi la seqüència del virus d’aquest darrer flare up i es confirmi o no la seva identitat amb la soca circulant des de el 2014. Probablement serà el mateix o això és el apuntarien les dades de l’alta persistència del virus semen i altres líquids i humors en els infectats guarits d’Ebola. Dit d’una altra manera Ebola inicia un nou brot per una via no habitual, la via sexual i després torna a transmetre’s per la via habitual (contacte proper amb malalts, cura i preparació als enterraments, etc.). També cal que valorem que aquest flare up s’ha produït en una zona rural…em resulta difícil de pensar que no pugui estar passant ara mateix en un altre llogaret on no arribin els serveis d’assistència o on s’amaguin els primers casos.

I sí, sabem molt poc de com de transmissible és el virus en homes infectats i posteriorment guarits, i quin és el percentatge d’homes que excreten el virus en el seu semen i fins quan (per més detalls veure l’entrada 134, https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/). Aquesta via és nova i l’hem vista ara com a conseqüència dels milers i milers d’afectats. Recordem, però, que “únicament” tenim comptabilitzats vora 30.000 casos clínics, potser unes quantes desenes de milers d’infectats asimptomàtics més, però que a la zona hi ha encara milions de persones completament susceptibles a patir al malaltia. D’aquí el neguit que causen aquests “flare up”.

 

Ori-Ebola-450x330

La OMS declarà Guinea lliure d’Ebola el 29 de desembre de 2015, seguida per Libèria el 14 de gener (però compte, que Libèria va inaugurar aquesta llista el mes de maig del 2015, però va sortir al juliol i altre cop al novembre al trobar-se nous casos, veure entrada 123 https://comentarisviruslents.org/2015/07/05/comentaris-virus-lents-123-liberia-ebola-en-el-carrusel-de-la-cronicitat/). Sierra Lleona ha entrat a aquesta llista fa uns dies (ja havia entrat en 7 de novembre però va tornar a tenir casos i va caure de la llista) i d’aquesta llista ara ha caigut Guinea, com a mínim pels propers 42 dies. Veurem entrades i sortides d’aquesta llista durant mesos o anys, en la meva opinió.

Si això és “cronicitat” ambiental o epidemiològica, o una cua molt llarga de microbrots després d’una epidèmia molt extensa és un tema a discutir…llargament.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (161): MERS Coronavirus, sumant i seguint.

Com sabeu, IRTA-CReSA, Centre de Recerca en Sanitat Animal, on faig la meva feina, treballa amb el Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus o MERS-CoV dins una iniciativa europea, ZAPI (que no solament hi ha Zika) que intenta trobar vacunes per dues malalties zoonótiques com serien el MERS, la febre de la vall del Rift i una d’exclusivament animal, deguda al virus Schmallenberg.

Els que vau llegir l’entrada 7 https://comentarisviruslents.org/2014/06/18/comentaris-virus-lents-7-en-infeccions-viriques-millor-republicans-2/ fa ja quasi dos anys i algunes entrades posteriors al blog, acabant a la darrera dedicada a aquest tema … https://comentarisviruslents.org/2015/12/17/comentaris-virus-lents-145-mers-caurem-en-lerror-de-lebola-altra-vegada/, no cal que us presenti el coronavirus MERS, agent causal de més de 1630 infectats, més de 585 morts (dades de mitjans de febrer 2016) i que va fer una incursió molt mediàtica a Corea fa un any. Únicament recordaré que és un virus del grup de risc 3 pel que no hi ha vacuna ni tractament post-exposició específic.

SARS portada EID

Ara que ja hem començat un altre set d’experiments amb MERS, que va ser descrit per primer cop el 2012, convé explicar els resultats del que van culminar fa poc més d’un any.

El disseny experimental fou el següent. S’agafà un grup de 8 camells joves, d’uns 6-8 mesos i es dividiren en dos grups. Un grup rebé, per via nasal i injecció intramuscular, dues dosis, separades per 4 setmanes, d’una construcció d’un vector vacunal (MVA) amb una proteïna espicular (de la envolta) del virus MERS; aquesta construcció, o combinació (MVA-S), constitueix la vacuna experimental de la que es vol conèixer la seva eficàcia. Dels altres quatre camells dos reberen idèntics volums, en dos administracions, de PBS (vindria a ser aigua, o un remei homeopàtic, és a dir, res que pugui tenir cap efecte) i els altres dos reberen dosis del vector vacunal (MVA) sense cap modificació (i aquest grup ens donarà informació de si la base de la vacuna, el virus que no porta el gen aliè que ens pot protegir, o el pa sense embotit, té algun efecte “per se” en una protecció inespecífica a la infecció posterior). Al cap de 3 setmanes de la darrera immunització, tots els camells foren inoculats amb 107 TCID50/ml  (10.000.000 virus aproximadament) de MERS-CoV per via intranasal i s’esperà a veure els efectes mentre es treien a dies regulars mostres de hisop nasal i rectal, i mostres de sèrum. Finalment a dia 14 post-inoculació els animals foren eutanasiats i es cercà com s’havia propagat el virus en diferents teixits, amb particular atenció a nas i aparell respiratori.

El primer que cal tenir present és la disposició de grups a l’hora de dissenyar l’experiment. Pot ser crucial perquè ens han de donar tota la informació possible respecte el que considerem com valors de referència o controls negatius.

En el nostre cas analitzant el grup MVA-S contra el grup MVA veurem diferències degudes a l’administració de la proteïna del MERS i el seu potencial protectiu; analitzant el grup MVA versus el grup PBS veurem si l’administració d’un vector vacunal, en principi neutre, té algun efecte en la infecció per MERS-CoV; el grup PBS funciona aquí com a control positiu d’infecció, ja que abans de la inoculació del virus res ha preparat al camell per fer-hi front.

Que veiérem a ull nu? Doncs que els camells tractats amb PBS i després inoculats amb MERS-CoV mostraren abundoses secrecions nasals, nassos gotejant a partir del dia 8-10 post-inoculació, que no es veié als animals vacunats amb MVA-S. No es veié cap altra simptomatologia ni lleu, ni severa. Aquest fou el primer senyal positiu. Recordem que els camells al món real no moren de MERS, i el que volem és un model que s’assembli el més possible al món real.

Quan estudiarem la presència del virus MERS als hisops nasals i rectals dels camells tinguérem la primera confirmació. Es trobaren alts títols (quantitats grans) de MERS-CoV als animals controls (el grup PBS però també el grup MVA) i uns títols infecciosos molt inferiors als animals del grup MVA-S. La vacuna era capaç de reduir el títol i per tant el seu efecte visible, la mucositat nasal, però no de bloquejar completament el virus. A dia 8 post-infecció tant els animals del grup MVA-S com els dels grups PBS i MVA no presentaren virus infecciosos ja que s’havien començat a generar els anticossos específics contra la infecció. Als hisops rectals no es trobaren virus infecciosos en cap moment de l’experiment per cap dels animals assajats la qual cosa referma la hipòtesi que ens trobem davant un virus respiratori amb poca disseminació i per tant excreció.

La conclusió de l’estudi era que la vacunació de camells amb la vacuna MVA-S induïa una resposta immunitària protectiva, no esterilitzant; reduíem molt l’excreció nasal de virus MERS-CoV, però no l’eliminàvem completament. Però una reducció intensa en la quantitat de virus excretat suposa una disminució també intensa de la potencial transmissibilitat … cap els humans.

És probable que no es pugui anar més lluny perquè se sap que molts virus respiratoris son capaços de replicar al tracte respiratori superior en presència d’anticossos específics; de fet se sap que els camells de camp que són seropositius a MERS-CoV, que tenen anticossos front el MERS, també tenen MERS-CoV RNA a les seves secrecions nasals.

Per la poca durada de l’experiment queda pendent demostrar que aquesta immunitat es perllonga en el temps, mesos després.

Aquesta vacuna seria administrable a camells i dromedaris joves, dels que se sap que excreten més virus infecciosos MERS-CoV que els seus companys adults; a més ja que el suport vacunal, el MVA, sobre el que muntem la proteïna de l’espícula (S) del coronavirus, és un virus Vaccinia atenuat (la soca Ankara), tenim un benefici col·lateral i es que genera anticossos contra el camelpox, un cosí proper al smallpox, la verola. El virus de la verola del camell (camelpox) causa lesions a la pell del camell i una infecció generalitzada; aproximadament un 25% dels camells joves que són infectats moren; els camells de més de tres anys que s’infecten tenen una simptomatologia més benigna i sobreviuen. Aquest brots per camelpox suposen un cop fort per les economies locals; suposen la pèrdua d’exemplars joves, i fa caure la producció de llet i carn d’aquest animals a banda que no poden emprar-se com a medi de transport. Així la vacunació amb MVA-S tindria un efecte col·lateral, en aquest cas beneficiós.

CamelMers

Finalment, podria plantejar-se la seva administració després dels assajos clínics necessaris a aquells segments de la població en risc als països afectats com serien els treballadors sanitaris en contacte amb pacient infectats amb MERS i els cuidadors o personal en contacte directe amb camells.

Però com sempre, calen més dades, i en això estem.

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

 

Per veure enllaç original… http://classic.sciencemag.org/content/351/6268/77.long

Comentaris virus-lents (152): Ebola, una història interminable?

La Organització Mundial de la Salut (OMS) estableix un període de 42 dies sense noves infeccions per declarar la fi de la transmissió d’Ebola en una zona o país. Un període de 6 setmanes correspon a dos períodes de 21 dies, que està establert per conveni com el període màxim perquè es manifesti Ebola en una persona infectada. No tots pensen igual però… https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%E2%80%A2licula/.

Aquest període és seguit per tres mesos d’ intensa vigilància epidemiològica i del sistema de salut, per confirmar la decisió pressa.

Durant el 2015 la situació amb Ebola s’ha anat pacificant. Libèria va ser el primer dels tres països afectats que va ser declarat lliure de virus el mes de Maig però des de aleshores ha patit esclats (flare up), o “re-emergències” varies vegades; al Juliol, i al Novembre. Amb cada esclat el comptador es torna a posar a zero; han de tornar a transcórrer 42 dies per parlar novament de zona “neta”.

A Libèria la van seguir Sierra Lleona el 7 de Novembre i Guinea el 29 de desembre.

El 12 de gener, quan tots tres països portaven 42 dies sense casos, la OMS declarà que l’oest africà estava lliure d’Ebola.

Ebola outbreaks days free 2016 January

Ara però, a Sierra Lleona s’han donat un esclat i una rèplica. Concretament, una estudiant de 22 anys que al trobar-se malalta va torna al seu poble d’origen, Magburaka (nord del país), on va morir, el 12 de gener. En els darrers dies tingué contacte amb desenes de persones i en el rentat i cura del seu cadàver intervingueren cinc persones. Tanmateix s’han arribat a traçar fins a 109 persones (28 d’ells contactes d’alt risc) que estaran sotmeses a vigilància i a les que, molt probablement se’ls administrarà la vacuna VSV-EBOV, produïda per Merck, en lo que s’anomena tècnicament a “ring vaccination”, o vacunar a tothom en contacte proper per tancar el virus dins aquest cercle i evitar un segona expansió. Aquesta vacunació ha de fer-se el més ràpidament possible per evitar que el virus rebassi l’anell.

Però, ejem, la rèplica l’ha donat una tia de Marie Jalloh, l’estudiant de Lunsar (Port Loko), que morí d’Ebola el 12 de gener. Ha donat positiu a dos proves de detecció i ha estat posada en quarantena, encara que no ha desenvolupat simptomatologia clínica, en un centre a Freetown. No està clar encara si va tenir cura de la noia quan estava malalta o formava part del grup de dones que executaren en rentat ritual del cadàver abans del seu enterrament. Això demostra com tot i el perill, o per assumir que el perill havia desaparegut, les mesures sanitàries perden en front les tradicions culturals arrelades.

El tema és més greu; sembla que l’estudiant anà a un hospital al districte Tonkolili quan es trobà malament però allà no la reconegueren com a un cas d’Ebola i l’enviaren a casa, la qual cosa posa en qüestió com de preparats estan els hospitals per manegar-se amb la infecció i els seus símptomes clínics havent passat tot just el brot. I el que és definitivament més greu, no es coneix com es va infectar l’estudiant. Ruta d’infecció: desconeguda.

Probablement doncs veurem més esclats en aquests països (fins ara ja portem 10 esclats repartits pels tres països).

Aquests esclats reflecteixen cadenes ocultes d’infecció. Recordem que Ebola, com s’ha demostrat abastament té la capacitat de restar infecciós en segons quins fluids corporal (semen, per més detalls veure https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/) però també líquid ocular per períodes de mesos, potser superior a un any. Encara que, sense informació fidedigne de camp, podríem suposar que les cadenes d’infecció haurien de ser tant més probables com major sigui el nombre d’afectats, i particularment quan més gran sigui el nombre de supervivents. Si aquesta hipòtesi és certa Sierra Lleona amb més de 10.000 supervivents i Libèria amb quasi 6.000 supervivents tenen mala peça al teler. Si uns pocs supervivents reactiven la infecció o son capaços de transmetre-la tornarem a tenir cadenes visibles d’infecció i si aquestes no són aturades a temps tornarem a tenir rebrots de malaltia.

Ebola outbreak map 2016 January

Cal recordar, a més, que els casos comptabilitzats no són, ni de lluny, els casos reals; tothom té clar que hi ha molts casos no diagnosticats, gent que ha patit la malaltia i que s’ha guarit i que poden, en alguns casos, transmetre-la de nou, i que estan fora de tota vigilància i assistència mèdiques.

Recordem que els sistemes sanitaris dels països afectats estan ara potser entrenats per reconèixer la malaltia i aïllar els infectats (l’incident a l’hospital de Tonkollili no ho indicaria però), però que molts i bons metges, metgesses i d’altre personal sanitari han mort com a conseqüència directa de l’epidèmia (veure entrada 140, https://comentarisviruslents.org/2015/11/12/comentaris-virus-lents-140-llicons-apreses-de-lebola-fins-el-proper-setembre/). Recordem que ara disposem de mesures terapèutiques, la vacuna que s’està administrant des de fa uns mesos a Àfrica als contactes dels infectats, que està demostrant la seva efectivitat, però que no es una vacuna que s’estigui administrant de forma universal i “preventiva”. Per més detall veure https://en.wikipedia.org/wiki/VSV-EBOV o l’entrada https://comentarisviruslents.org/2015/08/03/comentaris-virus-lents-128-vacuna-contra-ebola-si-no-es-una-bala-de-plata-ho-sembla/.

Si el sistema sanitari, tanmateix, no reconeix a nous infectats quan arriben als hospitals o la cadena infecciosa es dona en zona aïllada o és ocultada pels propis afectats (recordem que l’Ebola es veu com una infecció estigmatitzadora) podem tenir Ebola per molts mesos, un Ebola de baixa intensitat però Ebola al cap i a la fi.

Caldrà estar vigilant molt mesos, vèncer desil·lusions i defalliment i mantenir la pressió. No necessitem més esforços puntuals si no una pressió continuada per aconseguir una prevenció rigorosa (més educació sanitària als potencials afectats), una intensa vigilància sanitària i epidemiològica i una ràpida i efectiva capacitat de resposta i aïllament. Demanem massa a aquests països, potser.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.