comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos en la Categoría: xarampió

Comentaris virus-lents (137): Els superdisseminadors o quan MERS entra per la porta, costa que surti per la finestra.

Cinc, sí, únicament cinc persones són considerades responsables del 83% de casos de MERS coronavirus a Corea, en el darrer brot fora de la Península Aràbiga, en els primers mesos del 2015. Aquestes 5 persones (4 homes i una dona, amb una edat mitjana de 41 anys), que patiren totes pneumònia, i que han estat etiquetats com super-spreaders o super-escampadors o super-disseminadors, han resultat responsables de l’infecció de 153 persones dels 186 casos confirmats de MERS a Corea del Sud a partir d’un primer cas que adquirí la infecció a la Península Aràbiga.

 

I que és un super-spreader? Amb aquest terme ens referim a aquell hoste, aquella persona infectada que transmet la malaltia, infecta, a un nombre desproporcionadament elevada de casos secundaris. Podríem dir que son aquells malalts que es “peten”, fan miques la R0 (per més detalls sobre la R0 veure l’entrada 80; https://comentarisviruslents.org/2015/01/12/comentaris-viruslents-80-guerra-de-xifres-xifres-de-guerra-not-so-bad-but/). Alguns casos de super-spreading, o super-disseminació segueixen la regla 20/80, que es traduiria com que el 20% del infectats són responsables del 8% de les transmissions. Aquesta regla 20/80 també es cita com el principi de Pareto (un economista italià que la formulà a les acaballes del segle XIX). En l’epidèmia de SARS del 2003 es definí com a super-speader tot aquell individu que era capaç d’infectar 8 o més contactes. Cal recordar que per ser un super-spreader no necessàriament has de presentar simptomatologia sinó alliberar el virus, excretar-lo i transmetre’l; en aquella epidèmia se sap d’algun cas d’infectat que transmití la infecció a 33 persones…en sols dos dies. Aquest fenomen no és infreqüent perquè també s’ha detectat pel xarampió, tuberculosis, verola, i els filovirus com l’Ebola, a banda dels coronavirus com el SARS i el MERS.

 

En aquest brot de MERS, el record el té un pacient de 35 anys (el pacient número 14), un contacte primari del cas índex (recordem que el cas índex en un brot és el primer cas), que ell sol es bastà i sobrà per disseminar la malaltia entre dotzenes de persones que estigueren a la vora mentre s’estava al Samsung Medical Center. L’estudi indica que va infectar a 85 persones.

 

Després molt endarrerits en aquesta classificació trobem al pacient 1, que infecta 28 persones, i al pacient 16 que n’infectà 23. Tots ells patiren tos severa. Els pacients 15 i 75, que rarament estossegaren, infectaren a 6 i 11 persones, un nombre sensiblement menor encara que també elevat. Totalment lògic, l’estossec permet la projecció indiscriminada de petites gotes que poden portar els virus a metres de distància i entrar en contacte amb el personal al voltant sense necessitat de contacte físic amb el malalt.

 

Recordem que el MERS es va transmetre principalment dins de l’àmbit hospitalari; un 44% dels pacients s’infectaren dins un hospital; un 33% foren cuidadors no professionals i un 13% treballadors sanitaris.

 

I les recaigudes…són possibles. Fa un parell de dies, l’OMS informà d’un pacient de 35 anys que es va infectar el 27 de maig i fou donat com a positiu a MERS per prova diagnòstica el 7 de juliol, a Corea. Va estar-se a l’hospital per tres mesos però se li donà l’alta el dia 3 d’octubre després de donar negatiu per dos cops a presència de genoma del virus (recordem, detecció per tècnica molecular, per reacció en cadena de la polimerasa o PCR). Doncs bé, una setmana després era reingressat i el dia 12 tornava a donar positiu per PCR a MERS. Per tant el virus pot estar acantonat o circulant per sota del nivell de detecció de la tècnica i això té evidents implicacions epidemiològiques, perquè si es reactiva, o el pacient torna a una fase aguda pot tornar a infectar altres persones, i si resulta ser un super-spreader pot iniciar un altre brot, una altre ronda d’infeccions.

 

MERS Samsung hospital

 

I per acabar-ho d’embolicar una mica una nova mort ha estat assignada al MERS en aquest país, Corea, la qual cosa demostra que no s’ha fet net…del tot. Això sí es tractava d’un home de 66 anys que ja es va diagnosticar con a infectat el mes de juny (es va infectar al Samsung Medical Center, també). Se’l va donar per curat unes setmanes després, va donar negatiu a la presència del virus, però després va patir complicacions pulmonars i se li va trasplantar un pulmó. Finalment ha mort i amb ell ja arriben a 37 els morts del brot que té una taxa de mortalitat, per tant, al voltant del 20%.

 

Si això ho ajuntem amb casos que es van reproduint a la Península Aràbiga en els darrers dies arribem a la conclusió que el MERS coronavirus dista molt d’estar reduint la seva incidència.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Anuncios

Comentaris virus-lents (104): Una mirada històrica a l’efecte dels virus.

Els éssers humans sempre han lluitat per guanyar la batalla contra els microbis, però aquesta és ara per ara una història que com a molt està acabant en taules, en empat. Els microbis, ja siguin virus o bacteris, troben la forma d’escapolir-se d’algunes de les nostres mesures de control o eliminació i ens obliguen a mantenir-nos en cursa.

En els vells temps, les pandèmies no eren gaire freqüents a causa de la menor població, de la baixa densitat de població. Les alteracions que suposaren per al Món les tècniques de l’agricultura i la ramaderia portaren aparellades un creixement més o menys continuat de la població, i l’aparició de les ciutats. Tots aquests elements han jugat el seu paper en la propagació del virus. Detallem ara uns quants del virus més mortals que coneixem en temps històrics. smallpox history La verola es va fer evident al voltant de 10.000 aC i segueix sent una de les més malalties que ha ocasionat més devastació de tots els temps. Es tracta d’una malaltia molt contagiosa, amb agent causal el virus de la verola (smallpox en anglès), i ha causat moltes epidèmies, començant a l’antic Egipte, i creixent a l’Índia, la Xina, així com a Europa. Els viatgers procedents d’Europa (entre ells, els conqueridors espanyols) que anaren al Nou Món propaguen el virus dins les poblacions natives, mai exposades provocant la pràctica eliminació de les mateixes (segons les estimacions, les taxes de mortalitat van ser del 80-90%). En els primers anys de la colonització britànica del continent australià, la verola matà al voltant de la meitat de la població aborigen i es refereix la verola com la causa més comuna de mort a les esmentades poblacions entre els anys 1780-1870. Encara en el segle XX la verola va causar entre 300 i 500 milions de morts. La primera vacuna per a la verola va ser desenvolupat per Edward Jenner en 1796 i després d’això, va anar sent eradicada país rere país per successives campanyes de vacunació, fins assolir la seva eradicació total en 1979. Un dels pocs èxits sense màcula dels essers humans. measles warning 000502-300x202 El xarampió (measles, en anglès) va ser descrit per primera vegada pel metge persa Razi (860-932 dC) que va fer una aproximació prou científica a la malaltia, tenint en compte l’època. La història ens diu que aquesta va ser una malaltia contagiosa greu amb incidència en tot el món, provocant la mort de milions de persones. La plaga Antonina (165-180 dC), causada pel virus del xarampió es va estendre en l’Imperi Romà amb la tornada de les tropes que batallaven al Pròxim Orient. S’estima que moriren més de cinc milions de persones. Tot i que les vacunes estan disponibles, i són segures, fàcils d’administrar i prou barates, el xarampió continua sent una de les principals causes de mortalitat entre els més joves, encara avui dia. Un informe de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) parla de més de 150.000 morts causades pel xarampió l’any 2011. Spanishflu_33 newspaper La grip, i entre elles la grip espanyola; aquesta pandèmia que arrencà el 1918 afectà fortament als països del tercer món causant la mort (estimada) de 100 milions de persones. Per comparança, solament 20 milions de persones van morir a la Primera Guerra Mundial. La mortalitat s’acarnissà en els joves; la causa de la mort no era estrictament la infecció si no una reacció excessiva, una sobre-reacció del sistema immune, que acabava amb fallada multiorgànica dels malalts. Aquest virus fou una flamarada de mortalitat; escombrà la Terra i va desaparèixer després de 18 mesos. Yellow-Fever-1820-Savannah La febre groga és una malaltia hemorràgica aguda que va causar altes xifres de morts als Estats Units (que va sofrir epidèmies urbanes fins el 1905), però també a Espanya (a Catalunya, milers de barcelonins moriren en la epidèmia de 1821) durant els segles XVIII i XIX. El virus de la febre groga no està eradicat; d’acord amb les estimacions de la OMS, n’hi ha més de 200.000 casos anuals i al voltant de 25.000 morts. L’àrea a l’abast del virus (transmès per mosquits) conté al voltant de 1.000 milions de persones. El virus de la immunodeficiència humana (VIH) causant de la Síndrome d’immunodeficiència Adquirida (SIDA) causa entre 1,6 i 1,9 milions de morts anuals. Si tombem la vista enrere a les tres últimes dècades, aquest virus ha causat ja més de 36 milions de morts. El VIH és un lentivirus que va evolucionar en primats africans fa moltíssims anys, durant milions d’anys, fins que va donar el salt als éssers humans en algun moment de la primera meitat del segle XX. Actualment hi ha al voltant de 35 milions de persones infectades, la majoria d’elles vivint a l’Àfrica subsahariana (més de les 2/3 parts del total). Per desgràcia, només la meitat dels pacients, en les estimacions més afalagadores, poden disposar de teràpia antiretroviral. Outbreak in the world history

Un quadre comparat que inclou també algunes especies bacterianes amb fort impacte en pandèmies històriques

Cinc. Un repòquer de virus històricament letals. Únicament hem pogut descartar una carta, la verola. Ens cal continuar jugant i apostant per una millor i més efectiva recerca.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (100): Tombant la vista enrere.

Aquesta és l’entrada numero 100 i la faig tot just un any després de començar aquesta aventura. Una aventura que m’està servint per llegir, i pensar, sobre temes molt propers (bioseguretat, biocontenció, transport de material infecciós, inactivació vírica) i d’altres no tan propers però potencialment accessibles (Ebola principalment aquest any, dissortadament).

Cent entrades, cent histories. Tot plegat un pel patchwork. Algunes temàtiques, com la bioseguretat, la biocontenció, la bioprotecció, l’avaluació de risc, el transport de material infecciosos constitueixen el dia a dia de la meva feina (entrades 2, 4, 19, 21, 22, 24, 27, 29, 32, 84, 89).

Alguns dels patògens dels que hem parlat són manipulats a la nostra instal·lació i com a Oficial de Bioseguretat ha calgut avaluar els riscos i conèixer bé el patogen manipulat. Ha estat el cas de Chikungunya (entrades 8, 20, 39, 40, 61) i el MERS Coronavirus (entrades 7, 42, 56, 90).

Altres virus, amb els que no tinc tracte directe, han tret el cap puntualment com el virus de la immunodeficiència humana (entrades 79, 92, 98), o el xarampió (entrades 81, 82, 85) i també hem discutit sobre salut pública en genèric (entrades 16, 35, 36) i de seguretat alimentària en particular (entrades 14, 15, 86, 87)

Això sí, aquest any la majoria de les entrades (vora de 1/3 del total) tenen relació amb la temàtica de l’Ebola i més genèricament dels filovirus (entrades 13, 17, 18, 23, 30, 31, 38, 41, 44, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57, 58, 59, 60, 63, 65, 70, 71, 77, 80, 88, 93, 94, 95, 97).

M’ho he passat bé escrivint aquestes cent entrades encara que es pot dir que m’ho he passat millor llegint articles o revisions per preparar el material. En alguns casos he quedat fins i tot content d’allò escrit, en d’altres he esperat màxima indulgència dels meus lectors. En tots els casos, però, el que cerco és divulgar microbiologia (bàsicament virologia) i per tant ens esforcem en fugir de conceptes massa profunds, o massa complicats. No es vol vulgaritzar però si explicar fets de forma planera. Ja hi ha altres fòrums, o fins i tot contactes individuals per explicar les coses amb més fondària.

293x181-Source-bkqGgyaGrA

Encetem aquest segon any…amb les mateixes ganes. Evidentment aprofitarem la “actualitat” per continuar parlant de virologia però esperem, en bé de tots, que cap tema segresti excessivament la meva (i la vostra) atenció. Voldrà dir que res és prou important i que ens es permés parlar de tot, picant aquí i allà i eixamplant una mica més el coneixement de cadascun…i si és possible amb un mig somriure, millor.

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (97): Ebola, els “secundaris” reclamen el seu paper.

Comencen a acumular-se les evidències científiques que confirmarien que els efectes de l’actual epidèmia d’Ebola no es limitarien, ni de lluny, a les morts que aquest virus ha ocasionat fins ara: un pel més de 10.000, segons les últimes xifres de l’Organització Mundial de la Salut (OMS). El brot, que ja ha infectat més de 24.000 persones, ha devastat els sistemes sanitaris -ja de per si febles- de Guinea, Libèria, i Sierra Lleona.

L’Ebola ha matat gairebé 500 sanitaris (entre metges i assistents), la qual cosa ha deixat a aquests tres països amb una evident falta de personal mèdic, que ja no era d’inici massa abundant. Però a banda d’aquesta manca directa de personal sanitari entrenat i capacitat, les conseqüències que el virus ha tingut sobre la salut dels habitants han anat bastant més enllà: se sap que hi ha persones amb malària que no acudeixen a l’hospital per por que se’ls confongui amb malalts d’Ebola -ambdues malalties tenen símptomes inicials molt semblants-; a més, la salut materna s’ha vist seriosament afectada i moltes campanyes de vacunació infantil han estat interrompudes.

Aquesta interrupció de les campanyes de vacunació infantil està generant un risc real que es disparin malalties infeccioses prevenibles, com la tos ferina, la diftèria o la tuberculosi…o el xarampió (veure entrades 81, 82 i 85), una malaltia altament contagiosa que sol aparèixer amb facilitat després d’una crisi humanitària. Sense anar més lluny, ha reaparegut a Síria, com a conseqüència del caos sanitari que viu el país a conseqüència de la guerra.

La revista Science assenyala que els casos de xarampió arribaran gairebé el doble del que era habitual en aquests països abans de l’Ebola. Enfront dels 127.000 casos que hi havia abans que la pitjor epidèmia d’Ebola arribés a l’Àfrica Occidental, en aquests tres països habitualment sí s’immunitzava contra el xarampió, els investigadors calculen que, 18 mesos després d’aquest brot, el xarampió hauria arribat a 227.000 persones. Aquest augment en la incidència portarà associat entre 2.000 i 16.000 morts addicionals (és a dir, probablement superaran les morts directes causades per l’Ebola).

Plou sobre mullat ja que “aquest augment es produeix enmig d’un punt àlgid de risc de xarampió en aquests tres països, com a conseqüència d’una vacunació rutinària no òptima durant els anys anteriors a l’ Ebola”, es pot llegir a les pàgines de Science.

L’article estima que al començament de la crisi del Ebola, havia 778.000 nens sense vacunar a Guinea-Conakry, Libèria i Sierra Lleona. Per cada mes que es perllongava l’epidèmia, han calculat que el nombre de nens d’entre nou mesos i cinc anys que no rebien la seva vacuna contra el xarampió augmentava en un 75%. Amb aquesta dada, un any i mig després de l’inici del brot d’ Ebola, creuen que els infants sense vacunar arribarien als 1.130.000.

Les xifres que presenta el document són clares: “si la vacunació contra el xarampió hagués continuat als mateixos nivells que abans [tot i els seus problemes] de l’Ebola, una epidèmia generalitzada hauria causat 126.868 casos“. Amb la interrupció de les campanyes d’immunització, l’escenari que albiren els investigadors per 18 mesos després del començament del brot d’Ebola, seria de 227.484 casos de xarampió.

En definitiva, com les guerres, l’Ebola matarà més gent a través dels seus efectes secundaris que a través de la pròpia infecció, perquè a l’afectar al sistema sanitari fa reviure altres malalties que ja estaven controlades, i que també sumen mortalitat.

I d’entre elles, l’ocellet de les mines que detecta el grisú, l’infecció que ens serveix de testimoni, el xarampió sorgeix sempre en les crisis perquè és “una malaltia altament contagiosa”. Una malaltia altament contagiosa però que té un remei ben delimitat i efectiu, la vacunació. La seva vacuna ha estat una solució espectacular, dona molt bons resultats, no té pràcticament efectes secundaris, no és cara, i protegeix pràcticament tota la vida.

El xarampió avisa dels secundaris que vindran després, bé, que realment mai se’n van anar. El que el fa diferent i el fa un estendard és que es una malaltia increïblement contagiosa comparada amb altres infeccions, però no és l’única que s’està fent forta a la calor del descontrol sanitari que porta l’epidèmia d’Ebola: la tuberculosi, la poliomielitis, la malària i el VIH són altres malalties que poden descontrolar més encara, a Guinea, Libèria i Sierra Lleona. Per tant cal apuntalar els sistemes de salut d’aquests països, muntar i dotar hospitals en condicions, formar el seu personal sanitari, crear laboratoris de diagnòstic … tot això en col·laboració entre els diferents països i amb l’ajut internacional. El que quedi després que s’esgoti l’Ebola, si aquest dia arriba, tindrà una utilitat tremendament important per a la resolució d’altres malalties tropicals.

Els autors de l’estudi aposten perquè la planificació de la campanya de vacunació contra el xarampió comenci “ja”, perquè només així es podrà respondre ràpidament una vegada que l’Ebola s’estabilitzi. De moment, UNICEF ja desplegà dues rondes de vacunació al desembre del 2014 i al febrer del present any a Libèria. A Sierra Lleona començarà a l’abril una campanya de salut materno-infantil que inclourà, entre altres coses, la vacunació infantil contra el xarampió.

Tot esforç és poc però no per això s’ha de deixar de fer.

Però aquesta, aquesta, és una altra història.

 

Per més detalls el link original: http://www.sciencemag.org/content/347/6227/1240.abstract

Comentaris virus-lents (95): L’Ebola porta cua al seu darrera.

El primer cas d’Ebola del que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) té constància, el que anomenaríem cas índex, es va produir pels vols de Nadal del 2013. Va ser un infant, que habitava en un llogaret perdut, la primera víctima d’aquesta pandèmia que ha colpejat amb duresa tres països africans: Sierra Lleona, Guinea i Libèria. Va ser el primer nen, però segons la agència dels Nacions Unides per la Infància (UNICEF) més de 5.000 nens s’han infectat el darrer any. Aquest seria un impacte directe però l’impacte indirecte és encara més esfereïdor; més de 16.000 nens i nenes han perdut alguns dels seus pares. I el drama d’aquests nens supervivents no s’acaba aquí.

L’Ebola és una malaltia infecciosa que té efectes “biològics” però també efectes socials que no han de ser menystinguts i que es fan forts, s’intensifiquen, davant la manca d’informació o, directament, la desinformació. Així, molts d’aquests orfes han estat repudiats pels seus familiars per por de ser contagiats, encara que estiguessin sans. Fins i tot els veïns han arribat a fer-los fora dels llogarets, o pobles, acusant als nens de bruixeria per haver sobreviscut a la terrible malaltia, que té una mortalitat al brot actual sobre el 60%. Algunes organitzacions els recullen i tracten perquè recuperin ànim, salut i estima i també els ajuden…a recuperar el que és seu. El buit deixat pels pares es aprofitat per desaprensius que malden per quedar-se amb les terres que havien d’heretar els orfes.

La crisi de l’Ebola compleix aquesta setmana un any des de que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) la va qualificar com epidèmia. En el decurs d’aquest any s’han infectat vora 25.000 persones i han mort més de 10.000, però les conseqüències socials i econòmiques han estat probablement més greus. La economia de les zones afectades és un erm; els sistemes sanitaris estan desbastellats i s’han malmès o trontollen molts plans que duien a terme els propis governs o organitzacions no governamentals per millorar la salut general de la població. Hem sofert una gran ona d’infecció (no acabada, recordem-ho); ara tocarà patir una ressaca en forma de brots d’altres malalties infeccioses. Així, la OMS ha alertat de futurs brots de xarampió, tos ferina o varicel·la perquè s’han eliminat els programes de vacunació per culpa del Ebola. «Qualsevol interrupció dels serveis d’immunització, encara que sigui per períodes curts, es traduirà en un augment de brots», afirma el doctor Jean-Marie Okwo-Bele, director d’Immunització, Vacunes i Productes Biològics de l’OMS.

Encara que les xifres de noves infeccions per Ebola s’han reduït força els últims mesos, «Les xifres són similars a les d’agost de l’any passat. Baixar la guàrdia ara podria implicar un repunt a xifres similars a les que es van arribar a finals del 2014. Encara queda molt per fer», rebla José Félix Hoyo, vocal d’operacions internacionals de Metges del Món.

Perquè aquesta lluita no té aturador i els èxits no sempre es consoliden. Així, Libèria va registrar fa uns dies el primer cas d’Ebola en dues setmanes, un pas enrere pel país, que esperava sortir ja del túnel, i que caldrà que comenci a comptar el dies (42 dies) de nou per declarar-se lliure de la malaltia. Pitjor van les coses a Sierra Lleona, on l’Ebola ha matat unes 3.700 persones. El Govern ha decretat un toc de queda entre el 27 i el 29 de març. Per cert, ¿és realment útil una quarantena de tres dies per  aturar o alentir la infecció?

Ebola ha vingut per quedar-se, mesos o anys, i serà un adversari més al que combatre, però qualsevol millora en la situació no hauria de determinar una reducció dels esforços si no una deriva d’aquestos cap a altres malalties o en la reconstrucció dels sistemes sanitaris afectats, incloent això la formació de nous professionals.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (85): Xarampió i Disney; Alemanya; immunitat comunitària, algunes reflexions.

A les entrades 81 i 82 he parlat una mica del brot de xarampió que es va iniciar a Disney, Califòrnia.
mickeymeaslesM’havia quedat per desenvolupar amb un xic més de profunditat el tema de la immunitat comunitària (herd immunity, en anglès). Però abans…

S’ha registrat un augment molt elevat de casos de xarampió a Alemanya, un estat que esperava eradicar la malaltia el 2015, i així havia informat a la Organització Mundial de la Salut. Esta clar que això ja no podrà ser. Berlín ha registrat més de 450 casos (la meitat en adults) en el que portem d’any, més que tots els que es comptabilitzaren a tot el país durant el 2014. Aproximadament el 90% dels infectats enquestats no havien estat mai vacunats envers el patogen. El cas índex, el que ha desfermat el brot, semblaria ser un nen bosnià amb sol•licitud d’asil perquè l’estudi genètic dels virus aïllats a molts refugiats que foren els següents en emmalaltir ha demostrat grans similituds entre ells i el del nen. Després ha saltat de la població de refugiats a la de no refugiats (tots som humans). Que la meitat d’afectats siguin adults, molts refugiats, s’explica perquè a la zona de Sèrbia als 70’s el govern va recomanar únicament “one shoot”, una sola dosi d’ immunització amb la triple vírica (Xarampió, galteres i rubeola) quan la protecció màxima s’assoleix amb dues dosis. Aquells nens ara tenen 40-45 anys. Un altre “gap” o buit vacunal es donà a la dècada dels 90´s com a conseqüència de les guerres del Balcans. Aquells nens ara passen de la vintena. I com diu un responsable de la Sanitat a l’estat de Berlin, tota aquesta gent no és gent que s’oposés a ser vacunada, són persones que no estaven al corrent que no estaven prou protegides.
Tanmateix hi ha dos casos que semblen adquiriren la infecció després d’un viatge als EEUU. Per tant, estem parlant d’un problema global, que no entén de països, entén de persones. Fin de la cita.

La immunitat comunitària, d’eixam, és aquella immunitat que té una població quan un nombre elevat d’individus estan protegits davant una infecció (per exemple, per haver estat vacunats). Si una persona infectada està envoltada majoritàriament de persones immunitzades (o resistents al patogen) la probabilitat que escampi la malaltia, que infecti una altra persona és molt baixa, senzillament perquè no la troba, i si no s’infecta una altra persona la cadena d’infecció es trenca i la malaltia no progressa.
Per tant vacunacions intensives o prou generalitzades per assolir aquest nivell de cobertura, aquest percentatge de població immunitzada, que varia per cada malaltia però que acostuma a estar per sobre del 80-85%, són una eina ja clàssica per protegir de les malalties contagioses al 15-20% restant, en números grollers, de la població. En aquest 20% es trobarien aquelles persones que per edat (massa joves) o per estat (embarassades) o per condicionats sobrevinguts (immunosupressions, etc.) no és que vulguin es que no poden vacunar-se.

measles-philCausa-efecte: l’aplicació de la vacuna fa caure dràsticament el nombre de casos;tanmateix la taxa de cobertura s’ha de mantenir sobre el 90% per ser efectiva.

I aquí es on tenim el quid de la qüestió. El manteniment d’altres taxes de cobertura pot ser particularment difícil quan la malaltia infecto-contagiosa declina, o es ja un record dels nostres pares o avis. El nivell de vida ens torna més sofisticats, més alternatius i més inclinats a qüestionar recomanacions o situacions preestablertes. El creixement dels sentiments o corrent antivacunació a les nostres societats és, segur, un fenomen força complexa, barreja de aproximacions religioses, filosofies llibertàries, amants de teories conspiratives o paranoiques, o senzilla i clara desinformació (molt abundant a la web, i gens filtrada). En resum, al desaparèixer l’amenaça (la malaltia) minva la pressió per protegir-se. Tot és un miratge, però, perquè el virus encara hi és.

measles virus-960x640Micrografía electrònica del virus del xarampió.

Per altra banda, la immunitat d’eixam o comunitària no és el mateix que la immunitat pròpia, la biològica. Els individus que estan protegits per la pantalla que oferim els vacunats, que ens interposem com cascos blaus de la ONU, són completament susceptibles a la infecció (al patogen) en cas de trobar-se exposat a ella.
Així, si la taxa de cobertura baixa amb els anys (és dinàmica, depèn que la gent es vagi vacunant) pot passar que gent que estava protegida fa cinc, deu anys, deixi d’estar-ho. I per acabar-ho d’adobar, en prou ocasions adquirir una infecció amb la vida avançada, passada la infància, pot provocar problemes de salut seriosos.

Immunitat comunitària i eradicació són coses diferents. Els programes d’eradicació són una excepció en el camp de la sanitat pública; el que s’acostuma a cercar es reduir l’impacte de la malaltia a un nivell tolerable”. En ambdós casos es cerca protegir el màxim nombre d’individus en risc, la eradicació essent l’aproximació maximalista i els programes de vacunació habituals, la possibilista. Habitualment es juga amb una combinació d’altes taxes de cobertura vacunals i campanyes de vacunació específica a sectors o subpoblacions especialment susceptibles. Així, si en una zona concreta es veu que la incidència d’una malaltia contagiosa puja d’un valor concret (per exemple 10 casos per cada 100.000 persones) poden posar-se en marxa campanyes de vacunació per aqueta zona en concret i una corona d’àrees limítrofes per evitar la disseminació del brot.

I per que no eradiquem tot? Perquè aquí no funciona la frase, “siguem realistes, demanen allò impossible”. Les campanyes massives de vacunació per eradicació són extremadament costoses i requereixen una planificació detallada, i un seguiment “militar” de la mateixa. La logística pot arribar ser molt complicada i mentre ens dediquen a això estressen, fins i tot, podem provocar una disrupció dels serveis bàsics o de rutina de salut. I segons com es presentin, poden ser considerades agressions culturals.

Measles_US_1944-2007_insetL’ús de la vacuna disminuí dràsticament el nombre de casos de xarampió als EEUU (a tall d’exemple, gràfiques equivalents es podrien obtenir de qualsevol altre pais).

La immunitat comunitària, l’eixam que som, té també unes consideracions ètiques i legals. La vacunació es promoguda per proveir una protecció indirecta als individus no vacunats (perquè no poden, per seguretat; i els perquè no volen, per elecció), però això suposa un risc pels que es vacunen, ens vacunem (tota vacuna té un risc, sempre hi ha un percentatge, infinitesimal si es vol, de reaccions adverses; el risc “0” no existeix). És a dir, es fa recaure un risc a cadascun en benefici d’altres individus, que no assumeixen cap risc que no tinguin ja “per se”. I això pot tenir implicacions quan es presentin casos adversos de vacunació. La immunitat comunitària fa plantejar-se interessants, però també importants, aspectes sobre els valors individuals i socials. De fet anant més enllà, un pot plantejar si la immunitat comunitària no va de protegir a la societat en si mateixa, en que posem allò social per damunt o per davant d’allò individual. I a mi això sempre m’ha semblat molt engrescador “Un per a tots, tots per a un”. Sembla cristià, sembla d’esquerres.

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (82): …fins que estigui al sac, i ben lligat. Al Mickey li han sortit taquetes.

Com deiem fa uns dies…Un brot de xarampió lligat a un parc temàtic de la cadena Disney ha afectat ja més d’un centenar de persones als Estats Units (veure entrada 81). La immensa majoria de les persones afectades no estaven vacunades (o per convicció o perquè eren massa joves per rebre la vacuna) però un petit nombre dels afectats sí ho estaven. I dintre d’aquest vacunats alguns havien rebut una dosi de la vacuna (que no es considera “del tot” protectiva) però altres havien rebut les dues dosis reglamentàries. Aquest és l’argument agafat com clau roent pels anti-vacunació per blasmar la vacuna. Com s’explica això?

Les dades confirmen que la vacuna del xarampió és una de les més efectives del món, de les administrades actualment. Alguns autors asseguren que dues dosi de la vacuna garanteixen un 97% de protecció. Aquesta dada es pot comparar, per exemple, amb el 88% de les dues dosis de la vacuna contra les galteres, que també forma part del còctel MMR (Measles, Mumps and Rubella) del que parlàvem a l’entrada anterior. Compte, però. Diem que és molt efectiva però a ningú se li escapa que, amb aquesta ratio, de cada 100 persones tres persones vacunades poden infectar-se; per contra entre les persones no vacunades s’infectarien, en un escenari equivalent, més del 90% d’elles.

Aquesta alta efectivitat d’aquesta vacuna té com a explicació clàssica el fet de tractar-se d’una vacuna viva. La vacuna del xarampió implica inocular-nos de forma segura una variant atenuada, debilitada, del virus, que per tant no causa gairebé símptomes però que es replicarà dins el nostre cos, mimetitzant l’activitat del virus virulent, i activant una resposta immune amb resultat final de producció d’anticossos. Aquest anticossos seran els que ens protegiran quan, més endavant, un, dos, o deu anys després ens trobem “naturalment” amb el virus del xarampió virulent.

I això és el que passarà en un 97% del casos (després de dues dosis de la vacuna). Però en un 3% restant no. I no se sap ben bé perquè. El nostre sistema immune i la seva capacitat de produir prous anticossos específics, i el nostre equipatge genètic tenen segur molt que veure en això. Però encara en aquests casos estaràs més ben dotat per fer front a la infecció que no havent eludit la vacunació. Els nivells d’anticossos produïts potser no et salvaran de la infecció però de ben segur ajudaran a reduir la intensitat, i la durada, de la malaltia.

Al parc temàtic (aquell que hagi anat a un, el recordarà habitualment com un lloc bastant atapeït en alguns indrets i/o hores) degué entrar una persona infectada (possiblement amb el virus importat, de fora dels EEUU). Aquesta persona no seria necessariament un inconscient; la gent infectada pot transmetre el xarampió des de 4 dies abans que apareguin les erupcions (i per tant que s’adoni del seu estat) fins uns pocs dies després de la manifestació de erupcions cutànies. Aquest virus es transmet fàcilment per l’aire i degué arribar a desenes de persones properes. Si assumim una efectivitat de transmissió del 90% això vol dir que de cada 100 persones no vacunades, 90 desenvoluparan la infecció. De la mateixa manera, de cada 100 persones vacunades, 3 poden desenvolupar la infecció també, ja que no van generar una immunitat complerta en el seu moment.

El virus tindria molt poca cosa a fer si el 100% de la població estigués vacunada (però encara en aquest escenari un 3% podria ser potencialment susceptible). Tanmateix això es impossible perquè no es vacuna el dia després de néixer; hi ha uns mesos o anys que tenim un segment de la població no vacunada (i d’altres que s’hi neguen o se’ls hi neguen les vacunes fins la majoria d’edat) i per tant susceptible. De fet els Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomanen dues dosi de la vacuna MMR però pauten una primer dosi no abans dels 12 a 15 mesos d’edat. Mentre tenim un 90-95% de la població vacunada la situació és molt semblant a la anterior, però si hi ha una davallada per sota del 85% o del 80% aquest concepte que és la immunitat poblacional o immunitat comunitària (herd immunity, la immunitat de la manada) trontolla i s’esmicola. A més aquest límit d’efectivitat és diferent per a cada malaltia perquè depèn de la virulència, o transmissibilitat, de la malaltia, i la eficàcia de la vacuna. Pel que fa a la transmissibilitat podeu (la famosa R0) podeu consultar l’entrada 80 del blog. La immunitat de manada s’explica perquè encara que les malalties contagioses se transmeten d’individu a individu, aquestes cadenes d’infecció es tornen febles i molt curtes si cada individu infectat està envoltat per molts individus resistents a la infecció (perquè han estat vacunats). Serien, els infectats, illots dins una mar de refractància vacunal.  Els vacunats funcionen (funcionem) com un tap o un amortidor que evita que el virus arribi als sectors susceptibles de la població; infants i avis, aquests últims amb sistemes immunitaris força debilitats. Els vacunats, si som prou abundants, fem de tallafocs pels no vacunats ja que disminuïm la probabilitat de transmissió i amplificació de la infecció.

Vacunar-se és un acte egoista que porta altruisme dins seu. Tant a curt com a llarg termini.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (81): Xarampió, Mai diguis blat fins que estigui al sac…

Des de fa unes setmanes s’ha desfermat una alerta de salut pública als Estat Units (EEUU) per un brot de nombrosos casos de xarampió (ara per ara per sobre dels 100 casos) inicialment localitzats a Califòrnia però ara ja estesos per diferents estats (Utah, Washington, Colorado, Oregon, Nebraska, Arizona) i que ha arribat a Mèxic. Els afectats en aquest brot tenen entre 7 mesos i 70 anys; la majoria no havien estat vacunats. Més de 25 casos han requerit hospitalització. Del centenar de casos, la immensa majoria correspon a gent no vacunada però hi ha una petita proporció, entre el 5-10%, de persones vacunades.

El focus de la infecció, la zona zero, ha estat atribuït a un parc temàtic Disney, ubicat al comtat d’Orange, a finals de l’any passat. Compte, però, que hi ha un mínim de cinc casos que no tenen connexió amb el parc, no el visitaren, la qual cosa assenyala a una circulació basal del virus a la comunitat.

Això suposa una forta passa enrere en el control d’aquesta infecció als EEUU on aquesta malaltia altament contagiosa s’havia declarat com eradicada l’any 2000; tanmateix des de fa uns any ja havia un degoteig de casos. Als EEUU, el Centre de Control i Prevenció de Malalties (CDC en anglès) espera anualment uns dos centenars de casos, importats o explicables per possible importació, però ja l’any passat foren més de 660. Al món s’estima que uns 20 milions de persones contreuen el xarampió anualment.

Els funcionaris del Departament de Salut Pública de Califòrnia encara no han trobat el pacient “zero”. La hipòtesi, com no, és que l’individuo s’infectà a l’estranger i després visità el parc. Els visitants que compartiren temps i espai amb ell, molts dels quals no estarien vacunats, haurien emmalaltit llavors.

El problema amb el xarampió és que aquest sí que és un virus que es propaga fàcilment per l’aire mitjançant esternuts o estossecs. Molt més transmissible que Ebola, o MERS-Coronavirus, per exemple.

Els símptomes del xarampió són per tots (els que tenim més de 35-40 anys) coneguts: febre, mucositat nasal, tos, i erupcions cutànies per tot el cos. Una persona infectada ha de recloure’s a casa per no transmetre la malaltia, en principi autolimitant però que pot arribar a ser perillosa per nadons i nens, que poden desenvolupar quadres pneumònics. Rarament el xarampió és letal. Aquest potencial efecte greu sobre nens i nenes, que per edat no estiguin encara vacunats amb la vacuna triple vírica (MMR en anglès, Measles-Mumps-Rubella, contra xarampió, galteres i rubèola), ha fet que les autoritats sanitàries recomanin les famílies abstenir-se de portar-los les properes setmanes al parc temàtic involucrat, però també a zones molt concorregudes. També les dones embarassades i les persones immunocompromeses estan en risc. La gent vacunada, afirmen però, no cal que prenguin aquestes precaucions.

Disneyland Resorts evidentment s’ha apressat en comunicar que “és absolutament segur visitar (Disney) si s’està vacunat”. De fet, 5 dels afectats han estat treballadors del parc. L’empresa està “oferint” la vacunació a tots el empleats. I el oferint entre “cometes” s’explica per que tot aquell treballador que no tingui encara un certificat de vacunació o demostri amb una prova sanguínia que disposa d’anticossos en front el xarampió té un permís d’absència pagat fins entregar els resultats.

No disposo de dades de cobertura de la vacunació però sobta que com a poc 23 estudiants d’una escola secundària del comtat d’Orange van ser enviats a casa per tres setmanes després de confirmar-se que un alumne tenia el xarampió. No estaven vacunats i estaven, doncs, en risc. Probablement, aquest detall lliga amb un escenari més complex.

Califòrnia és un estat ric on prous famílies qüestionen les garanties que dona el sector mèdic sobre la seguretat i al eficàcia de les vacunes. A més a Califòrnia hi ha una regulació molt, molt laxa, que permet els progenitors no vacunar els seus fills i filles apel·lant a creences personals sense especificar-ne quines. I en aquest brou, no manquen les xarxes de persones extremadament crítiques, escèptiques i que veuen teories conspiratives en aquest episodi epidèmic.

En aquest ambient no calen les dades i les recomanacions mèdiques. Els metges recomanen la vacunació ja que dona una protecció del 99% i no hi ha cap prova científica que permeti lligar vacunació i risc d’autisme (una de les brames dels sectors anti-vacunació). I ja no parlem que potser estem davant d’una societat molt avançada tècnicament però en molts aspectes acientífica. “They’ve stopped believing in science. That makes me furious.”

El principal perill que suposen aquests grups antivacunació està en que poden comprometre la “immunitat de grup”. Si molta població no es vacuna, el percentatge de gent vacunada no serà prou alt com per protegir els sectors més vulnerables com els infants, els avis i la gent amb alteracions immunològiques. Per què, com funciona la vacunació en una població? No dins teu, o meu, si no quan prenem la població com un tot? Parlarem d’això en una propera entrada.

Xarampió a l’indret més feliç del mon? Of course. Perquè els virus són a tot arreu i quan es baixa la guàrdia (no vacunació, per exemple) tornen a recuperar el que consideren seu.

Però aquesta, aquesta és una altra història.