comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos en la Categoría: vacunació

Comentaris virus-lents (145): MERS? Caurem en l’error de l’Ebola altra vegada?

Quan a mitjans de l’any 2014 la Organització Mundial de la Salut (OMS) va cercar, amb certa desesperació, a l’armariet de les medecines algun remei enfront Ebola, se’l va trobar tristament buit. Certament hi havien una sèrie de desenvolupaments terapèutics i vacunals però no estaven ni de lluny prou testats. El resultat tots el coneixem (més de 28.000 infectats i més d’onze mil morts). Per més detalls podeu veure nombroses entrades d’aquest blog.

El problema, l’absència d’eines, podria repetir-se amb el MERS. El MERS CoV (podeu cercar entrades prèvies al blog) és el Middle East Respiratory Syndrome coronavirus, que va començar a treure el cap fa més de tres anys a la Península Aràbiga. Actualment portem més de 1.600 infectats (clínicament, no sabem quants més s’han infectat de forma inaparent) i un mínim de 579 morts. Això dona una taxa de mortalitat de l’ordre del 36%, no massa diferent de l’observada a molts brots d’Ebola.

MERS and airport travel

L’Ebola era (encara és) una malaltia africana; ara estem incorrent en el mateix error, de considerar aquest infecció com una de confinada a la Península Aràbiga; ni el brot que es va esdevenir aquest any a Korea (també té entrades dedicades al blog) que va acumular 186 casos i 37 morts (una mortalitat del 20%) han despertat gaires consciències. Tanmateix tot es va originar d’un únic pacient, un home de negocis que va tornar infectat després de fer turisme per l’Orient Mitja. Es impossible assegurar que això no torni a passar en major menor mesura. De fet Korea va ser una perla més (la més grossa) en el collar de casos esporàdics que s’han donat en un total de 26 països, majoritàriament com a conseqüència de turistes que tornen infectats. Uns nous “Koreas” no són improbables, mancarà conèixer la seva extensió, però.

I en certa manera és més perillós. Aquest coronavirus es transmet a través d’estossecs i esternuts, per via aèria, cavalcant en petites gotes i depositant-se sobre superfícies (no es tenen moltes dades de la seva persistència ambientala aquestes fomites, se suposa curta). És evident que podem evitar infectar-nos d’Ebola restringint el contacte amb el malalt o amb els fluids del malalt però és impossible deixar de respirar, ni tan sols sabent que una atmosfera concreta, una habituació, està compromesa.

Symptoms_of_MERS_(raster)

I que no es digui que és el primer. Tenim la SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) causada per un altre coronavirus que va provocar una alarma total a la OMS des de finals 2002 a maig del 2004, amb el punt àlgid a mitjans de 2003. Per cert, d’aquest virus encara no tenim cap teràpia o vacuna que mereixi la pena d’aplicar.

La llista de coses que encara no sabem sobre aquest MERS coronavirus; com s’infecta la gent, i com el virus treballa o progressa dins l’organisme infectat, és inquietant.

Sabem que el virus passa de camells als humans, però la mena de contacte que porta a la transmissió no està clar…un problema de nassos, doncs (veure https://comentarisviruslents.org/2014/10/10/comentaris-virus-lents-56-mers-coronavirus-probablement-un-problema-de-nassos/). Aquestos casos són esporàdics; la majoria dels casos són per transmissió persona-persona, del infectat als cuidadors o als familiars un cop l’infectat mostra simptomatologia clínica i dins l’àmbit hospitalari). La raó molts cops està en un diagnòstic incorrecte (altre cop la manca d’eines!!) que porten a no aïllar al pacient i a generar diàspores de desenes de casos.

Tot això ve, a més,  dificultat per l’actitud o manca d’actitud dels països que més pateixen el virus. Per un costat son països no gaire bolcats cap a la ciència en general o la virologia en particular, però és que tampoc s’estan generant col·laboracions per superar aquest “gap” entre aquestos i científics d’altres països. Per acabar-ho d’arreglar, trets culturals; les autòpsies són força inusuals als països àrabs. Que se sàpiga cap autòpsia s’ha fet a un infectat de MERS; per tant tampoc s’han pogut obtenir mostres i tenir imatges o idea de com el virus ataca els pulmons (sembla la diana principal) però també altres òrgans.

Intentar dissenyar una vacuna amb tan poca llum sobre la seva patogènesi és fa encara més difícil que en condicions “normals”.

I no masses laboratoris i companyies estan treballant en aquest tema, pel que sembla; i els desenvolupaments estan a les seves primeres fases.

El fet però és que, a diferencia de l’Ebola, tenim un virus potencialment letal que es transmet per l’aire, com els virus el refredat i de la grip. I si en algun moment tot esclata, ja no tindrem temps per fer res i tot serà córrer. I serà quan tothom es preguntarà Perquè no ens vam esmerçar en aturar-lo quan encara podíem?

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Avui a les 8:00 pm Science publica un treball de IRTA-CReSA sobre un desenvolupament vacunal molt prometedor per fer front al MERS Coronavirus.

Enllaç: http://www.sciencemag.org/content/early/2015/12/16/science.aad1283.full

Un camino de diez mil millas empieza siempre con un primer paso.

Anuncios

Comentaris virus-lents (142): Donde dije digo, digo Dengue…i van dues.

Com vam comentar a l’entrada anterior el dengue és una malaltia molt estesa amb fortes conseqüències socials i sanitàries per a tots els països tropicals i subtropicals i potser aviat, pels països de zones més temperades.

El dengue és una malaltia amb una simptomatologia inicialment de tipus gripal que afecta a les persones independentment de la seva edat (nadons, nens petits, adults), però rares vegades resulta mortal.

Una persona és infectada per picada d’una femella infectada del gènere Aedes. En un 80% dels casos no hi haurà simptomatologia aparent o bé cursarà com una febre sense complicacions. Entre la picada i l’aparició dels primers símptomes, en el cas que es presentin, transcorren entre 4 i 10 dies. Per tant, tot turista que torni de zona endèmica i que comenci a mostrar símptomes passades dues setmanes de la seva tornada difícilment ho serà per culpa del dengue. S’ha de sospitar que una persona pateix dengue quan una febre elevada (40°C), que apareix sobtadament, s’acompanya de dos dels símptomes següents: mal de cap molt intens, dolor darrere dels globus oculars, dolors musculars i articulars, nàusees, vòmits, engrandiment de ganglis limfàtics o erupcions cutànies lleus, granellada (el salpullido castellà), semblant al del xarampió, que es dona en el 50-80% d’aquells que mostren símptomes oberts. Aquests símptomes duren entre 2 i 7 dies, i és el que s’anomena la fase febril, i la majoria dels infectats es recuperen espontàniament.

denguefeversymptoms

 

En una petita proporció de casos (el 1% dels infectats) el dengue pot esdevenir dengue greu; és una complicació potencialment mortal perquè cursa amb extravasació de plasma, acumulació de líquids, dificultat respiratòria, hemorràgies greus o falla orgànica. Els signes que adverteixen d’aquesta complicació es presenten entre 3 i 7 dies després dels primers símptomes, és a dir, quan habitualment d’infecció estaria remetent en els casos no greus, i s’acompanyen d’un descens de la temperatura corporal (menys de 38°C) i són els següents: dolor abdominal intens, vòmits persistents, respiració accelerada, hemorràgies de les genives i presència de sang en el vòmit, cansament. Les següents 24 a 48 hores de l’etapa crítica poden ser letals; cal brindar atenció mèdica per evitar altres complicacions i disminuir el risc de mort. Aquesta fase critica és més probable per aquells que s’infecten per segon cop amb un virus dengue de serotip diferent i epidemiològicament semblen més propensos els infants i adolescents. Els que es recuperen d’aquesta fase crítica ho fan reabsorbint els fluids cap el torrent circulatori, en un període de 2-3 dies, amb una millora de rapidesa sorprenent. Ocasionalment aquesta recuperació de fluids pot portar a edemes cerebrals que porten a pèrdues de consciència i convulsions. La fatiga i el cansament es perllongaran per setmanes després de la recuperació.

DengueVirusInvasion

Crèdits de la imatge: http://nicolemwong.com/design/

Com  progressa el virus dengue al nostre cos? El virus entra al cos a través de la pell, dins la saliva del mosquit. Un cop dins s’adhereix i entra dins d’alguns leucocits (glòbuls blancs), concretament les cèl·lules de Langerhans, i es reprodueix dins aquestes cèl·lules dendrítiques mentre aquestes es desplacen dins del cos (recordem que els leucocits són una mena de patrulla de reconeixement i per tant són mòbils). Aquests leucocits infectats, però, produeixen una sèrie de proteïnes d’avís, com interferons i altres citoquines, i aquesta activitat és la responsable dels símptomes no específics com la febre, el mal de cap, el dolor articular i muscular. Els components vírics dins d’aquestes cèl·lules un cop produïts i acoblats en forma de partícula vírica surten per exocitosis (una mena de gemació, arrastrant components cel·lulars). Els virus així alliberats poden entrar en altres leucocits, com monòcits o macròfags. Mentre tant, els interferons i les citoquines activen una resposta innata però també una respost adquirida que suposa la producció d’anticossos contra el virus i l’activació d’uns leucòcits particulars, les cèl·lules T que directament ataquen a les cèl·lules infectades un cop reconegudes. Els anticossos es lligaran fermament a les proteïnes virals de la membrana externa del virus i funcionaran com a llums de guia, senyals moleculars per afavorir la fagocitosi del virus per leucòcits i la seva destrucció. Si la infecció no és aturada, la propagació vírica s’incrementa i arriba a altres òrgans (com el fetge i el moll dels ossos). A aquestes alçades es pot produir una extravasació de líquids del torrent circulatori cap els teixits adjacents, com a conseqüència de malfuncionament de les cèl·lules endotelials (que recobreixen capil·lars i artèries). En conseqüència tindrem menys sang circulant i podem entrar en shock. A més l’afectació del moll de l’ós porta a una trombocitopènia (caiguda en la concentració de plaquetes circulants) que incrementa el risc d’hemorràgies.

No hi ha tractament específic per al dengue. En cas de dengue greu, l’assistència mèdica experimentada pot fer baixar les taxes de mortalitat de més del 20% a menys del 1%. És decisiu mantenir el volum dels líquids corporals per rehidratació oral o intravenosa pels casos lleus i transfusions sanguínies pel casos més greus. De manera oposada, en la fase de recuperació, cal discontinuar l’aport de fluids per evitar un excés d’aquestos que pugi portar a edemes, i si cal, es pot subministrar furosemida https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682858-es.html).No estan recomanades metodologies mèdiques invasives com intubacions nasogàstriques o injeccions intramusculars o puncions arterials, tenint en compte el perill d’hemorràgies.El tractament de la febre es farà amb paracetamol mentre els antiinflamatoris com l’ibuprofè i l’àcid acetilsalicílic s’evitaran, ja que poden promoure o agreujar el risc d’hemorràgies.

No hi ha cap vacuna llicenciada, al mercat, que protegeixi contra el dengue. S’estan elaborant 3 vacunes vives atenuades tetravalents (com tenim 4 serotips principals de dengue necessitem que la vacuna ens protegeixi dels quatre, d’aquí el “tetra”) que es troben en fase II i fase III dels assajos clínics, i hi ha tres vacunes candidates (basades en plataformes de subunitats, ADN i virus inactivat purificat) en etapes més primerenques de la investigació clínica.

Ara per ara, l’únic mètode per controlar o prevenir la transmissió del virus de la dengue consisteix a lluitar contra els mosquits vectors:

dengue criaderos en una casa

  • evitar que els mosquits trobin llocs on dipositar els seus ous, bàsicament aigües estancades i llocs molt humits;
  • cobrir, buidar i netejar cada setmana els recipients on s’emmagatzema aigua per a ús domèstic;
  • aplicar insecticides adequats als recipients en què s’emmagatzema aigua a la intempèrie;
  • utilitzar protecció personal a la llar, com mosquiteres a les finestres, roba de màniga llarga, materials tractats amb insecticides, espirals i vaporitzadors;
  • durant els brots epidèmics, les mesures de lluita antivectorial d’emergència poden incloure l’aplicació, per ruixament, d’insecticides;
  • vigilància activa dels vectors per determinar l’eficàcia de les mesures de control.

Una malaltia que pot arribar a ser greu i mortal i que tenim ja molt a la vora com a conseqüència del canvi climàtic i de l’expansió dels vectors artròpodes que en són competents. Però, … umm  …. què vol dir que un vector sigui competent?

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (141): Donde dije digo, digo Dengue.

Hi ha un seguit de malalties vectorials, aquelles que son transmeses per vectors artròpodes com es el cas de mosquits i paparres, que cada cop son més probables a les nostres contrades com a conseqüència de la globalització (sobre tot pel que te de facilitar el moviment de mercaderies i persones), i de les alteracions degudes al canvi climàtic.

Una d’elles és el malaltia causada pel virus Chikungunya, de la que ja hem parlat en altre entrades (podeu mirar entrades 8, 20, 39, 40, 61). Una altra amb alta probabilitat d’instal·lar-se a Catalunya és el dengue. A les dos properes entrades parlarem d’aquesta malaltia. Unes píndoles ràpides en aquesta:

  • El virus del dengue es transmet per mosquits femella principalment de l’espècie Aedes aegypti i, en menor grau, d’Aedes albopictus (el nostre mosquit tigre). Per tant es mostra bàsicament dins les latituds 35ºN i 35ºS i per sota dels 1000 metres d’alçada, l’hàbitat d’aquests mosquits.

Aedes aegypti i dengue

  • El mosquit Aedes aegypti viu en hàbitats urbans i es reprodueix principalment en recipients artificials. A diferència d’altres mosquits, s’alimenta durant el dia; els períodes en què s’intensifiquen les picades són el principi del matí i el capvespre, abans que es faci fosc. En cada període d’alimentació, un mosquit femella pot picar a moltes persones.
  • Aedes albopictus, vector secundari del dengue a Àsia, s’ha propagat al Canadà, els Estats Units i Europa a causa del comerç internacional de pneumàtics usats (que proporcionen vivers al mosquit) i el moviment de mercaderies (per exemple, el bambú de la sort); aquest mosquit té una gran capacitat d’adaptació, la seva tolerància a les temperatures sota zero, la seva capacitat d’hibernació i la seva habilitat per aixoplugar-se en microhàbitats són factors que han propiciat la seva propagació a Europa (i a Catalunya, específicament).
  • El dengue és un virus “humà”. Nosaltres som el reservori, l’hoste primari, si bé el virus sorgí dels primats no humans. És la femella del mosquit la que alimentant-se d’un humà infectat, i després d’un període d’incubació del virus que dura entre 4 i 10 dies, es transforma en vector competent, en eficient transmissor de l’agent patogen durant tota la vida (l’infecció no sembla perniciosa pel mosquit). És a dir un mosquit que xucla sang infectada no pot transmetre immediatament el virus, la malaltia. El virus ha de passar de l’intestí del mosquit a altre teixits i arribar a les glàndules salivars, per finalment formar part de la saliva, que és injectada en cada picada. Això pren, com hem dit, de 4 a 10 dies. I per cert, la femella infectada pot passar els virus als ous, i per tant, a la seva descendència.

dengue_figure_2 cycles

  • Una persona infectada solament pot transmetre el virus a les femelles del mosquit Aedes després de l’aparició dels primers símptomes, i per un període de 4 o 5 dies, 12 dies com a màxim.
  • El virus del dengue és un flavivirus de la família Flaviviridae, que comparteix moltes característiques amb altres virus com el virus de la febre groga, el West Nile Virus, el virus de l’encefalitis japonesa o el virus de l’encefalitis de Sant Louis.

dengue virus structure

  • Es coneixen clàssicament quatre serotips diferents, però estretament emparentats, del virus: DENV-1, DENV-2, DENV-3 i DENV-4. Fa uns pocs anys (2013) s’ha descrit un cinquè tipus, el DENV-5, que ha existit des de fa centenars/milers d’anys però és de circulació silvàtica (a les selves de Malàisia i Indonèsia), i que rarament ha afectat a humans. Quan una persona es recupera de la infecció adquireix immunitat de per vida contra el serotip en particular. No obstant això, la immunitat creuada als altres serotips és parcial i temporal, curta. Una persona que ha estat infectada per un serotip i en anys posteriors s’infecta amb un altre de diferent té un alt risc de patir el dengue greu.
  • El dengue és una infecció vírica que inicialment presenta símptomes gripals i en ocasions evoluciona fins a esdevenir un quadre potencialment mortal anomenat dengue greu.
  • En les últimes dècades ha augmentat enormement la incidència de dengue al món (abans de 1970 únicament nou països havien patit epidèmies de dengue greu; ara la malaltia és endèmica en més de 100 països de les regions d’Àfrica, les Amèriques, el Mediterrani Oriental, Àsia Sud-oriental i el Pacífic Occidental); al voltant de la meitat de la població del món, 2.500 milions de persones que habiten a 128 països, corre el risc de contraure aquesta malaltia. Es calcula que entre 200 i 500 milions de persones són infectades anualment pel virus del dengue, especialment a la franja tropical i subtropical de tot el planeta, i en aquesta, sobretot a les zones urbanes i semi-urbanes. D’aquests infectats mig milió precisen cures hospitalàries i 25.000 moren.
  • A Àsia i Iberoamèrica s’ha convertit en una de les causes principals d’hospitalització i mort infantil.
  • La transmissió local de la malaltia a Europa ja s’ha notificat per primera vegada a França i Croàcia en 2010, i es van detectar casos importats en altres tres països europeus. El 2012, un brot de dengue a l’arxipèlag de Madeira (Portugal) va ocasionar més 2000 casos, i es van registrar casos importats en altres 10 països europeus, a més de Portugal continental.
  • Però és un problema global; El 2013 hi ha hagut casos a Florida (EEUU) i la província de Yunnan (Xina). El dengue s’ha notificat també al Japó després d’un silenci de més de 70 anys.
  • No hi ha tractament específic del dengue ni del dengue greu (que abans s’anomenava com a dengue hemorràgic), però la detecció oportuna i l’accés a l’assistència mèdica adequada disminueixen les taxes de mortalitat de més del 20% a menys del 1 %. És decisiu mantenir el volum dels líquids corporals.
  • Com no hi ha tractament específic post-exposició, el control del dengue rau en mesures preventives que depenen exclusivament de mesures eficaces de lluita antivectorial.

 

dengue criaderos en una casa

 

Deixarem l’explicació detallada dels símptomes, la progressió de la malaltia i els tractaments disponibles per una segona entrada, menys social i més vírica.

 

Perquè aquesta, aquesta és una altra historia

Comentaris virus-lents (130): Malalties infeccioses emergents; Play it again, Sam

Avui dia, encara i el nostre arsenal de contramesures per fer front a les malalties infeccioses (eines diagnòstiques, vacunes i mesures terapèutiques post-exposició), els aspectes negatius de la globalització, que han sacsejat aquest melting pot que és la humanitat (les facilitats pels desplaçaments a llargues distàncies, la interdependència global de mercaderies, matèries primeres i aliments) fan difícil, molt difícil, la contenció, barrar el pas, a les malalties infeccioses. Aquestes malalties infeccioses no solament afecten la salut de la població si no també l’estabilitat econòmica de les seves societats (al generar interferències amb els viatges, els negocis, el transport de mercaderies i fins i tot la vida normal, com serien les quarantenes). Per més sobre aquest tema només mireu entrades 35, 36, 95, i 119 d’aquest mateix blog. L’impacte “social” d’aquestes malalties pot ultrapassar en molt l’impacte sanitari i l’efecte fer-se durador; mesos, fins i tot anys.earth_blue_planet_globe_219085

En el mon actual a banda de les infeccions clàssiques podem distingir malalties infeccioses emergents o malalties novament emergents (re-emergents). Les primeres són les que han tret el nas entre nosaltres (entre la població humana) les darreres dècades (tenim el SARS, però també el MERS, la grip aviaria altament patògena però també la SIDA, que es va descriure fa poc més e 30 anys, i que s’ha cobrat un peatge de més de 35 milions de morts). Les darreres, les re-emergents, són aquelles malalties que històricament van infectar a la humanitat però que no estan controlades, continuen sorgint a noves àrees o en noves formes (per exemple, resistents als antibiòtics). Com exemples d’aquesta darrera afirmació tenim les formes de tuberculosis resistents o multi-resistents a antibiòtics, XDR i MDR respectivament; Staphylococcus aureus resistents a la meticil·lina (MRSA Staphylococcus), infeccions hospitalàries, nosocomials, de Clostridium difficile; enterococs resistents a la vancomicina; el colera (Vibrio Cholera) que re-emergeix amb cada catàstrofe humanitària (Haiti, Nepal), etc.

Vora el 70% de les noves malalties infeccioses que afecten humans són d’origen animal (si voleu saber més mireu entrades 35 i 36). Aquesta declaració està tenyida d’un clar antropocentrisme (l’ésser humà al centre de tot) quan de fet no som més que una petita contingència, una molt petita branca de l’evolució “general”. Som animals i per tant els virus poden trobar la manera d’entrar-nos, i  propagar-se dins de nosaltres. El que sí és cert és que bona part d’aquestes noves malalties ens han vingut a traves de rosegadors (Hantavirus, febre de Lassa, …) i ratpenats (encefalitis per Nipah virus, Ebola, probablement MERS), ambdós mamífers, uns molt habituats a interactuar i penetrar en els habitats humans; els segons patint la nostra intromissió en  els seus habitats.

L’emergència o re-emergència d’una malaltia infecciosa vindria a ser  un tamboret i els factors que la modulen s’agruparien en tres potes. Una pota és intrínseca del agent microbià: del seu genoma, de les seves capacitats de adaptació i canvi genètic, i de la possible col·laboració amb altres microbis per donar infeccions complexes, polimicrobianes. Una segona pota afecta a l’hoste humà i inclou la susceptibilitat a la infecció (individual i poblacional), la demografia i els desplaçaments de poblacions, el comerç internacional, l’ús malintencionat dels agents biològics (bioterrorisme, si voleu  més informació específica aneu a entrades 107, 113), les exposicions ocupacionals (els accidents  laboratorials o per exemple la mortalitat del personal sanitari en la darrera epidèmia d’Ebola) i l’ús inapropiat d’antibiòtics. Finalment la tercera i darrera pota, el medi ambient humà, el clima, l’impacte dels canvis d’ecosistemes (inclou l’ús o abús de la terra), el compartiment d’animals silvestres (que actuaria com un reservori), els conflictes que accentuïn pobresa, fam o guerra, etc.

Un patogen ideal passaria per una sèrie d’etapes en la seva evolució infecciosa. Inicialment donaria el salt a un nou hoste i s’adaptaria a ell. Així quan sentiu que el virus MERS o el virus de la grip aviaria són transmissibles a l’esser humà però amb baixa eficàcia, vol dir això; es necessiten molts events, moltes tirades dels daus perquè un salt sigui exitós. A més l’adaptació no implica sols una millora en la transmissió interespecífica sinó també interespecífica (que una persona infectada pugui infectar-ne d’altres, si no ens trobaríem amb un dead way, una via morta (federalista, probablement). Per això cal desenvolupar una propagació eficient en un o diversos òrgans del cos de manera que el virus pugui sortir per algunes de les finestres corporal (mucosa bucal, anal, vaginal, ocular, secrecions i excrecions diverses, etc.). Tot això portarà a l’estat epidèmic o patogènic; el microorganisme pot saltar, infectar, propagar-se i afectar altres individus. Una tercer etapa seria l’endèmica; el patogen passa a circular a un baix nivell però es manté a la població aprofitant els nínxols adequats (sector no vacunats o població susceptible per altres motius, immunosuprimits). Finalment en una quarta etapa ideal, hi trobem l’adaptació total en la que el microorganisme esdevé no patogènic (per exemple el nostre genoma està ple de retrovirus endògens) o inclús beneficiós (la microbiota del nostre intestí). No cal dir que el mon microbià és tan complex i ple de cassos particulars que hi ha alguns microorganismes que pugen els quatre graons i altres que mai ho faran o com a molt arribaran al segon.

Yes No disjuntive ID-10094976

Acabarem algun dia amb les malalties infeccioses emergents?

No, o jo no ho veuré, que pel cas egoistament és el mateix. Ha estat possible eradicar certes malalties infeccioses (la verola en humans, però encara no la polio, per exemple; la malaltia rinderpest en animals) i controlar moltes altres (polio, xarampió, mireu entrades 81, 82 i 85) però no podrem eliminar-les. Recordem que nosaltres actuem a partir d’una foto fixa, la situació actual, però que quan implementem les contramesures la situació ha canviat perquè els patògens poden haver sofert canvis genètics, que determinin canvis fenotípics (no tan d’aspecte, que son microbis però sí d’habilitats, de capacitat de poder infectar millor aquest o aquell teixit o òrgans, de persistir millor fora de l’hoste) que els permetin treure avantatges d’oportunitats mediambientals que tampoc podem controlar encara que siguin generades per nosaltres. Els esser humans poden encetar una guerra però tot el que es genera: desplaçaments de poblacions, gana, trencament d’infraestructures sanitàries i d’abastament d’aigua potable, escapa al seu control. I qui diu guerra diu un terratrèmol, un tsunami, un inundació, una erupció volcànica. Cada nova malaltia infecciosa o re-emergència d’altra ja coneguda ens enfronta a un nou repte, a una adaptació a amenaces sempre canviants; és aquest un procés continu, en el que la victòria no s’assolirà probablement amb l’eradicació de la malaltia si no en el seu control i en estar més ben preparats per la propera emergència.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (128). Vacuna contra Ebola; si no és una bala de plata, ho sembla.

Anem a explicar l’assaig (un assaig de fase III) de la vacuna que sembla efectiva per l’Ebola, que arriba una setmana abans que s’acompleixi el primer aniversari de la declaració el brot d’Ebola com una emergència sanitària d’abast mundial per la OMS.

 

En breu cada cop que es trobava un infectat, la seva família, els amics, i els veïns (majors d’edat), en resum els contactes i els contactes dels contactes eren vacunats per mirar de crear una “anella protectora” una mena de cordo sanitari d’immunitat (per saber més sobre immunitat de grup o “herd immunity” mireu entrada 85 d’aquest blog).

 

El mètode vacunació en cordó o anella de vacunació està basat en l’estratègia d’eradicació de la verola, segons explicà John-Arne Røttingen, Director de la Divisió de Control de Malalties Infeccioses del Institut de Salut Pública de Noruega. “La premissa és que vacunant a tota la gent en contacte amb una persona infectada es crea una anella o cordó protector que atura ulterior transmissions o infeccions secundàries”. Aquest assaig va ser desenvolupat per un grup d’experts de Canada, França, Guinea, Noruega, Suïssa, Gran Bretanya, Estats Units i l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i inclogué al professor Donald A. Henderson de la John Hopkins University, que intervingué aplicant aquesta estratègia en els esforços d’eradicació de la verola liderats per la OMS.

 

Aquest assaig, com tots els que es fan sobre el terreny i amb voluntaris humans són complicats logísticament i èticament. En aquest cas l’assaig fou implementat per les pròpies autoritats guineanes, la OMS, Metges sense Fronteres (MSF) i l’ Institut de Salut Pública de Noruega, amb el suport d’altres organitzacions internacionals com Wellcome Trust, que també contribuí financerament.

 

Entre els mesos de març a juliol s’enrolaren voluntàriament vora un centenar de pacients infectats (tinguem presents que no entraren tots de cop si no a mesura que s’anaven infectant). A mesura que eren enrolats a l’estudi eren assignats a un dels dos grups experimentals. En un grup els contactes i els contactes del contactes de la persona infectada eren vacunats immediatament (un terme una mica agressiu, eren vacunats abans de 10 dies) amb una dosi única de la vacuna. En l’altre grup, els contactes i contactes dels contactes de la persona infectada eren vacunats després passats quasi tres setmanes. Algunes informacions parlen de 48 clusters (o grups d’infectats i contactes) en el primer grup i 42 clusters en el segon grup. Aquesta randomització, aquesta separació en grup tractat i grup “control” (no un grup placebo perquè reberen la vacuna però amb un retard de setmanes) es donà per acabada el 26 de juliol, i que jo sàpiga s’administra ara sense retard. I com no s’han detectat reaccions adverses, i la vacuna sembla segura, l’administració  es podria estendre a altres grups d’edat (13 a 17 anys amb quasi total seguretat, probablement també en la franja de 6 a 12 anys).

 

Dels 2.014 contactes propers que foren vacunats de forma immediata no van sortir cap nou cas d’Ebola; per tant els hipotètics casos van ser aturats per l’acció de la vacuna. Entre els que es vacunaren setmanes després del diagnòstic de l’infectat, els del grup “control”, uns 2.380, hi hagueren 16 casos.

 

Amb tota la cautela possible, ja que els resultats són preliminars, els tècnics de la OMS creuen que l’ efectivitat de la vacuna estaria entre el 75 i el 100%; un molt bon valor. Si aquesta immunització hagués estat disponible fa un any s’haguessin salvant milers de vides probablement.

 

bleachbucketchallenge-629x413

 

Paral·lelament als assaigs d’anelles de vacunació, sembla que s’està també fent proves de la mateixa vacuna en treballadors a la línia de front, amb el personal sanitari que manega els malalts. Si la vacuna resultava efectiva, com sembla ser-ho, ja se’ls està protegint de la infecció; si no ho era no significava un fet detrimental, no anava en contra de les seves possibilitats de supervivència. Ara per ara, amb aquests resultats, sembla evident que la vacunació de tot el personal mèdic en contacte amb malalts d’Ebola hauria de ser una prioritat, però és una opinió personal.

 

Com vaig comentar en una entrada fa un any hi ha altres vacunes que s’estan assajant, com les de GSK y Johnson&Johnson  (veure entrada 52). El problema és que per provar una vacuna (i veure la seva efectivitat) fan falta infectats, malats i que sortosament la infecció estan en mínims actualment, amb un degoteig de casos individuals per setmana; a la setmana que acabà el 26 de juliol únicament es donaren 4 casos a Guinea i 3 a Serra Lleona. Tanmateix també hi hagueren 12 casos el mes de maig, però la infecció vírica rebrotà a més de 30 casos per setmana durant el mes de juliol. Wait and see, que diuen.

 

El procés de testatge i prova s’ha desenvolupat a una velocitat absolutament sense precedents (la decisió de començar l’assaig es va prendre l’octubre de 2014, però l’assaig de camp s’inicià el març i els resultats s’han obtingut a finals de juliol, poc més de 10 mesos), i si els resultats es confirmen quan hi hagi un nou brot la vacuna es farà servir amb la mateixa finalitat, un cordó sanitari per detenir la infecció el més aviat possible. Tanmateix convé recordar també que aquesta vacuna JA estava desenvolupada i que el que s’ha accelerat són les proves de camp, l’administració en humans; per una malaltia emergent, nova, el termini seria molt més llarg, d’anys.

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

L’arma

Com a totes les pel·lícules de lladres i serenos hi ha armes. L’arma, la vacuna (mirar entrada 52) està constituïda per una fracció el virus Ebola en una estructura viral, una mena de transportador o carrier, que ha demostrat la seva seguretat en humans prèviament. I sí, estem davant d’un OGM, i sí, el podríem considerar transgènic però no en farem fàstics, no? És la vacuna VSV-EBOV; consisteix en el virus de la estomatitis vesicular (VSV) que causa malaltia en animals, però no afecta éssers humans, i que porta un gen que codifica per una proteïna de superfície del virus Ebola. VSV-EBOV ha estat desenvolupada per l’Agència de Salut Pública de Canada, i llicenciada (patentada) per NewLink Genetics. El 24 de Novembre de 2014, Merck & Co., Inc  i NewLink Genetics Corp. arribaren a un acord d’abast mundial en el que Merck assumia la responsabilitat de desenvolupar, fabricar i distribuir aquesta vacuna “en proves”, amb l’ajut financer dels governs canadenc  nord-americà, entre altres.

 

Ori-Ebola-450x330

 

L’altre vacuna de la que s’esperen resultats properament és la dissenyada per GSK, GlaxoSmithKline.

 

La estratègia original d’assaig en camp, en un entorn de malaltia minvant, a partir d’un bon prototip vacunal (dissenyat i testat al laboratori feia anys) ha donat molts bons resultats inicials. Sembla que han (hem) encertat el tret. Tanmateix ningú ens garanteix que encertem el proper blanc.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (120): Esser humans i virus, un continu Zipi i ZAPI.

Les relacions esser humà i virus són complicades com són complicades totes les relacions entre hostes i paràsits. A més són unes relacions que han durat desenes, centenes de milers d’anys en una carrera continua d’atacs i defenses, ardits i contramesures. El contacte de l’ésser humà amb un nou virus, o un virus prou modificat (mutat) com per ser vist pel nostre organisme com un virus nou, determina un període d’uns quants anys en els que l’espècie humana és altament susceptible (en altres paraules, per segons quins virus, pot ser letal) fins que es restableix l’equilibri inestable hoste-paràsit (molts vegades amb la col·laboració de vacunes, anticossos neutralitzants o antívirics). És evident que si s’aconsegueix reduir el temps (que es xifra en 10-15 anys) des de que es començà el disseny d’una vacuna davant un nou virus fins que aquesta esta à disposició de la població aquest “equilibri forçat” arribaria abans.

El projecte ZAPI, de “Zoonoses Anticipation and Preparedness Initiative” és un projecte europeu gran en objectius i finançament (5 anys amb uns costos estimats de més de 12 milions d’euros pels que es demana un finançament per sobre dels 9,5 milions).  Aquest projecte cerca reduir el màxim possible el termini de temps des de que es desferma una emergència, una necessitat, per exemple, la disponibilitat d’anticossos neutralitzants (recordeu els tractaments que reberen les primeres persones a EEUU i Espanya infectades per Ebola als vols de l’estiu de l’any passat), o d’una nova vacuna envers un nou patogen (també podríem posar el cas de l’Ebola, o del propi Middle East Respiratory Syndrome coronavirus, o MERS CoV , pel que encara no disposen de cap vacuna), i el moment en que aquestes es fan realitat, arriben al “mercat”, a la població susceptible, o pot ser subministrada de forma segura.

Aquesta aproximació innovadora, que implica la participació col·laborativa d’estructures, instituts o empreses, que han viscut moltes vegades ignorant-se les unes a les altres com són grups de recerca universitaris, plataformes de servei d’expressió d’antígens, petita i mitjana empresa desenvolupadores de reactius, experts reguladors i les pròpies agencies reguladores, hauria de permetre desenvolupar recerca en immunògens o anticossos neutralitzants que es considerin rellevants per desprès tenir ja disponibles les capacitats pera la seva producció en volums importants. Englobant tota aquesta recerca, desenvolupament  i producció un equip cercaria el procés regulatori més ràpid i efectiu (Fast-Track) per escurçar els temps d’arribada a la població. És un projecte que engloba a 20 participants entre els que es troben l’Institut Pasteur, el Erasmus Medical Center de Rotterdam, la Utrecht University, el Central Veterinary Institute (CVI) holandès, el Friedrich Loeffle Institute (FLI) alemany, Merial, la International Alliance for Biological Standardization (IABS), Boehringer Ingelheim Veterinary Research Center, entre altres…i CReSA, on hi treballo.

Com el sistema s’ha de posar a prova amb patògens “reals” i les seves contramesures (anticossos neutralitzants i vacunes) s’han escollit tres patògens rellevants; un que afecta a animals, el virus Schmallenberg i dos que encara que afecten animals  tenen un clar vector zoonotic i poden causar greus malalties en humans, con serien el virus de la febre de la vall del Rift i el MERS-CoV, que des de el 2012 ocupa titulars de premsa amb una inicial incidència a la Península Aràbiga que ara s’ha estès a Corea del Sud (per més detall mireu altres entrades d’aquest blog).

MERScov-1 CDC

Micrografia electrónica de MERS Coronavirus

El CReSA hi col·labora de forma crítica en l’avaluació de la capacitat protectora del prototips vacunals dissenyats, a les especies diana, com són els dromedaris pel que respecta al MERS CoV, o altres remugats, que podrien ser un bon model i més fàcils de manegar. Aquesta avaluació, ja que implica la manipulació de l’agent patogen, el MERS CoV, que s’ha d’inocular a camèlids més grans que el que us escriu, és una activitat perillosa per la que es necessita personal entrenat i instal·lacions amb un nivell de bioseguretat i un maneig excel·lent (per veure alguna imatge de la instal·lació anar a l’enllaç: http://www.ccma.cat/tv3/alacarta/quequicom/ebola-lamenaca-del-virus/video/5340631/). CReSA, en aquet aspecte, seria una estructura d’estat per la seva unicitat, que la fa en molts aspectes exclusiva.

Però la descripció més detallada d’aquesta participació i del consorci queda per una propera entrada atesa la complexitat del tema.

Perquè aquesta, aquesta serà una altra història.

Comentaris virus-lents (102): La llista de virus més perillosos? N’hi ha moltes, aquí una.

Tota llista que fem implica escollir i prioritzar. Per tant no deixa de reflectir aquell que fa la llista, en aquest cas, de virus en funció de la seva taxa de mortalitat. Els que la llegeixen han de tenir molt clar que una llista com aquesta mai podrà copsar l’enormitat de la variabilitat vírica i que potser algun virus existent sigui més perillós que els aquí descrits i que, senzillament, encara no s’ha manifestat entre nosaltres. 

Els Lissavirus: Aquest gènere compren no sols el virus de la ràbia (que causa la mort a quasi tothom que resulta infectat) si no també virus com el  Duvenhage, el Mokola, o els lissavirus de ratpenats australians. Encara que es reporten pocs casos anualment, exceptuant els casos de ràbia, que acumulen més de 50.000 morts anuals al món, aquells que es coneixen són sempre fatals. En el cas de la ràbia, si no s’administra una profilaxis post-exposició, aquesta infecció, que progressa cap a una encefalitis (inflamació del cervell) aguda, és gairebé mortal amb la manifestació de símptomes. Els ratpenats son els vectors transmissors d’aquest virus, amb l’única excepció del Mokola. Per la ràbia hi ha vacunes altament efectives, inclús si s’administra a post-exposició, poc després de l’event infecciós. Si l’infecció avança, i els símptomes treuen el cap, no hi ha tractament.

Els filovirus. Potser al capdavant de tots, el virus Marburg. Porta el nom d’un poble petit i idíl·lic a la vora del riu Lahn (Alemanya). El virus Marburg és un virus de febre hemorràgica, del gènere Filovirus com l’Ebola. Igual que amb l’Ebola, el virus Marburg provoca convulsions i hemorràgia de les membranes mucoses, pell i òrgans. Té una taxa de mortalitat que arriba al 90 per cent.Hi ha cinc soques del virus Ebola, quatre amb noms de països i regions d’Àfrica: Zaire, Sudan, Tai Forest, Bundibugyo i una cinquena, Reston, d’un poble als EEUU. El virus Ebola Zaire és el més mortal, amb una mortalitat que sovinteja el 90%. És la soca actualment activa a Guinea, Sierra Leone i Libèria. Fins aquest any sense cap vacuna realment disponible; el tractament continua sent el suport de les constants vitals.

Els Hantavirus inclou diverses tipologies virals que desencadenen dues síndromes prou diferenciades: febre hemorràgica amb síndrome renal (i que s’estén per Europa, Àfrica i Asia) o les síndromes pulmonars, respiratoris, reclosos a tot el continent americà. La taxa de mortalitat, depenent de la especie estaria entre el 30 i el 40%. Porta el nom d’un riu, el Hantan, on els soldats nord-americans, de campanya a la guerra de Corea del la dècada dels 50 del segle passat, van ser primerament infectats per aquest virus fins aquell moment desconegut. Van arribar als 3000 afectats amb un 10% de mortalitat. Per més detalls d’un brot més recent mireu entrada 10. No hi ha vacuna aprovada pel seu ús a Europa o EEUU, ni cap tractament antiviral més enllà del suport a les constants vitals i l’administració de rivabirina a etapes inicials de la malaltia. Però sí s’administren preparats vacunals, a partir de cervells o cèl·lules de ronyó de rosegadors infectats, un cop inactivats, a Corea i Xina.

Els virus de la grip aviària, amb diferents soques (H5N1, H7N9…) que regularment arriben al compartiment humà causant cert pànic mediàtic; fins a cert punt està justificat ja que la taxa de mortalitat és de 70 per cent. Però, de fet, el risc de contraure la soca H5N1 – un dels més coneguts – és força baixa. Ara per ara la infecció únicament és possible, no diem probable, si s’està en contacte directe, i jo diria continuat, amb aus de corral o anàtids infectats. Això explica per què la majoria dels casos apareixen a Àsia, on les persones viuen sovint prop de les aus de corral (pollastres, ànecs). No hi ha una vacuna específica i el tractament és el suport de les constants vitals

El gènere Henipavirus engloba a tres membres anomenats Hendra virus (HeV, primera descripció, 1994), Nipah virus (NiV, primera descripció, 1999), i Cedar virus (CedPV, 2012), que encara compartir moltes semblances amb els dos primers, no infecta a animals de laboratori susceptible a l’infecció per paramixovirus, ni s’ha descrit en humans, i es considerat no perillós. Però pels altres dos virus, la letalitat és la seva senyera, amb taxes entre el 50 i el 100%. Hendra causa afectacions respiratòries, incloent hemorràgies i edemes als pulmons, o encefalitis i meningitis. Pel que fa a Nipah, anomenat així pel lloc on es va aïllar (mireu també entrada 10 sobre aquest tema) el primer brot que afecta a éssers humans i a porcs es caracteritza per símptomes encefalítics a humans i respiratoris als porcs. Brots epidèmics posteriors, però, han causat afectacions respiratòries en humans, incrementat la probabilitat de transmissió humà-humà i indicant l’existència de soques més perilloses, per transmissibles;  de fet està qualificat com potencial agent bioterrorista (agent categoria C, pel CDC). Encara que es creien virus australians o asiàtics, la descripció d’un virus a Ghana amb característiques semblants fa pensar que la zona endèmica inclouria també Africa. Hi ha vacunes pels cavalls (que també s’infecten i de fet són transmissors a l’esser humà) però no per aquests. Hi ha alguns tractaments experimentals post-exposició en assaig, no disponibles encara.

El virus de Lassa es va manifestar inicialment infectant una infermera a la ciutat de Lassa (Nigèria) i va ser oficialment descobert per un català, el doctor Jodi Casals-Ariet, l’any 1969. El virus es transmet per rosegadors (un ratolí, Mastomys natalensis). Es una malaltia endèmica, és a dir, que afecta de forma continuada una regió específica, en aquest cas l’Àfrica occidental, alternant períodes de baix afectació amb crisis o brots intensos. La febre de Lassa causa 5.000 morts anuals (d’uns 500.000 afectats); per tant una taxa del 1%. La taxa de mortalitat dels casos simptomàtics hospitalitzats, però, estaria entre el 15-20%, encara que alguns suggereixen que es troba al voltant del 50% als períodes epidèmics. Se suposa que el 15 per cent dels rosegadors a l’Àfrica occidental són portadors del virus, i per tant, susceptibles de transmetre’l. No hi ha vacuna però els tractaments immediats amb rivabirina semblen efectius.

El virus Junín (descobert el 1958) s’associa amb febre hemorràgica argentina. Les persones infectades amb el virus pateixen símptomes com conjuntivitis, petèquies i púrpures (petites hemorràgies dèrmiques) i ocasionalment sepsis, desembocant en alteracions greus dels sistema immune, vascular o neurològic. La taxa de mortalitat es troba entre el 20 i el 30%. El problema amb aquest virus, i amb altres, com el mateix Ebola, és que els símptomes inicials són prou indefinits o comuns com per que la malaltia sigui ben detectada en la primera instància. Els hostes naturals tornen a ser els rosegadors. La seva àrea d’afectació ha passat dels 15.000 km2 als 150.000 km2 en els darrers 50 anys. Hi ha vacuna disponible.

El virus de la febre de Crimea-Congo (descrit a 1944 a Crimea) és transmès per paparres (Hyaloma) i és una zoonosi que salta d’animals domèstics i silvestres a humans. És similar als virus Ebola i Marburg en la forma en què progressa als malalts. Durant els primers dies de la infecció, els pacients presenten petits botons hemorràgics a la cara, la boca i la faringe. La taxa de mortalitat està entre el 10 i el 30% a la segona setmana de l’aparició dels símptomes (en la majoria de brots). És una malaltia endèmica a tota Àfrica, els Balcans, l’Orient Mitjà i a bona part d’Asia (Pakistan, Iran, India…). Hi ha una vacuna d’antigen inactivat que s’administra a Bulgària i una desenvolupada per un equip turc encara pendent d’aprovació per la Food and Drug Administration (FDA). Respecte el tractament, suport de les constants vitals; a Turquia un tractament a partir de sèrum de pacients de CCHF ha demostrat un 90% d’efectivitat.

El virus Machupo (descrit per primer cop a Bolívia, 1962) s’associa amb febre hemorràgica boliviana, també coneguda com tifus negre; és una altra zoonosi. La infecció provoca febre alta, malestar general, mal de cap, dolor muscular (símptomes no gaire diferents a la malària). Les petèquies i el sagnat de nas i genives ve després quan la malaltia llisca cap a la fase hemorràgica. Progressa de forma similar al virus Junin i la seva taxa de mortalitat està entre el 5 i el 30%. Aquest virus sí que es pot transmetre ocasionalment d’humà a humà, però habitualment s’adquireix per contacte o inhalació de partícules de les femtes de rosegadors (el ratolí Calomys callosus). És considerat també com base per una potencial arma biològica. Sense vacuna ni tractament efectiu més enllà del suport de les constants vitals.

La febre del dengue és una amenaça constant, i la seva incidència s’ha incrementat fortament en les darreres dècades, des de la segona Guerra Mundial; actualment més de 110 països son endèmics a l’agent, un flavivirus o virus de la familia Flaviviridae, com el virus de la febre groga o el virus West Nile. La seva taxa de mortalitat està entre 1 i 5%; però és clarament inferior al 1% si es rep atenció adequada. Si estem planejant unes vacances al tròpic ja cal que ens informem bé. El dengue es transmès per mosquits, i afecta entre 50 i 100 milions de persones a l’any a destinacions turístiques populars, com Tailàndia i l’Índia, causant unes 25.000 morts anuals. Però és un problema més general ja que més de 2 mil milions de persones viuen en àrees que estan amenaçades per la febre del dengue, degut a l’urbanització creixent d’indrets feréstecs, impulsada pel creixement de la població, i l’escalfament global. No hi ha vacuna disponible, el tractament es basa en la rehidratació i el suport de les constants vitals.

El virus desconegut. Per aquest no tenim, evidentment ni vacuna ni tractament. Caldrà cercar-lo entre els disponibles i passaran mesos fins que disposem d’alguna eina diagnòstica específica i anys fins que tinguem eines terapèutiques (vacunes). És, aquest, el proper virus que ens vindrà, una conseqüència probable d’envair un nou entorn natural, forçar el contacte entre la natura, els animals (la majoria dels virus que hi ha a la llista són zoonótics) i les poblacions humanes, o com a conseqüència de l’escalfament global que canvia patrons de disseminació o localització de moltes especies, algunes d’elles que hostatgen virus que poden trobar nous hostes més predisposats.

Tot un equip de futbol, onze integrants d’un equip de malsons però també de reptes. En una propera entrada farem un nou llistat no en funció de la seva mortalitat i disponibilitat de contramesures si no de la afectació total (de l’efecte acumulat amb els anys).

Perquè aquesta, aquesta serà una altra història.

Comentaris virus-lents (95): L’Ebola porta cua al seu darrera.

El primer cas d’Ebola del que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) té constància, el que anomenaríem cas índex, es va produir pels vols de Nadal del 2013. Va ser un infant, que habitava en un llogaret perdut, la primera víctima d’aquesta pandèmia que ha colpejat amb duresa tres països africans: Sierra Lleona, Guinea i Libèria. Va ser el primer nen, però segons la agència dels Nacions Unides per la Infància (UNICEF) més de 5.000 nens s’han infectat el darrer any. Aquest seria un impacte directe però l’impacte indirecte és encara més esfereïdor; més de 16.000 nens i nenes han perdut alguns dels seus pares. I el drama d’aquests nens supervivents no s’acaba aquí.

L’Ebola és una malaltia infecciosa que té efectes “biològics” però també efectes socials que no han de ser menystinguts i que es fan forts, s’intensifiquen, davant la manca d’informació o, directament, la desinformació. Així, molts d’aquests orfes han estat repudiats pels seus familiars per por de ser contagiats, encara que estiguessin sans. Fins i tot els veïns han arribat a fer-los fora dels llogarets, o pobles, acusant als nens de bruixeria per haver sobreviscut a la terrible malaltia, que té una mortalitat al brot actual sobre el 60%. Algunes organitzacions els recullen i tracten perquè recuperin ànim, salut i estima i també els ajuden…a recuperar el que és seu. El buit deixat pels pares es aprofitat per desaprensius que malden per quedar-se amb les terres que havien d’heretar els orfes.

La crisi de l’Ebola compleix aquesta setmana un any des de que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) la va qualificar com epidèmia. En el decurs d’aquest any s’han infectat vora 25.000 persones i han mort més de 10.000, però les conseqüències socials i econòmiques han estat probablement més greus. La economia de les zones afectades és un erm; els sistemes sanitaris estan desbastellats i s’han malmès o trontollen molts plans que duien a terme els propis governs o organitzacions no governamentals per millorar la salut general de la població. Hem sofert una gran ona d’infecció (no acabada, recordem-ho); ara tocarà patir una ressaca en forma de brots d’altres malalties infeccioses. Així, la OMS ha alertat de futurs brots de xarampió, tos ferina o varicel·la perquè s’han eliminat els programes de vacunació per culpa del Ebola. «Qualsevol interrupció dels serveis d’immunització, encara que sigui per períodes curts, es traduirà en un augment de brots», afirma el doctor Jean-Marie Okwo-Bele, director d’Immunització, Vacunes i Productes Biològics de l’OMS.

Encara que les xifres de noves infeccions per Ebola s’han reduït força els últims mesos, «Les xifres són similars a les d’agost de l’any passat. Baixar la guàrdia ara podria implicar un repunt a xifres similars a les que es van arribar a finals del 2014. Encara queda molt per fer», rebla José Félix Hoyo, vocal d’operacions internacionals de Metges del Món.

Perquè aquesta lluita no té aturador i els èxits no sempre es consoliden. Així, Libèria va registrar fa uns dies el primer cas d’Ebola en dues setmanes, un pas enrere pel país, que esperava sortir ja del túnel, i que caldrà que comenci a comptar el dies (42 dies) de nou per declarar-se lliure de la malaltia. Pitjor van les coses a Sierra Lleona, on l’Ebola ha matat unes 3.700 persones. El Govern ha decretat un toc de queda entre el 27 i el 29 de març. Per cert, ¿és realment útil una quarantena de tres dies per  aturar o alentir la infecció?

Ebola ha vingut per quedar-se, mesos o anys, i serà un adversari més al que combatre, però qualsevol millora en la situació no hauria de determinar una reducció dels esforços si no una deriva d’aquestos cap a altres malalties o en la reconstrucció dels sistemes sanitaris afectats, incloent això la formació de nous professionals.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (85): Xarampió i Disney; Alemanya; immunitat comunitària, algunes reflexions.

A les entrades 81 i 82 he parlat una mica del brot de xarampió que es va iniciar a Disney, Califòrnia.

 

mickeymeasles

 

M’havia quedat per desenvolupar amb un xic més de profunditat el tema de la immunitat comunitària (herd immunity, en anglès). Però abans…

 

S’ha registrat un augment molt elevat de casos de xarampió a Alemanya, un estat que esperava eradicar la malaltia el 2015, i així havia informat a la Organització Mundial de la Salut. Esta clar que això ja no podrà ser. Berlín ha registrat més de 450 casos (la meitat en adults) en el que portem d’any, més que tots els que es comptabilitzaren a tot el país durant el 2014. Aproximadament el 90% dels infectats enquestats no havien estat mai vacunats envers el patogen. El cas índex, el que ha desfermat el brot, semblaria ser un nen bosnià amb sol•licitud d’asil perquè l’estudi genètic dels virus aïllats a molts refugiats que foren els següents en emmalaltir ha demostrat grans similituds entre ells i el del nen. Després ha saltat de la població de refugiats a la de no refugiats (tots som humans). Que la meitat d’afectats siguin adults, molts refugiats, s’explica perquè a la zona de Sèrbia als 70’s el govern va recomanar únicament “one shoot”, una sola dosi d’ immunització amb la triple vírica (Xarampió, galteres i rubeola) quan la protecció màxima s’assoleix amb dues dosis. Aquells nens ara tenen 40-45 anys. Un altre “gap” o buit vacunal es donà a la dècada dels 90´s com a conseqüència de les guerres del Balcans. Aquells nens ara passen de la vintena. I com diu un responsable de la Sanitat a l’estat de Berlin, tota aquesta gent no és gent que s’oposés a ser vacunada, són persones que no estaven al corrent que no estaven prou protegides.
Tanmateix hi ha dos casos que semblen adquiriren la infecció després d’un viatge als EEUU. Per tant, estem parlant d’un problema global, que no entén de països, entén de persones. Fin de la cita.

 

La immunitat comunitària, d’eixam, és aquella immunitat que té una població quan un nombre elevat d’individus estan protegits davant una infecció (per exemple, per haver estat vacunats). Si una persona infectada està envoltada majoritàriament de persones immunitzades (o resistents al patogen) la probabilitat que escampi la malaltia, que infecti una altra persona és molt baixa, senzillament perquè no la troba, i si no s’infecta una altra persona la cadena d’infecció es trenca i la malaltia no progressa.

 

Per tant vacunacions intensives o prou generalitzades per assolir aquest nivell de cobertura, aquest percentatge de població immunitzada, que varia per cada malaltia però que acostuma a estar per sobre del 80-85%, són una eina ja clàssica per protegir de les malalties contagioses al 15-20% restant, en números grollers, de la població. En aquest 20% es trobarien aquelles persones que per edat (massa joves) o per estat (embarassades) o per condicionats sobrevinguts (immunosupressions, etc.) no és que vulguin es que no poden vacunar-se.

 

measles-philCausa-efecte: l’aplicació de la vacuna fa caure dràsticament el nombre de casos;tanmateix la taxa de cobertura s’ha de mantenir sobre el 90% per ser efectiva.

I aquí és on tenim el quid de la qüestió. El manteniment d’altres taxes de cobertura pot ser particularment difícil quan la malaltia infecto-contagiosa declina, o és ja un record dels nostres pares o avis. El nivell de vida ens torna més sofisticats, més alternatius i més inclinats a qüestionar recomanacions o situacions preestablertes. El creixement dels sentiments o corrent antivacunació a les nostres societats és, segur, un fenomen força complexe, barreja de aproximacions religioses, filosofies llibertàries, amants de teories conspiratives o paranoiques, o senzilla i clara desinformació (molt abundant a la web, i gens filtrada). En resum, al desaparèixer l’amenaça (la malaltia) minva la pressió per protegir-se. Tot és un miratge, però, perquè el virus encara hi és.

 

measles virus-960x640Micrografía electrònica del virus del xarampió.

Per altra banda, la immunitat d’eixam o comunitària no és el mateix que la immunitat pròpia, la biològica. Els individus que estan protegits per la pantalla que oferim els vacunats, que ens interposem com cascos blaus de la ONU, són completament susceptibles a la infecció (al patogen) en cas de trobar-se exposat a ella.

 

Així, si la taxa de cobertura baixa amb els anys (és dinàmica, depèn que la gent es vagi vacunant) pot passar que gent que estava protegida fa cinc, deu anys, deixi d’estar-ho. I per acabar-ho d’adobar, en prou ocasions adquirir una infecció amb la vida avançada, passada la infància, pot provocar problemes de salut seriosos.

 

Immunitat comunitària i eradicació són coses diferents. Els programes d’eradicació són una excepció en el camp de la sanitat pública; el que s’acostuma a cercar és reduir l’impacte de la malaltia a un nivell tolerable”. En ambdós casos es cerca protegir el màxim nombre d’individus en risc, l’eradicació essent l’aproximació maximalista i els programes de vacunació habituals, la possibilista. Habitualment es juga amb una combinació d’altes taxes de cobertura vacunals i campanyes de vacunació específica a sectors o subpoblacions especialment susceptibles. Així, si en una zona concreta es veu que la incidència d’una malaltia contagiosa puja d’un valor concret (per exemple 10 casos per cada 100.000 persones) poden posar-se en marxa campanyes de vacunació per aqueta zona en concret i una corona d’àrees limítrofes per evitar la disseminació del brot.

 

I per què no eradiquem tot? Perquè aquí no funciona la frase, “siguem realistes, demanen allò impossible”. Les campanyes massives de vacunació per eradicació són extremadament costoses i requereixen una planificació detallada, i un seguiment “militar” de la mateixa. La logística pot arribar ser molt complicada i mentre ens dediquen a això estressen, fins i tot, podem provocar una disrupció dels serveis bàsics o de rutina de salut. I segons com es presentin, poden ser considerades agressions culturals.

 

Measles_US_1944-2007_insetL’ús de la vacuna disminuí dràsticament el nombre de casos de xarampió als EEUU (a tall d’exemple, gràfiques equivalents es podrien obtenir de qualsevol altre pais).

La immunitat comunitària, l’eixam que som, té també unes consideracions ètiques i legals. La vacunació és promoguda per proveir una protecció indirecta als individus no vacunats (perquè no poden, per seguretat; i els perquè no volen, per elecció), però això suposa un risc pels que es vacunen, ens vacunem (tota vacuna té un risc, sempre hi ha un percentatge, infinitesimal si es vol, de reaccions adverses; el risc “0” no existeix). És a dir, es fa recaure un risc a cadascun en benefici d’altres individus, que no assumeixen cap risc que no tinguin ja “per se”. I això pot tenir implicacions quan es presentin casos adversos de vacunació. La immunitat comunitària fa plantejar-se interessants, però també importants, aspectes sobre els valors individuals i socials. De fet, anant més enllà, un pot plantejar si la immunitat comunitària no va de protegir a la societat en si mateixa, en que posem allò social per damunt o per davant d’allò individual. I a mi això sempre m’ha semblat molt engrescador “Un per a tots, tots per a un”. Sembla cristià, sembla d’esquerres.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (82): …fins que estigui al sac, i ben lligat. Al Mickey li han sortit taquetes.

Com deiem fa uns dies…Un brot de xarampió lligat a un parc temàtic de la cadena Disney ha afectat ja més d’un centenar de persones als Estats Units (veure entrada 81). La immensa majoria de les persones afectades no estaven vacunades (o per convicció o perquè eren massa joves per rebre la vacuna) però un petit nombre dels afectats sí ho estaven. I dintre d’aquest vacunats alguns havien rebut una dosi de la vacuna (que no es considera “del tot” protectiva) però altres havien rebut les dues dosis reglamentàries. Aquest és l’argument agafat com clau roent pels anti-vacunació per blasmar la vacuna. Com s’explica això?

Les dades confirmen que la vacuna del xarampió és una de les més efectives del món, de les administrades actualment. Alguns autors asseguren que dues dosi de la vacuna garanteixen un 97% de protecció. Aquesta dada es pot comparar, per exemple, amb el 88% de les dues dosis de la vacuna contra les galteres, que també forma part del còctel MMR (Measles, Mumps and Rubella) del que parlàvem a l’entrada anterior. Compte, però. Diem que és molt efectiva però a ningú se li escapa que, amb aquesta ratio, de cada 100 persones tres persones vacunades poden infectar-se; per contra entre les persones no vacunades s’infectarien, en un escenari equivalent, més del 90% d’elles.

Aquesta alta efectivitat d’aquesta vacuna té com a explicació clàssica el fet de tractar-se d’una vacuna viva. La vacuna del xarampió implica inocular-nos de forma segura una variant atenuada, debilitada, del virus, que per tant no causa gairebé símptomes però que es replicarà dins el nostre cos, mimetitzant l’activitat del virus virulent, i activant una resposta immune amb resultat final de producció d’anticossos. Aquest anticossos seran els que ens protegiran quan, més endavant, un, dos, o deu anys després ens trobem “naturalment” amb el virus del xarampió virulent.

I això és el que passarà en un 97% del casos (després de dues dosis de la vacuna). Però en un 3% restant no. I no se sap ben bé perquè. El nostre sistema immune i la seva capacitat de produir prous anticossos específics, i el nostre equipatge genètic tenen segur molt que veure en això. Però encara en aquests casos estaràs més ben dotat per fer front a la infecció que no havent eludit la vacunació. Els nivells d’anticossos produïts potser no et salvaran de la infecció però de ben segur ajudaran a reduir la intensitat, i la durada, de la malaltia.

Al parc temàtic (aquell que hagi anat a un, el recordarà habitualment com un lloc bastant atapeït en alguns indrets i/o hores) degué entrar una persona infectada (possiblement amb el virus importat, de fora dels EEUU). Aquesta persona no seria necessariament un inconscient; la gent infectada pot transmetre el xarampió des de 4 dies abans que apareguin les erupcions (i per tant que s’adoni del seu estat) fins uns pocs dies després de la manifestació de erupcions cutànies. Aquest virus es transmet fàcilment per l’aire i degué arribar a desenes de persones properes. Si assumim una efectivitat de transmissió del 90% això vol dir que de cada 100 persones no vacunades, 90 desenvoluparan la infecció. De la mateixa manera, de cada 100 persones vacunades, 3 poden desenvolupar la infecció també, ja que no van generar una immunitat complerta en el seu moment.

El virus tindria molt poca cosa a fer si el 100% de la població estigués vacunada (però encara en aquest escenari un 3% podria ser potencialment susceptible). Tanmateix això es impossible perquè no es vacuna el dia després de néixer; hi ha uns mesos o anys que tenim un segment de la població no vacunada (i d’altres que s’hi neguen o se’ls hi neguen les vacunes fins la majoria d’edat) i per tant susceptible. De fet els Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomanen dues dosi de la vacuna MMR però pauten una primer dosi no abans dels 12 a 15 mesos d’edat. Mentre tenim un 90-95% de la població vacunada la situació és molt semblant a la anterior, però si hi ha una davallada per sota del 85% o del 80% aquest concepte que és la immunitat poblacional o immunitat comunitària (herd immunity, la immunitat de la manada) trontolla i s’esmicola. A més aquest límit d’efectivitat és diferent per a cada malaltia perquè depèn de la virulència, o transmissibilitat, de la malaltia, i la eficàcia de la vacuna. Pel que fa a la transmissibilitat podeu (la famosa R0) podeu consultar l’entrada 80 del blog. La immunitat de manada s’explica perquè encara que les malalties contagioses se transmeten d’individu a individu, aquestes cadenes d’infecció es tornen febles i molt curtes si cada individu infectat està envoltat per molts individus resistents a la infecció (perquè han estat vacunats). Serien, els infectats, illots dins una mar de refractància vacunal.  Els vacunats funcionen (funcionem) com un tap o un amortidor que evita que el virus arribi als sectors susceptibles de la població; infants i avis, aquests últims amb sistemes immunitaris força debilitats. Els vacunats, si som prou abundants, fem de tallafocs pels no vacunats ja que disminuïm la probabilitat de transmissió i amplificació de la infecció.

Vacunar-se és un acte egoista que porta altruisme dins seu. Tant a curt com a llarg termini.

Però aquesta, aquesta és una altra història.