comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Comentaris virus-lents (88): Incident Ebola al CDC; el diable està als detalls.

El mes de desembre de 2014, els Centers for Disease Control and Prevention (CDC) van reportar que una petita quantitat de material procedent d’un experiment que formava part d’un estudi amb virus Ebola havia estat transportat de forma segura entre la instal•lació de nivell de bioseguretat 4 (NBS4) a una altra de nivell de bioseguretat 2 (NBS2); un incís, un laboratori de nivel 2 ve a ser un laboratori hospitalari amb cabines de seguretat biològica. Res problemàtic si no fora perquè les mostres transferides tenien certa probabilitat de contenir virus infecciosos. El material transferit inadequadament es va portar al laboratori NBS2 en un contenidor hermètic però un cop allà es va obrir i es van manipular les mostres.

Chemtution-suit-03Treball a cabina de seguretat biològica amb indumentària amb pressió positiva

L’estudi en qüestió implicava prendre dos hisops orals idèntics de cobais, infectats amb dues variants del virus Ebola, que es dipositaven en dues sèries de tubs; un per estudis amb virus viables (marcats com VTM, Virus Transport Medium) i un altre per a estudis a partir de material inactivat (els tubs als quals anaven a parar els hisops contenien un tampó de lisi). Els tubs eren idèntics en la seva grandària i marcatge, i només es diferenciaven pel color dels taps i les etiquetes. Aparentment es van usar processos d’inactivació aprovats, que s’havien revisat recentment, però no van servir per a molt, perquè l’error humà d’un tècnic que prengué el set de mostres equivocades (les no inactivades) cap el laboratori NBS2 va materialitzar el risc. El diable està en els detalls (i si no llegiu atentament la seqüència de l’incident a les pàgines 6 a 8, Description of the event de l’informe complet). Ve a ser una cosa per l’estil, si alguna cosa pot sortir malament, sortirà malament.

KIDS62AWRContenidors habituals per transport de materials infecciosos (per més detalls veure entrada 84)

L’informe de la CDC (veure link al final de l’entrada) cita dues recomanacions que en el seu moment (en una avaluació d’un incident previ) no es van implantar completament en aquell laboratori: la instal•lació d’un sistema de càmeres per a una segona verificació de punts crítics de seguretat i el ús adequat de Certificats de Transferència de Materials (MTC’s). A més es considera causa probable l’absència d’una programació d’estudi escrita i aprovada per un supervisor, i, la-mare-de-totes-les-causes, que l’esquema de treball planificat no s’havia dissenyat amb la ment posada en minimitzar la possibilitat d’errades humans conduents a una exposició potencial.

Afortunadament l’incident es va comunicar de forma ràpida i es van prendre mesures per minimitzar l’exposició del personal. Cap persona va resultar infectada, a la data d’aquesta entrada han transcorregut ja molt més dels 21 dies convinguts com a límit per manifestar simptomatologia en la persona que va manipular el material (recordem però que altres estudis marquen períodes superiors, de l’ordre de 30 dies, veure entrada 60 del blog). De fet, quan es van buscar virus infecciosos en els hisops del dia previ i del dia posterior a l’incident es va confirmar l’absència d’infectivitat en totes les mostres.

Els últims incidents al CDC han portat a crear la figura del Director Associat de Seguretat. La breu descripció de les seves funcions (veure el primer link, paràgraf final) és un exemple de sentit comú però deixa un pel perplex; s’ha d’entendre que tot això ja es feia i es feia bé però que ara es farà més i millor, no?

Però aquesta, com sempre, és una altra història.

Noticia curta del CDC: http://www.cdc.gov/media/releases/2015/s0204-ebola-lab.html

Informe complert: http://www.cdc.gov/about/pdf/lab-safety/investigation-into-dec-22-2014-cdc-ebola-event.pdf

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

w

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: