comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos en la Categoría: eradicació

Comentaris virus-lents (130): Malalties infeccioses emergents; Play it again, Sam

 

Avui dia, encara i el nostre arsenal de contramesures per fer front a les malalties infeccioses (eines diagnòstiques, vacunes i mesures terapèutiques post-exposició), els aspectes negatius de la globalització, que han sacsejat aquest melting pot que és la humanitat (les facilitats pels desplaçaments a llargues distàncies, la interdependència global de mercaderies, matèries primeres i aliments) fan difícil, molt difícil, la contenció, barrar el pas, a les malalties infeccioses. Aquestes malalties infeccioses no solament afecten la salut de la població si no també l’estabilitat econòmica de les seves societats (al generar interferències amb els viatges, els negocis, el transport de mercaderies i fins i tot la vida normal, com serien les quarantenes). Per més sobre aquest tema només mireu entrades 35, 36, 95, i 119 d’aquest mateix blog. L’impacte “social” d’aquestes malalties pot ultrapassar en molt l’impacte sanitari i l’efecte fer-se durador; mesos, fins i tot anys.

 

earth_blue_planet_globe_219085

 

En el mon actual a banda de les infeccions clàssiques podem distingir malalties infeccioses emergents o malalties novament emergents (re-emergents). Les primeres són les que han tret el nas entre nosaltres (entre la població humana) les darreres dècades (tenim el SARS, però també el MERS, la grip aviaria altament patògena però també la SIDA, que es va descriure fa poc més e 30 anys, i que s’ha cobrat un peatge de més de 35 milions de morts). Les darreres, les re-emergents, són aquelles malalties que històricament van infectar a la humanitat però que no estan controlades, continuen sorgint a noves àrees o en noves formes (per exemple, resistents als antibiòtics). Com exemples d’aquesta darrera afirmació tenim les formes de tuberculosis resistents o multi-resistents a antibiòtics, XDR i MDR respectivament; Staphylococcus aureus resistents a la meticil·lina (MRSA Staphylococcus), infeccions hospitalàries, nosocomials, de Clostridium difficile; enterococs resistents a la vancomicina; el colera (Vibrio Cholera) que re-emergeix amb cada catàstrofe humanitària (Haiti, Nepal), etc.

 

Vora el 70% de les noves malalties infeccioses que afecten humans són d’origen animal (si voleu saber més mireu entrades 35 i 36). Aquesta declaració està tenyida d’un clar antropocentrisme (l’ésser humà al centre de tot) quan de fet no som més que una petita contingència, una molt petita branca de l’evolució “general”. Som animals i per tant els virus poden trobar la manera d’entrar-nos, i  propagar-se dins de nosaltres. El que sí és cert és que bona part d’aquestes noves malalties ens han vingut a traves de rosegadors (Hantavirus, febre de Lassa, …) i ratpenats (encefalitis per Nipah virus, Ebola, probablement MERS), ambdós mamífers, uns molt habituats a interactuar i penetrar en els habitats humans; els segons patint la nostra intromissió en  els seus habitats.

 

L’emergència o re-emergència d’una malaltia infecciosa vindria a ser  un tamboret i els factors que la modulen s’agruparien en tres potes. Una pota és intrínseca del agent microbià: del seu genoma, de les seves capacitats de adaptació i canvi genètic, i de la possible col·laboració amb altres microbis per donar infeccions complexes, polimicrobianes. Una segona pota afecta a l’hoste humà i inclou la susceptibilitat a la infecció (individual i poblacional), la demografia i els desplaçaments de poblacions, el comerç internacional, l’ús malintencionat dels agents biològics (bioterrorisme, si voleu  més informació específica aneu a entrades 107, 113), les exposicions ocupacionals (els accidents  laboratorials o per exemple la mortalitat del personal sanitari en la darrera epidèmia d’Ebola) i l’ús inapropiat d’antibiòtics. Finalment la tercera i darrera pota, el medi ambient humà, el clima, l’impacte dels canvis d’ecosistemes (inclou l’ús o abús de la terra), el compartiment d’animals silvestres (que actuaria com un reservori), els conflictes que accentuïn pobresa, fam o guerra, etc.

 

Un patogen ideal passaria per una sèrie d’etapes en la seva evolució infecciosa. Inicialment donaria el salt a un nou hoste i s’adaptaria a ell. Així quan sentiu que el virus MERS o el virus de la grip aviaria són transmissibles a l’esser humà però amb baixa eficàcia, vol dir això; es necessiten molts events, moltes tirades dels daus perquè un salt sigui exitós. A més l’adaptació no implica sols una millora en la transmissió interespecífica sinó també interespecífica (que una persona infectada pugui infectar-ne d’altres, si no ens trobaríem amb un dead way, una via morta (federalista, probablement). Per això cal desenvolupar una propagació eficient en un o diversos òrgans del cos de manera que el virus pugui sortir per algunes de les finestres corporal (mucosa bucal, anal, vaginal, ocular, secrecions i excrecions diverses, etc.). Tot això portarà a l’estat epidèmic o patogènic; el microorganisme pot saltar, infectar, propagar-se i afectar altres individus. Una tercer etapa seria l’endèmica; el patogen passa a circular a un baix nivell però es manté a la població aprofitant els nínxols adequats (sector no vacunats o població susceptible per altres motius, immunosuprimits). Finalment en una quarta etapa ideal, hi trobem l’adaptació total en la que el microorganisme esdevé no patogènic (per exemple el nostre genoma està ple de retrovirus endògens) o inclús beneficiós (la microbiota del nostre intestí). No cal dir que el mon microbià és tan complex i ple de cassos particulars que hi ha alguns microorganismes que pugen els quatre graons i altres que mai ho faran o com a molt arribaran al segon.

 

Yes No disjuntive ID-10094976

 

Acabarem algun dia amb les malalties infeccioses emergents?

 

No, o jo no ho veuré, que pel cas egoistament és el mateix. Ha estat possible eradicar certes malalties infeccioses (la verola en humans, però encara no la polio, per exemple; la malaltia rinderpest en animals) i controlar moltes altres (polio, xarampió, mireu entrades 81, 82 i 85) però no podrem eliminar-les. Recordem que nosaltres actuem a partir d’una foto fixa, la situació actual, però que quan implementem les contramesures la situació ha canviat perquè els patògens poden haver sofert canvis genètics, que determinin canvis fenotípics (no tan d’aspecte, que son microbis però sí d’habilitats, de capacitat de poder infectar millor aquest o aquell teixit o òrgans, de persistir millor fora de l’hoste) que els permetin treure avantatges d’oportunitats mediambientals que tampoc podem controlar encara que siguin generades per nosaltres. Els esser humans poden encetar una guerra però tot el que es genera: desplaçaments de poblacions, gana, trencament d’infraestructures sanitàries i d’abastament d’aigua potable, escapa al seu control. I qui diu guerra diu un terratrèmol, un tsunami, un inundació, una erupció volcànica. Cada nova malaltia infecciosa o re-emergència d’altra ja coneguda ens enfronta a un nou repte, a una adaptació a amenaces sempre canviants; és aquest un procés continu, en el que la victòria no s’assolirà probablement amb l’eradicació de la malaltia si no en el seu control i en estar més ben preparats per la propera emergència.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (128). Vacuna contra Ebola; si no és una bala de plata, ho sembla.

Anem a explicar l’assaig (un assaig de fase III) de la vacuna que sembla efectiva per l’Ebola, que arriba una setmana abans que s’acompleixi el primer aniversari de la declaració el brot d’Ebola com una emergència sanitària d’abast mundial per la OMS.

 

En breu cada cop que es trobava un infectat, la seva família, els amics, i els veïns (majors d’edat), en resum els contactes i els contactes dels contactes eren vacunats per mirar de crear una “anella protectora” una mena de cordo sanitari d’immunitat (per saber més sobre immunitat de grup o “herd immunity” mireu entrada 85 d’aquest blog).

 

El mètode vacunació en cordó o anella de vacunació està basat en l’estratègia d’eradicació de la verola, segons explicà John-Arne Røttingen, Director de la Divisió de Control de Malalties Infeccioses del Institut de Salut Pública de Noruega. “La premissa és que vacunant a tota la gent en contacte amb una persona infectada es crea una anella o cordó protector que atura ulterior transmissions o infeccions secundàries”. Aquest assaig va ser desenvolupat per un grup d’experts de Canada, França, Guinea, Noruega, Suïssa, Gran Bretanya, Estats Units i l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i inclogué al professor Donald A. Henderson de la John Hopkins University, que intervingué aplicant aquesta estratègia en els esforços d’eradicació de la verola liderats per la OMS.

 

Aquest assaig, com tots els que es fan sobre el terreny i amb voluntaris humans són complicats logísticament i èticament. En aquest cas l’assaig fou implementat per les pròpies autoritats guineanes, la OMS, Metges sense Fronteres (MSF) i l’ Institut de Salut Pública de Noruega, amb el suport d’altres organitzacions internacionals com Wellcome Trust, que també contribuí financerament.

 

Entre els mesos de març a juliol s’enrolaren voluntàriament vora un centenar de pacients infectats (tinguem presents que no entraren tots de cop si no a mesura que s’anaven infectant). A mesura que eren enrolats a l’estudi eren assignats a un dels dos grups experimentals. En un grup els contactes i els contactes del contactes de la persona infectada eren vacunats immediatament (un terme una mica agressiu, eren vacunats abans de 10 dies) amb una dosi única de la vacuna. En l’altre grup, els contactes i contactes dels contactes de la persona infectada eren vacunats després passats quasi tres setmanes. Algunes informacions parlen de 48 clusters (o grups d’infectats i contactes) en el primer grup i 42 clusters en el segon grup. Aquesta randomització, aquesta separació en grup tractat i grup “control” (no un grup placebo perquè reberen la vacuna però amb un retard de setmanes) es donà per acabada el 26 de juliol, i que jo sàpiga s’administra ara sense retard. I com no s’han detectat reaccions adverses, i la vacuna sembla segura, l’administració  es podria estendre a altres grups d’edat (13 a 17 anys amb quasi total seguretat, probablement també en la franja de 6 a 12 anys).

 

Dels 2.014 contactes propers que foren vacunats de forma immediata no van sortir cap nou cas d’Ebola; per tant els hipotètics casos van ser aturats per l’acció de la vacuna. Entre els que es vacunaren setmanes després del diagnòstic de l’infectat, els del grup “control”, uns 2.380, hi hagueren 16 casos.

 

Amb tota la cautela possible, ja que els resultats són preliminars, els tècnics de la OMS creuen que l’ efectivitat de la vacuna estaria entre el 75 i el 100%; un molt bon valor. Si aquesta immunització hagués estat disponible fa un any s’haguessin salvant milers de vides probablement.

 

bleachbucketchallenge-629x413

 

Paral·lelament als assaigs d’anelles de vacunació, sembla que s’està també fent proves de la mateixa vacuna en treballadors a la línia de front, amb el personal sanitari que manega els malalts. Si la vacuna resultava efectiva, com sembla ser-ho, ja se’ls està protegint de la infecció; si no ho era no significava un fet detrimental, no anava en contra de les seves possibilitats de supervivència. Ara per ara, amb aquests resultats, sembla evident que la vacunació de tot el personal mèdic en contacte amb malalts d’Ebola hauria de ser una prioritat, però és una opinió personal.

 

Com vaig comentar en una entrada fa un any hi ha altres vacunes que s’estan assajant, com les de GSK y Johnson&Johnson  (veure entrada 52). El problema és que per provar una vacuna (i veure la seva efectivitat) fan falta infectats, malats i que sortosament la infecció estan en mínims actualment, amb un degoteig de casos individuals per setmana; a la setmana que acabà el 26 de juliol únicament es donaren 4 casos a Guinea i 3 a Serra Lleona. Tanmateix també hi hagueren 12 casos el mes de maig, però la infecció vírica rebrotà a més de 30 casos per setmana durant el mes de juliol. Wait and see, que diuen.

 

El procés de testatge i prova s’ha desenvolupat a una velocitat absolutament sense precedents (la decisió de començar l’assaig es va prendre l’octubre de 2014, però l’assaig de camp s’inicià el març i els resultats s’han obtingut a finals de juliol, poc més de 10 mesos), i si els resultats es confirmen quan hi hagi un nou brot la vacuna es farà servir amb la mateixa finalitat, un cordó sanitari per detenir la infecció el més aviat possible. Tanmateix convé recordar també que aquesta vacuna JA estava desenvolupada i que el que s’ha accelerat són les proves de camp, l’administració en humans; per una malaltia emergent, nova, el termini seria molt més llarg, d’anys.

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

L’arma

Com a totes les pel·lícules de lladres i serenos hi ha armes. L’arma, la vacuna (mirar entrada 52) està constituïda per una fracció el virus Ebola en una estructura viral, una mena de transportador o carrier, que ha demostrat la seva seguretat en humans prèviament. I sí, estem davant d’un OGM, i sí, el podríem considerar transgènic però no en farem fàstics, no? És la vacuna VSV-EBOV; consisteix en el virus de la estomatitis vesicular (VSV) que causa malaltia en animals, però no afecta éssers humans, i que porta un gen que codifica per una proteïna de superfície del virus Ebola. VSV-EBOV ha estat desenvolupada per l’Agència de Salut Pública de Canada, i llicenciada (patentada) per NewLink Genetics. El 24 de Novembre de 2014, Merck & Co., Inc  i NewLink Genetics Corp. arribaren a un acord d’abast mundial en el que Merck assumia la responsabilitat de desenvolupar, fabricar i distribuir aquesta vacuna “en proves”, amb l’ajut financer dels governs canadenc  nord-americà, entre altres.

 

Ori-Ebola-450x330

 

L’altre vacuna de la que s’esperen resultats properament és la dissenyada per GSK, GlaxoSmithKline.

 

La estratègia original d’assaig en camp, en un entorn de malaltia minvant, a partir d’un bon prototip vacunal (dissenyat i testat al laboratori feia anys) ha donat molts bons resultats inicials. Sembla que han (hem) encertat el tret. Tanmateix ningú ens garanteix que encertem el proper blanc.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (124): Unes segones lectures del MERS a Corea; MERS a la baixa.

Aquest brot a la República de Corea, que va començar amb la introducció de la infecció MERS-CoV al país per un sol viatger infectat, es va amplificar per unes rondes secundàries d’infeccions als hospitals i el moviment dels casos infectats dins i entre els hospitals. Això és un fet ja provat i en certa manera ha pres el relleu de Arabia Saudi en la circulació mondial del virus (veure Figura 1).

a-weekly-republic-of-korea-china-other-countries-saudi-arabia2015-07-03Figura 1

La darrera setmana s’ha actualitzat la gràfica de casos nous i vells i com es mostra a la corba epidèmica (veure Figura 2), el nombre de nous casos que ocorren cada dia sembla estar disminuint clarament. Aquesta disminució ha coincidit amb un seguiment molt més estricte i intens dels contactes, i dels procediments de vigilància i quarantena, el que suggereix que les mesures de lluita contra la malaltia estan funcionant. Aquestes mesures també s’han vist facilitades per l’increment en la potència i la rapidesa del sistema de testatge o anàlisi de les mostres. No obstant això, es necessitaran diverses setmanes per confirmar l’impacte de les mesures i si el brot està totalment controlat.

a-daily-epicurve-republic-of-korea-china-cases-deaths2015-07-03

Figura 2

Diversos factors semblen haver contribuït a la difusió inicial d’aquest virus.

  • L’aparició de MERS-CoV a Corea era inesperada i els símptomes no van ser correctament llegits per la majoria dels metges. A més recordem que la simptomatologia inicial es pot confondre amb altres malalties i que el focus del MERS CoV estava localitzat a milers de kilòmetres.
  • Les mesures de prevenció i control d’infeccions als hospitals no eren òptimes.
  • Les sales d’emergència estaven extremadament abarrotades; les habitacions amb diversos llits han pogut contribuir significativament a la infecció nosocomial en alguns hospitals.
  • La pràctica de la cerca d’atenció en diversos centres mèdics (“doctor shopping“) bastant comú en aquest país (cercar la millor atenció al menor cost) pot haver estat un factor contribuent.
  • El costum de tenir molts amics i membres de la família que acompanyin o visitin els pacients pot haver contribuït a la propagació secundària de la infecció entre els contactes.

El ràpid augment del nombre de casos ha donat lloc a moltes especulacions sobre si pot haver-hi nous factors que contribueixen a la transmissió. Sense descartar-ho és massa aviat per treure conclusions definitives en aquest moment, però:

  • No hi ha cap evidència forta en l’actualitat per suggerir que el virus hagi mutat en el sentit de fer aquest virus més transmissible.
  • Fins al moment, el patró epidemiològic d’aquest brot sembla similar als brots de  MERS-CoV associats a hospitals (infeccions nosocomials) que han ocorregut ja a l’Orient Mitjà. No es pot determinar, però tampoc excloure, si la contaminació del medi ambient, o de superfícies com les fomites, una ventilació inadequada (per exemple recirculació d’aire entre zones), o altres factors han tingut un paper en la transmissió del virus en aquest brot.

Ara per ara i a la llum de les dades la transmissió comunitària de MERS-CoV a la República de Corea, en el sentit de ser self sustainable, que es mantingui per si sola fora dels hospitals, és molt reduïda o nul·la, però cal esmerçar-se en al vigilància.

Perquè mentre els virus va fer rondes de replicació tot és possible.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (123): Libèria: Ebola en el carrusel de la cronicitat.

Gairebé 2 mesos després de ser declarat lliure d’Ebola i 3 mesos després del seu últim cas, Libèria van reportar fa uns dies un nou cas que involucrà un jove de 17 anys d’edat, que va emmalaltir el 21 de juny, i va morir el 28 de juny. La infecció no se li va detectar fins a la seva mort.

L’últim cas a Libèria fins aquest darrer va ser una dona que vivia al voltants de Monròvia, que morí el 28 de març. Es creu que va contraure la malaltia per contacte sexual amb una supervivent de l’Ébola. Els científics saben que després que els pacients es recuperen, el virus Ébola pot persistir molt més temps en el semen i en òrgans amb una immunitat particular com els ulls.

En certa manera és la crònica d’una historia anunciada. Libèria era el país de la triada (Guinea, Serra Lleona i la mateixa Libèria) que s’havia esborrat de la llista de països amb Ebola circulant (el dia 9 de maig després de transcorreguts dos períodes complerts d’incubació, 21 i 21 dies, sense nous casos) però comparteix centenars de kilòmetres de fronteres amb dos països amb Ebola; el virus no coneixen fronteres. A més les últimes setmanes les restriccions de circulació través de la frontera s’havien relaxat, per tant la probabilitat de transferència d’un compartiment, país, a un altre, havien augmentat.

És preocupant, però, que aquest darrer (o primer d’una nova onada) cas a Libèria s’hagi produït en una part del país que no està a prop de la frontera amb els dos països afectats, a la província de Margibi, en un poble “remot” al sud-est de la capital, Monròvia, i projecta ombres sobre d’on va venir el virus i per què no es va detectar fins que el jove va morir.

Addicionalment el fet que la detecció fora post-mortem ha implicat haver de traçar tots els contactes (familiars) del jove, ja que el pacient no va ser aïllat ni tractat en vida i l’etapa final de la infecció, prèvia a la mort, és la més perillosa des d’el punt de vita de la transmissibilitat. Fins ara sembla que n’hi ha 27 persones en aquesta llista de contactes; dues llars s’ha  posat en quarantena i se’ls envia menjar per evitar que surtin de les mateixes. El que sí es sap és que el jove es va enterrar seguint un protocol segur d’enterrament.

Els avenços en la reducció de casos a Guinea i Sierra Leone s’ha estancat en les darreres setmanes, amb una mitjana de 20 a 27 casos per setmana. Encara s’estan veient infeccions en persones que no estan a les llistes de contactes d’infectats previs i d’altres que moren en entorns comunitaris (per tant for d’hospitals o instal·lacions d’aïllament), dos marcadors que mostren que el virus no està sota control.

bleachbucketchallenge-629x413

Veníem d’un escenari molt pitjor, però. Guinea, de setembre a desembre del 2014, tingué un pic continuat de casos Ebola amb 100-200 casos setmanals, per després veure aplanar-se aquesta incidència i des de fa setmanes (des d’abril) trobar-se per sota dels 20 casos setmanals, les darrers setmanes fins i tot a un nivell d’un 10-15 casos setmanals.

A Sierra Lleona tot fou molt més abrupte; d’agost a novembre del 2014 la incidència va  pujar un pendent molt empinat passant de 100 casos setmanals a més de 500. El mes de novembre va ser particularment dur perquè en dues setmanes es va estar a prop d’arribar als 600 casos setmanals. Des d’aleshores la davallada també ha estat forta, 250 casos a començaments de gener, una vuitantena a començaments de febrer, i des de finals de març un degoteig constant de 5, 10 no més de 15 casos setmanals.

La Missió de les Nacions Unides per l’Ébola (UNMEER) ha dit que Libèria té la capacitat de contenir el nou cas, però segueix sent vulnerable fins a casos en tots els països de la regió arriben a zero. De fet això és cert, per Libèria i pels altres dos països, però…

Jo recordo la hipòtesi que vaig plantejar en altres entrades prèvies, i en piulades (els que em seguiu per Twitter) i és que Ebola esdevingui una malaltia crònica en aquestes àrees. No crònica com una hepatitis, o com la gota, si no com una infecció que un cop estesa (recordem que portem més de 27.500 casos amb més de 11.200 morts) tindrà una circulació de baixa intensitat (amb brots puntuals) durant mesos o anys. A tal efecte recordem les paraules de Christopher Martin, director adjunt d’operacions del CICR, Comitè Internacional de la Creu Roja, fetes a finals del 2014 a l’agència Efe, Hi ha una tendència clara a cantar victòria massa ràpid i un risc d’entrar en una situació de cursi crònica, sense centenars de morts a la setmana o al mes, però amb brots que sorgirien a la perifèria de les ciutats i d’altres regions“. Factors que “ajudaran”…un sistemes sanitaris que no poden controlar quarantenes ni abastar tots els casos de llogarets, ni que els sistemes estiguessin indemnes; una recança de persones amb símptomes d’anar als centres sanitaris (recordem que els símptomes de la malària i altres malalties febrils són molt semblant a l’Ebola als estadis inicials, de resultes pots tenir malària i quedar en quarantena en un lloc amb malalts d’Ebola); un període d’incubació amb la durada del qual no tothom està d’acord (veure entrada 60, https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%E2%80%A2licula/); una possible transmissió secundària a través de semen i mucoses de infectats ja curats (el que diuen les anàlisi és que el virus Ebola es pot mantenir a semen fins els 60 dies però no diu que no pugui mantenir-se més temps, dependrà de cada individu i de la mida de la mostra analitzada); una baixa acceptació de les barreres físiques com els preservatius per aturar aquesta ruta de transmissió entre la població, etc.

Prenguem-nos aquest cas com un cop a les consciències, res està guanyat i tot es pot perdre si no mantenim l’esforç.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Per tenir més dades, aquell amb curiositat o temps: http://apps.who.int/ebola/ebola-situation-reports

Comentaris virus-lents (85): Xarampió i Disney; Alemanya; immunitat comunitària, algunes reflexions.

A les entrades 81 i 82 he parlat una mica del brot de xarampió que es va iniciar a Disney, Califòrnia.

 

mickeymeasles

 

M’havia quedat per desenvolupar amb un xic més de profunditat el tema de la immunitat comunitària (herd immunity, en anglès). Però abans…

 

S’ha registrat un augment molt elevat de casos de xarampió a Alemanya, un estat que esperava eradicar la malaltia el 2015, i així havia informat a la Organització Mundial de la Salut. Esta clar que això ja no podrà ser. Berlín ha registrat més de 450 casos (la meitat en adults) en el que portem d’any, més que tots els que es comptabilitzaren a tot el país durant el 2014. Aproximadament el 90% dels infectats enquestats no havien estat mai vacunats envers el patogen. El cas índex, el que ha desfermat el brot, semblaria ser un nen bosnià amb sol•licitud d’asil perquè l’estudi genètic dels virus aïllats a molts refugiats que foren els següents en emmalaltir ha demostrat grans similituds entre ells i el del nen. Després ha saltat de la població de refugiats a la de no refugiats (tots som humans). Que la meitat d’afectats siguin adults, molts refugiats, s’explica perquè a la zona de Sèrbia als 70’s el govern va recomanar únicament “one shoot”, una sola dosi d’ immunització amb la triple vírica (Xarampió, galteres i rubeola) quan la protecció màxima s’assoleix amb dues dosis. Aquells nens ara tenen 40-45 anys. Un altre “gap” o buit vacunal es donà a la dècada dels 90´s com a conseqüència de les guerres del Balcans. Aquells nens ara passen de la vintena. I com diu un responsable de la Sanitat a l’estat de Berlin, tota aquesta gent no és gent que s’oposés a ser vacunada, són persones que no estaven al corrent que no estaven prou protegides.
Tanmateix hi ha dos casos que semblen adquiriren la infecció després d’un viatge als EEUU. Per tant, estem parlant d’un problema global, que no entén de països, entén de persones. Fin de la cita.

 

La immunitat comunitària, d’eixam, és aquella immunitat que té una població quan un nombre elevat d’individus estan protegits davant una infecció (per exemple, per haver estat vacunats). Si una persona infectada està envoltada majoritàriament de persones immunitzades (o resistents al patogen) la probabilitat que escampi la malaltia, que infecti una altra persona és molt baixa, senzillament perquè no la troba, i si no s’infecta una altra persona la cadena d’infecció es trenca i la malaltia no progressa.

 

Per tant vacunacions intensives o prou generalitzades per assolir aquest nivell de cobertura, aquest percentatge de població immunitzada, que varia per cada malaltia però que acostuma a estar per sobre del 80-85%, són una eina ja clàssica per protegir de les malalties contagioses al 15-20% restant, en números grollers, de la població. En aquest 20% es trobarien aquelles persones que per edat (massa joves) o per estat (embarassades) o per condicionats sobrevinguts (immunosupressions, etc.) no és que vulguin es que no poden vacunar-se.

 

measles-philCausa-efecte: l’aplicació de la vacuna fa caure dràsticament el nombre de casos;tanmateix la taxa de cobertura s’ha de mantenir sobre el 90% per ser efectiva.

I aquí és on tenim el quid de la qüestió. El manteniment d’altres taxes de cobertura pot ser particularment difícil quan la malaltia infecto-contagiosa declina, o és ja un record dels nostres pares o avis. El nivell de vida ens torna més sofisticats, més alternatius i més inclinats a qüestionar recomanacions o situacions preestablertes. El creixement dels sentiments o corrent antivacunació a les nostres societats és, segur, un fenomen força complexe, barreja de aproximacions religioses, filosofies llibertàries, amants de teories conspiratives o paranoiques, o senzilla i clara desinformació (molt abundant a la web, i gens filtrada). En resum, al desaparèixer l’amenaça (la malaltia) minva la pressió per protegir-se. Tot és un miratge, però, perquè el virus encara hi és.

 

measles virus-960x640Micrografía electrònica del virus del xarampió.

Per altra banda, la immunitat d’eixam o comunitària no és el mateix que la immunitat pròpia, la biològica. Els individus que estan protegits per la pantalla que oferim els vacunats, que ens interposem com cascos blaus de la ONU, són completament susceptibles a la infecció (al patogen) en cas de trobar-se exposat a ella.

 

Així, si la taxa de cobertura baixa amb els anys (és dinàmica, depèn que la gent es vagi vacunant) pot passar que gent que estava protegida fa cinc, deu anys, deixi d’estar-ho. I per acabar-ho d’adobar, en prou ocasions adquirir una infecció amb la vida avançada, passada la infància, pot provocar problemes de salut seriosos.

 

Immunitat comunitària i eradicació són coses diferents. Els programes d’eradicació són una excepció en el camp de la sanitat pública; el que s’acostuma a cercar és reduir l’impacte de la malaltia a un nivell tolerable”. En ambdós casos es cerca protegir el màxim nombre d’individus en risc, l’eradicació essent l’aproximació maximalista i els programes de vacunació habituals, la possibilista. Habitualment es juga amb una combinació d’altes taxes de cobertura vacunals i campanyes de vacunació específica a sectors o subpoblacions especialment susceptibles. Així, si en una zona concreta es veu que la incidència d’una malaltia contagiosa puja d’un valor concret (per exemple 10 casos per cada 100.000 persones) poden posar-se en marxa campanyes de vacunació per aqueta zona en concret i una corona d’àrees limítrofes per evitar la disseminació del brot.

 

I per què no eradiquem tot? Perquè aquí no funciona la frase, “siguem realistes, demanen allò impossible”. Les campanyes massives de vacunació per eradicació són extremadament costoses i requereixen una planificació detallada, i un seguiment “militar” de la mateixa. La logística pot arribar ser molt complicada i mentre ens dediquen a això estressen, fins i tot, podem provocar una disrupció dels serveis bàsics o de rutina de salut. I segons com es presentin, poden ser considerades agressions culturals.

 

Measles_US_1944-2007_insetL’ús de la vacuna disminuí dràsticament el nombre de casos de xarampió als EEUU (a tall d’exemple, gràfiques equivalents es podrien obtenir de qualsevol altre pais).

La immunitat comunitària, l’eixam que som, té també unes consideracions ètiques i legals. La vacunació és promoguda per proveir una protecció indirecta als individus no vacunats (perquè no poden, per seguretat; i els perquè no volen, per elecció), però això suposa un risc pels que es vacunen, ens vacunem (tota vacuna té un risc, sempre hi ha un percentatge, infinitesimal si es vol, de reaccions adverses; el risc “0” no existeix). És a dir, es fa recaure un risc a cadascun en benefici d’altres individus, que no assumeixen cap risc que no tinguin ja “per se”. I això pot tenir implicacions quan es presentin casos adversos de vacunació. La immunitat comunitària fa plantejar-se interessants, però també importants, aspectes sobre els valors individuals i socials. De fet, anant més enllà, un pot plantejar si la immunitat comunitària no va de protegir a la societat en si mateixa, en que posem allò social per damunt o per davant d’allò individual. I a mi això sempre m’ha semblat molt engrescador “Un per a tots, tots per a un”. Sembla cristià, sembla d’esquerres.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (81): Xarampió, Mai diguis blat fins que estigui al sac…

Des de fa unes setmanes s’ha desfermat una alerta de salut pública als Estat Units (EEUU) per un brot de nombrosos casos de xarampió (ara per ara per sobre dels 100 casos) inicialment localitzats a Califòrnia però ara ja estesos per diferents estats (Utah, Washington, Colorado, Oregon, Nebraska, Arizona) i que ha arribat a Mèxic. Els afectats en aquest brot tenen entre 7 mesos i 70 anys; la majoria no havien estat vacunats. Més de 25 casos han requerit hospitalització. Del centenar de casos, la immensa majoria correspon a gent no vacunada però hi ha una petita proporció, entre el 5-10%, de persones vacunades.

El focus de la infecció, la zona zero, ha estat atribuït a un parc temàtic Disney, ubicat al comtat d’Orange, a finals de l’any passat. Compte, però, que hi ha un mínim de cinc casos que no tenen connexió amb el parc, no el visitaren, la qual cosa assenyala a una circulació basal del virus a la comunitat.

Això suposa una forta passa enrere en el control d’aquesta infecció als EEUU on aquesta malaltia altament contagiosa s’havia declarat com eradicada l’any 2000; tanmateix des de fa uns any ja havia un degoteig de casos. Als EEUU, el Centre de Control i Prevenció de Malalties (CDC en anglès) espera anualment uns dos centenars de casos, importats o explicables per possible importació, però ja l’any passat foren més de 660. Al món s’estima que uns 20 milions de persones contreuen el xarampió anualment.

Els funcionaris del Departament de Salut Pública de Califòrnia encara no han trobat el pacient “zero”. La hipòtesi, com no, és que l’individuo s’infectà a l’estranger i després visità el parc. Els visitants que compartiren temps i espai amb ell, molts dels quals no estarien vacunats, haurien emmalaltit llavors.

El problema amb el xarampió és que aquest sí que és un virus que es propaga fàcilment per l’aire mitjançant esternuts o estossecs. Molt més transmissible que Ebola, o MERS-Coronavirus, per exemple.

Els símptomes del xarampió són per tots (els que tenim més de 35-40 anys) coneguts: febre, mucositat nasal, tos, i erupcions cutànies per tot el cos. Una persona infectada ha de recloure’s a casa per no transmetre la malaltia, en principi autolimitant però que pot arribar a ser perillosa per nadons i nens, que poden desenvolupar quadres pneumònics. Rarament el xarampió és letal. Aquest potencial efecte greu sobre nens i nenes, que per edat no estiguin encara vacunats amb la vacuna triple vírica (MMR en anglès, Measles-Mumps-Rubella, contra xarampió, galteres i rubèola), ha fet que les autoritats sanitàries recomanin les famílies abstenir-se de portar-los les properes setmanes al parc temàtic involucrat, però també a zones molt concorregudes. També les dones embarassades i les persones immunocompromeses estan en risc. La gent vacunada, afirmen però, no cal que prenguin aquestes precaucions.

Disneyland Resorts evidentment s’ha apressat en comunicar que “és absolutament segur visitar (Disney) si s’està vacunat”. De fet, 5 dels afectats han estat treballadors del parc. L’empresa està “oferint” la vacunació a tots el empleats. I el oferint entre “cometes” s’explica per que tot aquell treballador que no tingui encara un certificat de vacunació o demostri amb una prova sanguínia que disposa d’anticossos en front el xarampió té un permís d’absència pagat fins entregar els resultats.

No disposo de dades de cobertura de la vacunació però sobta que com a poc 23 estudiants d’una escola secundària del comtat d’Orange van ser enviats a casa per tres setmanes després de confirmar-se que un alumne tenia el xarampió. No estaven vacunats i estaven, doncs, en risc. Probablement, aquest detall lliga amb un escenari més complex.

Califòrnia és un estat ric on prous famílies qüestionen les garanties que dona el sector mèdic sobre la seguretat i al eficàcia de les vacunes. A més a Califòrnia hi ha una regulació molt, molt laxa, que permet els progenitors no vacunar els seus fills i filles apel·lant a creences personals sense especificar-ne quines. I en aquest brou, no manquen les xarxes de persones extremadament crítiques, escèptiques i que veuen teories conspiratives en aquest episodi epidèmic.

En aquest ambient no calen les dades i les recomanacions mèdiques. Els metges recomanen la vacunació ja que dona una protecció del 99% i no hi ha cap prova científica que permeti lligar vacunació i risc d’autisme (una de les brames dels sectors anti-vacunació). I ja no parlem que potser estem davant d’una societat molt avançada tècnicament però en molts aspectes acientífica. “They’ve stopped believing in science. That makes me furious.”

El principal perill que suposen aquests grups antivacunació està en que poden comprometre la “immunitat de grup”. Si molta població no es vacuna, el percentatge de gent vacunada no serà prou alt com per protegir els sectors més vulnerables com els infants, els avis i la gent amb alteracions immunològiques. Per què, com funciona la vacunació en una població? No dins teu, o meu, si no quan prenem la població com un tot? Parlarem d’això en una propera entrada.

Xarampió a l’indret més feliç del mon? Of course. Perquè els virus són a tot arreu i quan es baixa la guàrdia (no vacunació, per exemple) tornen a recuperar el que consideren seu.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris viruslents (80): Guerra de xifres; xifres de guerra. Not so bad, but…

Ebola: Cop d’ull general actual

En la present entrada fem una actualització del nombre d’afectats i de la progressió de l’Ebola als països africans més afectats. No ens ocuparem dels casos puntuals fora del focus, resultat d’infeccions de personal sanitari (cas de Madrid, per exemple) o del trasllat a llocs d’origen de personal infectat.

Dels tres països afectats sembla que hi ha una tendència de clara milloria (reducció de casos) per Libèria; una situació caòtica (sense tendència clara) a Guinea i una estabilització (veníem d’increments molt intensos) a Sierra Lleona. Tanmateix a Libèria la taxa d’atac de la malaltia es de més de 200 casos confirmats i probables per 100.000 habitants; 26 casos per cada 100.000 habitants a Guinea i 170 casos per cada 100.000 habitants a Sierra Lleona.

Encara que sembla que el nombre de places als hospitals per aïllar i tractar els afectats comença a ser el adequat hi ha el problema seriós que en molts casos no estan massa a prop (amb unes comunicacions infernals) de les zones afectades, que també canvien amb el temps.

La taxa de mortalitat entre els pacients hospitalitzats es troba al voltant del 60% (sense diferencies substancials entre els països).

Han resultat infectats un total de 820 treballadors sanitaris (metges, metgesses, infermers/es) amb un total de 488 morts.

En números rodons s’han comptabilitzat 20.000 casos confirmats, probables o sospitosos als tres països amb un total de més de 8000 morts. La incidència de la malaltia és equivalent entre dones i homes (no hi ha variació lligada al sexe). Sí que hi ha un increment de l’afectació amb l’edat, resultant els nens els menys afectats (33 per 100.000 nens), i la tercera edat (per sobre dels 45 anys) la que més (125 per cada 100.000 individus).

L’ultima instantània (traspàs d’any)

A Guinea 74 casos nou confirmats en una setmana (la primera de gener), d’ells 40 en dos districtes del 19 que han informat de casos confirmats o probables.

A Libèria s’ha passat de prop 300 casos confirmats setmanals al mes d’agost i setembre als 8 casos confirmat i 40 probables la primera setmana de gener. El districte de la capital Monròvia, és el que acumula la majoria de casos (6 confirmats i 33 probables); que 12 dels 15 districtes de Libèria no informessin de casos en el traspàs d’any (del 28 desembre al 2 de gener) és una bona noticia. L’Ebola afluixa i sobre tot no s’estén més enllà de la zona inicial.

A Sierra Lleona la incidència sembla que s’ha estabilitzat, encara que s’ha reportat 248 casos més en la primera setmana del 2015; és de lluny el país més afectat. L’oest del país, que inclou la capital Freetown i dos districtes adjacents acumulen 184 casos confirmats. Aquí la situació està lluny de ser controlada; 11 del 14 districtes reporten casos confirmats i a l’est del país, fronterer amb Guinea, s’han confirmat 32 casos en la primera setmana de gener i 84 casos en els darrers 21 dies.

 

image011

Distribució geogràfica de casos confirmats i probables, nous i totals, a Guinea, Liberia, Mali i

Sierra Leona (del update OMS de 7 gener 2015)

Però R0 es resisteix a baixar...

Els epidemiòlegs han calculat que el ritme bàsic de reproducció, o la ratio reproductiva bàsica, abreujada com R0 oscil·la entre 1,5 i 2,2 per l’epidèmia actual d’Ebola. Fins que no estigui per sota de 1 tindrem mala peça al teler. I que vol dir aquesta R0?

La R0, es llegeix r sub-cero, d’una infecció és el nombre promig de casos nous que genera un cas al llarg del seu període infecciós. Com més alt sigui el valor més transmissible, més persones seran infectades per una persona ja infectada, i és una mesura de la seriositat d’un brot epidèmic, i de la dificultat de controlar-lo. Per valors inferiors a 1, l’infecció s’autolimita i desapareix finalment. No és un concepte nou, ja es fa servir des de mitjans del segle passat.

Aquest R0 es veu afectat per molts factors com és la duració del període infecciós (quan més llarg afavoreix una R0 més alta), la transmissibilitat (dosi infecciosa) i la via de transmissió, el nombre de persones susceptibles dins la població (si una part d’aquesta ha estat vacunada, per exemple), etc.

La R0 de l’Ebola no és, però, exagerada; hi ha valors de R0 calculats per brots d’altres patògens com el virus de la immunodeficiència humana (VIH), que oscil·la entre 2 i 5; per poliovirus entre 5 i 7; i valors de 12 a 18 pel xarampió.

I ara comparem les dades actuals sota el prisma de les prediccions de l’entrada 54 (podeu rellegir-la). Allà es plantejava un pitjor escenari de més d’un milió d’afectats a finals de gener de 2015 (recordeu que la taxa de mortalitat està per sobre del 50%). Encara que consideréssim que les xifres actuals donades per la ONU pateixen d’una greu subestimació i apliquéssim el mateix criteri de l’entrada 54, que suposa multiplicar els casos i els morts per un valor entre 2 i 4, estaríem parlant que els nombres actuals serien de uns 16.000-32.000 morts i uns 40.000-80.000 infectats. Clarament les mesures comencen a donar resultats frenant però no eliminant la malaltia. De fet l’objectiu ara per ara és que els nous infectats (inexorablement n’hi haurà milers més) siguin ràpidament detectats, confirmats per prova diagnòstica, i transferits, i trobin llit i cures en condicions d’aïllament i que els enterraments es facin de forma segura. Tant important es considera això, vacunació futura a banda, que alguns dels indicadors de progrés de la OMS son més aviat socials:

  • L’extensió o rang de cobertura de llits (a partir d’un nombre de llits teòric en funció de la incidència predita);
  • el nombre de Community Care Centers o Community Transfer Centers actius (són centres que donen les cures inicials fins que surt el resultat de les proves diagnòstiques i arribat el cas envien al cas confirmat al centre de tractament, serien com unes antenes o unes xarxes de cribatge);
  • el nombre de equips d’enterradors ensinistrats (respecte un nombre també calculat en funció de una incidència predita);
  • el rang de cobertura dels contactes (quin percentatge de la gent en contacte amb infectats es seguida diàriament);
  • el nombre de persones d’equips sanitaris infectats (idealment 0 però no és així) i fins i tot,
  • el % de districtes on hi ha un seguit de líders de comunitats o religiosos que promouen (havent rebut informació abans) practiques segures, però dignes, d’enterrament.

Alguns d’aquests indicadors, però (es pot consultar el link al final de l’entrada) disten molt de estar en valors òptims; hi ha taxes d’assoliment del 22 al 59% per alguns indicadors crítics. No es pot abaixar la guàrdia i no es pot reduir l’esforç tant personal com de finançament que s’està executant. El virus, la infecció, ens està donant una segona oportunitat per aturar-lo. Aprofitem-la, doncs.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Link: http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/

Comentaris virus-lents (61): No és Chic, però Chikungunya truca a la porta

Chikungunya ja és a França i truca a la porta. Chikungunya a entrat de nou a la Unió Europea. I aquest cop el brot és autòcton.

Ens expliquem. Chikungunya és un virus no mortal (en la immensa majoria dels casos) però altament incapacitant per períodes de setmanes i que pot generar seqüeles de llarga durada. Fins ara l’únic brot epidèmic autòcton va ser un que va afectar a un parell de centenars de persones a uns poblets del nord d‘Itàlia (veure entrada 8). La resta de casos que com a degoteig tenim a Catalunya i altres estats de la Unió Europea son casos importats és a dir, persones que retornen de zones endèmiques amb el virus al seu cos en període d’incubació però sense simptomatologia clínica, que es manifesta després. Aquests casos convenientment “aïllats” dels vectors (mosquits) que permeten la transmissió no poden infectar els contactes propers i no generen infeccions secundàries.

Més preocupant és quan la infecció es manifesta en persones que no tenen historial de viatge a zones endèmiques (ara mateix el Carib està en ebullició, veure entrada 40, de ben segur uns quants “Curros” han tornat infectats a Catalunya; i de retruc també a Florida, als EEUU, veure entrada 26) com va resultar el cas d’Itàlia el 2007 perquè això implica que el virus s’ha instal•lat en una colònia de mosquits que tenen la capacitat de transmetre’l (no totes les especies de mosquits tenen aquesta capacitat).

Això ha tornat a passar ara a França, molt més propera geogràficament a Catalunya. Quatre membres de una mateixa família que viuen a Montpellier han estat diagnosticades com positives a Chikungunya el dia 20 d’octubre. Van desenvolupar símptomes entre el 20 de setembre i el 12 d’octubre i vivien a prop del poble on hi havia un cas importat de Chikungunya per una estada prèvia a Camerun. La salut dels membres de la família no està en risc.

Aquest brot ha desfermat una sèrie de mesures per controlar-lo que bàsicament són preventives-paliatives: uns protocols de control de vectors (mosquits) per evitar més casos de transmissió local; informar als habitants de zones properes de la simptomatologia de la malaltia, i ensinistrar els professionals sanitaris sobre com reconèixer-la i manegar-la.

El perill real d’aquest brot està en que el virus pugui mantenir un cicle sostingut de propagació en colònies de mosquits autòctons que superi l’estació freda i permeti a l’estiu següent nous episodis de transmissió eixamplant la seva àrea d’influència. Recordem que el mosquit tigre (Aedes albopictus) va ser inicialment un fenomen molt local (la zona del Vallès) i ara ja està estès per tot l’arc mediterrani.

Per cert, Aedes albopictus és un magnífic vector pel virus Chikungunya (per més detalls veure entrada 20).

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (53): L’home savi pot canviar d’opinió; el neci, mai.

Els que em seguiu, un nombre creixent, sabeu que ja vaig dir en el seu moment que no abocar diners i medis al lloc de l’epidèmia d’Ebola no feia més que agreujar el problema. Si no ens ho prenem seriosament, i no vegin a les zones afectades que ens ho prenem seriosament no solucionarem res. I com ja vagi dir fa mesos el risc que esdevingui endèmica, amb un run-run de casos durant l’any, comença a ser important.

És per això que no puc deixar de recomanar l’article que m’ha passat una bona amiga. “The Ebola Fiasco” aparegut al NYT el 24 de setembre.

Pels que us costa l’anglès un petit resum…

La epidèmia d’Ebola és una tragèdia però, a més, la nostra resposta ha estat un clamorós error.
Aquest és un cas manifest en el que una acció ràpida hagués estalviat molts diners i salvat moltes vides. Ara, però, estem amb taxes de duplicació de casos cada dues o tres setmanes als països afectats i un escenari en el que a les projeccions de pitjor cas es comença a parlar d’un milió d’infectats a Libèria i Sierra Lleona per finals de gener 2015. Si reparem una teulada quan entra aigua perquè si no ho fem a la llarga se’ns esfondrarà la casa perquè no apliquen aquest mateix criteri en les emergències sanitàries o humanitàries mundials?

OG-AC485_EBOLA__NS_20140908122341

Gràfica de la mortalitat històrica d’epidèmies Ebola (la del 2014 clarament desfasada,

possiblement estarem ara pels 3000-4000 morts i pels 8.000-9.000 afectats

L’autor assenyala que l’arronsament d’espatlles inicial de les autoritats dels països afectats va anar seguida per la mateix actitud per la resta del món i ara tocarà pagar un peatge molt més alt en diners i en vides. I recorda el cas de la SIDA fa una generació, o el cas oblidat del colera a Haití mes recentment.

It’s impreative to stop infectious diseases early” S’han d’aturar les malalties infeccioses al començament, res mes treuen el cap i ho il•lustra amb el cas d’un brot d’Ebola a Uganda el 2011. Com prèviament es van invertir diners en entrenar els treballadors sanitaris locals per reconèixer la simptomatologia vírica i adoptar les mesures inicials de contenció, aquell brot es va acabar amb … un cas, el cas índex!!

OG-AC477_EBOLA__NS_20140905191216

Gràfica de la progressió a partir cas índex de l’epidèmia actual.

Les estimacions més recents (ONU) indiquen que ens costarà 1000 milions d’euros els propers sis mesos però realment ningú sap el cost real. I el que és pitjor podria ser que ara, per netejar l’imatge s’aboquin carretades de diners en aquesta emergència i abandonem programes preventius realment molt necessaris. Així, l’autor assenyala la preocupació d’alguns gestors de programes de vacunació massius que poden veure els seus fons futurs compromesos i es pregunta si al s. XXI no tenim recursos per lluitar contra més d’un foc a la vegada.

La visió estreta i de curta volada està molt interioritzada a la vida pública. Malgastem milers de milions en lluitar contra els extremismes (o en armar-nos fins a les dents per si de cas) però no invertim sumes molt inferiors en educar nens i nenes i fer més lliures (més autosuficients) les dones als països pobres, encara que està demostrat que aquesta estratègia és la mes efectiva en millorar la vida de la gent i reduir els extremismes. I a casa no paguem per programes educatius i d’inserció per reduir els “comportaments criminals” però sí estem disposats a pagar per noves presons.

Tanmateix el pitjor de la nostra miopia no és el malbaratament financer; és que la gent està morint innecessàriament d’Ebola i que com a conseqüència d’un esforç tardà és possible que ara desenes de milions de nens ho paguin quedant-se sense vacunes.

leading_deaths_jpg

Per pensar-hi, avui, demà i sempre. I per recordar-ho, que no és ben bé el mateix.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Link a article original: http://www.nytimes.com/2014/09/25/opinion/nicholas-kristof-the-ebola-fiasco.html?_r=0

 

Comentaris virus-lents (52): Ebola i vacunes; tots volen ser Usain Bolt

En una reunió aquest setembre, a la seu de la Organització Mundial de la Salut (OMS) a Ginebra, s’ha arribat a un consens sobre les més prometedores vacunes i potencials tractaments i el desenvolupament d’estratègies per testar-los.

 

Participants arrive at the opening of a consultation of international experts on potential Ebola therapies and vaccines in Geneva

 

We have to change the sense there is no hope in this situation to a realistic hope” ha dit Dr. Marie-Paule Kieny, Director General assistant, seu central OMS, aquest setembre. Com a conseqüència, dues vacunes inicien estudis de seguretat amb un petit numero de voluntaris a Gran Bretanya (i Mali i Gàmbia) i als EEUU, respectivament.

 

Si aquestes primeres proves de seguretat funcionen, les vacunes seran immediatament oferides als treballadors sanitaris i altre personal en la “primera línia de combat” als països africans afectats, després de l’acord dels membres d’un panel d’ètica de la OMS.

 

Realment estem davant d’un canvi “radical” en els processos habituals de llicència i ús d’un medicament, d’una vacuna, que implica certa flexibilitat, adaptació forçada per l’empenta de l’extensió i no control de l’epidèmia d’Ebola. Com apuntava en l’entrada prèvia sobre el Zmapp (entrada 51) a situacions desesperades, mesures arriscades.

 

Les proves reglamentaries per llençar un medicament es poden escurçar però no es poden eliminar per no subministrar una cosa perillosa que paradoxalment pogués fer a la gent més susceptible a la malaltia. Parlarem d’això més endavant…

 

De fet encara que hagi drets de propietat intel•lectual i patents, el Dr. Kieny (que no té els drets, però) han dit “so far we’ve seen absolutely no problem and no barrier to the use of these”.

 

Mesures preventives davant una infecció d’aquesta mena n’hi ha solament dues: aïllament i tractament dels malalts de manera que no pugui transmetre la infecció a altres persones o vacunació prèvia a la infecció. Ja hem vist com desgraciadament l’aïllament i contenció dels infectats no està essent ni llunyanament acceptable. Anem a veure com està el tema de les vacunes. Recordem que en una vacuna es cerca immunitat immediata (en uns dies, mesos) però també immunitat de llarga durada (de mesos, anys o de per vida).

 

Els desenvolupaments vacunals fins ara publicitats són:

  • Una vacuna, desenvolupada per GlaxoSmithKline, amb els National Institutes of Health de EEUU i que serà testada per un consorci britànic, també en alguns països africans (Mali i Gàmbia). Esta basada en un virus del refredat (un adenovirus) que afecta a ximpanzés, i que no dona reacció creuada amb els adenovirus humans, i que ha estat modificat per incorporar alguns gens de dues soques Ebola que expressen antígens, proteïnes, de la superfície del virus. Les cèl•lules infectades per aquests adenovirus de ximpanzé expressen els segments de genoma de l’Ebola el que porta a la producció de proteïnes del virus Ebola i fa reaccionar al sistema immune que les reconeix com estranyes, per eliminar-les. Un cop ensinistrat el cos, quan el virus Ebola entri “de veritat” en el cos vacunat, el sistema immune reaccionarà amb molta més rapidesa i ferocitat perquè ja ho tindrà “en memòria”. A l’estudi aquesta vacuna va demostrar ser efectiva en micos de laboratori conferint protecció un mínim de 5 setmanes però requereix un “boosting”, dosis de recordatori, un reforç, una segona vacunació, per estendre la protecció fins a 10 mesos (en 4 de 4 micos assajats). Resultà que una única vacunació protegia als micos si aquests s’infectaven a les 5 setmanes de la vacunació però si s’infectaven als 10 mesos, 6 del 8 micos morien. Per superar això es fa un recordatori als individus vacunats 8 setmanes després de la primera vacunació, amb un carrier diferent, el virus Vaccinia Ankara modificat, (o MVA) amb la mateixa seqüència del genoma d’Ebola inserida. Pels autors aquesta combinació adenovirus-MVA és la primera demostració de protecció “durable” contra virus Ebola. Les proves de seguretat en humans s’estan fent assumint una única vacunació però portantveus de GSK planegen fer també proves de seguretat assumint una doble vacunació principal-recordatori (two-dose prime-boost). És possible que hi hagi 10.000 dosis d’aquesta vacuna per finals d’any.

368052-a1cf621c-1ffb-11e4-b035-3276a1bc3645

 

  • Una segona vacuna experimental fa servir un altra sistema de delivery, de transport i entrega. A una forma atenuada (poc virulenta) del virus de la estomatitis vesicular (VSV), que afecta a espècies d’interés a la ramaderia, se li han inserit també gens del virus Ebola per generar una resposta equivalent. Aquesta aproximació està desenvolupada per la Agència de Salut Pública de Canadà i llicenciada per NewLink Genetics dels EEUU, i comença les proves de seguretat (assajos clínics fase I) aquesta tardor. Sembla que ja hi haurien 1500 dosis disponibles, per fer els assajos.

 

És la segona vegada que surt el terme proves de seguretat o assajos clínics fase I. Què és això?

 

Típicament tot medicament, tota vacuna, ha de passar per una sèrie de proves clíniques que poden endarrerir la seva aplicació real uns quants anys. Inicialment es fan unes proves de seguretat o assajos clínics de fase I (durada curta, d’unes poques setmanes o mesos) sobre uns pocs voluntaris sans per confirmar que la vacuna un cop administrada no genera reaccions adverses, o inesperades a la pròpia vacuna, sense cap relació amb la malaltia que es vol combatre. Sí el resultat és positiu, que és segura i no dona efectes adversos, es passa a uns assajos clínics de fase II que tenen el mateix objectiu però que es fan sobre un nombre molt més elevat de persones, cobrint molts paràmetres (edat, sexe, hàbits, etc.). Finalment hi ha els assajos clínics de fase III que determinen si realment la vacuna és efectiva (i addicionalment si és més efectiva que les ja existents, en cas contrari no tindria sentit comercialitzar-la). El que l’OMS ha acceptat es fer una fase I i directament, un cop confirmada una certa seguretat de la formulació administrar-la als sanitaris i persones en primera línea d’exposició (que indirectament ens donarien informació de fase II i fase III, amb moltes reserves ja que seria un estudi amb poc control i poc randomitzat, aleatori). A més una fase III autèntica pel cas del virus Ebola, on administres una vacuna que potencialment pot funcionar a un grup d’afectats i dones un placebo a un altre grup d’afectats és clarament inadmissible per qüestions d’ètica.

 

Aquestos dos desenvolupaments són els que entren en proves de seguretat ja. De fet el primer de ells va ser publicat a Nature Medicine fa uns dies, el 7 de setembre (link: http://www.nature.com/nm/journal/vaop/ncurrent/full/nm.3702.html#t1).

 

162143-0cc91e72-4582-11e4-a4cb-76fb973361fc

Però hi ha més desenvolupaments…

  • Johnson and Johnson s’ha incorporat a la carrera també. Ho fa, també, amb una estratègia de doble vacuna. La primera vacuna es basa en la tecnologia AdVac(R) de Crucell (una subsidiada de Johnson and Johnson), que ves per on, torna a ser un adenovirus, en aquest cas humà, que funciona com a “carrier” dels gens d’Ebola, mentre la segona, també registrada, és la tecnologia MVA-BN (R) de Bavarian Nordic, que ves per on també es una aproximació basada en un virus Vaccinia (un parent del virus de la verola) que fa de portaavions de gens d’Ebola. Un altre cop la primera confereix una protecció inicial mentre l’administració de la segona dosi permet mantenir una immunitat cel•lular (cèl•lules B de memòria). L’avantatge d’aquesta aproximació és que aquests vectors vacunals, AdVac (R) i MVA-BN (R), han estat testat en més de 8000 persones en total en assajos previs per altres vacunes demostrant la seva seguretat; en definitiva trepitjaríem terreny més sòlid de no fer més mal que bé si finalment s’administressin. Crucell, en col•laboració amb NIH, ja van començar a treballar amb Ebola el 2002 però en aquell moment cercaven una vacuna multivalent que fos efectiva enfront Ebola Zaire i Sudan i a més també efectiva enfront Marburg (tots ells filovirus, per més detall mireu entrades 17, 18, 41 i 44). Tanmateix fa uns mesos van decidir ser menys ambiciosos i aparcar la vacuna “multivalent” per una més efectiva però alhora més específica. Es parla que les primeres dosis estarien disponibles ja entrats al 2015 (no està clar que es facin abans proves de seguretat addicionals si s’aprofiten les dades prèvies).

  • Profectus BioSciences està també desenvolupant una estratègia vacunal fent servir VSV, amb una estratègia d’una sola injecció (vacunació). Thomas Geisbert que treballa en aquesta formulació i en altres que incorporen el vector VSV qüestiona l’utilitat de la doble vacunació (“You need a single injection”), ja que en una situació d’epidèmia es necessitarà una resposta ràpida i sense necessitat de traçar els vacunats per donar la segona vacunació; es dificulta la gestió de tot plegat. L’inconvenient de les formulacions amb el VSV, que és un virus atenuat, però no inactivat, és que aixeca preocupacions sobre la seva seguretat, ja que pot generar malaltia neurològica (ho fa en alguns animals) i a més podria infectar els ramats de les zones afectades. I recordem que els virus muten i si l’atenuació no es prou intensa” el virus podria trobar la manera de revertir a la seva forma virulenta (per variabilitat vírica veure entrada 34).

En tots els casos cap d’aquestes vacunes tenen virus Ebola inactivat o atenuat si no fragments genòmics del mateix, que en ser processats pel vacunat donaran lloc a antígens que estimularan una resposta immune protectora. Les aproximacions son prou semblants en alguns casos i descansen en l’ús de virus atenuats que porten gens d’Ebolavirus que expressaran proteïnes superficials d’Ebola per entrenar el cos a desenvolupar una resposta immune, el més duradora possible. Si aquests vectors vírics ja han estat assajats en altres vacunes és un punt a favor seu, ja que probablement es podran aprofitar les conclusions dels seus estudis de fase I i fase II, que han demostrat bona seguretat i capacitats immunogèniques prèvies.

 

Bé, hem fet una petita, i no exhaustiva passejada per les vacunes en perspectiva d’ús els propers mesos. Sembla que l’estratègia és produir ja els lots de les diferents vacunes sense pensar en els resultats de les proves de seguretat. Si son bons la vacuna ja estarà preparada per a ser administrada; si són dolents es llençaran els lots, tanmateix és una qüestió de diners i ja es trobarà la manera de rescabalar-los. Hi hauria milers de dits acusadors si alguna estratègia vacunal resultes segura i no s’haguessin produït els lots.

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

Per què les projeccions últimes de l’afectació real de l’epidèmia no són gens afalagadores de les nostres capacitats de gestió de crisis.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.