comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos por Etiqueta: virus hemorragics

Comentaris virus-lents (193): A voltes amb el virus Crimea-Congo, tot un paparra.

Fa uns quanta mesos vam dedicar un parell d’entrades a les primeres infeccions en humans del virus de la febre hemorràgica Crimea Congo a Espanya. Per recordar els fets i algunes opinions us recomano aneu als enllaços de l’entrada 179 https://comentarisviruslents.org/2016/09/10/comentaris-viruslents-179-crimea-congo-i-la-onada-passa-per-ara/ i a l’anterior, entrada 178, https://comentarisviruslents.org/2016/09/02/comentaris-virus-lents-178-el-virus-crimea-congo-infecta-a-espanya-perque-arribar-el-que-es-diu-arribar-ho-va-fer-fa-uns-anys/

 

Ara, entre altres, el diari EL Pais publica les dades principals d’un estudi coordinat pel Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad que ha detectat la presència de paparres infectades amb el virus de la febre hemorràgica de Crimea-Congo (en endavant FHCC) a diverses zones de Madrid, Castilla-La Mancha, Extremadura i Castilla y León. Per llegir la noticia en tota la seva literalitat anar a… http://politica.elpais.com/politica/2017/04/21/actualidad/1492762759_727863.html?id_externo_rsoc=TW_CC.

 

Breument, s’analitzaren un total de 9.500 paparres obtingudes d’animals silvestres i ramats domèstics. Del total de mostres, unes 300, del gènere Hyalomma, i concretament de forma majoritària de l’espècie Hyalomma lusitanicum, mostraren positivitat front el virus FHCC, el que vindria a ser entre 3-4% de les mostres analitzades, i en comarques properes/limítrofes amb la localització geogràfica del cas índex humà de la tardor de l’any passat, que va morir a conseqüència de la infecció. A més, per relativitzar més el risc, totes les paparres infectades procedien d’animals silvestres, sobre tot cérvols, però també daines, porcs senglars i muflons. La conclusió de l’estudi és que, encara que es trobin paparres infectades amb el virus FHCC, el risc de contagi a humans a Espanya continua essent molt baix.

 

Sense dissentir de la conclusió general, però, alguns comentaris.

 

El diari diu de l’estudi…” Las muestran se extrajeron entre septiembre de 2016 y enero de este año y posteriormente fueron analizadas por el Centro Nacional de Microbiología, perteneciente al Carlos III.”. Tanmateix com organismes poiquiloterms que són, i con indica abastament la bibliografia, per exemple, Valcárcel i col·laboradors, l’any 2016…”H. lusitanicum adults begin questing activity around March, numbers rising quickly reaching their peak in May–June and then diminishing until the end of the year, with a small increase in September–October. This pattern was clear and constant throughout the years, irrespective of the microclimate or biotope tested.”, en resum l’activitat de Hyalomma lusitanicum és màxima entre Maig-Juny i perdura fins Setembre-Octubre, clarament fora del rang temporal de l’estudi; per tant es pot concloure que aquesta afectació descrita a l’estudi del Ministeri és la MÍNIMA possible, i possiblement serà major amb més mostrejos en època de major activitat biològica de les paparres i/o moviments dels seus hostes infectats.

 

A més, l’article diu… El virus persiste desde entonces en la península gracias a la presencia de varias especies de garrapata del género Hyalomma, uno de los principales vectores de la enfermedad, cuyo hábitat es más habitual en la zona centro y suroeste del país. Tanmateix quan un consulta el mapa de distribució de Hyalomma, ja no parlem d’altres gèneres de paparres, al European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) es veu que la distribució de Hyalomma arriba fins els Pirineus, les úniques àrees “netes” o més aviat sense dades són el Llevant de la península des de Castelló fins França i la zona cantàbrica.

Hyaloma marginatum

Si a més creuem aquest mapa no ja amb la distribució de senglars, pràcticament omnipresents, si no dels cèrvids més freqüents (veure els mapes següents) està clar que la distribució de la paparra, ja sigui Hyalomma marginatum o Hyalomma lusitanicum o d’altres, pot arribar a ser molt més extensa que la que es vol donar a entendre.

 

cervol ibèric especies_49_1315257972

Distribuciò del cérvol (Cervus elaphus). De:  http://www.cienciaycaza.org

 

rebecos distribución especies_63_1315257331

Distribució dels isards (Rupicabra rupicabra). De:  http//www.cienciaycaza.org

 

Daina dama distribució

Distribució de la daina (Dama dama). De: http://www.tierrasylvana.blogspot.com.es

 

I una consideració ecològica final, sense ser un expert. Si la introducció del virus ha estat recent (relativament recent, possiblement porta entre nosaltres una dècada) encara li queden molts hostes naïve, no infectats, per descobrir, i moltes zones per cobrir. Com passa amb altres malalties vectorials i posant-nos en el pitjor cas, la distribució del virus serà equivalent al final a la distribució del seu vector, en aquest cas paparres del gènere Hyalomma, que al seu cop dependrà de la distribució del seus hostes, ja siguin silvestres o en el pitjor cas, domèstics, de ramats que viuen en llibertat i poden interactuar amb la fauna silvestre. I si el virus CCHF entra als ramats de producció en llibertat el perill es farà molt més proper.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

 

 

Referències

Valcárcel J. González J. L. Pérez Sánchez  J. M. Tercero Jaime A. S. Olmeda. 2016. Long-Term Ecological Study of Host-Seeking Adults of Hyalomma lusitanicum (Acari: Ixodidae) in a Meso-Mediterranean Climate. J Med Entomol (2016) 53 (1): 221-224. DOI: https://doi.org/10.1093/jme/tjv152

 

Comentaris virus-lents (182): Ebola; si el virus corre prou, sempre acaba marcat.

La darrera setmana van sortir publicats un parell d’articles sobre el virus Ebola que vull discutir un xic, perquè enllaça amb comentaris que vaig anar deixant caure en entrades al blog quan l’Ebola era un tema candent.

 

Recordem l’escenari…Un brot generat en una cruïlla de fronteres entre tres països (Guinea, Libèria i Sierra Lleona) i que havia matat a 7000 persones el 2014, més de 11.000 persones al final de l’epidèmia…però va infectar a més de 28.000 persones. El moviment intens de persones a i des de la “zona zero” va ajudar a l’extensió del brot i la generació de múltiples rèpliques allunyades desenes o centenars de kilòmetres. Aquest brot per si sol superà per molt la suma de tots els brots d’Ebola anteriors. Què va tenir aquest brot de diferent respecte els altres? Clarament un motiu és el seu abast, el nombre d’afectats. Umm, però el nombre d’afectats són l’efecte o una causa? El virus es va mantenir inalterable i va anar fent fins que se’l va controlar, i com es va trigar en controlar i ja s’havia estès va sumar al final molts casos? O potser com a conseqüència de la expansió inicial, que ràpidament ultrapassà qualsevol brot previ, el virus va tenir prou camp per córrer i per tant mutar i alguna d’aquestes mutacions que el feren més agressiu, o més infecciós, explicaria part de l’efecte letal? Dit d’una altra manera, l’expansió i la letalitat del brot s’explica per pura epidemiologia humana o el virus aportà el seu granet de sorra canviant?

Yes No disjuntive ID-10094976

Dos estudis independents (enllaços originals al peu de l’entrada) sobre la mateixa mutació, aporten dades que el virus pogué evolucionar prou com per treure profit de mutacions puntuals que milloraren la seva capacitat d’entrada a les cèl·lules humanes. Que d’això s’accelerés la transmissió i la letalitat en éssers humans no és un salt al buit massa gran, seria raonable.

 

En breu, en el mecanisme d’entrada del virus Ebola a les cèl·lules humanes juga un paper clau la glicoproteïna (GP) de l’embolcall del virus, que modula l’especificitat d’hoste. La hipòtesi, ¿la prolongada circulació del virus en humans havia “alimentat” o “seleccionat” canvis puntuals, substitucions d’aminoàcids en punts concrets (llocs de glicosilació, el domini mucin-like) facilitant l’adaptació dels virus als éssers humans?.

gp-ebola-proteins_0

Imatge de: DAVID HOPKINS/JOHNS HOPKINS INSTITUTE FOR COMPUTATIONAL MEDICINE, accés http://hub.jhu.edu/2014/11/21/ebola-software/

Concretament aquests dos articles van de la substitució d’un sol aminoàcid al residu (o posició) 82 en el domini de ancoratge o unió al receptor (receptor binding domain, RBD) de la GP; una valina per una alanina. Abreujat, tot això va de la mutació A82V.

 

El primer estudi, de Diehl i col·laboradors, mostra que aquesta mutació genètica, en particular, sembla afectar una regió clau del virus involucrada en el mecanisme d’unió a les cèl·lules humanes (per entrar després en elles i parasitar-les). Experimentalment han demostrat que el virus mutat es podia infiltrar millor a les cèl·lules dels éssers humans i altres primats. Una mutació subtil que havia desfermat un efecte extrem; assolir una entrada més fàcil a les cèl·lules humanes pot haver permès al virus replicar-se més ràpidament i a més cèl·lules, i les subseqüents majors virèmies o càrregues virals haurien fet més fàcils les transmissions persona-persona.

 

Però és que juntament amb les taxes més ràpides de transmissió, la mutació també s’ha  associat amb una major virulència/mortalitat. Els investigadors, a partir de l’estudi de dos grups d’afectats de Guinea, han trobat que aquelles persones infectades amb la variant mutada del virus Ebola (apareguda ja ben entrada l’epidèmia) tenien dues vegades més probabilitats de morir que persones infectades en el mateix brot abans amb una soca d’Ebola sense aquesta mutació específica. Aquestes probabilitats eren independents d’altres factors, com la càrrega viral de cada afectat; els infectats amb el virus mutat eren més propensos a morir.

 

Que un virus infecti millor les cèl·lules humanes i, corol·lari, es transmeti millor persona-persona no vol dir necessàriament que sigui més mortal. Si abasta més població, infectarà més gent i mantenint la mateixa taxa de letalitat, provocarà més mortalitat però no per això serà més mortal. En aquest cas, però, les dades indiquen que la mutació no solament millorava la capacitat del virus per entrar a les cèl·lules si no també va incrementar la seva letalitat.

 

Les anàlisis genòmiques d’Ébola durant l’epidèmia havien suggerit el patogen no canviava substancialment, encara els múltiples passis per població susceptible, i això era tranquil·litzador perquè les antivirals o les vacunes que es dissenyessin no tindríem d’afrontar un panorama canviant com el del virus de la grip, per exemple. El virus Ebola mutava poc. Però aquestes anàlisis computacionals donaven una visió general, global, i a més freda, de seqüència “pura”, no funcional. Una mutació puntual pot no semblar gaire a nivell de seqüència completa (i sobre tot en una pantalla) però una mutació puntual pot canviar dràsticament i, de vegades, dramàticament alguna cosa. El que queda per esbrinar és què la fa més letal perquè aquesta mutació no porta cap a càrregues virals significativament més altes, que seria una explicació directa i raonable, al increment de la letalitat.

 

En l’altre estudi, d’Urbanowicz i col·laboradors, a partir d’anàlisis genòmiques i cultiu cel·lular sobre la mateixa mutació, la A82V, van trobar també que aquesta mutació en un gen que codifica per una proteïna de superfícies del virus Ebola, implicada en el mecanisme d’entrada a la cèl·lula hoste, permetia una entrada més fàcil a les cèl·lules humanes. Fins aquí ja ho sabíem però l’aportació d’aquest estudi fou que aquesta mutació el va fer menys eficaç en la seva transmissió entre ratpenats de la fruita (o com a mínim en les seves línies cel·lulars derivades), el seu reservori zoonòtic. El virus un cop saltat a l’espècie humana no necessita tornar a enrere, a altres espècies; ja que es pot transmetre bé entre humans i mantenir l’epidèmia el que cerca és adaptar-se el millor possible, ser més eficient, millorar el seu fitness i aquesta millora sempre implica desmillorar en altres coses; una millor transmissió en humans fou paral·lela en aquest cas a tenir menys capacitat d’entrada a cèl·lules de ratpenats però també d’altres cèl·lules dels mamífers no primats com rosegadors, gossos i gats (dades aquestes aportades pel primer estudi, de Diehl et al., 2016).

 

És important tenir present que es tracta de dos estudis diferents, executats per equips que no es coneixien, en les que s’han analitzat més d’un miler de seqüències, i que han arribat a conclusions, no definitives, semblants i complementàries, sobre una mateixa mutació puntual.

 

I per sobre dels dos articles sobrevola el concepte d’epístasi (mireu el diccionari). Aquesta mutació puntual, la A82V té un efecte, però el té en un entorn de mutacions, cadascuna amb el seu efecte, i un camí evolutiu concret. Les mutacions puntuals interactuen, sumen i resten, es potencien o s’anul·len per un efecte concret; el nombre de mutacions però també l’ordre en que s’han adquirit influeixen en el caràcter final, en el fitness assolit.

 

Hi hauran més novetats en aquesta línia, perquè els virus sempre mutaran i sempre donaran noves variants millor adaptades (de les mutacions no exitoses mai en sentirem parlar, l’evolució les esborra) a la nova circumstància. En aquest cas els éssers humans érem la circumstància.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris viruslents (179): Crimea-Congo, i la onada passà…per ara.

Els temes i el seu interès pugen i baixen, fins sortir d’escena finalment. Jo no ho faré encara. Uns presento una nova, i per ara darrera, entrada de diferents aspectes, retalls, de l’epidemiologia i potencial distribució del virus de la febre hemorràgica Crimea Congo (en endavant VFHCC) a Espanya i Catalunya, així com algunes pinzellades de patogènia i afectació a sistemes de salut. Un patchwork…no espereu una unitat d’estil si no pinzellades per esbossar el quadre…o malpintar una paret.

Retall 1: Podien haver fet molt més…i millor. Comencen amb el que va recomanar el mateix Ministeri de Sanitat l’any 2011 que s’havia de fer:

  • Abordar de forma integral y multidisciplinar la vigilancia y control del virus de la FHCC en España. Para ello se debe reforzar la coordinación a nivel local, autonómico y nacional entre los sectores de salud humana, animal y ambiental.

  • Establecer un protocolo que defina la vigilancia y manejo de la enfermedad por virus de la FHCC en humanos en España en función de la circulación del virus. Debe hacerse vigilancia activa de la enfermedad en humanos en aquellas áreas en las que se identifique el virus con el fin de detectar posibles casos y limitar su propagación así como la exposición de personas al mismo. En la Unión Europea, las fiebres hemorrágicas víricas son de notificación obligatoria a la Red de Vigilancia Europea desde diciembre de 1999 y en España se está en proceso de revisión de la vigilancia de estas enfermedades.

  • Realizar una investigación más profunda por parte de las autoridades oficiales competentes para determinar si hay circulación establecida del virus en España.

  • Mantener una vigilancia entomológica en las áreas de riesgo de circulación viral con el fin de identificar las especies presentes y potencialmente vectoras del virus y de realizar su seguimiento y control.

  • Caracterizar el virus detectado en España y desarrollar métodos rápidos y sensibles para su detección.

  • En aquellas zonas donde se ha detectado el virus, se debe informar a los profesionales sanitarios para que mantengan una actitud expectante ante la eventual aparición de casos humanos y se tomen las medidas de prevención y control oportunas.

  • Dependiendo de los resultados de la vigilancia del virus se valorará la difusión de información sobre medidas preventivas dirigida a grupos de riesgo o a población general.

  • Reforzar la coordinación con otros países de la zona europea con circulación viral.

Aquestes recomanacions són del 2011. Què s’ha fet? Recordeu que no és el meu tema però després d’un rastreig per les fonts obertes accessibles la resposta és “quasi res, quasi zero”, i allò fet, fruit d’accions individuals. Tots els punts implicaven una certa despesa i alguns són els que podríem denominar vigilància passiva…anar a cercar la presència del virus fent mostrejos de paparres per veure si es troba el genoma viral la qual cosa vol dir que la paparra està infectada; recordeu que una paparra infectada ho està ja per tota la seva vida, i que el virus Crimea Congo té la capacitat de passar d’un estadi de paparra a altra; una larva de paparra infectada donarà una nimfa de paparra infectada que donarà un adult de paparra infectat (és el que es diu transmissió transestadial..entre etapes). Les mostres s’havien d’analitzar i per això calien unes tècniques diagnòstiques, millor validades i això també són temps i diners. També s’hagués hagut de fer una vigilància serològica ben pensada a la fauna silvestre però també als animals de renta, domèstics, com a mínim de la zona assenyalada, Cáceres, i limítrofes per comprovar la presència d’anticossos específics a Crimea Congo que revelarien una circulació passada del virus, i reforçarien, en funció del percentatge de prevalença, i de la seva evolució anual, la informació de possible detecció de genomes per biologia molecular. Si s’haguessin tingut aquestes dades potser s’hagués vit la necessitat de informar i “ensinistrar” els professionals sanitaris de la zona de quina és la simptomatologia inespecífica i específica de Crimea Congo. És normal, molt normal que si una malaltia no està present els professionals puguin errar el diagnòstic o donar-lo massa tard.

Dir que no s’ha fet res, tanmateix, no és del tot cert…sí hi ha un estudi que testà 231 paparres Hyalomma marginatum obtingudes a partir de bòvids portats a escorxador per la presència de genomes de VFHCC a Castilla Lleó, del 2014. Totes resultaren negatives…clar que un estudi que analitza 1 paparra, sí, llegiu bé, 1 de Badajoz, o 1 de Salamanca, o 4 d’Ávila, no sembla tenir gaire criteri ni significació estadística, i els bovins de producció estan bastant lluny de les fonts d’infecció silvestres.

Sí és més interessant l’anàlisi, entre 2011 i 2013, de 681 paparres de les espècies Rhipicephalus sp., Hyalomma lusitanicum y Hyalomma marginatum. Del total de 681, 24 donaren resultat positius pel VFHCC, totes elles procedents d’ Extremadura, i totes de l’espècie H. lusitanicum. Quasi totes les seqüències víriques detectades foren idèntiques, i alhora homòlogues a aquelles englobades al genogrup III. A aquest estudi s’ha d’afegir les 272 paparres recol•lectades a Extremadura durant l’any 2014 i que permeteren detectar 3 paparres positives, que cavalcaven a sobre d’un cérvol, una guineu i un boví, respectivament.

I en humans? Sí, també hi ha un estudi per detectar la presència d’anticossos enfront VFHCC en persones de Cáceres, que va donar resultat negatiu, no hi havia seroconversió.

Poca cosa però tot apuntant, ja fa anys, a un cicle silvestre ja establert i per tant potencialment susceptible de saltar a l’espècie humana.

 

Hyalomma-rufipes-female-male

Retall 2: Estem connectats, i els fets d’ara tenen arrels, com a mínim, en 2010. El genoma identificat en les paparres positives de Càceres, el 2010 és molt semblant al genotip (o genogrup III) circulant per Africa i no al genotip IV que és propi dels Balcans. Com també es va detectar VFHCC en paparres de Hyalomma marginatum recollides d’ocells migratoris al Marroc el 2011, el més probable és que la via d’introducció hagin estat aquests ocells, però fa ja lustres. L’incident actual no té res a veure amb una aportació actual per part dels ocells, perquè sembla fora de tot dubte que hi ha un cicle tancat d’infecció i propagació independent d’aportacions exteriors des de fa anys.
Anàlisis genètiques preliminars, d’un petit segment del genoma, mostren alta similaritat entre les seqüències dels dos casos humans actuals i la seqüència detectada del VFHCC a les paparres Hyalomma lusitanicum des de 2010 a 2013. Present i passat lligats, causa-efecte probable.

 

Retall 3: Tot el que toca Crimea Congo és de grup de risc 4? La contesta a aquesta pregunta impacta en un tema important com és la manipulació de mostres sospitoses. Aquí cal fer una diferència important, com a mínim, entre mostres de persones amb simptomatologia compatible i mostres de vigilància activa o passiva, paparres, per exemple, o sang d’animals com vaques, ovelles, porcs, etc., per obtenir evidència serològica de la circulació del virus. Les mostres que raonablement, amb criteri mèdic, poden contenir VFHCC s’han de manipular en una instal•lació de nivell de bioseguretat 4, la màxima possible. Un cop la mostra és processada i inactivada pot ser manipulada en un nivell de bioseguretat inferior, nivells 3 i fins i tot 2. Però això, vàlid per a mostres de malalts, no aplica quan cerquem el virus a paparres. Que recol•lectem paparres per detectar el genoma de virus, no porta, automàticament, a considerar aquestes com material de nivell 4, alta contenció. Cal, al camp, reduir la manipulació al mínim, evitar fenòmens d’aerosolització (com seria esclafar la paparra), utilitzar EPIs adequats (mínim guants) i tenir a mà un desinfectant per aplicar-s’ho sovint. Un cop al laboratori, i a banda de seguir bones pràctiques microbiològiques, també, reduir la manipulació al mínim, evitar fenòmens de aerosolització (la homogeneïtzació de la paparra s’ha de fer en sistemes tancats), i inactivar una fracció del homogenat, moment en el qual el material es consideraria ja no infectiu. Per tant, el cribatge i anàlisi de les mostres d’un pla de vigilància es podria fer en un entorn de nivell de bioseguretat 3, perfectament, i els estudis serològics de la circulació del VFHCC en remugants i altres animals en un nivell de bioseguretat 2.

 

MERS-CoV ppe

 

Retall 4: El VFHCC no és massa transmissible però perillós. És comunment acceptat que no hi ha virèmia durant el període d’incubació. Això és important perquè una persona que no mostri símptomes compatibles NO podria transmetre la malaltia, i la probabilitat de transmissió serà tant més alta com més en endinsem en les seves fases (fase pre-hemorràgica, fase hemorràgica, fase de resolució, alguns diuen convalescència). Però res en biologia és absolut…és probable que alguns casos de FHCC s’hagin transmès per via sexual per part d’infectats (homes però també dones) a les seves parelles (dones però també homes) just un o dos dies abans de l’aparició de símptomes. Un fenomen de baixa probabilitat però un carreró lateral de transmissió (per més detalls… http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(16)30992-4/pdf ).
Com a corol•lari, les infeccions nosocomials són possibles si no es fa un diagnòstic correcte i conseqüentment el personal sanitari no adopta les degudes precaucions, o bé per mal ús dels equips de protecció individual. A tal efecte, a banda de guants i indumentària adequada, la mascareta antipartícules FFP3 o equivalent, i ulleres estanques o pantalles són fonamentals per la possible aerosolització de fluids corporals del pacient, a més de barrera física enfront possible transmissió per fomites al evitar els contactes mans-boca. Com exemple, un estudi multicentric retrospectiu a 9 centres regionals turcs de referència de Crimea Congo, en un període comprés entre 2002 i 2014 identificà 25 infeccions laboratorials nosocomials confirmades, incloent 4 casos fatals a partir de 51 treballadors sanitaris exposats.
Com a segon corol•lari, en principi això no ha d’afectar a les donacions de sang; per tant no calen restriccions o cribatge de donants. A més, en cas d’entrada del VFHCC a les donacions, i degut a les característiques físico-químiques de la partícula vírica, és un virus embolcallat, els tractaments dels derivats sanguinis (tractaments tèrmics) i els que es dissenyaren per fer front el virus de la immunodeficiència humana (solvent-detergent, i posteriorment nanofiltració) garantirien la seguretat d’aquests hemoderivats. Diferiria del Zika pel que sí es va demostrar alguns episodis de transmissió a partir de donacions de sang.

 

CCHFV scheme

 

Retall 5. Un metge en funció de la càrrega viral d’un infectat per Crimea Congo pot avançar el pronòstic? En principi, i amb els obvies salvetats específiques de cada persona, sí. Això és el que mostra un estudi de 2007 (per més detalls anar a … http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/13/11/07-0222_article) . Els autors apunten a la freqüència de les infeccions nosocomials o dins l’àmbit familiar…transmissions secundàries a partir d’una persona infectada per la mossegada d’una paparra. Com la ribavirina, que es fa servir com a recurs un cop infectat, té efectes col•laterals severs en alguns casos és convenient saber a qui donar-li i qui no…si no cal, no cal medicar. L’experiment consistí en agafar un grup de pacients infectats i els van classificar en tres categories en funció de la severitat de la malaltia; fatals, greus i moderats en funció de símptomes i nivells de cert metabòlits en sang. Després començaren a mesurar la carrega viral de Crimea Congo als infectats així com el títol d’anticossos IgM i IgG. Quines conclusions tragueren: que el nombre de virus en sang, la carrega vírica era el millor predictor. Amb nivells de 1.000.000.000 de copies del virus per mil·lilitre a sang el final sempre era fatal. Per sota de 1.000.000 còpies del virus per mil·lilitre la persona es guaria; no es pogué trobar un punt de tall, un nombre de còpies per discriminar entre casos greus i moderats. Alhora la detecció de nivells alts de IgG correlacionaren inversament amb els títols, a més anticossos menor càrrega vírica, el que suggereix que aquests anticossos podrien neutralitzar els virus circulants.

 

Retall 6: Espanya és endèmica al VFHCC? Un interessant article de Mertens et al. 2013 (enllaç al resum a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23458713 ) fa una sèrie de consideracions sobre salut pública lligades a aquesta malaltia. Per una bona gestió europea parla de classificar els estats en funció de que ocupin espais que siguin habitats potencials per les paparres; i en funció de grau de tràfic d’animals amb zones endèmiques. Així tindríem 5 zones, des de les zones 0 que serien aquelles que no són hàbitats adequats per les paparres i no tenen tràfic d’animals amb zones endèmiques; a zones amb hàbitats adequats però sense tràfic d’animals (1); zones on se sap que hi ha poblacions de Hyalomma i també tràfic d’animals amb zones endèmiques (2); a zones frontereres a zones endèmiques (3) i finalment zones endèmiques (4). En funció de la classificació, objectiva, caldria prendre un d’entre diversos paquets de mesures que van des d’el paquet “no prendre mesures-no informar-no educar” (però potser tenir les eines diagnòstiques per VFHCC preparades) apte per les zones 0; a fer vigilància en animals, humans i paparres, que seria el propi d’una zona 1; a sumar a aquesta vigilància, la informació al personal sanitari i altre personal en risc, que seria el propi d’una zona 2 (el que era Espanya fins fa dues setmanes, si tancàvem els ulls a certes proves i estudis). La zona 3 suma a tot allò citat prèviament el control dels moviment de la fauna silvestre i l’educació i entrenament de personal sanitari, però també al públic, de la transmissió, símptomes clínics i mesures de protecció. I finalment la zona 4, estat endèmic, afegeix el control de les poblacions de paparres, per ús de repel•lents en animals, i l’estudi i control dels fluxos del compartiment silvestre cap al d’animals de producció; una tasca més de gestió i control, ja que la prevenció s’ha vist superada. Com una zona es defineix com àrea endèmica si s’han reportat casos humans, o si el virus ha estat detectat en animals o paparres al menys durant dos anys consecutius es pot dir que des de 2012, probablement, Espanya era endèmica. En qualsevol cas, amb els dos afectats aquest 2016 Espanya ÉS ARA endèmica, segons els autors.

 

En resum els episodis de transmissió de CCHF en Espanya són plausibles i esperables a partir d’ara perquè:

  • Els vectors principals de la malaltia, Hyalomma marginatum (però també Hyalomma lusitanicum amb una distribució molt mes restringida) viuen entre nosaltres a la península.

  • Un cop el virus entra en un ecosistema i demostra que s’ha mantingut (i això sembla perquè tenim proves de presència del 2010 fins ara, que ha emergit) difícilment serà “eliminat” si no se eliminen tots els hostes i vectors que el sustenten. Dit d’una altra manera Espanya és endèmica al VFHCC i ho serà molt de temps.

  • Les condicions climàtiques de la península son adequades (i potser cada any ho seran una mica més) pel manteniment del cicle epidemiològic.

  • La probabilitat d’infecció, fins i tot a les zones més proclius, s’ha de considerar escassa, amb casos esporàdics, però urgeix un seriós estudi sero-epidemiològic en hostes amplificadors i mantenidors (de petits mamífers a grans herbívors) i de vigilància passiva i activa de paparres per confirmar no tant la circulació del virus, si no l’abast de la mateixa.

Però tot això, això, és una altra història.

Comentaris virus-lents (178): El virus Crimea-Congo infecta a Espanya perquè arribar, el que es diu arribar, ho va fer fa uns anys.

Ahir vam dinar amb la noticia de la confirmació dels dos primers casos a la Europa Occidental d’infecció (en un cas, mortal) pel virus de la febre hemorràgica Crimea Congo (en endavant CCHF). Vagi per endavant que era la crònica d’una història anunciada, ja ho discutirem amb més repòs en una altra entrada, perquè el genoma del virus ja havia estat detectat a partir de paparres d’una finca a Extremadura, als anys 2010-11. De fet un informe del ministeri de Sanitat espanyol es va emetre en aquell moment (veure enllaç http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/doc/crimeaCongo.pdf) i ja parlava del tema. Per tant el virus, vingui com hagi vingut, possiblement per au migratòria però també podria ser per importació de remugats, ja estava entre nosaltres fa més d’un lustre. Ara veiem la punta de l’iceberg, probablement…

Hyalomma-rufipes-female-male

Imatge dorsal de Hyalomma rufipes, femella i mascle, respectivament.

En aquesta entrada, però, parlarem de coses més directes. Alguns fets perquè ens quedin a la retina:

  • CCHF virus és un patogen GR4, de grup de risc 4. Si voleu saber sobre les categoritzacions de risc, si us plaus aneu a les entrades 29 https://comentarisviruslents.org/2014/08/01/comentaris-virus-lents-29-grups-de-risc-nivells-de-bioseguretat-i-avaluacio-de-risc/ o 148 https://comentarisviruslents.org/2016/01/03/comentaris-virus-lents-148-blanc-i-en-ampolla-potser-no-sera-llet-gestionant-els-grup-de-risc-biologic/. Resumint en poques paraules, CCHF és un agent “causant una malaltia greu en l’ésser humà, suposa un seriós perill per als treballadors, amb moltes probabilitats que es propagui a la col·lectivitat i sense que existeixi generalment una profilaxi o un tractament eficaç” (veure RD 667/1997).

  • No existeix vacuna comercial…això no vol dir que no hagin desenvolupament diversos i que no s’hagi emprat alguna vacuna, però. Hi ha una vacuna dissenyada i emprada a Bulgària a partir de extractes inactivats de cervell de ratolins infectats. Per més detalls poseu a Google … Papa A, Papadimitriou E, Christova I. The Bulgarian vaccine Crimean-Congo haemorrhagic fever virus strain. Scand J Infect Dis. 2011;43:225–229. doi: 10.3109/00365548.2010.540036. Sembla que s’administra des de 1974 a personal en risc únicament a les zones endèmiques del país.

  • No existeix una silver bullet un cop infectat. Es diu que la rivabirina pot tenir un efecte positiu però les proves, i les postures, són contradictòries. Actualment únicament s’empra en els casos més greus, i amb una durada del tractament d’uns deu dies. Com en el cas d’Ebola, fins la vacuna provada fa un anys, tot s’ha de fer descansar en tractaments de suport i alleugeriment de simptomatologies i dolors dels infectats intentant evitar el fracàs multi-orgànic.

  • Com podem adquirir el virus? bàsicament per picada de paparra infectada (que ha obtingut el virus d’un animal domèstic o silvestre). CCHF virus persisteix sens generar malaltia en animals domèstics com vaques, cabres, ovelles, cavalls, burros, porcs, però també en cèrvids i en petits rosegadors (llebres, eriçons, ratolins). Les aus no són hostes que es conegui a excepció dels estruços. El granges, veterinaris o caçadors involucrats en la manipulació d’aquest animals un cop morts poden infectar-se pels fluids corporals d’aquestos.

  • Per tant, si en una zona no hi ha paparres de la família Ixodidae, particularment del gènere Hyalomma, el risc és molt a prop de zero. La distribució de la malaltia coincideix quasi totalment amb el rang de distribució del seu vector paparra.

  • També es transmet per fluids corporals emesos o expel·lits o supurants d’infectats humans en fase aguda. No hi ha transmissió si no mostrem simptomatologia. Recordem que la simptomatologia s’inicia amb brusca aparició de febre (39-40ºC), miàlgia, dolor i rigidesa al coll, mal de cap, irritacions ocular i fotofòbia, símptomes assignables a d’altres malalties infeccioses….s’ha d’esperar un dies a que apareguin taquicàrdies, adenopaties, hepatomegàlia i sobre tot petèquies (hemorràgies cutànies) en mucoses de la boca, la gola, el nas, i mucoses sexuals, però també a la pell que poden progressar i fer-se més grans i greus (equimosis). Si no es tenen sospites de CCHF no és fins aquesta segona onada de símptomes, probablement, que es pot fer el diagnòstic correcte.

  • També es diu que es transmet per superfícies contaminades o fomites on arriben a contactar els fluids corporals (per exemple, l’estructura del llit, la calaixera del costat, les llums accessòries, la cadira), però no el passadís darrera de la porta de l’habitació o les habitacions adjacents. No és un virus que es transmeti per aerosols però el personal ha d’anar proveït amb protecció respiratòria perquè un estossec, un esternut, una hemorràgia allibera aerosols inestables que poden estar en el aire per segons o minuts. Hi ha informes controvertits sobre la infectivitat d’aerosols a partir de femtes de rosegadors infectats per part d’autors russos, però són això…controvertits.

  • La letalitat no és baixa, de l’ordre del 10 al 40%, en algunes soques per sobre del 50%, amb una mitjana del 30%. Tanmateix hi ha diferències en funció de la soca del virus, que al ser segmentat permet recombinacions; es distingeixen 6 grups genètics principals i moltes variants…cadascuna amb la seva pròpia letalitat…que també està afectada per factors extra-vírics; edat, estat immunològic i nutricional de l’infectat, etc.

  • Els segments de població més susceptible són els treballadors de camp, pagesos, grangers, veterinaris, gent exposada a un continu contacte amb els animals (però no els animals de companyia), l’ambient natural i les paparres. I secundàriament, el personal sanitari que té cura dels infectats. Per això és sorprenent, o simptomàtic, un dels titulars del diario.es (veure enllaç a http://www.eldiario.es/sociedad/Sanidad-paciente-fallecido-fiebre-hemorragica_0_554344965.html) que parla que “El contagio se pudo produir, según la Consejería, por “maniobras habituales en la UCI”, como intubar sin guantes por la urgencia. El riesgo de contagio entre humanos es bajo.” Una persona entubada, de la que es devia saber que era infecciosa (a alguna cosa, però infecciosa) es manega sense guants? Més encara, tenint en compte que la intubació està descrita com una practica que pot generar aerosols, el personal que treballes amb personal infecciós no hauria d’haver anat proveït de mascareta filtrant (no quirúrgica, que aquestes no serveixen per res) si volem tenir protecció enfront aerosols? En aquell moment el pacient mostrava ja algun símptoma d’hemorràgia, ni que fora petit? On queda el principi de precaució? I finalment, en fase aguda, i sense precaucions jo no diria que el risc de contagi és baix…resulta que els nivells de virus, la càrrega vírica, a saliva i orina és del mateix nivell que la que es pot trobar a la sang de l’infectat.

  • No tot són noticies dolentes, però. És un virus fàcilment desinfectable. Com en el cas de Zika (si voleu saber més aneu a entrada…174 https://comentarisviruslents.org/2016/07/24/comentaris-virus-lents-174-virus-zika-i-desinfectants-easy-to-be-killed/) és un virus que s’inactiva amb formulacions alcohòliques (etanol 70%), amb detergents i també amb lleixiu domèstic (al 1%, recordeu que el lleixiu a casa el teniu a un 5% de principi actiu) o pH extrems, per exemple, el del vinagre al 4%. També els tractaments tèrmics a 56ºC per 30 minuts poden ser efectius.

    CCHFV schemeEsquema del virus Crimea Congo, un virus embolcallat, amb nucleocàpside que engloba tres segments de ARN monicatenari (S, Small; M, de Medium i L, de Large)

  • I ara una mica d’història…perquè li diem febre hemorràgica de Crimea-Congo? No trobeu el nom original? El món dels virus és adjectivament molt poètic, però de vegades també molt prosaic. Potser també trobareu original el virus Sin Nombre (podeu mirar l’enllaç https://comentarisviruslents.org/2014/06/25/comentaris-virus-lents-10-el-virus-exposit-no-sin-nombre/). Però tornem al fil de la història. Dels efectes d’aquest virus, o d’un molt semblant, és tenia idea fa ja 8 segles a la zona de Tajikistan però no fou fins 1944-45 quan científics russos començaren a registrar la simptomatologia clínica que es donava en més de dos centenars de soldats russos als que se’ls encomanà recollir les collites de zones de Crimea al final de la II Guerra mundial en lloc dels camperols tàrtars que havien desaparegut (o els havien fet desaparèixer). Dormint al ras, i treballant al camp, foren picats per paparres i sofriren poc després febres hemorràgiques severes, llavors anomenades, Febres Hemorràgiques de Crimea (FHC, CHF en anglès). Els científics russos foren incapaços d’aïllar el virus (només us diré que empraren “voluntaris” (!!) per mirar de confirmar els postulats de Koch…) fins que el 1967 un magistral viròleg rus, Chumakov, el pogué aïllar d’un cas fatal a Samarkanda (a Asia central) i el registraren, però no l’enviaren al centre mundial de referencia en arbovirus, a la universitat de Yale. Mentre tant, o millor abans, Ghislain Curtois, al 1956, un metge que treballava a Kisangani, al Congo Belga (ara República Democràtica del Congo) aïllà un virus de la sang d’un noi de 13 anys que patia febre, mal de cap, nàusea, vòmits, dolors articulars i fotofòbia. Poc després ell mateix es trobà malalt amb símptomes molt semblants. Curtois aïllà de nou el virus, ara de la seva pròpia sang, i l’anomenà V3010 (prosaic!!). Els anys següents aquest virus que es va trobar també a Grècia, Portugal, Sudàfrica, Madagascar, el Magreb, va veure com canviava el seu nom a “virus Congo” (o “Congo  virus” en anglès) però la informació no va estar disponible i “en obert” fins un any abans, 1967, que Chumakov i col·laboradors publiquessin les seves troballes. I ara entra en escena el nostre català, Jordi Casals. Si voleu saber més, de veritat, us recomano molt l’entrada que hi ha en aquest enllaç https://comentarisviruslents.org/2015/04/23/comentaris-virus-lents-103-qui-fou-jordi-casals-ariet/). Al Febrer de 1967, la soca Congo virus V3010 va ser enviada al Rockefeller Foundation Virus Laboratory a Nova York. Allà, Jordi Casals, que tenia gran nombre d’aïllats vírics transmesos per artròpodes però també de febres hemorràgiques va trobar que l’aïllat era idèntic a un altre vius, anomenat Uganda, però a cap altre de conegut. Va ser uns mesos després, que Chumakov li va enviar el seu aïllat, i Jordi Casals va trobar que aquest era idèntic al virus Congo, o “Congo virus”. Ara teníem el Congo-Uganda-Crimea virus? Per embolicar més la troca els britànics descriviren a partir de paparres de vaques ugandeses una soca, la AMP10358, del virus Congo, i al 1973, veterinaris grecs aïllaren la soca Ap92 a partir de paparres de cabres al nord de Grècia i que demostrà ser si no idèntic, sí  molt semblant a tots els anteriorment descrits. Un desastre…perquè uns els hi deien Congo, altres Uganda, altres virus de la febre hemorràgica de Crimea. Habitualment en la taxonomia vírica, el virus pren el nom del primer aïllament i per tant hauria de ser virus Congo, però la descripció de virus de la febre hemorràgica de Crimea (VFHC o CHFV en anglès) aportava el nom d’una malaltia humana rellevant, era descriptiu i es va publicar primer. En contra dels criteris de primar la primera publicació, la ICTV (que és el International Committee on Taxonomy of Viruses) reconegué que virus Congo era l’agent etiològic d’una malaltia greu, que no eren unes simples febres, i que incloïa manifestacions hemorràgiques però com anomenar-lo virus de la febre hemorràgica del Congo (o Congo hemorrhagic fever virus) era ja tard, estant en boca de molts el “virus de la febre hemorràgica de Crimea”, el 1973 se li donà el nom definitiu de virus de la febre hemorràgica Crimea-Congo. Una decisió ben salomònica. Però si cerqueu a google encara trobareu antics articles i informes que parlen del “Congo virus” o del “Congo Crimea hemorrhagic fever virus”.

 

I aquí acabem aquest primer resum. Queda per una entrada posterior una discussió més ecològica, més filosòfica d’aquesta emergència de virus CCHF a Espanya i si estàvem prou preparats, si havíem fet feina per escatir que estava passant.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

 

Comentaris virus-lents (165): Lassa virus, altre virus hemorràgic.

El Lassa virus (LASV), que pren el nom d’un petit poble nigerià, és un arenavirus que causa una febre hemorràgica (una simptomatologia que compartiria amb l’Ebola) a essers humans i d’altres primats.

Lassa fever virus particle

Partícula vírica de Lassa virus, tenyida per mostrar les projeccions superficials (de color groc) que permeten el virus infectar la cèl·lula hoste. London School of Hygiene & Tropical Medicine

És un virus endèmic de països de l’oest d’Africa, especialment Sierra Lleona, Libèria, Guinea (us sonen no?) i Nigèria (són paraules majors, estem parlant d’un estat de més de 170 milions d’habitants), encara que les últimes dades apuntarien a que estaria força estès en tota la zona de sabana tropical africana. Con a conseqüència d’aquesta endemicitat quan es cerquen anticossos front el virus a la població d’aquests països els percentatges oscil·len entre el 15 i el 50% de població que ha seroconvertit.

Lassafever distribution

S’han trobat quatre llinatges o branques del virus, tres nigerianes, probablement el focus geogràfic d’on va sorgir el virus, i una altra estesa per Sierra Lleona, Libèria i Guinea. La febre de Lassa és una de les més prevalents febres virals hemorràgiques a l’oest africà, responsable de la mort de milers de persones, unes 5.000, anualment. I sorprenentment, o no, és un virus que es va descobrir fa no massa, al 1969, quan dues infermeres moriren d’una estranya febre hemorràgica a Lassa, Nigèria. Per més detalls consulteu la biografia de Jordi Casals en aquest mateix blog (https://comentarisviruslents.org/2015/04/23/comentaris-virus-lents-103-qui-fou-jordi-casals-ariet/).

pub298w417_59720jordi_lg

Jordi Casals

Quina és la simptomatologia? Els símptomes s’assemblen (altre cop) a la grip, i suposa febre, mal de cap, debilitat general, tos, sequedat a la gola, i alteracions digestives (vòmits, diarrea) arribant fins les manifestacions hemorràgiques en els casos més greus.

Els casos asimptomàtics no solament són possibles si no freqüents, al voltant del 80%; els Centers for Disease Control and Prevention (CDC) apunta, però, que en un 20% de casos els infectats sí mostren simptomatologia i si no és adequadament diagnosticada i tractada poden arribar a sofrir un greu malaltia multi-sistèmica, i que el ratio de mortalitat en els casos hospitalitzats es troba entre el 15-20%. La mortalitat sobre el total de casos s’estima en el 1%.

Altre cop no tenim vacuna disponible i el tractament torna a ser de suport per apaivagar els símptomes (reposició de fluids i electròlits, i nivells oxigen) encara que l’ús de ribavirina, que s’inicià el 1979, sembla ser força efectiu sobre tot si és emprada d’hora, al començament de la infecció oberta, després d’un diagnòstic ràpid i més si s’administra per via intravenosa que no per via oral.

Les principals dianes del virus a l’hora de propagar-se són les cèl·lules presentadores d’antígens (les anomenades cèl·lules dendrítiques) i les cèl·lules endotelials (que recobreixen els capil·lars i els vasos sanguinis, això explica el desenllaç hemorràgic en alguns casos), però el virus és capaç d’infectar quasi qualsevol teixit humà…mucosa, intestí, pulmons i sistema urinari, en una progressió fins arribar al sistema vascular.

No hi ha vacuna comercial. S’està avaluant una vacuna, la ML29, una vacuna recombinant que expressa gens del virus Lassa i de virus Mopeia, i que sembla ser efectiva per protegir de la infecció del virus Lassa com a mínim en els models animals (inclosos primats no humans) emprats.

Aquesta és una febre hemorràgica de la que no es parla gaire però que és molt més constant i acumula més morts que la causada per Ebola (de fet el virus Lassa, Ebola i Marburg són de la mateixa família vírica) des de que es té coneixement. Es calcula que anualment hi ha entre 100.000 i 300.000 afectats i se la responsabilitza d’unes 5.000 morts, també anuals. Els darrers dos brots intensos han tingut com escenari Nigèria; el 2012, 1.700 persones mostraren simptomatologia, i 112 moriren. En aquesta epidèmia del 2015-2016, que es va iniciar el mes d’agost, però que el govern nigerià no va “oficialitzar” fins gener 2016, el nombre total de casos és menor (fins ara 250) però la taxa de mortalitat és anormalment alta (135), com també ho és la seva dispersió geogràfica, que ha arribat als estats veïns, com Benin amb 9 morts i 20 casos sospitosos. De mitjana, la febre de Lassa es mortal per l’1% dels individus infectats, amb taxes del 15% si considerem solament aquells que son hospitalitzats però en el brot actual aquest percentatge arriba al 50%.

I la febre hemorràgica de Lassa és també, fins a cert punt, estacional. Els brots generalment es donen durant l’estació seca, típicament entre novembre i febrer (això fa aquesta darrera epidèmia més greu perquè sembla que esta trencant el cicle estacional; també es defensa la hipòtesi que l’increment de la vigilància i la conscienciació degut a la epidèmia d’Ebola fa que es diagnostiquin ara molts més casos; que abans d’Ebola estàvem en un escenari de baixa detecció i declaració de casos, particularment a les remotes zones rurals). I l’estacionalitat no té res a veure específicament amb el clima i sí amb el seu efecte en els éssers vius.

Lassa-Fever..-Rats

Lassa fever fried-rat

Rosegador Mastomys natalensis, també consumit com una delikatessen.

L’estació seca empeny els rosegadors (rates, Mastomys natalensis), que són el reservori del virus, a la vora o a l’interior dels pobles i vil·les per alimentar-se del gra (arròs, blat) recollit i emmagatzemat. Els rosegadors infectats deixen anar el virus en els seves femtes i excrecions. Si el gra no és cuinat o ho és insuficientment la persona que l’ingereix pot infectar-se. La transmissió també és possible, i més directe, per inhalació d’aerosols, pols, que contingui aquestes excrecions infectades (qui ha entrat a un paller, magatzem de gra, m’entendrà perfectament) o al tocar superfícies on s’hagin assecat aquestes excrecions (orina o femtes), o al menjar carn d’aquests rosegadors (vindria a ser el nostre conill) i també per contacte entre persones encara que poc freqüent (en això es diferencia un xic de l’Ebola, més transmissible per contacte humà). I és aquesta estacionalitat la que fa pensar els funcionaris nigerians que el brot s’autolimitarà per si mateix a finals de març-abril…ningú està del tot segur d’això.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

 

Comentaris virus-lents (162): Perseguint Ebola; North by Northwest.

S’ha informat de nous casos d’Ebola a Guinea, que reafirmen una hipòtesi exposada en aquest blog fa ja molts mesos que anem cap a un escenari de certa “cronicitat”, de un continu de microbrots o “flare-up” (veure per ex. entrada 138, https://comentarisviruslents.org/2015/10/31/comentaris-virus-lents-138-sequeles-de-lebola-un-estudi-anuncia-el-que-vindra/). Aquesta comunicació s’ha produït al mateix temps que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) informava que donava per acabat l’últim brot a Sierra Lleona a l’haver transcorregut 42 dies (dos cicles d’incubació d’Ebola) sense nous casos.

Els casos es descobriren a l’investigar amb detall tres morts misterioses en una zona rural (Koropara, a Nzérékoré) a més de 1000 km de la capital… una cosa que no s’hagués fet possiblement fa tres anys quan no hi havia cap mena d’alarma. Altres membres de la família del difunts són considerats com a casos sospitosos, al mostrar simptomatologia clínica compatible amb Ebola i estan sota seguiment. Una dona i el seu fill de cinc anys, familiars dels morts, han donat positiu a Ebola als assajos de laboratori.

Com a conseqüència s’han desplaçat equips sanitaris, d’epidemiologia i equips de vacunadors per intentat aturar una possible transmissió secundària. Per què equips de vacunació? Perquè ara tenim una vacuna, que sembla que funciona, i que cal aplicar en cadascun d’aquests petits brots per acumular dades sobre la seva eficàcia i seguretat. Per més detalls veure l’entrada 128 https://comentarisviruslents.org/2015/08/03/comentaris-virus-lents-128-vacuna-contra-ebola-si-no-es-una-bala-de-plata-ho-sembla/.

Ebola africa_vaccination2

 

Resta la pregunta clau, i d’on ha vingut aquest cop el virus? Sense descartar la possibilitat d’un nou vessament del compartiment animal, d’un altre episodi de zoonosi, transmissió del virus d’un animal a l’esser humà, el més probable es que el virus no hagi vingut si no que encara estigui entre nosaltres i perduri durant mesos o anys. Ho sabrem aviat quan es trobi la seqüència del virus d’aquest darrer flare up i es confirmi o no la seva identitat amb la soca circulant des de el 2014. Probablement serà el mateix o això és el apuntarien les dades de l’alta persistència del virus semen i altres líquids i humors en els infectats guarits d’Ebola. Dit d’una altra manera Ebola inicia un nou brot per una via no habitual, la via sexual i després torna a transmetre’s per la via habitual (contacte proper amb malalts, cura i preparació als enterraments, etc.). També cal que valorem que aquest flare up s’ha produït en una zona rural…em resulta difícil de pensar que no pugui estar passant ara mateix en un altre llogaret on no arribin els serveis d’assistència o on s’amaguin els primers casos.

I sí, sabem molt poc de com de transmissible és el virus en homes infectats i posteriorment guarits, i quin és el percentatge d’homes que excreten el virus en el seu semen i fins quan (per més detalls veure l’entrada 134, https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/). Aquesta via és nova i l’hem vista ara com a conseqüència dels milers i milers d’afectats. Recordem, però, que “únicament” tenim comptabilitzats vora 30.000 casos clínics, potser unes quantes desenes de milers d’infectats asimptomàtics més, però que a la zona hi ha encara milions de persones completament susceptibles a patir al malaltia. D’aquí el neguit que causen aquests “flare up”.

 

Ori-Ebola-450x330

La OMS declarà Guinea lliure d’Ebola el 29 de desembre de 2015, seguida per Libèria el 14 de gener (però compte, que Libèria va inaugurar aquesta llista el mes de maig del 2015, però va sortir al juliol i altre cop al novembre al trobar-se nous casos, veure entrada 123 https://comentarisviruslents.org/2015/07/05/comentaris-virus-lents-123-liberia-ebola-en-el-carrusel-de-la-cronicitat/). Sierra Lleona ha entrat a aquesta llista fa uns dies (ja havia entrat en 7 de novembre però va tornar a tenir casos i va caure de la llista) i d’aquesta llista ara ha caigut Guinea, com a mínim pels propers 42 dies. Veurem entrades i sortides d’aquesta llista durant mesos o anys, en la meva opinió.

Si això és “cronicitat” ambiental o epidemiològica, o una cua molt llarga de microbrots després d’una epidèmia molt extensa és un tema a discutir…llargament.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (160): El Niño pot portar epidèmies sota el braç.

Està descrit que les condicions o fenòmens climàtics d’abast mundial, com és el fenomen de El Niño, conegut en el món científic com a ENSO (El Niño-Southern Oscillation El Niño-Oscil·lació del Sud), poden tenir impactes seriosos en la salut de molt amplies zones geogràfiques, particularment incrementant la transmissió de malalties infeccioses. Per saber més sobre ENSO aneu a https://ca.wikipedia.org/wiki/El_Ni%C3%B1o.

Estem parlant d’un fenomen cíclic però amb una periodicitat variable. Es repeteix des de fa segles, en cicles de 3 a 6 anys, amb una via d’anada (El Niño) i una de tornada (La Niña). A més, aquest fenomen no segueix cap calendari humà i tampoc hi ha una definició oficial o comunament acceptada de quan es pot dir que hom està en un event “El Niño”. Si heu llegit l’enllaç anterior sabreu que Els Niños molt forts succeeixen cada 50 anys, en mitjana; els Niños normals o canònics succeeixen cada 3 o 4 anys, en mitjana. Aquests tenen sovint efectes benèfics sobre les collites i el manteniment dels aqüífers i altres recursos en aigua, però provoquen danys apreciables un cop cada 10 anys aproximadament. Aquests cicles són, ara per ara, independents del tant esmentat canvi climàtic, la pujada de la temperatura per l’activitat humana, però el més probable és que aquest darrer l’afecti exacerbant els seus efectes (bàsicament extremant períodes de sequera o de pluges intenses) i alterant la seva freqüència.

Ara per ara, “El Niño” genera de forma sistemàtica episodis de sequera a la zona nord d’Amèrica del Sud i a Austràlia, Indonèsia, Filipines, i al Sud-est africà, incloent Madagascar. Per contra acostuma a generar molta pluviositat al  nord d’Argentina i Uruguay, al sud-est dels EEUU, fins Arizona i a la zona de la vall del Rift (Etiòpia, Kenya, Sudan del Sud, Uganda,etc.), a al sud de la India, incloent Sri Lanka.

Fenòmens com El Niño poden tenir conseqüències directes per a la salut al causar danys a les infraestructures, o per derivar recursos sanitaris no sempre suficients a prioritats puntuals. Però El Niño també té un efecte indirecte, al generar pèrdues de collites o ramats, gana, o malnutrició, i molt sovint migracions humanes; tots ells factors que faciliten la propagació de malalties infeccioses, al posar en contacte població no immunitzada amb poblacions infectades o carriers, a la recerca de menjar.

Una gràfica que resumeix aquests efectes es mostra a continuació…

ENSO potencials efectes salut pública

Inspirat per Kovacs et al., Lancet 2003

 

I quins exemples de malalties es veuen afectades per ENSO?

La incidència de la malària, una entre moltes malalties de transmissió vectorial, a diferents parts del món, es pot veure afectada per ENSO, incrementant la seva incidència o disminuint-la, en una relativament boja combinació d’efectes. A les terres altes del nord del Pakistan, temperatures suaus a la tardor i l’hivern, associades amb El Niño, incrementen la transmissió de malària. També a Uganda i Rwanda, temperatures més altes i pluges més intenses afavoreixen la malària però alhora pluges molt intenses (Tanzània, 1997) arrastraren tants punts de posta de vectors que els casos de malària descendiren. Brots de malària a Sri-Lanka, Colòmbia i Irian Jaya s’han lligat a sequeres causades per El Niño.

També s’ha trobat un lligam entre les epidèmies del dengue i ENSO a zones del sud-est asiàtic, Sud-Amèrica i les terres insulars del Pacífic. Aquí però hi ha un element distorsionador i és que en molts casos els vivers dels mosquits són producte de la intervenció, involuntària, humana.

També s‘ha relacionat ENSO i brots d’arbovirus indígenes d’aquell continent, com l’encefalitis Murray Valley, que es manifesta després de riuades i inundacions associades a “La Niña”. O la poliartritis epidèmica causada pel Ross River virus.

Un altre cas el tenim amb la febre de la vall del Rift causada pel Rift Valley Fever Virus (RVFV), una malaltia de transmissió arboviral que pot afectar intensament els ramats i de retruc les poblacions humanes que depenen d’ells. La inundació dels habitats dels mosquits determinen la seva proliferació i l’inici del brot en animals; els humans també queden exposat a la fiblada del mosquit o a l’exposició de carn, llet o sang contaminada amb RVFV.

Les més gran epidèmies de RVF a Àfrica coincideixen amb events “El Niño” particularment intensos; 1997-1998 i 2006-2007, per exemple; aquest darrer, causà més de 200.000 infectats i 500 morts a Kenya, Somàlia, Tanzània, Sudan i Madagascar, així com milions d’euros de pèrdues en bestiar i prohibicions d’exportació.

Els models matemàtics i climatològics dissenyats per preveure aquests fenòmens assenyalen que per aquest any 2016 les zones més perilloses serien Sudan, Etiòpia, Somali, Kenya i Tanzània. Aquest models tenen interès perquè poden permetre uns mesos abans iniciar dues accions fonamentals de caràcter preventiu com serien; vacunació dels animals (pel que fa a RVF això és possible ja que hi ha una vacuna per animals, encara no per humans) que sempre ha d’anar abans de la infestació de mosquits; i control del vector, que implica aplicar agents larvicides als vivers de mosquits abans que les pluges intenses, les inundacions els multipliquin.

També ENSO pot afectar les malalties transmeses per rosegadors. El nombre de rosegadors s’incrementa habitualment després d’hiverns temperats i humits. A Nou Mèxic els casos de pesta (Yersinia pestis) són més freqüents després d’hiverns i primaveres plujoses. El descobriment dels Hantavirus (si voleu saber més aneu a l’entrada 10, https://comentarisviruslents.org/2014/06/25/comentaris-virus-lents-10-el-virus-exposit-no-sin-nombre/) i els posteriors brots estan lligats també a ENSO però de forma oposada. A un plujós fenomen d’ENSO seguí una sequera que apropà molt els rosegadors a altres fonts alternatives de menjar, graners, incrementant les interaccions rosegadors-humans. Durant i després de l‘episodi ENSO de 1997-98 les poblacions de rosegadors es multiplicaren per 20, i els casos de síndrome pulmonar per hantavirus es multiplicaren per cinc.

Però on l’efecte és potser més directe és a les infeccions entèriques; les riuades  i inundacions porten a la contaminació dels subministraments d’aigües. Als països tropicals les malalties entèriques tenen un fort repunt a l’època de pluges, i qualsevol fenomen que les reforci, com ENSO, les intensifica. Hi ha estudis que correlacionen la incidència de còlera a Bangladesh i la temperatura de l’aigua superficial a la badia de Bengala, que de retruc afectaria l’abundància de plàncton, un reservori de Vibrio cholerae. De fet, hi ha un model validat que relaciona ENSO amb les epidèmies de colera (Vibrio cholerae) a Dhaka, la capital de Bangladesh, amb 7 milions d’habitants densament empaquetats; la epidèmia es pot predir amb quasi un any d’avançament segons el model climàtic.

Sigui per causes climatològiques locals, no relacionades amb ENSO, sigui pels patrons multianuals relativament anàrquics d’ENSO o sigui per l’escalfament global de la Terra a conseqüència del canvi climàtic, el clima, impactant sobre les poblacions i nivells d’activitats de vectors o dels seus hostes i les interrelacions entre ells, té un efecte continu, i potser ara mateix manifestament unidireccional, en l’emergència o dispersió d’infeccions víriques i bacterianes.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (153): Zika i semen; amistat puntual i perillosa.

El virus Zika és un arbovirus, un arthropod borne virus, un virus transmès per artròpodes, com és el cas dels mosquits.

a_aegypti_0--620x349

Ebola és un virus que causa febres hemorràgiques i que es transmet per contacte amb malalts i els seus fluids quan aquells mostren simptomatologia clínica evident.

Tanmateix ambdós virus, aparentment mot diferents, tenen una via de transmissió, secundària clarament, però relativament sorprenent, la sexual.

Pel que fa a l’Ebola ja hem discutit aquest extrem en algunes entrades; una via secundària, amb baixa probabilitat, suma casos si el nombre d’afectats és prou gran, a nivell de milers d’infectats guarits, per exemple, i no es prenen les mesures preventives i d’educació sanitària pertinents. Per saber més us recomano mirar entrades https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/ i entrada 138 sobre seqüeles no conegudes de l’Ebola després del darrer brot https://comentarisviruslents.org/2015/10/31/comentaris-virus-lents-138-sequeles-de-lebola-un-estudi-anuncia-el-que-vindra/. Quan un brot es fa molt més gran que els habituals (10, 20, 50 vegades més gran) apareixen més sovint símptomes poc freqüents o successos relativament poc probables…un 1% de presència en 100.000 infectats dona per molta gent afectada.

Les transmissions poc vectorials de Zika poden ser la crònica d’una historia ja anunciada… http://www.healthmap.org/site/diseasedaily/article/spotlight-zika-virus-insect-borne-std-2514. Un investigador nord-americà assenyalà, el 2011, la possible transmissió sexual de zikavirus d’un investigador, que havia anat a Senegal i havia manifestat la malaltia al tornar a Colorado (EEUU), a la seva dona però no als seus fills. Ja que els vectors competents (els mosquits, específicament Aedes aegypti, mireu entrada https://comentarisviruslents.org/2015/12/27/comentaris-virus-lents-146-competencia-vectorial-o-quan-la-competencia-ens-fibla-de-veritat/) no estan presents al nord d’aquest estat, la conclusió lògica és la transmissió per activitat sexual. Per cert, l’autor Brian Foy sap del que parla ja que ell era l’investigador infectat.

Un altre cas està registrat, des de desembre de 2013 durant l’epidèmia de virus Zika a la Polinèsia Francesa, a partir d’un home de 44 anys, que havia patit dos episodis compatibles amb infecció per Zika, separats entre ells vuit setmanes, quan cercà tractament per un episodi de hematospèrmia (més en llarg, presència de sang al semen). No hi ha informació si va tenir relacions sexuals durant l’episodi.

La hematospèrmia es produí a les dues setmanes del segon episodi febril, amb mal de cap i artràlgia. Quan se li preguntà assegurà no haver tingut contacte físic amb persones que tinguessin en aquell moment un episodi agut de Zika. Les mostres de semen i orina que se li extragueren resultaren positives per virus Zika, mentre que la mostra de sang no; per tant l’home era portador del virus sense virèmia detectable.

La quantitat de virus al semen no era de cap manera menor; per tècniques de biologia molecular és detectaren de l’ordre de 107 còpies per ml; la concentració a l’orina sí que fou significativament menor, un pel per sota de 104 còpies/ml. Quan es comprovaren quant d’aquests virus eren infecciosos es veié que al semen encara hi havia infectivitat però no a la mostra d’orina.

L’element preocupant, com el cas d’Ebola, és que el virus està viable i transmissible, setmanes després que s’hagi passat la fase aguda, amb el malalt totalment recuperat i “actiu”.

La hematospèrmia té moltes causes, i en algunes d’elles tenen a veure microorganismes infecciosos, transmissibles sexualment, com el papillomavirus humà o el virus herpes simplex.

Res del que esteu llegint és extraordinari; altres flavivirus han estat detectats a l’orina de persones infectades com és el cas de West Nile Virus, amb títols superiors als títols corresponents de virus circulant en sang; així com també el virus del dengue encara que per aquest virus, i el virus de la febre groga, no es detectà virus infecciós, únicament genoma víric.

Però altrament ens trobem amb la teoria dels grans nombres; el que és del tot anecdòtic en un brot de petit abast es pot transformar en un tema més greu, i menys traçable, quan l’epidèmia involucra a centenars de milers de persones…com està resultat ara a Sudamèrica.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

englisch_biostoffv-G-wordml02000001

Comentaris virus-lents (152): Ebola, una història interminable?

La Organització Mundial de la Salut (OMS) estableix un període de 42 dies sense noves infeccions per declarar la fi de la transmissió d’Ebola en una zona o país. Un període de 6 setmanes correspon a dos períodes de 21 dies, que està establert per conveni com el període màxim perquè es manifesti Ebola en una persona infectada. No tots pensen igual però… https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%E2%80%A2licula/.

Aquest període és seguit per tres mesos d’ intensa vigilància epidemiològica i del sistema de salut, per confirmar la decisió pressa.

Durant el 2015 la situació amb Ebola s’ha anat pacificant. Libèria va ser el primer dels tres països afectats que va ser declarat lliure de virus el mes de Maig però des de aleshores ha patit esclats (flare up), o “re-emergències” varies vegades; al Juliol, i al Novembre. Amb cada esclat el comptador es torna a posar a zero; han de tornar a transcórrer 42 dies per parlar novament de zona “neta”.

A Libèria la van seguir Sierra Lleona el 7 de Novembre i Guinea el 29 de desembre.

El 12 de gener, quan tots tres països portaven 42 dies sense casos, la OMS declarà que l’oest africà estava lliure d’Ebola.

Ebola outbreaks days free 2016 January

Ara però, a Sierra Lleona s’han donat un esclat i una rèplica. Concretament, una estudiant de 22 anys que al trobar-se malalta va torna al seu poble d’origen, Magburaka (nord del país), on va morir, el 12 de gener. En els darrers dies tingué contacte amb desenes de persones i en el rentat i cura del seu cadàver intervingueren cinc persones. Tanmateix s’han arribat a traçar fins a 109 persones (28 d’ells contactes d’alt risc) que estaran sotmeses a vigilància i a les que, molt probablement se’ls administrarà la vacuna VSV-EBOV, produïda per Merck, en lo que s’anomena tècnicament a “ring vaccination”, o vacunar a tothom en contacte proper per tancar el virus dins aquest cercle i evitar un segona expansió. Aquesta vacunació ha de fer-se el més ràpidament possible per evitar que el virus rebassi l’anell.

Però, ejem, la rèplica l’ha donat una tia de Marie Jalloh, l’estudiant de Lunsar (Port Loko), que morí d’Ebola el 12 de gener. Ha donat positiu a dos proves de detecció i ha estat posada en quarantena, encara que no ha desenvolupat simptomatologia clínica, en un centre a Freetown. No està clar encara si va tenir cura de la noia quan estava malalta o formava part del grup de dones que executaren en rentat ritual del cadàver abans del seu enterrament. Això demostra com tot i el perill, o per assumir que el perill havia desaparegut, les mesures sanitàries perden en front les tradicions culturals arrelades.

El tema és més greu; sembla que l’estudiant anà a un hospital al districte Tonkolili quan es trobà malament però allà no la reconegueren com a un cas d’Ebola i l’enviaren a casa, la qual cosa posa en qüestió com de preparats estan els hospitals per manegar-se amb la infecció i els seus símptomes clínics havent passat tot just el brot. I el que és definitivament més greu, no es coneix com es va infectar l’estudiant. Ruta d’infecció: desconeguda.

Probablement doncs veurem més esclats en aquests països (fins ara ja portem 10 esclats repartits pels tres països).

Aquests esclats reflecteixen cadenes ocultes d’infecció. Recordem que Ebola, com s’ha demostrat abastament té la capacitat de restar infecciós en segons quins fluids corporal (semen, per més detalls veure https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/) però també líquid ocular per períodes de mesos, potser superior a un any. Encara que, sense informació fidedigne de camp, podríem suposar que les cadenes d’infecció haurien de ser tant més probables com major sigui el nombre d’afectats, i particularment quan més gran sigui el nombre de supervivents. Si aquesta hipòtesi és certa Sierra Lleona amb més de 10.000 supervivents i Libèria amb quasi 6.000 supervivents tenen mala peça al teler. Si uns pocs supervivents reactiven la infecció o son capaços de transmetre-la tornarem a tenir cadenes visibles d’infecció i si aquestes no són aturades a temps tornarem a tenir rebrots de malaltia.

Ebola outbreak map 2016 January

Cal recordar, a més, que els casos comptabilitzats no són, ni de lluny, els casos reals; tothom té clar que hi ha molts casos no diagnosticats, gent que ha patit la malaltia i que s’ha guarit i que poden, en alguns casos, transmetre-la de nou, i que estan fora de tota vigilància i assistència mèdiques.

Recordem que els sistemes sanitaris dels països afectats estan ara potser entrenats per reconèixer la malaltia i aïllar els infectats (l’incident a l’hospital de Tonkollili no ho indicaria però), però que molts i bons metges, metgesses i d’altre personal sanitari han mort com a conseqüència directa de l’epidèmia (veure entrada 140, https://comentarisviruslents.org/2015/11/12/comentaris-virus-lents-140-llicons-apreses-de-lebola-fins-el-proper-setembre/). Recordem que ara disposem de mesures terapèutiques, la vacuna que s’està administrant des de fa uns mesos a Àfrica als contactes dels infectats, que està demostrant la seva efectivitat, però que no es una vacuna que s’estigui administrant de forma universal i “preventiva”. Per més detall veure https://en.wikipedia.org/wiki/VSV-EBOV o l’entrada https://comentarisviruslents.org/2015/08/03/comentaris-virus-lents-128-vacuna-contra-ebola-si-no-es-una-bala-de-plata-ho-sembla/.

Si el sistema sanitari, tanmateix, no reconeix a nous infectats quan arriben als hospitals o la cadena infecciosa es dona en zona aïllada o és ocultada pels propis afectats (recordem que l’Ebola es veu com una infecció estigmatitzadora) podem tenir Ebola per molts mesos, un Ebola de baixa intensitat però Ebola al cap i a la fi.

Caldrà estar vigilant molt mesos, vèncer desil·lusions i defalliment i mantenir la pressió. No necessitem més esforços puntuals si no una pressió continuada per aconseguir una prevenció rigorosa (més educació sanitària als potencials afectats), una intensa vigilància sanitària i epidemiològica i una ràpida i efectiva capacitat de resposta i aïllament. Demanem massa a aquests països, potser.

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (142): Donde dije digo, digo Dengue…i van dues.

Com vam comentar a l’entrada anterior el dengue és una malaltia molt estesa amb fortes conseqüències socials i sanitàries per a tots els països tropicals i subtropicals i potser aviat, pels països de zones més temperades.

El dengue és una malaltia amb una simptomatologia inicialment de tipus gripal que afecta a les persones independentment de la seva edat (nadons, nens petits, adults), però rares vegades resulta mortal.

Una persona és infectada per picada d’una femella infectada del gènere Aedes. En un 80% dels casos no hi haurà simptomatologia aparent o bé cursarà com una febre sense complicacions. Entre la picada i l’aparició dels primers símptomes, en el cas que es presentin, transcorren entre 4 i 10 dies. Per tant, tot turista que torni de zona endèmica i que comenci a mostrar símptomes passades dues setmanes de la seva tornada difícilment ho serà per culpa del dengue. S’ha de sospitar que una persona pateix dengue quan una febre elevada (40°C), que apareix sobtadament, s’acompanya de dos dels símptomes següents: mal de cap molt intens, dolor darrere dels globus oculars, dolors musculars i articulars, nàusees, vòmits, engrandiment de ganglis limfàtics o erupcions cutànies lleus, granellada (el salpullido castellà), semblant al del xarampió, que es dona en el 50-80% d’aquells que mostren símptomes oberts. Aquests símptomes duren entre 2 i 7 dies, i és el que s’anomena la fase febril, i la majoria dels infectats es recuperen espontàniament.

denguefeversymptoms

 

En una petita proporció de casos (el 1% dels infectats) el dengue pot esdevenir dengue greu; és una complicació potencialment mortal perquè cursa amb extravasació de plasma, acumulació de líquids, dificultat respiratòria, hemorràgies greus o falla orgànica. Els signes que adverteixen d’aquesta complicació es presenten entre 3 i 7 dies després dels primers símptomes, és a dir, quan habitualment d’infecció estaria remetent en els casos no greus, i s’acompanyen d’un descens de la temperatura corporal (menys de 38°C) i són els següents: dolor abdominal intens, vòmits persistents, respiració accelerada, hemorràgies de les genives i presència de sang en el vòmit, cansament. Les següents 24 a 48 hores de l’etapa crítica poden ser letals; cal brindar atenció mèdica per evitar altres complicacions i disminuir el risc de mort. Aquesta fase critica és més probable per aquells que s’infecten per segon cop amb un virus dengue de serotip diferent i epidemiològicament semblen més propensos els infants i adolescents. Els que es recuperen d’aquesta fase crítica ho fan reabsorbint els fluids cap el torrent circulatori, en un període de 2-3 dies, amb una millora de rapidesa sorprenent. Ocasionalment aquesta recuperació de fluids pot portar a edemes cerebrals que porten a pèrdues de consciència i convulsions. La fatiga i el cansament es perllongaran per setmanes després de la recuperació.

DengueVirusInvasion

Crèdits de la imatge: http://nicolemwong.com/design/

Com  progressa el virus dengue al nostre cos? El virus entra al cos a través de la pell, dins la saliva del mosquit. Un cop dins s’adhereix i entra dins d’alguns leucocits (glòbuls blancs), concretament les cèl·lules de Langerhans, i es reprodueix dins aquestes cèl·lules dendrítiques mentre aquestes es desplacen dins del cos (recordem que els leucocits són una mena de patrulla de reconeixement i per tant són mòbils). Aquests leucocits infectats, però, produeixen una sèrie de proteïnes d’avís, com interferons i altres citoquines, i aquesta activitat és la responsable dels símptomes no específics com la febre, el mal de cap, el dolor articular i muscular. Els components vírics dins d’aquestes cèl·lules un cop produïts i acoblats en forma de partícula vírica surten per exocitosis (una mena de gemació, arrastrant components cel·lulars). Els virus així alliberats poden entrar en altres leucocits, com monòcits o macròfags. Mentre tant, els interferons i les citoquines activen una resposta innata però també una respost adquirida que suposa la producció d’anticossos contra el virus i l’activació d’uns leucòcits particulars, les cèl·lules T que directament ataquen a les cèl·lules infectades un cop reconegudes. Els anticossos es lligaran fermament a les proteïnes virals de la membrana externa del virus i funcionaran com a llums de guia, senyals moleculars per afavorir la fagocitosi del virus per leucòcits i la seva destrucció. Si la infecció no és aturada, la propagació vírica s’incrementa i arriba a altres òrgans (com el fetge i el moll dels ossos). A aquestes alçades es pot produir una extravasació de líquids del torrent circulatori cap els teixits adjacents, com a conseqüència de malfuncionament de les cèl·lules endotelials (que recobreixen capil·lars i artèries). En conseqüència tindrem menys sang circulant i podem entrar en shock. A més l’afectació del moll de l’ós porta a una trombocitopènia (caiguda en la concentració de plaquetes circulants) que incrementa el risc d’hemorràgies.

No hi ha tractament específic per al dengue. En cas de dengue greu, l’assistència mèdica experimentada pot fer baixar les taxes de mortalitat de més del 20% a menys del 1%. És decisiu mantenir el volum dels líquids corporals per rehidratació oral o intravenosa pels casos lleus i transfusions sanguínies pel casos més greus. De manera oposada, en la fase de recuperació, cal discontinuar l’aport de fluids per evitar un excés d’aquestos que pugi portar a edemes, i si cal, es pot subministrar furosemida https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682858-es.html).No estan recomanades metodologies mèdiques invasives com intubacions nasogàstriques o injeccions intramusculars o puncions arterials, tenint en compte el perill d’hemorràgies.El tractament de la febre es farà amb paracetamol mentre els antiinflamatoris com l’ibuprofè i l’àcid acetilsalicílic s’evitaran, ja que poden promoure o agreujar el risc d’hemorràgies.

No hi ha cap vacuna llicenciada, al mercat, que protegeixi contra el dengue. S’estan elaborant 3 vacunes vives atenuades tetravalents (com tenim 4 serotips principals de dengue necessitem que la vacuna ens protegeixi dels quatre, d’aquí el “tetra”) que es troben en fase II i fase III dels assajos clínics, i hi ha tres vacunes candidates (basades en plataformes de subunitats, ADN i virus inactivat purificat) en etapes més primerenques de la investigació clínica.

Ara per ara, l’únic mètode per controlar o prevenir la transmissió del virus de la dengue consisteix a lluitar contra els mosquits vectors:

dengue criaderos en una casa

  • evitar que els mosquits trobin llocs on dipositar els seus ous, bàsicament aigües estancades i llocs molt humits;
  • cobrir, buidar i netejar cada setmana els recipients on s’emmagatzema aigua per a ús domèstic;
  • aplicar insecticides adequats als recipients en què s’emmagatzema aigua a la intempèrie;
  • utilitzar protecció personal a la llar, com mosquiteres a les finestres, roba de màniga llarga, materials tractats amb insecticides, espirals i vaporitzadors;
  • durant els brots epidèmics, les mesures de lluita antivectorial d’emergència poden incloure l’aplicació, per ruixament, d’insecticides;
  • vigilància activa dels vectors per determinar l’eficàcia de les mesures de control.

Una malaltia que pot arribar a ser greu i mortal i que tenim ja molt a la vora com a conseqüència del canvi climàtic i de l’expansió dels vectors artròpodes que en són competents. Però, … umm  …. què vol dir que un vector sigui competent?

Però aquesta, aquesta és una altra història.