Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.
Archivos en la Categoría: virus hemorràgics
Estem a punt de complir un any de la declaració oficial de la darrera epidèmia d’ Ebola, aquest cop a República Democràtica del Congo (en endavant RDC) i potser és hora de tombar la vista enrere abans de tornar a mirar al davant.
El brot es va declarar oficialment el dia 1 d’agost de 2018 i aparegué poc després de la finalització d’un altre al mateix país, aquest cop en províncies nord-occidentals de RDC, que s’extingí ràpidament. Per què aquest diferent comportament? Estem parlant d’un brot, el brot de Mbandaka, una ciutat d’un milió d’habitants, que va durar tot just tres mesos, i causà 33 morts, al mateix país i amb la mateixa soca, Ebola Zaire. Únicament calgueren administrar 4000 dosis de vacuna.
En el brot encara actiu, els primers mesos el degoteig de casos rarament superaven els 10 diaris, i havia dies sense casos. Això juntament amb l’aplicació des de moments inicials de la vacuna experimental V920, o rVSV-ZEBOV, de Merck (per saber més veure una entrada prèvia https://comentarisviruslents.org/2018/12/24/comentaris-virus-lents-217-ebola-i-vacunes-una-actualitzacio/) feia pensar en un horitzó segur de contenció i un acabament en uns pocs mesos. Tanmateix hi havia núvols a l’horitzó; un de logístic, la vacuna és estable en condicions d’ultracongelació, per sota de -70ºC i assolir això, a RDC, és tot un repte; el segon? la vacuna era relativament escassa, i s’administrà seguint la dinàmica de vacunació en anella, segons la qual, quan una persona era diagnosticada com infectada, s’administrava la vacuna a tots els contactes (familiars, amics, veïns) i als contactes dels contactes. Per tant, un infectat podia generar un reguitzell de desenes de vacunacions però aquestes administracions eren molt menys, i a més diferides en el temps, que no les que caldria per una vacunació massiva, que necessitaria milions de dosis. Al començament de l’epidèmia es deia que Merck disposava de 100 mil dosis mobilitzables i una quantitat superior en bulk pendent de ser dosificada.
Estem a una setmana que es compleixi un any i estem per sobre dels 2550 casos amb més de 1720 morts. Això el converteix en el segon brot més gran a la història nomes per darrera de la gran epidèmia de 2014-16, i en el brot més important, i frustrant, patit per RDC dels deu que ha sofert des de 1976. Per què creix encara?
La vacuna és efectiva? Sí, els estudis fets al final de l’epidèmia de 2014-16, un estudi posterior fet al 2018 i l’estudi que està fent en aquesta epidèmia reflecteixen efectivitats del 95% o superiors si l’exposició al virus es dona setmanes després de l’administració. A més el darrer estudi indica que el 90% dels vacunats mantenen una forta resposta immune dos anys després de la vacunació. Però no se sap del cert l’efectivitat de la vacuna si s’administra 5, 6, 9 dies abans del contacte amb el virus o si s’administra 1, 2, o 3 o més dies després del contacte.
El període d’incubació d’Ebola està establert per conveni entre 2 i 21 dies encara que la mitjana està en els 5-10 dies. De tota manera els que em seguiu sabeu que aquest conveni no té en compte els outliers, gent fora d’escala, que pot incubar el virus per 28 dies o potser més abans de mostrar simptomatologia (per mes detalls veure enllaç https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%e2%80%a2licula/). Assumint un període mitjà d’incubació de 5-7 dies veiem que tenim un problema i és que si ens administren la vacuna just després de la exposició aquesta ens començarà a protegir passats 10 dies, moment en el qual ja estarem en fase aguda manifestant símptomes. Millor això que res, però…
Esquema del virus Ebola
Però aniria bé disposar de tractaments post-exposició…i fins ara la única estratègia era la de suport vital amb reemplaçament de fluids i intentant restablir les funcions dels òrgans que fallaven. Hi ha tot un seguit de molècules o tractaments, Zmapp, mab114, regeneron, remdesivir, que estan sent provats en aquest brot; sí, per desgràcia, són tant experimentals com la vacuna rVSV-ZEBOV i necessiten malalts per comprovar-se la seva efectivitat, i no, no són comercials i no estan disponibles “en obert”.
Portem més de 130 treballadors/es sanitaris infectats amb uns 40 de morts. Moltes d’elles no estaven vacunades (més de 2/3 son infermeres), perquè molts d’ells refusaren la vacuna. Per què?
I per cert, alguns morts entre el personal sanitari SÍ estava vacunat…però no es donen dades de QUAN es va vacunar. Si es va vacunar poc abans o just després de l’exposició al virus tot està clar, però cada cop que passa més temps resulta difícil explicar com és que no estan prou vacunats. Per què?
Tanmateix la taxa de mortalitat en aquest col·lectiu és de poc més del 35% mentre la taxa general està al voltant de 68%. Per què?
I parlant de taxes de mortalitat…a finals de desembre aquesta estava al voltant del 58% mentre ara la tenim fregant el 68%; que a mesura que avança l’epidèmia la taxa creixi i no s’aplani o caigui és molt dolent perquè vol dir que se’ns moren més infectats que al començament del brot. Per què?
Com a exemple, a la darrera epidèmia 2014-16, amb el mateix virus, les taxes de mortalitat dels tres països principalment afectat foren molt dispars: Sierra Lleona amb la meitat total de casos, un 28%; Libèria amb prop 1/3 de tots els casos, un 45%; mentre Guinea, amb menys de 4000 casos escalà al 67%. Per què? Perquè el maneig i com s’afronta l’epidèmia fa molt.
Portem més de 200 atacs a treballadors sanitaris o instal·lacions de triatge o tractament; s’ha calat foc a alguns d’aquests centres; un metge va ser assassinat per atacants a un centre. Per què? Aquests atacs, desconfiança als estranys i incredulitat sobre l’autèntica causa de la malaltia, encara és mantenen. Per què?
El virus Ebola es transmet fàcilment per contacte amb fluids corporals de persones infectades en fase aguda; abans de començar símptomes (febre, mal de cap, dolor de gola, etc.) la persona infectada NO pot transmetre. Després a mesura que avança la infecció és cada cop més eficient en la transmissió; a l’etapa final i un cop morta, la eficiència és màxima i de fet molts dels clústers de nous infectats es donen com a conseqüència de l’enterrament d’un infectat anterior; sobre tot si col·laboren en la preparació del cadàver. Per què continuen havent tantes morts comunitàries i enterraments pocs segurs, doncs?
Els principals col·lectius afectats, percentualment, són els dones i els infants i adolescents. Per què? El primer, mirem la piràmide de població del país, eminentment jove; llavors no sorprèn tant el nombre de afectats per sota del 18 anys. Per altra banda, culturalment, les dones s’encarreguen de cuidar els malalts, i ai las, això les col·loca en la primera línia per ser infectades, ja que a més, també col·laboren en la preparació del cos per l’enterrament.
Incís, dos dels col·lectius als que no s’administrà vacuna rVSV-ZEBOV els primers mesos de l’epidèmia va ser a les dones embarassades, o lactants i als nens/nenes de menys de dos anys. No havia cap raó fosca, senzillament és el protocol habitual perquè es consideren col·lectius que poden presentar símptomes adversos per la vacuna. Aquesta decisió es va revisar, el febrer del present any, aplicant una avaluació de riscos conseqüent i coherent, i actualment no hi ha limitació.
Des de fa mesos diferents personalitats i grups demanaven la declaració de la Public Health Emergency of International Concern (PHEIC); finalment aquesta va ser declarada fa uns pocs dies per la Organització Mundial de la Salut (OMS). Per què? I per què es va trigar tant? El religiós que va viatjar des de Butembo a Goma en autobús, que ja era simptomàtic a Butembo i que va fer el viatge fins a Goma, on va ser diagnosticat, saltant-se tres controls de carretera, per morir en el camí de tornada a Butembo, va ser la gota que va fer vessar el got?
Des de fa un parell de mesos, Johnson & Johnson demana al govern de RDC d’aplicar la seva vacuna, també experimental, abreujada ADV26MVA (per més detalls veure entrada https://comentarisviruslents.org/2018/12/24/comentaris-virus-lents-217-ebola-i-vacunes-una-actualitzacio/), al país. Fins ara, el Ministeri de Salut congolès havia refusat l’administració en la zona afectada. Per què? Aquesta vacuna, segons J&J té una disponibilitat d’un milió i mig de dosis però ai las, és una vacuna doble, requereix una primera administració i un boost, una segona vacunació, unes setmanes després. Si ja costa sobre el terreny fer seguiments adequats del contactes per administrar-los una dosi de vacuna rVSV-ZEBOV, serem capaços d’administrar dues dosis de vacuna Adv26MVA a una mateixa persona, amb les altes taxes de mobilitat de les mateixes, i amb una separació temporal de vàries setmanes?
La resposta a molts dels per què? Are we, stupids! Nosaltres, som nosaltres la resposta. Si no hi ha confiança, si neguen la causa assumint que és una invenció o pitjor que és una estratègia del govern de RDC per anihilar-los o per fer negoci, si som incapaços d’explicar-nos, si volem imposar les nostres solucions sense deixar que els apliquin i liderin els propis interessats, el virus anirà fent el seu camí, sordament però continuadament.
En el brot de Mbandaka, la resposta fou col·laborativa; es tractava d’una regió no conflictiva, amb poca violència, sense contenciosos amb el govern central i ètnicament homogènia (sap greu treure el concepte); la gent entengué el problema, perquè hi confià, i col·laborà amb els equips de seguiment i vacunació, que no van ser vistos com una amenaça.
En el brot actual, a North Kivu, els estranys al poble no són sols els homes i dones blancs que venen en quatre per quatre protegits moltes vegades per soldats de l’exercit congolès; fins i tot els locals de poblacions properes són mirats amb desconfiança si són a un poble que no és el seu; tot està massa tibant.
Com veieu unes notes desendreçades però així és l’epidèmia d’Ebola; tot un desendreçat, un Cafarnaüm, que els essers humans no estem a ajudant a endreçar gens.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
infeccions nosocomials, salut pública, teràpies, vacunació, virologia social, virus hemorràgics infeccions nosocomials, salut pública, teràpies, vacunació, virologia social, virus hemorragics
Estem a punt d’acabar al desè mes d’una epidèmia d’un virus, el Ebola, pel que tenim una vacuna segura i sembla que força efectiva (com a mínim el 97,5%)…i no tenim el control.
Fins febrer la situació semblava “controlada”; hi havia un degoteig de nous casos, que rarament arribava a 10 diaris, en un brot que sempre ha estat localitzat en unes poques zones de Kivu North, una regió amb vora de 7 milions habitants en un estat que en té prop de 90 milions. La moralitat es trobava al voltant del 60% i s’administraven vacunes a bon ritme.
Ara, a finals de maig anem ja per vora 1900 casos i mes de 1250 morts. No arriben als 500 les persones que s’han recuperat de la infecció (encara que aquesta deixarà seqüeles durant setmanes, mesos o anys en alguns dels guarits, per més detalls podeu consultar altres entrades del blog)- Això implica que la taxa de mortalitat ha pujat en aquests tres mesos del 60% al 67%; de fet alguns dies s’han comptat tants nous casos com morts deguts a la infecció.
A més els col·lectius mes afectats són altre cop les dones i els infants i adolescents. Més de la meitat de les infeccions per Ebola han afectat a dones i quasi 3 de cada 10 involucren a persones de menys de 18 anys.
I aquesta situació no és culpa del virus, si no bàsicament de nosaltres… La zona de North Kivu és una zona “rebel”, enfrontada al govern de RDC (República Democràtica del Congo) des de fa més de 20 anys i on abunden els grups armats, i una profunda desconfiança de les comunitats entre si (la gent de Beni no es ben rebuda a Butembo i a l’inrevés) i totes respecte el govern central (RDC) s’ha ajuntat amb un desinformació alimentada amb no se sap amb quins fins que culpa al govern de la malaltia o als equips mèdics de fer negoci amb l’epidèmia.
Un estudi de la revista Lancet Infectious Diseases, mostra que un 32% dels milers d’enquestats de les zones afectades no creuen que el virus existeixi, i apunten a una invenció per obtenir guanys i desestabilitzar l’àrea. De fet a aquests províncies se les va impedir participar a els eleccions presidencials de gener, d’aquell moment sovintegen els atacs a centres sanitaris. Menys de 2/3 dels enquestats afirmaven que es vacunarien front Ebola si els oferien la possibilitat.
Un escenari que explica que, durant el mes d’abril, que acabarà sent menys dolent que maig, van abandonar les seves llars 100.000 persones a la província de Kivu North.
Des de gener s’han registrat més de 130 atacs a centres de salut amb resultats de 85 treballadors ferits o morts. Fa poc més d’un mes, el 19 d’abril un epidemiòleg camerunès que treballava per la OMS fou assassinat a trets durant un atac a un hospital de Butembo. Els mitjans locals informen que els atacants cridaven “El Ebola no existeix”.
La violència ha portat l’aturada durant dies dels equips mèdics dedicats al seguiment dels contactes (aquelles persones que van estar a prop o tenint cura d’infectats) i també dels equips de vacunació. Durant aquells dies el virus no va deixar de circular i propagar-se, però.
El que eren uns pocs casos diaris s’està estabilitzant al voltant de la vintena de casos diaris, quan fa un parell de mesos una vintena de casos marcava el màxim del mes; les setmanes sumen habitualment un centenar de casos; en el darrer més, maig hem acumulat el 20% dels casos totals…en una desena fracció del temps de l’epidèmia; el nombre de morts comunitàries, aquelles en les que l’infectat es troba a casa seva amb la seva família sovintegen encara massa, i això determina que, com no s’han pres les mesures de protecció necessàries, un o diversos membres de la família esdevindran nous casos en uns pocs dies.
A diferencia del brot de 2014-2016, que deixà 29.000 afectats i més de 11.000 morts a Guinea-Libèria-Sierra Lleona, ara disposem de vacunes i tractaments experimentals. Portem més de 125.000 persones vacunades amb una vacuna d’una sola dosi, la rVSV-ZEBOV de Merck, i tot just ara la OMS semblava que havia aprovat l’administració d’una segona vacuna, de dues dosis o prime-boost, la Ad26-MVA de Johnson and Johnson. Tanmateix en escriure aquestes línies sembla que, per ara es continuarà amb la vacuna inicial de Merck també identificada com V920. Aquesta vacuna ha resultat ser molt segura i realment efectiva (per sobre del 97,5%) però, ai las, no hi ha masses dosis disponibles.
I si resolguéssim el misteri de perquè tenim treballadors sanitaris que s’infecten i que NO s’han vacunat prèviament encara que se’ls havia ofert la vacuna, potser, tindríem la clau de volta. Ells i elles sí saben que el virus existeix i els seus efectes i tanmateix portem més de 100 treballadors sanitaris infectats, i bastants no s’havien vacunat. Per què? Perquè fa menys d’una setmana una treballadora sanitària a Katwa, no vacunada, es va infectar i no va anar al centre de tractament? Per què la sociologia en aquesta epidèmia és potser més important que la tècnica, que la ciència?
Aquesta sembla una partida en la que tothom “passa” mentre el virus va tirant els daus, i amb cada tirada, més propagació, i amb cada tirada, més possibilitats que arribi als països limítrofs. És una lluita, que no s’està guanyat, contra la violència, la inseguretat, la desinformació, interessada o no, l’aprofitament polític de tot plegat i el gran vector de desconfiança resultant. I això és virologia social.
“Outbreaks are inevitable, pandemics are optional”.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
Tornem a dedicar una entrada a la epidèmia de Ebola a la República Democràtica del Congo (en endavant RDC) per fer un resum i comentari del que ha passat els tres darrers mesos, des de la darrera entrada dedicada a les estratègies vacunals existents, que es pot consultar a… https://comentarisviruslents.org/2018/12/24/comentaris-virus-lents-217-ebola-i-vacunes-una-actualitzacio/.
Estem entrant en el novè mes del brot, oficialment. Sabem, però, que el brot portava unes setmanes de recorregut quan es va donar la primera alerta oficial, el primer d’agost de 2018. Des d’aleshores portem 1129 casos amb poc més de 700 morts (100 d’ells a les darreres tres setmanes) i més de 340 persones que han superat la infecció. La taxa de mortalitat es manté molt estable des de fa setmanes, mesos, un xic per sobre del 65%.
Hi ha hagut mesos bons, hi ha hagut mesos dolents; febrer va ser un mes bo, amb pocs casos, març ha resultat un mes molt dolent amb vora 200 nous casos i una pendent acusada de nous casos les darreres setmanes amb molts dies de doble dígit (més de 10 nous casos per dia). Aquest començament de mes d’abril ha tornat a afluixar una mica, amb 7 a 10 casos diaris. Per tant, estem molt lluny de la resolució del brot.
Continuem tenint moltes mort comunitàries, de fet en les darreres setmanes prop de la meitat de les morts. Això és una noticia molt dolenta perquè les morts comunitàries impliquen contactes no controlats de l’infectat amb altres membres de la família i amics i una més que probable segona ronda de infecció. Mentre aquestes morts comunitàries siguin nombroses la epidèmia seria imparable.
I aquestes morts comunitàries són resultat de la desconfiança o incredulitat de la població. Algunes fonts apunten que el 25% de la població de la zona no es creuen encara que el virus Ebola sigui real, altres directament cauen en el conspiracionisme i creuen que el virus ha estat creat per Occident. I un percentatge gens petit tenen molta prevenció a qualsevol acció governamental; si els equips mèdics són introduïts per funcionaris o milícia governamental són refusats o tenen una taxa d’adhesió als tractament o seguiments força baixa.
Han estat atacats, tirotejats o cremats diversos centres de triatge o tractament. Cada atac ha provocat una dispersió de gent potencialment afectada i una pèrdua de control i seguiments de contactes de persones prèviament infectades. A més hi ha força mobilitat i s’han descrit casos de infectats que “fugint” de la zona on eren coneguts han arribat a altres pobles i ciutats iniciant noves cadenes d’infecció o fent que zones que es consideraven «netes» tornin a estar amb casos actius.
Portem ja 82 casos d’infecció de treballadors sanitaris, la primera barrera d’assistència, dels quals 29 han mort. No tenim dades, i resultat preocupant no tenir-les, de quants d’ells estaven vacunats. La única dada obvia és que la taxa de mortalitat en aquest col·lectiu és molt menor del 65%, és concretament del 35%. Això reflecteix que una ràpida detecció i una bona assistència és capaç de reduir força la taxa de mortalitat.
Més de 100 nens i nenes amb mort de resultes de la infecció de Ebola. La infància i el col·lectiu de dones embarassades estan sobre-representats en el llistat de morts en aquesta epidèmia. De fet, aquest dos col·lectius no acostumen a ser vacunats però la OMS ha recomanat la vacunació de les dones lactants i dels infants de més de sis mesos, donant idea de la gravetat de la situació.
Portem ja més de 1400 nens i nenes orfes o separats dels seus pares. No cal més comentari.
Portem més de 95.000 persones vacunades; la vacunació s’inicia molt poc després de la comunicació oficial d’inici del brot, concretament el 8 d’agost. Si voleu saber més sobre la vacuna teniu l’enllaç anterior; en el seu moment es va dir que hi havia 300.000 dosis disponibles de la vacuna V920 o rVSV-ZEBOV, per bé que solament una tercera part estaven ready to use, en format administrable. Si això no ha canviat estem a prop de tenir de ser mooolt selectius amb la vacuna V920. De fet en el darrer mes, març, només s’han vacunat unes 10.000 persones, el que equival a un ritme d’unes 300 persones per dia; el mes anterior, febrer, un mes menys “calent” amb menys afectats, i per tant menys contactes que tractar, el ritme de vacunació era de 600-800 dosis per dia. És possible que els atacs a centres mèdics hagi frenat el ritme d’administració de vacunes però si això és així, i no l’escassedat de vacuna, tampoc és una bona notícia perquè vol dir que molts contactes no la podran rebre igualment.
El virus continua progressant en un ambient de violència, ignorància i desconfiança, que m’ensumo creixents.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
A l’hora d’escriure aquesta entrada ja van més de 50.000 les persones que han estat vacunades amb una vacuna experimental de Merck, la rVSV-ZEBOV. En un brot confús i perillós on a banda del perill de la pròpia infecció pel virus es barreja una violència enterament humana que dificulta el seguiment de contactes i cadenes de transmissió, aquest és un numero senzillament impressionant. I més des d’el punt de vista logístic ja que aquesta vacuna és estable a -60 -80ºC!!! …i no està de més recordar que estem parlant de la República Democràtica de Congo.
La vacuna que s’està administrant de forma “massiva” és una basada en el virus de la estomatitis vesicular, replicativament competent, recombinant, que expressa la glicoproteïna del virus Ebola soca Zaire (recordem que hi ha cinc soques de Ebola: Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai-Forest i Reston). Se la coneix abreujadament com rVSV-ZEBOV. Aquesta vacuna és la que es va començar a administrar a les darreries del darrer gran brot d’Ebola, 2014-2016. D’aquelles proves inicials els fabricants de la vacuna estimaren una eficàcia del 100%, però no tothom compartí aquests números, i parlaren de “protecció substancial” però no “total” (tanmateix, era una gran passa endavant).
El que sí es pot confirmar és que té un perfil de seguretat bo; per això volem dir que un cop administrada no genera efectes adversos greus; al menys això és el que s’ha descrit des de l’informe STRIVE i d’altres esponsoritzats per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i Metges Sense Fronteres (MSF). El resum: estem davant una vacuna que indueix immunitat front el virus, que sembla durar un mínim de 24 mesos en adults (amb bones nivells d’anticossos pel 90-100% dels vacunats, en funció de la dosi subministrada).
Un altre desenvolupament és aquell basat en l’adenovirus tipus 3 de ximpanzé recombinant expressant, altre cop, glicoproteïna d’ Ebola (abreujat chAd3-EBO-Z) que es va assajar també al final del brot de 2014-16 en comparació a rVSV-ZEBOV. Per les dues vacunes es van reportar “lleugeres” reaccions adverses a la vacunació, com mal de cap, dolor muscular, febre lleugera i fatiga durant les primeres setmanes tot just desprès de la vacunació; però aquestes reaccions adverses no diferiren en numero i intensitat del grup placebo. Quan s’analitzà la resposta al virus Ebola per anticossos de la sang dels vacunats, un cop passat un any des de la vacunació, es va veure que un 64% dels vacunats amb chAd3-EBO-Z i un 80% d’aquells vacunats amb rVSV-ZEBOV tenien una resposta efectiva, havien seroconvertit.
Un tercer desenvolupament vacunal, prometedor, està basat en l’adenovirus 26 recombinant que expressa, altre cop, la glicoproteïna del virus Ebola, amb una injecció posterior (que cerca un efecte multiplicador de la resposta, el que es denomina en el argot un “boost”) d’un virus Vaccinia soca Ankara recombinant que expressa elements de les glicoproteïnes de les soques Ebola, Sudan, Marburg així com la nucleoproteïna de la soca Tai-Forest. El primer l’abreugem com Ad26.ZEBOV i el segon com MVA-BN-Filo. Els estudis apunten a l’absència d’efectes adversos greus i amb freqüències de sero-conversió que ja són del 80-90% sols 14 dies desprès de la primera vacunació amb Ad26.ZEBOV, que s’incrementen amb l’administració posterior de MVA-BN-Filo. El que és més important és que aquesta administració conjunta en seqüència sembla conferir una immunitat de llarga durada, com a mínim d’un any (no es tenen més dades).
I el darrer del que es pot contar alguna cosa és la vacuna GamEvac-Combi que implica dues vacunacions successives; una amb un virus de la estomatitis vesicular recombinant que codifica per glicoproteïna de Ebola, i unes poques setmanes desprès una segona vacunació amb un adenovirus 5 recombinant que expressa la glicoproteïna d’Ebola soca Makona-C15, en el que es cerca fer un “boost”, amplificar la reacció de immuno-protecció. L’únic estudi al que he pogut accedir, i publicat, parla de seroconversions del 100% associades a una forta resposta de immunitat cel•lular també. Tanmateix no hi ha dades de la perdurabilitat de la resposta immune.
Un fet que podeu veure d’allò llegit anteriorment és la tendència a fer còctels de diferents virus modificats (virus de la estomatitis vesicular, adenovirus diversos, virus Vaccinia, que es fan servir com a vectors, com a arbres de Nadal on pengem les boles que volem mostrar) codificant la mateixa glicoproteïna (i sí totes les vacunes fan servir la glicoproteïna perquè és la que desferma la resposta immune al ser la proteïna més exposada del virus) per la que cerquem generar resposta. Això és així perquè està bastant demostrat, en diferents models animals i assajos clínics, que una immunització “prime-boost” heteròloga genera una resposta immune superior que aquella generada per dosis repetides o successives de la mateixa vacuna (homòloga). És a dir, quasi sempre vacuna A + vacuna B dona més, i millor, resposta que A + A, ó A + A + A.
Un tema calent. No tenim gaires dades de l’eficàcia d’aquestes vacunes ni per dones embarassades ni per nens petits, perquè són exclosos sistemàticament dels assajos clínics per principi de precaució…però a l’epidèmia del 2014-16 la taxa de mortalitat pels infectats per sota del 5 anys fou del 80%, quan la mitjana quedà en un 35%. A l’epidèmia actual s’estan vacunant nens d’edats inferior a 1 any però es fa sense masses dades sobre efectivitat i seguretat, aplicant la màxima de risc-benefici. Tanmateix, no passa el mateix amb les dones embarassades que al brot actual continuen sense ser vacunades.
Un altre tema calent. No sabem com funcionen aquestes vacunes en poblacions immunocompromeses d’alt risc, com seria el cas dels malalts de SIDA. El que sí se sap (veure studi PREVAIL, Partnership for Research on Ebola Vaccines in Liberia) és que la resposta en anticossos en front la vacunació és més baixa, menys eficient (1 mes després de la vacunació, nivells de 50% per chAd3-EBO-Z o 60% per rVSV-ZEBOV respecte valors de 72% i 85% respectivament per voluntaris sans).
Un altre element que cal tenir en compte és que moltes d’aquestes dades avaluen la resposta immune en individus sans, però que no poden establir una correlació directa i perfecte entre aquesta resposta i la protecció clínica; és a dir, no necessàriament una vacuna que determina una sero-conversió del 100% dels vacunats tindrà una protecció del 100%, que ningú desenvoluparà símptomes després de la vacunació si s’exposa al virus. I accessòriament que no ho deixem tot a l’activació de la resposta humoral, per anticossos; la resposta cel•lular, per exemple a través de cèl•lules T CD8+ productores d’interferons, interleucines i TNF (tumour necrosis factor).
I altre tema és la durabilitat de la resposta; està molt be generar una resposta immune forta als 28, 42 o 6 mesos de la vacunació però, quin record o capacitat immune resta en el/la vacunat/da 1 any, 2 anys, 5 anys després de l’administració de la vacuna?… una altra pregunta sense resposta ara mateix.
En definitiva, tenir una vacuna de aplicació ara mateix i altres desenvolupaments en fases finals d’assaig ens hauria de donar tranquil•litat. Com a mínim més que quan no en teníem cap. L’únic problema està en que el ser humà té una increïble capacitat d’embolicar les coses i perdre l’avantatge que tenim per un excés de violència que impedeix aplicar-la correctament i centrar-nos en evitar la progressió del virus.
El que possiblement acabarà passant és que tindrem més d’una vacuna, que actuaran complementàriament. O el que és el mateix, per diferents escenaris d’epidèmia tindrem diferents estratègies de vacunació per una més gran efectivitat. O això és el que desitjo.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
resposta immune, salut pública, vacunació, verola, virologia, virus hemorràgics, Zoonosi resposta immune, salut pública, vacunació, verola, virologia, virus hemorragics, zoonosi
Primer els fets:
Epidèmia d’Ebola a República Democràtica del Congo (RDC). Vora 600 infectats i més de 340 morts. Tot just començà quan es declarà acabat el brot previ del que ningú sembla recordar-se ja: afectà a 54 persones i matà 33 a la província d’ Equateur de RDC, a l’altre costat del país, una zona remota i poc poblada.
Administració de vacuna experimental rVSV-ZEBOV “en anella” no generalista o universal.
A hores d’ara, en el cinquè mes de la declaració oficial de la epidèmia, s’han aplicat més de 50.000 vacunes.
rVSV-ZEBOV és una vacuna experimental; només hi ha ara disponibles (estoc al mon) 300.000 dosis.
Segons la pròpia Merck van necessitar un any per poder produir aquest lot que s’ha anomenat provisionalment V920.
El lot V920 està parcialment repartit en vials però la major part del volum de vacuna produït està en bulk, a granel, i repartir aquest granel a vials pot trigar entre quatre i cinc mesos, segon altre cop el portaveu de Merck.
Més fets; la primera ciutat gran on ha arribat el brot d’Ebola fou Beni, que ultrapassa els 300.000 habitants. Ara sembla de baixa però està ara propagant-se per Butembo, que frega el milió d’habitants.
I ara les conseqüències més o menys directes:
-
Amb l’estoc actual és impossible plantejar-se una vacunació general.
-
Si Ebola continua propagant-se i tenint en compte l’estoc global estem fent curt.
-
Si Ebola comença a fer-se present amb mes freqüència a zones urbanes, i aquesta sembla la tendència, cal replantejar-se seriosament la mida de les reserves de vacunes contra el virus Ebola.
-
Si cal mirar-se cada dosi de vacuna que se subministra, en alguns punts i moments fem o farem curt, i se’ns escaparan contactes que desprès mostraran infecció; això va en contra de la contenció del brot.
Tenim brot per sis mesos més, i no és que ho escrigui sols jo, hi ha una coral bastant nombrosa que ho diu, també.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
Estem al cinquè mes (fals) d’un nou brot d’Ebola a la República Democràtica del Congo (RDC), un país que ja ha experimentat deu epidèmies per aquest virus al llarg de la seva historia. De fet allà es va descobrir el virus al 1976. I no se li està donant excessiva importància, assumint que es resoldrà com les precedents. I potser sí, però…
La darrera epidèmia d’Ebola entre 2014 i 2016 deixà el llistó molt amunt. Més de 28.000 afectats i més de 11.000 morts. Perquè ens hem de preocupar d’un brot que ara mateix va per uns 550 casos i “només” 310 morts (dades del passat diumenge)?
El dimoni està als detalls; cal preocupar-se, i ocupar-se, perquè aquest brot és diferent als anteriors. Hi ha coses que van millor i altres que van pitjor, molt pitjor, i totes elles tenen a veure amb nosaltres, els humans.
Diuen que estem al cinquè mes del brot (l’Organització Mundial de la Salut, OMS, el va declarar oficialment el primer d’agost)… bé, això no és del tot cert. El brot probablement s’origina 6 a 8 setmanes abans de la seva declaració oficial. Encara i així, s’ha de dir que la resposta internacional, ja greixada pel brot de Libèria-Guinea-Sierra Lleona i per un altre que tingué lloc a la mateixa RDC uns mesos abans, ha estat més ràpida i activa. Bàsicament, i independentment dels centres de tractament oberts al costat dels clústers (grup d’afectats), aproximació que ja s’assajà al brot 2014-16, ara s’estan administrant tractaments experimentals i una vacuna experimental, de Merck, que va arribar relativament tard al brot de 2014-16. A més es treballa amb els líders comunitaris i s’intenten (el matís, altre cop) fer enterraments segurs respectat en allò possible les tradicions locals. Els enterraments són un dels “punts calents” en la transmissió per Ebola i encara es reporten casos de cadàvers infectats manllevats per familiars dels hospitals i tanatoris per enterrar-los “a la seva manera”.
Equips descontaminant-se al brot de Guinea-Libèria-Sierra Lleona
La vacuna experimental, encara no llicenciada, ja s’ha administrat a l’hora d’escriure aquestes línies a més de 50.000 persones. No és una vacuna generalista, els lots produïts no donen per vacunar a tothom i l’aproximació consisteix en vacunar a tota la població de risc com pot ser el personal sanitari i col•laboradors de primera barrera (tractament malalts) així com tots els familiars i coneguts que hagin estat en contacte amb casos probables o confirmats. És el que es diu una vacunació en anell, es vacuna a tothom que hagi estat en contacte amb un cas per ofegar la propagació del virus; les dues úniques excepcions són les dones embarassades i els infants d’edat inferior a dos anys (encara que hi ha fonts que informen de vacunacions d’infants amb menys d’un any d’edat), aplicant el principi de precaució. Ja s’han fet més de 240 anelles de vacunació. I no és una estratègia nova, ja es va fer servir per la eradicació del la verola (smallpox). L’esforç logístic d’administrar aquesta vacuna és un dels gran èxits, amb clarobscurs, perquè la vacuna és estable…en congelació (-60 a -80ºC)!! Les autoritats sanitàries de RDC estimen que aquesta vacunació ha salvat milers de vides…en les zones calentes, com la ciutat de Beni, l’índex R0, que dona idea del nombre de persones que una persona infectada pot infectar es manté al voltant de 1; quan una zona infectada està realment “calenta” aquest índex està entre 2 i 4. Per tant en absència de vacuna no estaríem tant lluny en nombre d’afectats i morts del brot de 2014-16.
I a més, tenim tractaments experiments basats en tres anticossos (el monoclonal mAB114, el ZMapp de MappBio, un mAB de Regeneron) i un antiviral, el remdesivir o GS-5734, que s’han aplicat a més de 160 persones. Consideracions ètiques a banda, perquè s’estan administrant saltant-se o comprimint etapes de revisió o assajos, aquestes proves poden afegir eines a l’arsenal per enfrontar-se al virus Ebola.
Però aquí acaben les bones noticies i comencen les dolentes. La situació en el camp és molt preocupant perquè el brot s’ha desfermat en una zona amb un conflicte armat ben viu. Els casos es concentren al nord del país, a tocar d’Uganda, a les regions de Ituri i Kivu Nord, prop de parc nacional de Virunga. Ja es poden suposar les dificultats dels equips mèdics que són tirotejats diversos cops per setmana per grups rebels. Han mort treballadors sanitaris i cascos blaus de la ONU. Això ha generat zones no accessibles d’on han sortit casos d’infecció; en aquestes zones intentar la vacunació o que aquesta arribi a tothom que ho necessiti és senzillament impossible, i del seguiment dels contactes millor no parlar-ne. D’afegitó el virus ha arribat i va generant víctimes a dues ciutats fortament poblades de la zona, Beni, l’epicentre inicial ara una mica de baixa i Butembo, que li ha pres el relleu.
El sistema sanitari i de vigilància epidemiològica de RDC està sota mínims, i no s’explica sols per la “pobresa” del país si no per la seva corrupció. Un altre factor d’agreujament exclusivament humà. Això ha generat desconfiança en la població de la zona que prefereix recórrer a persones que practiquen cures alternatives del tot inefectives, la qual cos no frena, si no que fins i tot escampa la epidèmia.
En definitiva, una epidèmia que no està sota control, que suma desenes de casos setmanals sense aturador (més de 30 per setmana) i sense perspectiva d’alentiment. I un dels pitjors indicadors és l’aparició continuada de casos “bolets”, casos que no es poden assignar a cap cadena de transmissió coneguda, la qual cosa porta a concloure que hi ha cadenes de transmissió desconegudes amb infectats no controlats.
Però per acabar amb l’epidèmia caldria acabar abans amb la violència i ai las, això sí que està fora de la capacitat d’imaginació de hom ara mateix. Un escenari de cronicitat del virus Ebola amb casos continuats no seria descartable i incorpora variables indesitjades com són que una circulació continuada del virus acabi seleccionant alguna mutació que ens sigui desfavorable en tant que especia humana. Addicionalment com més circuli el virus més possibilitats hi ha que s’escampi a Uganda (on malviuen centenars e milers de refugiats de RDC) o Sudan del Sud fent el problema encara més gros i menys manejable.
Hi ha motius per estar preocupats; és molt semblant a una tempesta perfecta (i no ho dic jo, ho diu Peter Salama, el cap del Programa d’Emergències Sanitàries de la OMS). En tenim per molts mesos.
Per cert, la resposta a la pregunta és…probablement sí.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
salut pública, teràpies, vacunació, virologia, virologia social, virus hemorràgics, Zoonosi salut pública, teràpies, vacunació, virologia, virologia social, virus hemorragics, zoonosi
El diari Ara va publicar el 13 de desembre una peça, continuació del seguit d’articles que està dedicant a l’epidèmia d’Ebola a la República Democràtica del Congo (en endavant RDC), esforç lloable i per agrair. El títol, enganyós, de l’article és una pregunta…L’Ebola podria arribar a Europa? Enllaç: https://www.ara.cat/internacional/Ebola-podria-arribar-Europa_0_2142385813.html
El títol és enganyós perquè es planteja la pregunta però es fuig d’estudi… en cap moment durant l’article es fa la intenció de contestar-la. S’aprofita per fer una actualització de les dades a data 13 de desembre i poc més, més enllà dels controls de temperatura dels passatgers a l’aeroport congolès i a la primera escala habitual, Addis Abeba, i del seguiment “intensiu” que fan les organitzacions humanitàries dels seus cooperants un cop retornats al país d’origen.
A més, si bé és un conveni acceptat per la Organització Mundial de la Salut, la vigilància per 21 dies per si es manifesta febre, el primer símptoma inespecífic de poder estar infectat d’Ebola, està descrit que aquest període no és a prova de “outliers”. Hi ha gent que ha tingut períodes d’incubació superiors. Això ja es va explicar fa més de quatre anys a una entrada del blog… https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%E2%80%A2licula/
Contestarem la resposta que la periodista va deixar a l’aire.
SÍ.
SÍ, amb una molt baixa probabilitat, però SÍ.
Per començar perquè el període d’incubació és de mitjana una setmana; hom pot haver contret Ebola dos o tres dies abans d’abandonar RDC i començar a experimentar febre 3 o 4 dies després d’arribar a destinació….i com és un símptoma inespecífic no atribuir-lo a Ebola (jo ho atribuiria però es que jo soc malpensat de mena).
Per continuar perquè com ja hem dit el període de incubació s’accepta per conveni que és de 21 dies però hi ha gent que s’escapa a l’estadística, a aquesta finestra. No és impossible que transcorreguts el 21 dies un pugui desenvolupar la infecció.
I tercer perquè en tots aquells infectats, homes, que sobreviuen a la infecció hi ha un percentatge no menystenible de casos en el que el virus queda resident als testicles, i per tant al semen per moltes setmanes, mesos inclús. Un pot sobreviure a Ebola i passar-lo a la seva companya o company en relacions sexuals sense protecció, setmanes o mesos després de recuperar-se clínicament…sense cap mena de control post-exposició si no s’educa a l’afectat. Això també és va tractar ja fa anys en una altra entrada del blog… https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/.
En resum, el risc és baix però indubtablement existeix, encara per sota del llindar de la declaració d’emergència sanitària internacional. Però independentment d’aquest es pot materialitzar en qualsevol moment perquè els virus no entenen de fronteres ni de convencionalismes i la rapidesa de les comunicacions els hi faciliten la dispersió abans de manifestar-se simptomatologicament.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
avaluació de riscos, Malalties transmissió sexual (MTS), periodisme científic, salut pública, Tècniques diagnòstiques, virologia, virus hemorràgics avaluació de riscos, Malalties transmissió sexual (MTS), periodisme científic, salut pública, virologia, virus hemorragics
Ja el tenim aquí…potser només ve de visita, o potser caldria dir que torna de visita…no sabem si per uns dies o per molts anys.
S’han detectat dos afectats per virus dengue a la regió de Murcia. Són un home i una dona, d’entre 50 i 60 anys, que comparteixen llar, i tenen vincles familiars entre ells. No és dengue importat perquè suposaria que aquestes dues persones, que no són parella, tinguessin un historial de viatge recent a una zona endèmica. No és el cas, aquest dengue el van agafar a la península. La confirmació dels casos porta data del 4 d’octubre mentre algunes fonts comenten que la infecció tingué lloc a finals d’agost la qual cosa posa un interrogant en la velocitat dels plans de vigilància i diagnòstic. Una tercera persona, una dona de Madrid, que va coincidir amb les dues altres en unes vacances a Cadis, mostrà símptomes compatibles amb la infecció fa uns dies. En tot cas les dues persones de Murcia s’han recuperat clínicament i cap d’elles està en perill (lògic perquè el dengue té una taxa de mortalitat en persones immunocompetents molt baixa).
El dengue és una malaltia causada per un flavivirus, i la majoria de la gent la cursa de forma asimptomàtica. En els casos que hi ha símptomes aquests són inicialment semblants al d’una grip: febre alta intensos maldecaps, darrera dels ulls i a musculatura i articulacions. Ocasionalment vòmits. Els símptomes apareixen entre 3 i 14 desprès de la picada de mosquit.
L’únic vector competent per a la transmissió de dengue a España, ara mateix, és el mosquit tigre (Aedes albopictus) que ha colonitzat profundament tot el llevant peninsular (i això inclou Murcia) però també ha arribat a Aragó i el País Basc aprofitant l’Ebre, probablement. Aedes aegypti també es molt bon vector de dengue, com ho és de la febre groga i el virus Zika i es va aïllar a Fuerteventura a finals de l’any passat però en principi ha estat considerat com eradicat…i en tot cas encara no ha saltat a la Península. No és la península una “rara avis” perquè casos de dengue o Chikungunya autòctons ja s’han descrit en països propers com França, amb primer cas autòcton el 2010, o Itàlia. I de casos importats a Europa, el 2016 es van comptabilitzar més de 2800.
Aedes albopictus
El problema ara mateix és que no se sap el punt d’infecció, entre Cadis i Murcia hi ha molts kilòmetres, la qual cosa dificulta fer un estudi entomològic intensiu (que implica captura d’espècimens de mosquits de la zona probable) i per tant les subseqüents derivades epidemiològiques.
Tampoc se sap res del serotip…de dengue es coneixen cinc serotips; 4 de clàssics i el darrer descrit el 2015. Contraure algun d’ells immunitza per sempre d’una reinfecció pel mateix serotip però no vers els altres. Pitjor encara, si una persona pateix dues infeccions successives amb dos serotips diferents, té una probabilitat alta de desenvolupar un dengue hemorràgic, la forma més severa de la malaltia, que afecta principalment a immunodeprimits i a nens.
I és que la progressió del dengue és espectacular. La Organització Mundial de la Salut (OMS) informa de més de 100 països on la malaltia es endèmica (als anys 70 del segle passat eren solament una desena). Un estudi de la mateixa OMS va estimar que s’han passat de 100 a 400 milions d’afectats, dels quals una quarta part manifestaren clínica compatible amb la malaltia i d’aquests, unes 500.000 persones acabaren recorrent a hospitals públics (un 300% més),amb una taxa de mortalitat en aquest col·lectiu del 2,5%.
Tenint en compte les dates, el més probable és que la cadena transmissió es trenqui, amb l’arribada del fred que porta a la interrupció de cicle natural dels mosquits…winter is coming…si és que no hi ha transmissió dels virus de les femelles infectades a la seva darrera posta d’ous, que poden sobreviure a l’hivern (resisteixen temperatures de fins a -10ºC) i emergir com adults a la primavera …cosa que Aedes albopictus ha demostrat que pot fer.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
Chikungunya, Dengue, salut pública, vectors artròpods, virologia, virus hemorràgics Chikungunya, dengue, salut pública, vectors artròpodes, virologia, virus hemorragics
Aquesta entrada no tindrà cap valor en unes setmanes però l’escric per recapitular una sèrie de conceptes.
Desè brot d’Ebola a República Democràtica del Congo….uns dies després de donar-se per acabar tel novè (havent passat 2 períodes de 21 dies que per conveni s’accepta com període en el que Ebolavirus ha d’haver mostrat simptomatologia evident en un infectat); el resultat final 54 casos (38 confirmats i altres 16 probables) amb 33 morts(17 confirmats i 16 probables, amb una letalitat del 60% aproximadament. Però aquesta convenció del període de 21 dies per Ebola ja va trencar a la darrera epidèmia (veure entrada https://comentarisviruslents.org/2014/10/22/comentaris-virus-lents-60-ebola-21-dies-i-no-no-es-una-pel%E2%80%A2licula/).
Respecte al cas índex sembla que va ser una dona d’uns 65 anys a la localitat de Mangina que patí símptomes compatibles amb febre hemorràgica (febre, vòmits, hemorràgia nasal), morí i fou enterrada seguint els costums locals. De resultes altres set persones de la família han mort.
Dos brots separats 2.500 km de distancia: el novè a nord-oest del país a la província de Equateur; aquest desè al nord-est del país, a la província de North Kivu. No necessàriament un és conseqüència de l’altre, caldrà esperar probes moleculars per conèixer la distancia entre ambdues soques…però probablement seran dues surgències d’un «continu» d’Ebola infra-diagnosticat i circulant EN aquests 2.500 km.
Altre dada preocupant és que en alguns malalts, Ebola esdevé “crònic”. Aquesta és una altra convenció que la darrera epidèmia va tombar. Primer perquè es va descriure que el virus pot restar infecciós al semen i al líquid llagrimall d’infectats que s’han guarit completament més enllà del sis mesos…veure https://comentarisviruslents.org/2015/10/16/comentaris-virus-lents-134-ebola-i-semen-una-historia-de-persistencia/ i https://comentarisviruslents.org/2016/01/28/comentaris-virus-lents-152-ebola-una-historia-interminable/ i no hi ha només per homes també per les dones…hi ha una descripció de transmissió del virus d’una dona gestant cap a la seva família (tres membres) molts mesos després (un any) de recuperar-se ella de la infecció. Possiblement la gestació va alterar el status d’immunitat de la dona i el virus re-emergí; tant la dona com el nadó presenten anticossos contra el virus. Per més detalls del cas: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(18)30417-1/fulltext. I per saber més d’ Ebola i immunitat… https://comentarisviruslents.org/2014/11/14/comentaris-virus-lents-65-ebola-i-sistema-immune/. Que amb 18.000 infectats recuperats s’hagi descrit això vol dir que puntualment, amb nombres d’afectats menor, aquest fenomen és potencialment repetible.
Tinguem en compte que les primeres dades parlen de 4 mostres positives d’un total de sis mostres recollides i que es parla ja de 20 afectats (morts) per febres hemorràgiques. Pel cap baix això vol dir un mínim de 3-4 setmanes de circulació davant dels ulls de tothom fins que l’acumulació de casos ha fet esclatar l’alarma. I estem parlant d’un país on això és relativament normal, i justament amb sistemes de vigilància encara alerta perquè estaven sortint del novè brot.
Se sap que la vacunació en anell ha funcionat a la perfecció en el novè brot. La vacuna de MERCK funcionà perquè CAP de les persones que l’han rebuda han emmalaltit, entre ells centenars de contactes, persones que havien estat en contacte proper amb infectats alguns mostrant simptomatologia.
Però aquesta vacuna es va dissenyar partint del “esquelet” de la soca Zaire de Ebola i no està clar que sigui efectiva per altres soques. Per sort, s’ha informat que el nou brot és de la mateixa soca per la quals cosa es podrà aplicar la vacunació en anell….probablement la setmana vinent segon les darreres informacions.
Però…North Kivu no es Equateur. Equateur era i és una província “pacífica”. North Kivu és una província amb milers de desplaçats i emigrats i amb bastanta violència, bé de fet és quasi zona de guerra…gent que no vol ser buscada i trobada…i en aquest escenari plantejar una vacunació de contactes que no volen ser trobats i exposar els equips de vacunació a una violència que pot ser letal resultarà problemàtic.
Les poblacions desplaçades suposen un increment en al pressió sobre l‘ecosistema; la manca d’aliments “tradicionals” com serien agrícoles o ramaders empeny a la gent servir-se dels boscos que els envolten i a capturar, esquarterar i menjar animals que poden portar Ebola, o exposar-se a ambients freqüentats per ratpenats que poden portar-lo a altres concentracions sense veure’s afectats.
A més, la zona torna a estar infestada (com al novè brot) de cursos fluvials i vies de comunicació amb dos països limítrofs com són Uganda i Ruanda…queda per veure si no hi arribarà.
Veurem com progressa tot plegat, però. Estem a les beceroles d’aquest brot i les dades explicades tenen data de caducitat propera. El que sembla cert és que Ebola aviat deixarà de ser una noticia puntual i pot esdevenir una noticia reiterada. Anirem aprenent lliçons com les generades a la darrera gran epidèmia… https://comentarisviruslents.org/2015/11/12/comentaris-virus-lents-140-llicons-apreses-de-lebola-fins-el-proper-setembre/. Amb una bala a la re-càmera, això sí, la vacunació en anell, que no teníem abans.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
És imminent la sortida de Manual de Bioseguretat per Laboratoris de la Organització Mundial de la Salut (OMS). La darrera edició data del 2004 i s’ha convertit en un dels textos de referència per bé que no dona informació tècnica si no que dona consells i organitza com aproximar-se al mon de la Bioseguretat a través de la classificació dels microorganismes en funció del seu risc i els corresponents nivells de Bioseguretat de les instal·lacions i els seus requeriments.
La nova versió descol·locarà a molts ja que suposa un canvi prou radical; es vol passar d’una aproximació prescriptiva (si-fas-servir-tal-patogen-et-calen-aquestes-mesures) a una aproximació basada en l’avaluació de risc en base a evidències (si-treballo-amb-tal-patogen-a-certa-concentració-per-fer-aquesta-tècnica-amb-aquest-personal-i-instal·lacions-i-la-informació-de-la-transmissió-del-patogen-és-aquesta, les-infeccions-laboratorials-descrites-són-aquestes, com-he-de-gestionar-el-risc-biològic-de-tot-plegat?).
L’OMS s’adreça una audiència molt àmplia que cobreix des de responsables de Bioseguretat d’economies avançades com la nostra fins gestors d’instal·lacions o hospitals d’economies del tercer mon on l’accés continuat a equips de protecció individuals (guants, mascaretes, etc.) o el manteniment programat d’equips crítics dista molt d’estar assegurat. Us podeu imaginar que la Bioseguretat aplicada en ambdós llocs és molt diferent però és que fins i tot dintre d’un mateix estat això es pot donar. En algunes altres entrades m’heu llegit blasmant d’aquells que parlen d’instal·lacions de nivell de Bioseguretat 3 (NBS3) plus o NBS3+ o NBS2+ però és que hi ha instal·lacions NBS3 que són quasi NBS4 (com la que hi treballo) mentre altres no són més que un NBS2 apanyat, o són NBS3 modulars. Això té molt a veure amb l’economia, també, ja que les instal·lacions d’alta o màxima contenció són caríssimes de construir i també de mantenir…entre 4 i 8 vegades l’equivalent a NBS2 i aproximadament un 10% dels costos de construcció (és a dir, en 10 anys t’has gastant l’equivalent a la construcció). És per això que el meu consell a qui es planteja construir un NBS3, al primer mon és una pregunta: tens assegurat el triple de diners dels que et caldran per construir la instal·lació? Si la resposta és sí, endavant, si és no, compte!!
I és que, potser, no cal tanta tècnica (sobre tot si no la pots tenir) per manegar patògens letals. Crimea-Congo, un virus de grup de risc microbiològic 4, que ara mateix només es pot treballar en un nivell de Bioseguretat 4 a Catalunya és diagnosticat en Laboratoris NBS2 a Turquia i es té cura dels infectats en hospitals “convencionals” i no hi ha informes d’infeccions laboratorials o assistencials. De forma anàloga, el diagnòstic i processat de mostres d’un pacient infectat d’Ebola no es fa en complexes instal·lacions NBS4, amb pressió negativa, vestits de pressió positiva i dutxes químiques a origen (Sierra Lleona, o Libèria o Congo); una bona indumentària barrera i una cabina artesanal amb guants poden bastar.
El canvi radical que plantejarà la OMS serà deixar de centrar-nos en una classificació de patògens en funció de seu risc que porta aparellat uns nivells de Bioseguretat dels laboratoris i pensar en cada cas les mesures de contenció adequades per cada patogen (la font de perill) i els processos associats que volem fer (que determinaran la probabilitat de l’accident). El risc mai depèn sols del patogen si no del procés que es fa amb ell, i cada procés te la seva probabilitat de generar un dany. I cada dany pot tenir diversos graus de gravetat.
I formació, molta formació. El nou manual de la OMS reforçarà molt la necessitat d’una necessària competència del personal, i en definitiva d’una bona practica microbiològica. Aquestes són dues de les potes del trípode, juntament amb l’avaluació de risc, amb les que la OMS vol recolzar la Bioseguretat com a mínim per la propera dècada.
És evident que aquesta aproximació, més basada en l’avaluació el risc en base a evidències (dades) és una passa cap a una major flexibilitat, o si és vol practicitat. Per un mateix virus les mesures podran ser molt diferents; no és el mateix treballar al costat de camells infectats amb MERS coronavirus (alt risc inherent) que fer dilucions seriades d’una mostra inactivada…del mateix camell, o bé un ELISA a partir de sèrums d’aquests animals infectats.
Per tant, el que la OMS demanarà serà que es facin avaluacions de risc cas per cas per determinar el requisits mínims per treballar-hi. A mesura que el procés sigui més complex o el patogen estigui a major concentració, etc. caldrà implantar contramesures addicionals.
En qualsevol cas aquest Manual no és “reglamentari” i no té intenció, mai l’ha tingut, de reemplaçar o competir amb les regulacions nacionals, si bé moltes vegades aquestes han fet servir el Manual com a base…per tant, és probable que aquesta nova aproximació basada en l’avaluació de risc basada en evidències, i sense dogmatismes, acabi fent forat a molts països.
El problema és si aquesta aproximació a la Bioseguretat per avaluacions de risc basades en evidències no incrementarà la dispersió d’aproximacions; una mica com allò de tants caps, tants barrets. I és que tampoc tenim tantes evidències de transmissibilitat o no del molts patògens, de la seva capacitat de formar aerosols o de la seva persistència a diferents condicions ambientals, i menys encara del emergents; moltes de les nostres dades són qualitatives o semi-quantitatives i serien difícils de considerar com a “veritables” evidències.
Però aquesta, aquesta és una altra història.
avaluació de riscos, biocontenció, bioprotecció, bioseguretat, Gestió de residus, Grups de risc biològic, Infeccions Laboratorials (LAIs), instal·lacions bioseguretat, salut pública, virus Crimea-Congo, virus hemorràgics avaluació de riscos, biocontenció, bioprotecció, bioseguretat, Gestió de residus, Grups de risc biològic, Infeccions Laboratorials (LAIs), instal·lacions bioseguretat, salut pública, virus Crimea-Congo, virus hemorragics
comentarisviruslents 
Comentarios recientes