comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos por Etiqueta: etapes inactivació

Comentaris virus-lents (191): On vas envàs? Un cas d’infecció per manipulació de residus.

Tinc costum de llegar-me les noticies de ciència, particularment les de biologia i més concretament les de microbiologia i salut pública.

 

Fa uns dies va aparèixer una noticia a El Pais sobre una infecció laboral. Des d’aquí trencar una llança per aquest diari, en aquest tema, que no he vist reflectit en cap altre. Llàstima que l’esforç no hagi reeixit, com a mínim totalment, ja que l’article conté imprecisions i errades. L’enllaç a l’article és:

http://elpais.com/elpais/2017/04/05/ciencia/1491404701_565479.html

 

El resum vindria a ser: un treballador que feia la seva feina a finals del 2013 en una planta de tractament de residus on anaven a parar els residus d’ hospitals i centres de recerca es va infectar al punxar-se amb una agulla que va travessar el seu calçat de seguretat. Com la persona, a més, tenia un trastorn autoimmune, les seves defenses no van poder fer res contra el patogen involucrat, un bacteri anomenat Brucella suis, que és aïllat freqüentment en porc senglars i llebres a Europa (el seu reservori natural) i ocasionalment en porcs però rarament a persones (de fet mai s’havia descrit a Espanya). De fet, aquest seria el primer cas descrit de infecció per aquest bacteri a la Península, què no en el món, que diu l’article.

 

Però endinsem-nos en la noticia per desenvolupar alguns temes:

 

Se’ns informa que (sic)  “la historia del contagio es insólita”. Ben bé insòlit és el lloc on es va produir (i no sabem quantes d’aquestes infeccions ocupacionals, no laboratorials, no es reporten) però no el medi o la via. Des de fa moltes dècades l’autoinoculació o accidents amb agulles o altres elements punxant estan al capdamunt de les causes d’accidents i de les subseqüents infeccions, mentre que les transmissions per via oral (ingestió, amb la prohibició taxativa del pipeteig amb la boca) i per via respiratòria (amb l’arribada de mascaretes eficients i de barreres primàries com les cabines de seguretat biològica) han caigut en picat. El lloc és certament un lloc crític perquè rep un mix de residus sanitaris de diferents centres, per tant amb diferents patògens. Aquests centres executen una tractament per inactivar els residus per esterilització a l’autoclau i aquí el nostre periodista rellisca totalment al qualificar-lo com un “recipiente metálico de alta presión”. Si s’hagués molestat en consultar la wikipedia en castellà hagués trobat: “La acción conjunta de la temperatura y el vapor produce la coagulación de las proteínas de los microorganismos, entre ellas las esenciales para la vida y la reproducción de éstos, hecho que lleva a su destrucción”. La versió catalana de la wikipedia és més clara fins i tot, al definir-lo com: “un dispositiu que serveix per esterilitzar material mèdic o de laboratori, utilitza vapor d’aigua a alta pressió i temperatura, evitant amb les altes pressions que l’aigua arribi a bullir tot i la seva alta temperatura. El fonament de l’autoclau és que desnaturalitza les proteïnes dels microorganismes...”. L’autoclau no mata per alta pressió, mata per la temperatura assolida. En el cas que ens ocupa, una temperatura de 130ºC en sec sense vapor també tindria força efectivitat. Una pressió de dues atmosferes addicionals, sense vapor d’aigua, que és la que s’assoleix dins l’autoclau en un cicle a uns 130ºC, fa pessigolles al mon microbià. De fet tota la gent que fa immersió sap que una atmosfera addicional de pressió (per tant 2 atmosferes totals) són les que es tenen a 10 metres de fondària al capbussar-se, i 3 atmosferes totals s’assoleixen als 20 metres i no sembla que la gent pateixi gaire.

 

brucella-bacterium micrografia electrònica acolorida

Micrografia electrònica acolorida de Brucella spp:  https://5bioterrorismdiseases.wikispaces.com/3++Brucellosis

Epidemiològicament pot ser molt difícil traçar una infecció perquè els patògens són ambientals, estan repartits, disponibles en molts llocs i és difícil atribuir-los una font única. Recordem que un agent químic té efectes immediats o quasi immediats però que un agent biològic dona el seu efecte dies o setmanes després de la infecció (i aquesta és una qualitat “útil” si es miren les potencialitats bioterroristes ja que permet, a l’actuant, estar ben lluny del focus). Únicament si el patogen té una firma específica, uns marcadors no habituals en la natura es pot associar el seu origen, moltes vegades un laboratori de recerca, com ha estat el cas. I aquest ha estat el cas perquè de Brucella suis hi ha cinc biovars o famílies (de biovar 1 a biovar 5).  Els biovars 1, 2 i 3 es mantenen circulant en porcs senglars i domèstics; com hem dit el biovar 2, a més, circula bastant entre les llebres a Europa. Però resulta que el biovar 1 mai ha estat aïllat a Europa amb l’excepció de Croàcia. Si a més la soca, identificada genèticament, del malalt (una Brucella suis biovar 1 soca 1330, aïllada originalment d’un porc a Minnesota el 1950) casa exactament amb una soca en la que s’estava treballant en un laboratori que va portar els residus a processar a aquesta planta en aquell període de temps ja està tot dit.

 

I ara anem al quid, el tractament de residus. Pel que no sapigueu massa de que va el tema us posaré l’exemple del meu centre de recerca. Treballem amb patògens perillosos (grup de risc 2) o molt perillosos (grup de risc 3). Qui vulgui saber més sobre categorització del risc dels microorganismes pot visitar aquet mateix blog, la entrada 29, https://comentarisviruslents.org/2014/08/01/comentaris-virus-lents-29-grups-de-risc-nivells-de-bioseguretat-i-avaluacio-de-risc/. Un cop acabada la feina, tot el material en contacte amb el patogen (pipetes de plàstic, medis de cultiu, hisops, nanses de sembra, etc.) que ja pot haver estat parcialment desinfectat és abocat dins de contenidors de plàstic homologats que un cop plens son tancats per ser recollits per una empresa homologada i enviats a un centre de tractament com l’esmentat. Res que ha estat en contacte amb material biològic infecciós va a les escombraries municipals.

 

És el productor del residu el responsable d’etiquetar correctament el contenidor i d’assegurar-se del seu correcte tancament. Els contenidor estan proveïts d’un sistema de grapes que un cop tancat fa (per mi) impossible que es pugui tornar a obrir. Addicionalment moltes tapes de contenidor tenen, al seu perfil interior, un material adhesiu que quan entra en contacte amb les vores superiors del bidó es peguen molt, molt fort. L’article indica: “Se deben realizar controles para asegurar que los contenedores de residuos están sellados” i es cert però evidentment aquests controls s’han de fer en origen, al mateix centre o hospital ja que si es fan en destí, i el contenidor no compleix implica un nou transport (per tant risc addicional) per retornar-lo al productor del residu.

 

Si el contenidor, com sembla, es va obrir abans del tractament, és evident que no es va tancar bé en origen; hi ha contenidors que poden semblar ben tancats però no sempre ho estan.

 

El que sí sembla un contrasentit és el que esmenta el veterinari…”La legislación debería ser más exigente, porque ahora mismo permite meter material biológico sin autoclavar [sin esterilizar] en los contenedores”. Home, fora ideal esterilitzar per autoclau en origen, com es diu, però llavors quin sentit tindria enviar-ho a les plantes de tractament…per esterilitzar-lo altre cop. I compte, que això implicaria centenars de centrals d’esterilització repartides per tot el territori amb el increment de consum energètic, de maquinària que requeriria manteniment i de personal que això suposa. Per mi aquesta legislació és correcta, sempre i quan els contenidors es tanquin correctament i perfectament. Perquè aquests contenidors estan construïts a prova de punxades i cops.

 

Capítol apart mereix el paràgraf (sic): La investigación de Guimbao y Compés reveló que “pese a utilizar botas y guantes, los pinchazos eran frecuentes” al procesar manualmente los residuos ya esterilizados para reciclar el plástico. Al descargar los camiones y llevar los contenedores contaminados al esterilizador, los pinchazos eran “infrecuentes”, pero no inexistentes. Com ja he indicat un transport acurat de contenidors correctament tancats amb personal proveït de equips de protecció individual correctes i ben posats fa impossible una inoculació. Si veiéssiu el gruix de la paret d’un contenidor i el gruix de la sola d’una bota d’aquests treballadors entendríeu el meu escepticisme. El que m’ha sorprès, però, és que la valorització del residu porti a processar manualment aquestos un cop esterilitzats per reciclar el plàstic. Aquesta sí que és una activitat de risc perquè tothom que sàpiga d’autoclaus sap que un cicle d’esterilització és fortament depenent del tipus de la càrrega dins del contenidor, i en aquest cas les càrregues no són gens homogènies ni estan gaire caracteritzades.

 

I una conclusió tremendista i inconsistent alhora. Al mateix primer paràgraf de la noticia es parla que aquest cas “Según los médicos que lo atendieron, es el primer caso en el mundo.” No ens queda clar a què es refereixen però el que és evident és que no es tracta del primer infectat humà per  Brucella suis biovar 1. Al mateix article que esmenta el periodista (veure… https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27474211) es diu “B.suis biovar 1 has been never reported previously in any species in the European Union, with the exception of Croatia, despite being a major cause of human brucellosis in America, Oceania and Asia”. La frase de la noticia queda llavors del tot invalidada, com a mínim en el context que jo l’entenc.

 

I finalment un tema més personal, sense ser periodista. Com es pot posar una primera frase de la mena “El 3 de febrero de 2014, un hombre de 53 años con una leve discapacidad intelectual llegó al hospital….”. Quin paper juga aquí la discapacitat intel·lectual? El va fer més sensible al bacteri? És rellevant des d’el punt de vista de la salut pública? Es vol indicar/insinuar que amb aquesta discapacitat no es van complir o es van complir malament els requeriments de seguretat? Ho trobo molt poc rellevant i fins i tot, fora de lloc.

 

I és que informar, informar amb els ítems rellevants i exactes, en el degut ordre, deu ser tasca molt difícil.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

 

 

Comentaris viruslents (181): MERS Coronavirus, res a declarar? Una mala idea.

Fa un mes va saltar una noticia “curiosa”. L’Institut Pasteur Korea (IPK), en la persona d’una de les seves investigadores, va saltar-se totes les regulacions de transport de material biològic en un moviment de mostres del MERS Coronavirus, Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus i el que és pitjor…no va informar adequadament, com tampoc ho va fer l’Institut Pasteur de París.

 

Els fets: el transport de mostres de MERS-CoV des de Korea fins Paris ara fa un any (octubre 2015) sense demanar cap permís ni avisar les autoritats de cap dels països afectats, contravenint no solament les normatives de transport de material perillós, i en ell s’inclou els materials infecciosos, si no també les lleis franceses sobre control de malalties infeccioses (a tall d’exemple ja us dic que intentar entrar un material infecciós a França de categoria A és molt proper a un gran malson) per part d’una investigadora del IPK.

 

Si el transport del material s’hagués fet a la cabina de passatgers el perill hagués estat  ben real perquè qualsevol trencament o fuita en l’empaquetat del virus podria haver infectat molts passatgers, tenint en compte la durada del vol, l’espai confinat i la recirculació de l’aire de la cabina, juntament amb la via de transmissió del virus, que és precisament l’aerògena. Sembla, però que el material no anava a l’equipatge de cabina si no a la bodega de càrrega, encara que hi ha diferents versions del tema.

 

I perquè calia moure el virus? No està clar però recordem que al 2015 es va desfermar un brot potent de MERS CoV a Korea que afecta a 186 pacients (de fet, afectà a molts més però aquestos són els casos clínics confirmats) i causà 38 morts (taxa de mortalitat del 20%). La necessitat d’analitzar mostres o de propagar-les i obtenir noves produccions obliga al transport de mostres viables. Les seqüències genètiques, models de proteïnes, etc. poden circular per la xarxa però si volem analitzar material viable no hi ha més remei que moure’l al voltant del mon.

a-weekly-republic-of-korea-china-other-countries-saudi-arabia2015-07-03

 

Estem davant d’una mala praxis individual que reflecteix un escàs interès per la bioseguretat i l’avaluació de riscos. Una investigadora viatja amb material biològic i no ho declara a l’emissor, ni al receptor. Únicament una setmana després d’arribar a Paris i mitjançant un correu electrònic escriu al col·lega francès “I forgot to mention … that I brought 3 Vero cell pellets that has [sic] been inactivated after infection with environmental samples collected from MERS units” és a dir “Em vaig oblidar de comentar-te…que he portat tres pellets de cèl·lules Vero que han estat inactivades després infecció amb mostres ambientals recollides d’unitats de tractament de MERS” i demana al seu company francès que determini la presencia de partícules virals per microscòpia electrònica.

InfectiousSymbol

Un setmana després, el seu col·lega francès li va contestar que no podia rebre oficialment les mostres ni processar-les perquè no tenien “entrada oficial” a França, no havien estat aprovades per la agència que regula la producció, ús, transport, importació i exportació de microorganismes o toxines altament patogènics/perillosos (o MOTs). Específicament escriguí: “…that the microscopy platform cannot treat this sample because, even if the samples are inactivated, MERS coronavirus is classified as MOT and as such, requires a special procedure to import the samples,”…“I also have to inform you that specialised personnel of Institut Pasteur has by now destroyed those samples.” Aquí ja es menciona el concepte que les mostres havien estat inactivades (amb un fixador, el glutaraldehid), però que encara i així, la regulació obliga a demanar un permís d’entrada i el compliment d’una sèrie de requisits de transport. La decisió conseqüent és procedir a l’eliminació del material sense cap manipulació; allò que no tingué permís per entrar fou incinerat/autoclavat.

 

Les falles que es detecten en llegir el succés són múltiples si bé majoritàriament recauen en la investigadora. Si hom treu un material, inactivat o no, d’una unitat d’alta seguretat biològica ha d’indicar fins l’últim vial. Si es fa un enviament de material biològic inactivat o no, el receptor ha de ser informat del llistat de materials que s’envien. De fet si el receptor té aquesta informació potser avisarà a l’emissor de requeriments/permisos necessaris al seu país d’arribada per permetre l’entrada. El transport de material biològic ha de ser realitzat per companyies especialitzades (això és obligatori pels materials biològics viables i molt recomanable per la resta, els inactivats). Un material biològic inactivat ha sofert un tractament que hauria d’haver estat prèviament validat i, en certs casos, validat amb la dinàmica cas per cas i ha de portar adjunta una declaració del investigador (millor del propi centre) que indiqui quin material és, quin tractament ha sofert i la signatura d’un responsable que doni fe de les dades. És de passerell pensar que mostres infeccioses no precisen de permís d’importació. Com bé es diu a les noticies llegides, els permisos d’exportació no són sempre necessaris però el país receptor sí acostuma a expedir un permís d’importació, una manera com altra de saber que li entra al territori, i més quan es tracta de material sensible: MERS, SARS, virus febres hemorràgiques, influenza aviar altament patògena, etc.

Category A parcel-3 containers

Després ve la comunicació de la crisi i aquesta és tota responsabilitat del centre emissor, el IPK, i de l’Institut Pasteur de París. Que ens assabentem un any després no diu res de bo de la comunicació feta. NO sabem fins a quin punt hi ha mentides, el que si hi ha és una falta total de transparència. I, a això, caldrà dedicar una propera entrada…quan la comunicació de crisis esdevé una crisis en la comunicació.

 

Però això, això és una altra història.

Comentaris virus-lents (174): virus Zika i desinfectants: easy to be killed.

Encara que el virus Zika es transmet bàsicament per vectors també està descrita la seva transmissió a través de fluids corporals com semen i líquids vaginals (per més detalls consultar entrades prèvies) i té una fase de virèmia…per tant és susceptible d’arribar a l’exterior i contaminar objectes o superfícies.

 

Fins fa unes poques setmanes s’assumia que la inactivació o desinfecció de material contaminat amb Zika s’havia de fer seguint el que es sabia de la resistència a desinfectants i tractaments d’altres flavivirus, ja que el virus Zika és un flavivirus.

Disinfectant sprays

Ara però, ja tenim dades específiques pel virus Zika. Les dades, que es poden llegir en detall a l’enllaç al final de l’entrada, són:

  • Zika és completament inactivat quan entra en contacte amb desinfectants alcohòlics (isopropanol 70%, etanol 70%, DMSO/etanol 70%) amb temps de contacte de 1 minut.

  • Zika és completament inactivat quan entra en contacte amb solucions de hipoclorit sòdic del 1% (recordem que el lleixiu domèstic sense diluir està al 5%) per temps de contacte de 1 minut.

  • Zika és completament inactivat quan entra en contacte amb fixadors com paraformaldehid al 2% o glutaraldehid al 2% per temps de contacte de 1 minut.

lleixiu slide_25

Aquesta completa inactivació es mantingué encara que el virus es barregés amb quantitats creixents de matèria orgànica (com podria ser el semen, la sang), que en principi dificulta l’acció dels desinfectants (aquesta es la raó per la que es demana un rentat inicial exhaustiu de mans amb sabó abans d’aplicar cap solució desinfectant de base alcohòlica, per exemple).

 

Zika també és inactivat per la llum UV (les condicions experimentals, tanmateix no són les ambientals). En aquest cas, però, en presencia de molta material orgànica en dissolució la llum UV si bé inactiva el 99,95% dels virus presents deixa encara certa infectivitat residual.

 

Més important és l’altre dada. Quan es deixà dessecar el virus sobre una superfície i es recuperà a les 36 hores, vora un 95% dels virus han desaparegut, s’havien inactivat…sense fer-hi res. S’ha de dir que aquest efecte és un vell conegut pels que treballem en això. En aquestes mateixes condicions experimentals el virus Zika sobrevisqué més allà de tres dies, la qual cosa ressalta la necessitat d’efectuar una desinfecció correcta. Tanmateix no hi hagué títol infecciós, ni rastre, als 5 dies..una caiguda massa abrupte…potser un problema metodològic. En qualsevol cas una superfície contaminada que pateixi dessecació i insolació (llum UV) homogènies quedarà probablement “segura” en uns pocs dies sense aplicació de cap mesura desinfectant.

 

Escalfar és la solució, també; el vius es capaç de resistir temperatures de 50ºC per 5 min sense pèrdues d’infectivitat; tanmateix a 60ºC hi ha una pèrdua total d’infectivitat, per sobre de 5 log10 R o 99,999% d’inactivació. Aquest remei sembla també fàcil d’aplicar…

 

Si ens recolzem en el potencial inactivador del pH el virus únicament és estable en el rang entre 7 i 10, demostra la seva feblesa si entra en contacte amb pH entre 4 i 6 i pH de 11 i és totalment inactivat (més de 99,999%) per pH de 4 o inferiors o pH de 12 a 14. ¿Quina importància té això? Relativa, però si sabem que el lleixiu té un pH de 12  i que el vinagre té habitualment un pH per sota de 3 ja tenim remeis casolans i barats, per fer desinfecció de campanya.

 

No serà un article trencador però era un article necessari. Ara ja sabem que podem fer servir, i com fer-ho servir, per guarir-nos de potencials objectes contaminats amb el virus Zika.

zika-fact-card

Encara que l’autopista de transmissió continuen essent els mosquits i per aquestos calen mesures preventives (difícils) i executives (matamosques, molt més fàcils).

 

Però aquesta, aquesta és una altra història.

 

Enllaç original: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/9/16-0664_article

 

Comentaris virus-lents (171): Virus Zika i sang: suma i segueix.

En una entrada prèvia parlàvem, a partir d’unes poques dades d’epidèmies prèvies, de la potencial presència i per tant potencial capacitat de transmissió del virus Zika en donacions sanguínies ja que té una fase de virèmia (presencia de partícules infeccioses en sang). Podeu anar a https://comentarisviruslents.org/2016/02/06/comentaris-virus-lents-155-zika-i-sang-elemental-doctor/

 

La problemàtica en les donacions ve donat per l’alt nombre d’infeccions asimptomàtiques, que fa que molts donants puguin estar donant sang sense saber que estan infectats i amb virèmia activa. Per tant, fer un cribatge o selecció de donants a partir de un qüestionari previ no és útil en absolut, pel que fa a Zika.

 

Les autoritats sanitàries dels Estats Units han informat d’un ràpid augment en el nombre d’infeccions a l’illa, a partir de proves de detecció del virus de la Zika realitzades a donants de sang a Puerto Rico.

 

zika-fact-card

Una infografia que no té en compte la trasmissió per via sexual ni sanguinia…la resta és correcte.

 

Com una frontera que serveix, a més, com l’ocellet de les mines, i que permet donar una alerta primària, els EEUU van implantar una prova d’àcid nucleic específica per Zika (Nucleic Acid Tecniques, NAT, en anglès) a les donacions que es generaven a Puerto Rico a partir del mes d’abril, després de ser aprovada per l’Agència d’Aliments i Medicaments (FDA, Food and Drug Administration) al febrer. Fins ara s’ha detectat 68 (0,5%) donants amb probable virèmia (infecció en el torrent sanguini) de les 12.777 donacions que van ser assajades. D’acord amb els Centers for Disease Prevention and Control (CDC), en la setmana del 5 al 11 de juny es va registrar la major incidència de casos, amb el 1,1% del total. Per tant la cinètica és creixent i reflecteix un increment en la fracció de la població infectada, assumint que els donants es distribueixen aleatòriament en aquesta població.

 

Com ja es va indicar a l’entrada prèvia citada, les donacions que van donar positiu en la illa van ser retirades per evitar un possible contagi del virus encara que fins ara no s’ha registrat cap contagi per aquesta via. El que marca el protocol en aquestos casos es reduir, fins i tot eliminar, les donacions de les zones afectades i importar la sang sencera o els seus hemoderivats de zones no afectades (per exemple, zones on no hi viu el mosquit i on la transmissió de Zika és negligible…sempre que la via sexual no agafi embranzida, és clar).

 

Del semen ja hem parlat també en entrades prèvies (mireu entrades 153 i 158, https://comentarisviruslents.org/2016/02/20/comentaris-virus-lents-158-zika-i-quarantena-personal-fent-el-compte-de-la-vella/). La durada de la presència de virus Zika infecciós al semen és realment, desconeguda. S’ha informat de la detecció de ARN víric per tècniques moleculars 62 dies després de la aparició dels símptomes febrils, quan feia setmanes que no es detectava a sang. La càrrega vírica sembla elevada, o potencialment alta; en algun cas s’ha descrit que la carga viral al semen dues setmanes enllà de l’aparició de símptomes era 100.000 vegades més alta que la que es podia trobar a sang o orina.

 

Per ara, el screening, el cribatge de les donacions solament s’està fent en un centre de Houston (Texas). Si veieu en un mapa entendreu que un cop Zika està establert a Puerto Rico els nous territoris a ocupar són Texas i Florida. Fins ara no s’ha detectat cap cas de sang infectada amb el virus en aquesta ubicació.

 

De tota manera recordeu, que pel que fa a tots els hemoderivats (factors de coagulació, immunoglobulines) tenim mètodes robustos i efectius que inactiven i/o eliminen virus més resistents que Zika. Per més detalls mireu entrada 156, https://comentarisviruslents.org/2016/02/10/comentaris-virus-lents-156-arbovirus-i-transfusions-zika-es-possible/ i si encara teniu més ganes les entrades 66, 67 i 68 (feu cerca amb “inactivació vírica”) en aquest mateix blog.

 

Els CDC van informar el dijous dia 16 de juny que actualment hi ha 234 dones sota observació per haver contret el virus Zika durant l’embaràs (entre línies heu de llegir, que hagin mostrat simptomatologia compatible amb Zika i hagin anat a fer-se les proves) i per ara s’han registrat naixements de tres nadons amb defectes congènits relacionats al Zika als Estats Units.

 

Res a veure amb els números de Brasil. Que tampoc lliguen amb els números de casos de microcefàlia de Colòmbia (s’esperen 300 casos per tot l’any 2016 quan el nivell basal, abans de l’epidèmia de Zika estava en uns 130 casos, per una població de 48 milions, i fins a juny únicament 6 casos s’han pogut lligar clarament a infecció per Zika).

 

Però aquesta, aquesta, és una altra història.

Comentaris virus-lents (156): Arbovirus i transfusions; Zika és possible.

A diferència del virus de la immunodeficiència humana i els virus de la hepatitis B i C, el perill dels quals, a nivell transfusional, ve de segments de població que funcionen com a transportadors o carriers, amb taxes d’infecció relativament baixes i estables i que poden estar fent donacions sense conèixer el seu status infectiu, molts arbovirus causen curtes virèmies, asimptomàtiques a més, en poblacions amb una incidència infectiva amb grans pics, amb muntanyes i valls, moltes vegades dependents de l’època de l’any, que activa o dorm els seus vectors. Aquesta freqüència variable, estacional dependent de la temperatura i de la pluviositat afegeix una complicació addicional a l’hora de valorar el seu perill transfusional.

No és un tema menor; coneixem molt més d’un centenar d’arbovirus i la majora de ells són susceptibles de transmissió per derivats sanguinis, en tant que generen virèmies significatives. A més, moltes de les infeccions per arbovirus són asimptomàtiques o bé generen un quadre de símptomes difús, amb febre i malestar, poc específic. S’està dient que el 80% aproximadament de les infeccions per Zika son asimptomàtiques; bé, aquest és el mateix percentatge que s’assignava a West Nile Virus l’any 2005 (per més detalls, http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/11/8/05-0289b_article). I aquesta gent asimptomàtica no té cap motiu per no continuar fent donacions de sang, entrant sang al circuit. Posem un esquema i treballem sobre aquest…

Virèmia arbovirus-3

 

Aquesta gràfica mostra la virèmia i posterior generació d’anticossos en un infectat prototípic de virus de la febre del Nil Occidental (West Nile Virus). Recordem que, ara per ara, la virèmia de Zika està establerta en una setmana aproximadament; la gràfica és del tot escaient. MP-NAT i ID-NAT fan referència a tècniques de detecció d’àcids nucleics del patogen en minipools (MP), o grups de 3-5 donacions; ID-NAT fa referència a les mateixes tècniques aplicades a donació individual; les línies horitzontals en ambdós casos fan referència a la seva capacitat de detecció; allò que estigui per sobre de la línia podrà ser detectat per la tècnica, allò que estigui per sota no, i per tant estarem donant un fals negatiu; un positiu real que donem com a negatiu. La cinètica de distribució normal amb una llarga cua a la dreta fa referència a la virèmia, el nombre de virus per ml, expressat aquí pel seu genoma, ARN. Com veiem puja sense aturador des de la fiblada del mosquit fins a dia 5, s’estabilitza (dia 6) i comença a baixar a plom, de manera que a dia 9 ja es troba per sota del nivell de detecció de les tècniques de MP-NAT. A partir de dia 8 es comença a manifestar o observar la resposta immune humoral mitjançant la producció d’anticossos, inicialment IgM, pocs dies després IgG.

Habitualment, en els centres de donacions i bancs de sang, s’acudeix a tècniques MP-NAT. Si aquesta tècnica s’aplica a un donant asimptomàtic (recordem que el 80% de les infeccions son asimptomàtiques) que està a dia 1, 2 o bé a partir de dia 9 després de la fiblada d’un mosquit carregat de WNV, aquesta sang entrarà en el circuit sense aixecar cap alarma. MP-NAT ens xiula positivitats a partir d’aprox. 102, és a dir, 100 genomes per ml de sang; tot el que estigui per sota no serà detectat. Aquí torna a jugar el seu paper la dosi infecciosa mínima, quina càrrega viral cal per iniciar la infecció. Honestament, no la conec amb certessa, i pot ser molt difícil d’establir perquè probablement és hoste depenent.

Però no divaguem. Tornem a la gràfica; si en lloc de fer servir MP-NAT féssim servir ID-NAT milloraríem força la seguretat (i incrementarien molt el cost dels assajos) però encara i així, durant el primer dia i pels darrers dies de virèmia estaríem donant resultats negatius incorrectes.

Finalment si el nostre infectat desenvolupés simptomatologia, que pel cas de WNV estaria entre 3 i 10-12 dies després de la fiblada del mosquit, encara tindria un període de 3-4 dies, entre la fiblada i l’aparició de febre i altres símptomes, en el que podria donar, i únicament a partir de dia 2, altre cop, les tècniques MP-NAT el detectarien. A partir de la manifestació dels símptomes s’entén, per responsabilitat, que ni el donant doni sang ni el centre de donants li accepti la donació; les tècniques, doncs no s’aplicarien al no haver donació.

Per tant, i com a comentari general, és impossible que en una població amb una certa afectació d’infecció arboviral no entrin algunes donacions que continguin virus infecciosos.

Com podríem preparar-nos abans i durant un gran brot?

Amb un seguit de mesures: assaig de les donacions per NAT (nucleic acid tecniques; en altres paraules detecció per amplificació d’àcids nucleics de seqüències específiques dels virus que estem cercant; preferentment assajos multiplexs que permetin amb una sola reacció detectar o no múltiples patògens alhora); aquestes NAT podrien aplicar-se a minipools en períodes tranquils però quan estiguéssim en un episodi d’increment de circulació arboviral de la població caldria passar a ID-NAT; desenvolupant i mantenint al llarg del temps sistemes de vigilància capaços de detectar infeccions transfusionals; i fent investigacions retrospectives sobre els receptors de productes sanguinis de donants pels que s’acaben confirmant infeccions arbovirals.

Però també, en un brot desfermat, quan i on (mitjançant un algoritme de risc) cal aturar les donacions o recol·lecció de sang i a on recorrerem per mantenir el subministrament; en situacions més calmades, abans d’un brot, com ajornar donacions de persones que han viscut o han viatjat a àrees epidèmiques (per exemple, ara mateix Canadà estableix un període de 21 dies, i EEUU de 28 dies, per poder fer donacions si hom ha estat en zona epidèmica de Zika). I en tot moment, mantenir l’eficàcia i eficiència dels mètodes o etapes d’inactivació que es van començar a instaurar amb l’adveniment de la Síndrome de la Immunodeficiència Adquirida (SIDA); aquestes etapes han fet extremadament segurs derivats sanguinis com els factors de coagulació, les immunoglobulines intravenoses, etc., que s’obtenen a partir del plasma. Però cal tenir mètodes eficients i eficaços per a tots els derivats, inclosos aquells més làbils, o amb menys processat, com poden ser els components cel·lulars del fraccionament; plaquetes o eritròcits.

I el repte definitiu; tot això s’ha de fer econòmic, i fàcil tècnicament, per poder-se implantar sense problemes als països afectats que no estan habitualment en una bona situació econòmica.

Però aquesta, aquesta és una altra història.

Comentaris virus-lents (155): Zika i sang? Elemental, doctor…

Noticia de premsa…

http://www.reuters.com/article/us-health-zika-brazil-blood-idUSKCN0VD22N

Pot semblar alarmista?

Infectats de Zika per transfusió? Doncs sí, i no cal considerar això una noticia alarmista “per se”. Qualsevol virus que genera virèmia, presencia de virus a sang i sobre tot aquells casos en els que la virèmia avança en uns quants dies a la manifestació de simptomatologia clínica, o és manté després de la resolució d’aquesta, pot passar a les donacions de sang i els seus hemoderivats corresponents. Una persona malalta no anirà a donar sang; una persona aparentment sana port donar sang i trobar-se malalta un o dos dies després i no té ja cap control sobre la seva sang.

Cap control? Ell, o ella no, però hi ha tota una estructura que està dissenyada, des de l’adveniment de la SIDA per blocar la presencia dels virus “coneguts” a les donacions i, com una segona barrera, unes tècniques dissenyades per inactivar-ne a eliminar-ne els que puguin passar els filtres diagnòstics, entre ells els virus desconeguts, aquells que encara no cerquem. Son tractaments diversos que s’apliquen als derivats sanguinis com factors de coagulació, immunoglobulines, etc. Per saber-ne més al respecte podeu anar a les entrades 66 https://comentarisviruslents.org/2014/11/17/comentaris-virus-lents-66-inactivacio-virica-el-sant-greal-1/ i 67 https://comentarisviruslents.org/2014/11/23/comentaris-virus-lents-67-inactivacio-virica-el-sant-greal-2/ .

Blood dosis

Per tant Zika es pot transmetre per sang? Sí. És aquesta via rellevant? No. És la meva opinió, però; el control sobre les donacions i la segregació que se’n fa per tècniques d’amplificació de àcids nucleic per retirar les donacions individuals infectades redueix molt aquesta possibilitat. Que això passi el primer quadrimestre del 2015 permet raonar que en aquell moment Zika no era un “problema” tan greu i no mereixia ser cercat a la sang. Si ho és, i es cerca ara, ja us dic jo que poc Zika arribarà a sang o hemoderivats en format final. Comparativament la via sexual aportarà molts més casos, perquè al recaure en individus i accions “aleatòries” i actes impulsius (molts cops) i no haver en molts casos una educació sexual adequada o un subministrament efectiu de mesures preventives, farà aquesta via molt més incontrolable.

A més, aquesta via, a través de la sang, ja va ser reportada a l’epidèmia de Zika de 2013-2014 a la Polinèsia Francesa (per localització veure mapa més avall). Si voleu llegir l’article en anglès, l’enllaç és … http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20761 . Un resum? El més gran brot fins el de Sud-Amèrica, amb més de 28.000 afectats, un 11% de la població. El que van fer aquestos investigadors va ser molt senzill; assumint la posibilitat de virèmia i pas del virus a les donacions van assajar retrospectivament (a toro pasado) la presència de virus a més de 1500 donacions individuals i van trobar-ne que 42, un 3% aproximadament, eren positives. Les donacions s’agafaren…  only from voluntary donors who are asymptomatic at the time of donation, justament el que deiem abans.

French_Polynesia_on_the_globe_(French_Polynesia_centered)_svg

A més els investigadors es molestaren en sequenciar el virus que aïllaren de les donacions i van veure que tenia una homologia del 99,6% amb la seqüència inicialment reportada del virus al començament del brot. Blanc i en ampolla? Sí, en efecte.

Els donants que resultaren positius a Zika van ser trucats telefònicament per investigar si havien patit amb posterioritat a la donació una síndrome febril compatible amb Zika (erupcions cutànies, conjunctivitis, artralgia). Dels 42 donants positius per amplificació d’àcids nucleics (AN) assajats, 11 van declarar que havien experimentat una síndrome d’aquesta mena entre 3 i 10 dies després que donaren sang.

Fins a la data de l’estudi, publicat a mitjans d’abril del 2014, no es van registrar cap infecció per Zika post-transfusional en aquells malalts receptors de lots o dosis de sang positiva a Zika per tècniques de biologia molecular. No tinc més dades però sembla que cap de les dosi conflictives va propagar la infecció més enllà.

Això ens recorda un paradigma en aquest camp i és que una senyal positiva en biologia molecular no correlaciona al 100% amb la infectivitat; i un segon paradigma, i és que tota infecció és habitualment dosis dependent; per sota d’un llindar no hi ha efecte.

Però aquestes, aquestes són altres històries.