comentarisviruslents

Aquest blog és una seguit de comentaris personals i probablement poc transferibles sobre ciència i política.

Archivos por Etiqueta: immunitat comunitària

Comentaris virus-lents (128). Vacuna contra Ebola; si no és una bala de plata, ho sembla.

Anem a explicar l’assaig (un assaig de fase III) de la vacuna que sembla efectiva per l’Ebola, que arriba una setmana abans que s’acompleixi el primer aniversari de la declaració el brot d’Ebola com una emergència sanitària d’abast mundial per la OMS.

 

En breu cada cop que es trobava un infectat, la seva família, els amics, i els veïns (majors d’edat), en resum els contactes i els contactes dels contactes eren vacunats per mirar de crear una “anella protectora” una mena de cordo sanitari d’immunitat (per saber més sobre immunitat de grup o “herd immunity” mireu entrada 85 d’aquest blog).

 

El mètode vacunació en cordó o anella de vacunació està basat en l’estratègia d’eradicació de la verola, segons explicà John-Arne Røttingen, Director de la Divisió de Control de Malalties Infeccioses del Institut de Salut Pública de Noruega. “La premissa és que vacunant a tota la gent en contacte amb una persona infectada es crea una anella o cordó protector que atura ulterior transmissions o infeccions secundàries”. Aquest assaig va ser desenvolupat per un grup d’experts de Canada, França, Guinea, Noruega, Suïssa, Gran Bretanya, Estats Units i l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i inclogué al professor Donald A. Henderson de la John Hopkins University, que intervingué aplicant aquesta estratègia en els esforços d’eradicació de la verola liderats per la OMS.

 

Aquest assaig, com tots els que es fan sobre el terreny i amb voluntaris humans són complicats logísticament i èticament. En aquest cas l’assaig fou implementat per les pròpies autoritats guineanes, la OMS, Metges sense Fronteres (MSF) i l’ Institut de Salut Pública de Noruega, amb el suport d’altres organitzacions internacionals com Wellcome Trust, que també contribuí financerament.

 

Entre els mesos de març a juliol s’enrolaren voluntàriament vora un centenar de pacients infectats (tinguem presents que no entraren tots de cop si no a mesura que s’anaven infectant). A mesura que eren enrolats a l’estudi eren assignats a un dels dos grups experimentals. En un grup els contactes i els contactes del contactes de la persona infectada eren vacunats immediatament (un terme una mica agressiu, eren vacunats abans de 10 dies) amb una dosi única de la vacuna. En l’altre grup, els contactes i contactes dels contactes de la persona infectada eren vacunats després passats quasi tres setmanes. Algunes informacions parlen de 48 clusters (o grups d’infectats i contactes) en el primer grup i 42 clusters en el segon grup. Aquesta randomització, aquesta separació en grup tractat i grup “control” (no un grup placebo perquè reberen la vacuna però amb un retard de setmanes) es donà per acabada el 26 de juliol, i que jo sàpiga s’administra ara sense retard. I com no s’han detectat reaccions adverses, i la vacuna sembla segura, l’administració  es podria estendre a altres grups d’edat (13 a 17 anys amb quasi total seguretat, probablement també en la franja de 6 a 12 anys).

 

Dels 2.014 contactes propers que foren vacunats de forma immediata no van sortir cap nou cas d’Ebola; per tant els hipotètics casos van ser aturats per l’acció de la vacuna. Entre els que es vacunaren setmanes després del diagnòstic de l’infectat, els del grup “control”, uns 2.380, hi hagueren 16 casos.

 

Amb tota la cautela possible, ja que els resultats són preliminars, els tècnics de la OMS creuen que l’ efectivitat de la vacuna estaria entre el 75 i el 100%; un molt bon valor. Si aquesta immunització hagués estat disponible fa un any s’haguessin salvant milers de vides probablement.

 

bleachbucketchallenge-629x413

 

Paral·lelament als assaigs d’anelles de vacunació, sembla que s’està també fent proves de la mateixa vacuna en treballadors a la línia de front, amb el personal sanitari que manega els malalts. Si la vacuna resultava efectiva, com sembla ser-ho, ja se’ls està protegint de la infecció; si no ho era no significava un fet detrimental, no anava en contra de les seves possibilitats de supervivència. Ara per ara, amb aquests resultats, sembla evident que la vacunació de tot el personal mèdic en contacte amb malalts d’Ebola hauria de ser una prioritat, però és una opinió personal.

 

Com vaig comentar en una entrada fa un any hi ha altres vacunes que s’estan assajant, com les de GSK y Johnson&Johnson  (veure entrada 52). El problema és que per provar una vacuna (i veure la seva efectivitat) fan falta infectats, malats i que sortosament la infecció estan en mínims actualment, amb un degoteig de casos individuals per setmana; a la setmana que acabà el 26 de juliol únicament es donaren 4 casos a Guinea i 3 a Serra Lleona. Tanmateix també hi hagueren 12 casos el mes de maig, però la infecció vírica rebrotà a més de 30 casos per setmana durant el mes de juliol. Wait and see, que diuen.

 

El procés de testatge i prova s’ha desenvolupat a una velocitat absolutament sense precedents (la decisió de començar l’assaig es va prendre l’octubre de 2014, però l’assaig de camp s’inicià el març i els resultats s’han obtingut a finals de juliol, poc més de 10 mesos), i si els resultats es confirmen quan hi hagi un nou brot la vacuna es farà servir amb la mateixa finalitat, un cordó sanitari per detenir la infecció el més aviat possible. Tanmateix convé recordar també que aquesta vacuna JA estava desenvolupada i que el que s’ha accelerat són les proves de camp, l’administració en humans; per una malaltia emergent, nova, el termini seria molt més llarg, d’anys.

 

Injectable-Drugs-Medicine-Vaccine-Bottle-Virus-Vial-600x337

 

L’arma

Com a totes les pel·lícules de lladres i serenos hi ha armes. L’arma, la vacuna (mirar entrada 52) està constituïda per una fracció el virus Ebola en una estructura viral, una mena de transportador o carrier, que ha demostrat la seva seguretat en humans prèviament. I sí, estem davant d’un OGM, i sí, el podríem considerar transgènic però no en farem fàstics, no? És la vacuna VSV-EBOV; consisteix en el virus de la estomatitis vesicular (VSV) que causa malaltia en animals, però no afecta éssers humans, i que porta un gen que codifica per una proteïna de superfície del virus Ebola. VSV-EBOV ha estat desenvolupada per l’Agència de Salut Pública de Canada, i llicenciada (patentada) per NewLink Genetics. El 24 de Novembre de 2014, Merck & Co., Inc  i NewLink Genetics Corp. arribaren a un acord d’abast mundial en el que Merck assumia la responsabilitat de desenvolupar, fabricar i distribuir aquesta vacuna “en proves”, amb l’ajut financer dels governs canadenc  nord-americà, entre altres.

 

Ori-Ebola-450x330

 

L’altre vacuna de la que s’esperen resultats properament és la dissenyada per GSK, GlaxoSmithKline.

 

La estratègia original d’assaig en camp, en un entorn de malaltia minvant, a partir d’un bon prototip vacunal (dissenyat i testat al laboratori feia anys) ha donat molts bons resultats inicials. Sembla que han (hem) encertat el tret. Tanmateix ningú ens garanteix que encertem el proper blanc.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.

Comentaris virus-lents (85): Xarampió i Disney; Alemanya; immunitat comunitària, algunes reflexions.

A les entrades 81 i 82 he parlat una mica del brot de xarampió que es va iniciar a Disney, Califòrnia.

 

mickeymeasles

 

M’havia quedat per desenvolupar amb un xic més de profunditat el tema de la immunitat comunitària (herd immunity, en anglès). Però abans…

 

S’ha registrat un augment molt elevat de casos de xarampió a Alemanya, un estat que esperava eradicar la malaltia el 2015, i així havia informat a la Organització Mundial de la Salut. Esta clar que això ja no podrà ser. Berlín ha registrat més de 450 casos (la meitat en adults) en el que portem d’any, més que tots els que es comptabilitzaren a tot el país durant el 2014. Aproximadament el 90% dels infectats enquestats no havien estat mai vacunats envers el patogen. El cas índex, el que ha desfermat el brot, semblaria ser un nen bosnià amb sol•licitud d’asil perquè l’estudi genètic dels virus aïllats a molts refugiats que foren els següents en emmalaltir ha demostrat grans similituds entre ells i el del nen. Després ha saltat de la població de refugiats a la de no refugiats (tots som humans). Que la meitat d’afectats siguin adults, molts refugiats, s’explica perquè a la zona de Sèrbia als 70’s el govern va recomanar únicament “one shoot”, una sola dosi d’ immunització amb la triple vírica (Xarampió, galteres i rubeola) quan la protecció màxima s’assoleix amb dues dosis. Aquells nens ara tenen 40-45 anys. Un altre “gap” o buit vacunal es donà a la dècada dels 90´s com a conseqüència de les guerres del Balcans. Aquells nens ara passen de la vintena. I com diu un responsable de la Sanitat a l’estat de Berlin, tota aquesta gent no és gent que s’oposés a ser vacunada, són persones que no estaven al corrent que no estaven prou protegides.
Tanmateix hi ha dos casos que semblen adquiriren la infecció després d’un viatge als EEUU. Per tant, estem parlant d’un problema global, que no entén de països, entén de persones. Fin de la cita.

 

La immunitat comunitària, d’eixam, és aquella immunitat que té una població quan un nombre elevat d’individus estan protegits davant una infecció (per exemple, per haver estat vacunats). Si una persona infectada està envoltada majoritàriament de persones immunitzades (o resistents al patogen) la probabilitat que escampi la malaltia, que infecti una altra persona és molt baixa, senzillament perquè no la troba, i si no s’infecta una altra persona la cadena d’infecció es trenca i la malaltia no progressa.

 

Per tant vacunacions intensives o prou generalitzades per assolir aquest nivell de cobertura, aquest percentatge de població immunitzada, que varia per cada malaltia però que acostuma a estar per sobre del 80-85%, són una eina ja clàssica per protegir de les malalties contagioses al 15-20% restant, en números grollers, de la població. En aquest 20% es trobarien aquelles persones que per edat (massa joves) o per estat (embarassades) o per condicionats sobrevinguts (immunosupressions, etc.) no és que vulguin es que no poden vacunar-se.

 

measles-philCausa-efecte: l’aplicació de la vacuna fa caure dràsticament el nombre de casos;tanmateix la taxa de cobertura s’ha de mantenir sobre el 90% per ser efectiva.

I aquí és on tenim el quid de la qüestió. El manteniment d’altres taxes de cobertura pot ser particularment difícil quan la malaltia infecto-contagiosa declina, o és ja un record dels nostres pares o avis. El nivell de vida ens torna més sofisticats, més alternatius i més inclinats a qüestionar recomanacions o situacions preestablertes. El creixement dels sentiments o corrent antivacunació a les nostres societats és, segur, un fenomen força complexe, barreja de aproximacions religioses, filosofies llibertàries, amants de teories conspiratives o paranoiques, o senzilla i clara desinformació (molt abundant a la web, i gens filtrada). En resum, al desaparèixer l’amenaça (la malaltia) minva la pressió per protegir-se. Tot és un miratge, però, perquè el virus encara hi és.

 

measles virus-960x640Micrografía electrònica del virus del xarampió.

Per altra banda, la immunitat d’eixam o comunitària no és el mateix que la immunitat pròpia, la biològica. Els individus que estan protegits per la pantalla que oferim els vacunats, que ens interposem com cascos blaus de la ONU, són completament susceptibles a la infecció (al patogen) en cas de trobar-se exposat a ella.

 

Així, si la taxa de cobertura baixa amb els anys (és dinàmica, depèn que la gent es vagi vacunant) pot passar que gent que estava protegida fa cinc, deu anys, deixi d’estar-ho. I per acabar-ho d’adobar, en prou ocasions adquirir una infecció amb la vida avançada, passada la infància, pot provocar problemes de salut seriosos.

 

Immunitat comunitària i eradicació són coses diferents. Els programes d’eradicació són una excepció en el camp de la sanitat pública; el que s’acostuma a cercar és reduir l’impacte de la malaltia a un nivell tolerable”. En ambdós casos es cerca protegir el màxim nombre d’individus en risc, l’eradicació essent l’aproximació maximalista i els programes de vacunació habituals, la possibilista. Habitualment es juga amb una combinació d’altes taxes de cobertura vacunals i campanyes de vacunació específica a sectors o subpoblacions especialment susceptibles. Així, si en una zona concreta es veu que la incidència d’una malaltia contagiosa puja d’un valor concret (per exemple 10 casos per cada 100.000 persones) poden posar-se en marxa campanyes de vacunació per aqueta zona en concret i una corona d’àrees limítrofes per evitar la disseminació del brot.

 

I per què no eradiquem tot? Perquè aquí no funciona la frase, “siguem realistes, demanen allò impossible”. Les campanyes massives de vacunació per eradicació són extremadament costoses i requereixen una planificació detallada, i un seguiment “militar” de la mateixa. La logística pot arribar ser molt complicada i mentre ens dediquen a això estressen, fins i tot, podem provocar una disrupció dels serveis bàsics o de rutina de salut. I segons com es presentin, poden ser considerades agressions culturals.

 

Measles_US_1944-2007_insetL’ús de la vacuna disminuí dràsticament el nombre de casos de xarampió als EEUU (a tall d’exemple, gràfiques equivalents es podrien obtenir de qualsevol altre pais).

La immunitat comunitària, l’eixam que som, té també unes consideracions ètiques i legals. La vacunació és promoguda per proveir una protecció indirecta als individus no vacunats (perquè no poden, per seguretat; i els perquè no volen, per elecció), però això suposa un risc pels que es vacunen, ens vacunem (tota vacuna té un risc, sempre hi ha un percentatge, infinitesimal si es vol, de reaccions adverses; el risc “0” no existeix). És a dir, es fa recaure un risc a cadascun en benefici d’altres individus, que no assumeixen cap risc que no tinguin ja “per se”. I això pot tenir implicacions quan es presentin casos adversos de vacunació. La immunitat comunitària fa plantejar-se interessants, però també importants, aspectes sobre els valors individuals i socials. De fet, anant més enllà, un pot plantejar si la immunitat comunitària no va de protegir a la societat en si mateixa, en que posem allò social per damunt o per davant d’allò individual. I a mi això sempre m’ha semblat molt engrescador “Un per a tots, tots per a un”. Sembla cristià, sembla d’esquerres.

 

Però aquesta, aquesta és una altra historia.