comentarisviruslents

Des dels seus orígens, allà pel 1997, les infeccions pel virus de la grip aviària H5N1, un virus d’alta patogenicitat en aus (Highly Pathogenic Avian Influenza Virus, HPAIV d’ara en endavant) s’han associat amb altes taxes de mortalitat (CFR). A Hong Kong, el 1997, el primer brot zoonòtic humà acabà amb una CFR del 33% (6 morts de 18 casos declarats). Durant 20 anys, entre 2003 i 2023 es reportaren (l’elecció de la paraula és important) gairebé 900 infeccions (la majoria al sud-est asiàtic i Egipte; entre 2006 i 2016 fou una zona molt calenta pel que fa a transmissió, amb més de 350 casos humans confirmats al laboratori i una taxa de mortalitat del 34%) i 458 persones moriren, i això implica un 52% de taxa de mortalitat dels casos clínics (CFR, Case Fatality Rate). Estaríem davant d‘un virus que té dificultat per saltar a humans però quan salta acostuma a comprometre molt seriosament la condició vital.

Però… nosaltres registrem solament la punta de l’iceberg perquè estudis de serologia a diverses zones on circula H5N1 demostren que hi ha gent amb anticossos específics versus H5N1 i que no han manifestat símptomes (o no els recorden) i això apunta a unes quantes (?) infeccions lleus o asimptomàtiques. És per això que se suposa que la taxa de mortalitat per infecció estaria en l’entorn del 2%, i podria ser en funció de la “variant”; no seria la mateixa pel clade 2.3.4.4b (i pel genotip B3.13, el que circula ara a vaques dels EUA) que pel mateix clade i el genotip D1.1 (circula en aus, al mateix país) o pel clade 2.3.2.1c (circulant a aus a Cambodja o Vietnam). Per ara les infeccions amb “el clade de les vaques” ha donat lloc a malalties lleus (llevat dues morts) però això seria aplicable només als humans, perquè a molts felins (gats domèstics o mig feréstecs) els genera la mort amb símptomes d’afectació neurològica, pel consum de llet contaminada (però aquest és un altra tema).

I és que la clínica i la mortalitat causada per un virus no es deu intrínsecament a ell. És la diferència entre perill i risc, que explico als meus alumnes. Hi ha molts factors que hi juguen. Per exemple:

• La via d’exposició, que esta relacionada també amb la distribució dels receptors cel·lulars susceptibles de internalitzar el virus a les cèl·lules de l’hoste. Recordem que els humans tenim majoritàriament receptors cel·lulars d’àcid siàlic alfa-2,6 a la secció superior de les vies respiratòries mentre que els receptors d’àcid siàlic alfa-2,3 estan a les vies inferiors, menys accessibles. Els virus de la grip aviària tenen “predilecció pels receptors alfa 2-3. Doncs bé, la via de transmissió del H5N1 clade 2.3.4.4b genotip B3.13 “els de les vaques” seria bàsicament l’exposició a llet contaminada i les seves esquitxades (a la cara, per exemple) durant el procés de munyir. Són més freqüents les descripcions de conjuntivitis que no els símptomes respiratoris, i això es podria deure a que hi ha receptors de l’àcid siàlic alfa-2,3 a la còrnia però no al tracte respiratori superior (vies nasals i tràquea), on aquests receptors són escassos, i això fa que la infecció no s’endinsi en el cos.

• L’estat físic de l’hoste; els casos humans greus causats pel genotip D1.1 s’han donat en un persones d’edat avançada o amb condicions de salut particulars (l’home de Louisiana i una dona a Wyoming infectats a partir d’aus de corral) o en un adolescent a la Columbia Britànica (Canadà); tots els casos del genotip B3.13 s’estan donant en persones de mitjana edat, per sota dels 50 anys, treballadors d’explotacions de vaquí de llet, que estan en bona condició física per la feina que han de fer.

• L’estat immunològic de l’hoste. Estem parlant de H5N1 HPAIV. Tot aquell que rep la vacuna de la grip estacional va rebent recordatoris de N1, ja que el vaccí es fa amb antígens de H3N2 i H1N1. Se sap, en model de fures, que la malaltia s’atenua força en cas d’immunitat pre-existent a H1N1 (el virus de la grip porquina, o “grip mexicana”, que sorgí el 2009 i que és el que ara circula), una atenuació lligada a títols d’anticossos versus la proteïna N1 del virus, i a una resposta de cèl·lules T de memòria. De fet, els virus H1N1 estacionals que circulen actualment tenen una N1 aviària que està relacionada amb la N1 que circula a les soques H5N1 del clade 2.3.4.4b, i s’han descrit títols elevats d’inhibició de NA contra el clade 2.3.4.4b H5N1 en humans. Però la N1 del genotip D1.1, el que circula en aus, seria diferent al del B3.13 i no està clar que tinguem el mateix grau de protecció, i podria explicar l’aparent diferència de virulència entre els dos genotips.

Tornat al principi, probablement la taxa de mortalitat per cas clínic pel que fa al H5N1 circulant ara las EUA, clade 2.3.4.4b (independentment del genotip, però el genotip podria ser important) estaria al voltant del 2%. Atenent als casos reportats (més de 70 casos, lleus i autolimitants) i a la mortalitat (2 casos) i tenint en compte dos casos greus a Amèrica Llatina, per exposició a ocells infestats, i que les morts es registren però els casos subclínics no, aquest seria el valor “màxim”. Semblaria que aquest clade 2.3.4.4b ha guanyat en transmissibilitat el que ha perdut en virulència (o com a poc seria clarament menys mortal que l’històric H5N1 que va circular de 1997 fins 2020, i que encara circula) però no hi ha cap relació directe o vasos comunicants entre aquests dos trets. NO hi ha “trade off” entre transmissibilitat i virulència.

Pot semblar poc, aquest 2%, però recordin que la mortalitat mesurada en CFR de SARSCoV2 començà per sobre del 5% (per sobre de 10% en gent d’edat avançada) els primers mesos, i era un virus del tot nou, i que ara està per sota del 0,1% amb la immunitat adquirida. Un 2% no és definitivament un bon número. Més encara quan el virus ha aconseguit un alt nivell de transmissibilitat entre diversos mamífers, encara no en humans.

Però aquesta és tota una altra història.